Anemia hemolítica autoimune com aglutininas completas frias

A anemia hemolítica autoimune com doença de aglutinina completa em crianças é muito menos comum do que outras formas. Em adultos, esta doença é freqüentemente encontrada: esta forma é secundária a síndromes linfoproliferativas, hepatite C, mononucleose infecciosa ou idiopática. Na forma idiopática da anemia, no entanto, a presença de expansão clonal de uma população de linfócitos morfologicamente normais que produzem IgM monoclonal também é mostrada. Na maioria esmagadora dos casos, os anticorpos são dirigidos contra os determinantes de carboidratos do complexo I / i da superfície dos eritrócitos. Em 90% dos casos, os anticorpos são específicos para I e em 10% de anticorpos contra i são formados. Apesar do facto de que, nessa forma de anticorpos anemia hemolítica autoimune reagir com os eritrócitos, a uma temperatura baixa e complemento de ligação, trombose intravascular explícito é rara, e a folga "sensibilizados" macrófagos hepáticos SZs1 mediadas pelo receptor de eritrócito e, em menor grau - baço. A provocação da crise hemolítica geralmente serve de hipotermia: nas caminhadas em clima frio e no vento, durante o banho, etc. A hemólise em pacientes com aglutininas frias é freqüentemente subaguda, sem queda catastrófica na concentração de hemoglobina. O teste de Coombs com esta forma é negativo na reação com anti-IgG, mas positivo na reação com anti-C3. Aglutinação espontânea brilhante típica de eritrócitos no vidro. O tratamento com glucocorticosteróides, ciclofosfamida e interferão, bem como a esplenectomia não são eficazes para anemia hemolítica autoimune com aglutininas completas frias e remissões completas são raras. Neste contexto, é necessário pesquisar e introduzir novos métodos de terapia medicamentosa, principalmente tratamento imunossupressor da anemia hemolítica autoimune.

Rituximabe (anticorpos monoclonais para a molécula de CD20), desde há vários anos utilizados no tratamento de malignidades hematológicas e doenças auto-imunes, tem-se um outro método eficaz de tratamento conservador da anemia hemolítica auto-imune, embora a questão do seu lugar, no presente, não é completamente resolvido. Naturalmente, enquanto o rituximab não é considerado um medicamento da primeira linha de terapia, no entanto, nas linhas subseqüentes, seu lugar é óbvio. Por outro lado, a boa eficácia do rituximab no caso da aglutinina fria, geralmente resistente à terapia imunossupressora padrão, pode logo colocá-la na primeira linha. Indicações para rituximab em anemia hemolítica autoimune:

• anemia hemolítica autoimune causada por anticorpos térmicos ou frios;
• Síndrome de Fisher-Evans:
  • quando refratários à primeira terapia (glucocorticosteróides) e a segunda (esplenectomia, ciclofosfamida, doses elevadas de imunoglobulinas);
  • com uma dependência de altas doses de glucocorticosteróides (> 0,5 mg / kg por dia).

O curso habitual da terapia com rituximab consiste em 4 injeções em uma dose única de 375 mg / m ² em intervalo semanal. De acordo com dados disponíveis, 50-80% dos pacientes com anemia hemolítica auto-imune respondem ao rituximab. Em regra, em paralelo com o tratamento com rituximab, recomenda-se a utilização de glucocorticosteróides na dose anterior, se não for superior a 1 mg / kg por dia. Outra terapia imunossupressora (por exemplo, azatioprina e ciclosporina) é recomendável para ser cancelada. No entanto, com hemólise catastrófica, que ameaça diretamente a vida do paciente, é possível combinar rituximab com outras terapias (doses ultra-altas de glucocorticosteróides, ciclofosfamida, altas doses de imunoglobulina IV). Normalmente, uma diminuição da taxa de hemólise eo início de um aumento nos níveis de hemoglobina ocorre com a 2-3ª semana de terapia, mas a qualidade da resposta pode variar significativamente - desde a cessação completa da hemólise até sua compensação mais ou menos completa. Os entrevistados consideram pacientes que não precisam de hemotransfusões e aumentaram o nível de Hb em pelo menos 15 g / l. Aproximadamente 25% dos pacientes após a remissão apresentam recidiva, geralmente no primeiro ano, com alta probabilidade de uma segunda resposta ao rituximab. Há casos em que os pacientes receberam com sucesso 3 ou até 4 cursos de rituximab.

Terapia de transfusão para hemólise auto-imune

Indicações para a transfusão de massa de eritrócitos dependem não do nível de Hb no momento, mas sobre a tolerabilidade clínica da anemia e sobre a taxa de diminuição do conteúdo de hemoglobina. Cada transfusão pode causar hemólise intravascular, mas a rejeição da transfusão pode levar à morte do paciente. Deve ser lembrado: quanto mais maciça a transfusão, maior a hemólise, de modo que o objetivo da transfusão para anemia hemolítica autoimune não é a normalização da concentração de hemoglobina, mas a manutenção em um nível clinicamente suficiente. A tipagem mínima de sangue para transfusões para anemia hemolítica autoimune inclui:

• definição de ABO-afiliação;
• determinação do fenótipo Rh completo (D, Cc, Ee);
• digitando os antígenos de Kell e o sistema Duffy.

As transfusões da massa de eritrócitos nas anemias hemolíticas autoimunes estão associadas a certas dificuldades. Primeiro, todas as amostras de sangue de um grupo de aglutinação, respectivamente, de acordo com os cânones clássicos, são incompatíveis. Em segundo lugar, nas clínicas é impossível diferenciar aloanticorpos, desenvolvidos como resultado de transfusões de sangue anteriores e capazes de causar hemólise intravascular grave, de autoanticorpos que causam hemólise intracelular. É por isso que é recomendado tratar as transfusões da forma mais conservadora possível. Para a prevenção de reações não hebríticas febris, a leucofiltração da massa de eritrócitos é recomendada por filtros de gerações III-IV ou, em casos extremos, sua lavagem. Lavar a massa de eritrócitos não enfraquece a hemólise e não reduz o risco de formação de aloanticorpos.

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