Febre tifoide

A febre tifoide é uma doença infecciosa antrópica aguda com mecanismo de transmissão fecal-oral, caracterizada por curso cíclico, intoxicação, bacteremia e lesões ulcerativas do aparelho linfático do intestino delgado.

A febre tifoide é uma doença sistêmica causada pelo S. typhi. Os sintomas incluem febre alta, prostração, dor abdominal e erupção cutânea rósea. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e confirmado por cultura. O tratamento é feito com ceftriaxona e ciprofloxacino.

Código CID-10

A01.0. Febre tifoide.

Epidemiologia da febre tifoide

A febre tifoide é classificada como uma infecção intestinal e uma doença antroponótica típica. A fonte de infecção é apenas uma pessoa - um paciente ou um excretor de bactérias, de cujo corpo os patógenos são excretados para o meio ambiente, principalmente com as fezes, menos frequentemente - com a urina. O patógeno é excretado com as fezes desde os primeiros dias da doença, mas a excreção maciça começa após o sétimo dia, atinge o máximo no auge da doença e diminui durante o período de recuperação. A excreção bacteriana na maioria dos casos não dura mais de 3 meses (excreção bacteriana aguda), mas 3-5% desenvolvem excreção bacteriana intestinal crônica ou, menos frequentemente, urinária. Os portadores urinários são os mais perigosos em termos epidemiológicos devido à massiva excreção bacteriana.

A febre tifoide é caracterizada pelo mecanismo fecal-oral de transmissão do patógeno, que pode ser realizado por meio de água, alimentos e contato domiciliar. A transmissão do patógeno pela água, que era prevalente no passado, desempenha um papel significativo hoje. Epidemias transmitidas pela água aumentam rapidamente, mas cessam rapidamente quando o uso da fonte de água contaminada é interrompido. Se as epidemias estiverem associadas ao uso de água de poço contaminado, as doenças geralmente são de natureza focal.

Doenças esporádicas são frequentemente causadas pela água potável de reservatórios abertos e pela água industrial utilizada em diversas empresas industriais. Surtos são possíveis associados ao consumo de produtos alimentícios nos quais as bactérias da febre tifoide podem sobreviver e se multiplicar por muito tempo (leite). A infecção também pode ocorrer por contato domiciliar, em que os fatores de transmissão são objetos ao redor. A suscetibilidade é significativa.

O índice de contagiosidade é de 0,4. Pessoas de 15 a 40 anos são as mais afetadas.

Após a doença, desenvolve-se uma imunidade estável, geralmente vitalícia; no entanto, nos últimos anos, devido à terapia com antibióticos dos pacientes e seu efeito imunossupressor, aparentemente, a intensidade e a duração da imunidade adquirida diminuíram, o que resultou no aumento da frequência de casos repetidos de febre tifoide.

No caso da febre tifoide, a propagação epidêmica é caracterizada por uma sazonalidade verão-outono.

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O que causa a febre tifoide?

Aproximadamente 400 a 500 casos de febre tifoide ocorrem nos Estados Unidos a cada ano. Os bacilos tifoides são excretados nas fezes de portadores assintomáticos e pessoas com casos ativos da doença. A higiene inadequada após a defecação pode disseminar S. typhi para alimentos e suprimentos de água públicos. Em áreas endêmicas, onde o saneamento geralmente é inadequado, S. typhi é transmitido principalmente pela água e não pelos alimentos. Em países desenvolvidos, a principal via de transmissão é a alimentar, com organismos sendo introduzidos nos alimentos durante o preparo a partir de portadores saudáveis. Moscas podem transportar o organismo das fezes para os alimentos. A febre tifoide às vezes é transmitida diretamente (fecal-oral). Isso pode ocorrer em crianças durante brincadeiras e em adultos durante o sexo. Raramente, funcionários de hospitais que não tomam as precauções adequadas são infectados ao trocar roupas de cama sujas.

O patógeno entra no corpo humano através do trato gastrointestinal. Em seguida, entra na corrente sanguínea através do sistema linfático. Em casos agudos da doença, podem ocorrer ulceração, sangramento e perfuração intestinal.

Cerca de 3% dos pacientes não tratados tornam-se portadores crônicos. Eles retêm o organismo na vesícula biliar e o excretam nas fezes por mais de 1 ano. Alguns portadores não têm histórico de doença clínica. A maioria dos cerca de 2.000 portadores nos Estados Unidos são mulheres idosas com doença biliar crônica. A uropatia obstrutiva associada à esquistossomose pode predispor certos pacientes com febre tifoide a se tornarem portadores urinários. Dados epidemiológicos indicam que os portadores têm maior probabilidade de desenvolver câncer hepatobiliar do que a população em geral.

Quais são os sintomas da febre tifoide?

A febre tifoide tem um período de incubação (geralmente de 8 a 14 dias) inversamente proporcional ao número de organismos que entram no corpo. A febre tifoide geralmente tem início gradual, com febre, cefaleia, artralgia, faringite, constipação, anorexia e dor abdominal e sensibilidade à palpação do abdômen. Sintomas menos comuns de febre tifoide incluem disúria, tosse seca e epistaxe.

Se a febre tifoide não for tratada, a temperatura corporal aumenta gradualmente ao longo de 2 a 3 dias, permanece elevada (geralmente 39,4 a 40 °C) pelos próximos 10 a 14 dias, começa a diminuir gradualmente ao final da 3ª semana e retorna aos valores normais durante a 4ª semana. A febre prolongada geralmente é acompanhada de bradicardia relativa e prostração. Em casos agudos da doença, ocorrem sintomas do sistema nervoso central, como delírio, estupor e coma. Em aproximadamente 10% dos pacientes, uma erupção cutânea discreta, rosa e pálida (manchas rosadas) aparece nas superfícies do tórax e do abdômen. Essas lesões aparecem durante a 2ª semana da doença e desaparecem em 2 a 5 dias. Esplenomegalia, leucopenia, disfunção hepática, proteinúria e coagulopatia de consumo leve são comuns. Colecistite aguda e hepatite podem ocorrer.

Em estágios mais avançados da doença, quando as lesões gastrointestinais se tornam mais proeminentes, pode ocorrer diarreia sanguinolenta e as fezes podem conter sangue (20% sangue oculto e 10% sangue evidente). Aproximadamente 2% dos pacientes desenvolvem sangramento agudo durante a 3ª semana da doença, com uma taxa de mortalidade de cerca de 25%. O abdome agudo e a leucocitose durante a 3ª semana da doença sugerem perfuração intestinal. A lesão geralmente envolve o íleo distal. Ocorre em 1-2% dos pacientes. A pneumonia pode se desenvolver durante a 2ª ou 3ª semana da doença. Geralmente é causada por infecção pneumocócica secundária, mas S. typhi também pode causar infiltrados pulmonares. A bacteremia ocasionalmente leva a infecções focais, como osteomielite, endocardite, meningite, abscessos de tecidos moles, glomerulite ou envolvimento do trato geniturinário. Apresentações atípicas de infecção, como pneumonite, febre sem outros sintomas ou sintomas consistentes com infecções do trato urinário, podem resultar em diagnóstico tardio. A recuperação pode levar vários meses.

Em 8 a 10% dos pacientes não tratados, os sintomas da febre tifoide, semelhantes aos da síndrome clínica inicial, desaparecem após 2 semanas de queda da temperatura. Por razões desconhecidas, o tratamento precoce da febre tifoide com antibióticos aumenta a incidência de febre recorrente em 15 a 20%. Em contraste com a lenta queda da temperatura durante a fase inicial da doença, quando a febre retorna, a temperatura cai rapidamente se os antibióticos forem administrados novamente. Em alguns casos, a febre retorna.

Como a febre tifoide é diagnosticada?

A febre tifoide deve ser diferenciada das seguintes doenças: outras infecções por Salmonella, riquetsioses graves, leptospirose, tuberculose disseminada, malária, brucelose, tularemia, hepatite infecciosa, psitacose, infecção por Yersinia enterocolitica e linfoma. Nos estágios iniciais, a doença pode assemelhar-se à gripe, infecções virais do trato respiratório superior ou infecções do trato urinário.

Culturas de sangue, fezes e urina devem ser obtidas. As hemoculturas geralmente são positivas apenas durante as primeiras 2 semanas da doença, mas as coproculturas costumam ser positivas por 3 a 5 semanas. Se essas culturas forem negativas e houver suspeita de febre tifoide, o Ministério da Saúde pode solicitar culturas de uma amostra de biópsia óssea.

Os bacilos tifoides contêm antígenos (O e H) que estimulam a produção de anticorpos. Um aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpos para esses antígenos em amostras pareadas coletadas com intervalo de duas semanas sugere infecção por S. typhi. No entanto, este teste tem sensibilidade apenas moderada (70%) e falta de especificidade. Muitas salmonelas não tifoides apresentam reação cruzada, e a cirrose pode produzir resultados falso-positivos.

Como a febre tifoide é tratada?

Sem antibióticos, a taxa de mortalidade chega a cerca de 12%. O tratamento oportuno pode reduzir a taxa de mortalidade para 1%. A maioria das mortes ocorre entre pacientes debilitados, bebês e idosos. Estupor, coma e choque indicam uma doença grave, com prognóstico ruim. As complicações ocorrem principalmente em pacientes que não recebem tratamento para febre tifoide ou que têm o tratamento adiado.

A febre tifoide é tratada com os seguintes antibióticos: ceftriaxona 1 g/kg por via intramuscular ou intravenosa duas vezes ao dia (25-37,5 mg/kg para crianças) por 7 a 10 dias e várias fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 a 14 dias, gatifloxacino 400 mg por via oral ou intravenosa uma vez ao dia por 14 dias, moxifloxacino 400 mg por via oral ou intravenosa por 14 dias). O cloranfenicol 500 mg por via oral ou intravenosa a cada 6 horas ainda é amplamente utilizado, mas a resistência está aumentando. Fluoroquinolonas podem ser usadas em crianças. Medicamentos alternativos, cujo uso depende dos resultados de testes de sensibilidade in vitro, incluem amoxicilina 25 mg/kg por via oral 4 vezes ao dia, trimetoprima-sulfametoxazol 320/1600 mg duas vezes ao dia ou 10 mg/kg duas vezes ao dia (com base no componente trimetoprima) e azitromicina 1,00 g no primeiro dia de tratamento e 500 mg uma vez ao dia durante 6 dias.

Além dos antibióticos, glicocorticoides podem ser usados para tratar a intoxicação aguda. Esse tratamento geralmente é seguido por diminuição da temperatura e melhora do quadro clínico. Prednisolona 20-40 mg por via oral uma vez ao dia (ou glicocorticoide equivalente) administrada por 3 dias geralmente é suficiente para o tratamento. Doses mais altas de glicocorticoides (dexametasona 3 mg/kg por via intravenosa no início do tratamento e, posteriormente, 1 mg/kg a cada 6 horas por 48 horas) são usadas para pacientes com delírio grave, coma e choque.

A alimentação deve ser frequente e em pequenas quantidades. Os pacientes devem ser mantidos no leito até que a febre diminua para níveis abaixo dos níveis febris. Salicilatos, que podem causar hipotermia, hipotensão e edema, devem ser evitados. A diarreia pode ser minimizada com a administração apenas de dieta líquida; nutrição parenteral pode ser necessária por um tempo. Fluidos, eletrólitos e terapia de reposição sanguínea podem ser necessários.

Perfuração intestinal e peritonite associada requerem intervenção cirúrgica e cobertura antibiótica expandida da flora gram-negativa e bacteroides.

As recidivas da doença são tratadas da mesma forma, mas o tratamento com antibióticos em casos de recidiva raramente dura mais de 5 dias.

Se houver suspeita de febre tifoide em um paciente, o departamento de saúde local deve ser notificado e os pacientes devem ser mantidos afastados da preparação de alimentos até que se obtenha evidência de que estão livres de febre tifoide. Os bacilos tifoides podem ser detectados por 3 a 6 meses após uma doença aguda, mesmo em pessoas que não se tornam portadoras posteriormente. Portanto, após esse período, 3 coproculturas negativas devem ser obtidas em intervalos semanais para descartar a possibilidade de portador.

Portadores sem doença do trato biliar devem receber antibióticos. A taxa de cura com amoxicilina 2 g por via oral, 3 vezes ao dia, durante 4 semanas, é de cerca de 60%. Em alguns portadores com doença da vesícula biliar, a erradicação pode ser alcançada com trimetoprima-sulfametoxazol e rifampicina. Em outros casos, a colecistectomia é eficaz. Antes da colecistectomia, o paciente deve receber antibióticos por 1 a 2 dias. Após a cirurgia, antibióticos também são prescritos por 2 a 3 dias.

Como prevenir a febre tifoide?

A febre tifoide pode ser prevenida se a água potável for purificada, o leite pasteurizado, portadores crônicos não puderem manusear alimentos e pessoas doentes forem adequadamente isoladas. Atenção especial deve ser dada às precauções contra a propagação de infecções entéricas. Viajantes em áreas endêmicas devem evitar o consumo de vegetais crus, alimentos armazenados e servidos em temperatura ambiente e água não tratada. A água deve ser fervida ou clorada antes do uso, a menos que se saiba que é segura para consumo.

Existe uma vacina oral contra a febre tifoide com vírus vivo atenuado (cepa Ty21a). Essa vacina tem aproximadamente 70% de eficácia. É administrada em dias alternados. São administradas 4 doses no total. Como essa vacina contém microrganismos vivos, é contraindicada em pacientes imunocomprometidos. Nos Estados Unidos, essa vacina é mais frequentemente usada em crianças menores de 6 anos. Uma vacina alternativa é a vacina polissacarídica Vi. Ela é administrada em dose única, por via intramuscular, tem eficácia de 64% a 72% e é bem tolerada.