Abcesso esplénico

A formação de uma cavidade encapsulada no parênquima esplênico preenchida com exsudato purulento é definida como abscesso esplênico (do latim abscessus - pústula, abscesso).

Epidemiologia

O abscesso esplênico é uma doença rara (sua incidência varia de 0,2% a 0,07%); cerca de 70% dos casos se desenvolvem em pacientes com infecções concomitantes; na endocardite infecciosa, em menos de 2% dos pacientes. [ 1 ]

Os abscessos polimicrobianos são responsáveis por mais de 50% dos casos, e os abscessos fúngicos, por 7% a 25% dos casos.

Em adultos, cerca de dois terços dos abscessos do baço são solitários (unicameral) e um terço são múltiplos (multicameras).

Causas abcesso do baço

O abscesso do baço, órgão periférico do sistema imunológico e da hematopoiese extramedular, resulta da inflamação de seus tecidos, cujas causas podem ser:

• Presença de bactérias no sangue - bacteremia (causada por infecções crônicas de vários sistemas e órgãos, incluindo trato urinário e trato gastrointestinal);
• Infarto séptico (infeccioso) do baço com interrupção do seu suprimento sanguíneo, levando à isquemia (falta de oxigênio) de parte dos tecidos e sua necrose;
• Infecção parasitária do baço - com infecção e supuração do cisto equinocócico do baço (formado pela infecção pelo parasita da tênia Echinococcus granulosus);
• Endocardite infecciosa subaguda de origem estreptocócica ou estafilocócica (abscesso é uma complicação em quase 5% dos pacientes com inflamação bacteriana do revestimento interno do coração);
• Febre tifoide, causada pela bactéria Salmonella typhi;
• Doença infecciosa zoonótica sistêmica causada por bacilos gram-negativos da família Brucellaceae - brucelose;
• Disseminação de infecção de órgãos abdominais vizinhos, por exemplo, do pâncreas inflamado na pancreatite aguda (etiologicamente associada à infecção bacteriana ou invasão parasitária) ou inflamação da membrana peritoneal pancreática com envolvimento do portal do baço.

O abscesso esplênico pode ser polimicrobiano e fúngico, causado por espécies de Candida (mais comumente Candida albicans). [ 2 ]

Fatores de risco

Os fatores que aumentam o risco de abscessos do baço são traumatismo contuso no baço; diabetes mellitus e formas extrapulmonares de tuberculose; [ 3 ] anemia hemolítica autoimune e hemoglobinopatias crônicas como anemia falciforme (com alterações estruturais nos glóbulos vermelhos); enfraquecimento imunológico - imunossupressão [ 4 ] (incluindo HIV); síndrome de Felty (uma forma de artrite reumatóide); amiloidose; neoplasias e quimioterapia citostática para câncer; uso de esteróides; drogas intravenosas. [ 5 ]

Patogênese

Qualquer abscesso deve ser visto como uma resposta de defesa do tecido para evitar a propagação da infecção.

As infecções implicadas na formação de abscessos esplênicos incluem: Streptococcus pyogenes β-hemolíticos Gram-positivos do grupo A; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (bacilo azul); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonela) da família Enterobacteriaceae; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Os microrganismos usam suas enzimas para destruir células e desencadear uma cascata de processos oxidativos, o que leva à secreção e liberação de citocinas pró-inflamatórias. A reação inflamatória induzida por citocinas leva ao aumento do fluxo sanguíneo regional e da permeabilidade endotelial vascular, ao recrutamento de um grande número de leucócitos para a área infectada e à ativação de células imunes teciduais – fagócitos mononucleares (macrófagos).

Como resultado do processo inflamatório, forma-se um exsudato purulento, constituído pela parte líquida do sangue sem elementos formativos - plasma, granulócitos neutrófilos ativos e mortos (bactérias destruidoras leucócitos-neutrófilos), proteína plasmática fibrinogênio e restos de células não viáveis do parênquima esplênico que sofreram necrose.

Nesse caso, o pus fica envolto em uma cápsula formada por células saudáveis adjacentes para localizar a infecção e limitar sua propagação o máximo possível.

Especialistas consideram que a peculiaridade do mecanismo fisiopatológico da formação do abscesso esplênico na disseminação hematogênica de infecções bacterianas reside nas funções iniciais de sua polpa vermelha (que compõe cerca de 80% do parênquima) – a filtração do sangue de antígenos, microrganismos e eritrócitos defeituosos ou esgotados. Além disso, a polpa vermelha do baço é um reservatório de leucócitos, plaquetas e monócitos. E no baço, a população de monócitos (a partir dos quais os macrófagos são formados) excede seu número total no sangue circulante. Portanto, os monócitos na polpa vermelha se mobilizam muito rapidamente para combater a infecção.

Sintomas abcesso do baço

Os primeiros sinais de abscesso esplênico são febre febril (com temperatura corporal de até +38-39 °C) e fraqueza geral crescente.

O quadro clínico é complementado por dor na região subcostal esquerda e costo-vertebral (que aumenta com a respiração). Ao palpar o quadrante superior esquerdo da cavidade abdominal, a proteção muscular (tensão muscular) é acionada e os tecidos moles sobrejacentes ficam edematosos. [ 9 ]

Complicações e consequências

O abscesso esplênico causa complicações na forma de: acúmulo de ar na cavidade pleural (pneumotórax); derrame pleural do lado esquerdo; colapso do tecido pulmonar (atelectasia); formação de um abscesso subdiafragmático ou fístula pancreática; perfuração do estômago ou intestino delgado.

A consequência da ruptura espontânea da cápsula do abscesso é a entrada de exsudato purulento na cavidade abdominal com o desenvolvimento de peritonite.

Diagnósticos abcesso do baço

O diagnóstico do abscesso esplênico é considerado um desafio clínico, e o diagnóstico instrumental - exames de imagem por meio de ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada do baço e radiografia de tórax de revisão - desempenha um papel fundamental. [ 10 ]

Um abscesso esplênico na ultrassonografia geralmente demonstra uma área hipoecogênica ou uma área anecogênica (ou seja, com ecogenicidade ausente) e aumento do órgão. [ 11 ], [ 12 ]

Um método mais confiável é a tomografia computadorizada (TC) da cavidade abdominal, cuja sensibilidade no diagnóstico de abscesso esplênico é de 94-95%. Um abscesso esplênico na TC se apresenta como uma zona hipodensa (de baixa densidade), que corresponde a uma cavidade cheia de pus no parênquima do órgão.

São necessários exames de sangue gerais e bioquímicos, análise de marcadores inflamatórios (COE, proteína C reativa), hemocultura bacteriológica, teste de Coombs (para anticorpos antieritrocitários no sangue), etc.

O diagnóstico diferencial deve levar em conta a variedade de infecção bacteriana e também distinguir entre outras condições que podem mimetizar um abscesso: infarto esplênico, hematoma, linfangioma e linfogranulomatose esplênica. [ 13 ]

Tratamento abcesso do baço

Todos os pacientes com abscesso esplênico necessitam de hospitalização. O tratamento é realizado com altas doses de antibióticos parenterais de amplo espectro (vancomicina, ceftriaxona, etc.) e aspiração transdérmica de pus sob controle ultrassonográfico (se o abscesso for uni ou bicameral, com parede suficientemente espessa) ou drenagem aberta (intraperitoneal abdominal) de exsudato purulento. [ 14 ] Para mais detalhes, consulte: - tratamento de abscesso com antibióticos

Pacientes com abscessos fúngicos são tratados com medicamentos antifúngicos (anfotericina B) e glicocorticoides (corticosteroides).

Se não houver resposta aos antibióticos com drenagem, o método de última escolha é o tratamento cirúrgico - esplenectomia (remoção do baço), que pode ser realizada por via laparoscópica em muitos pacientes. [ 15 ]

Além disso, a terapia deve ter como alvo a causa subjacente do abscesso, como endocardite bacteriana.

Prevenção

É impossível evitar completamente a formação de um abscesso esplênico, mas - para reduzir sua probabilidade - é necessário identificar e tratar oportunamente todas as doenças infecciosas, bem como fortalecer o sistema imunológico.

Previsão

O abscesso esplênico não detectado e não tratado é quase sempre fatal; a taxa de mortalidade é alta (mais de 70% dos casos) e varia dependendo do tipo de abscesso e do estado imunológico do paciente. Mas, com o tratamento adequado, a taxa de mortalidade não ultrapassa 1-1,5%. [ 16 ]