Pneumocistose - Visão geral

Pneumocistose (pneumocystis pneumonia) é uma doença infecciosa oportunista causada pelo Pneumocystis jiroveci (antigo nome - Pneumocystis carinii), caracterizada pelo desenvolvimento de pneumonia pneumocística. Devido aos possíveis danos a outros órgãos e sistemas, o termo "pneumocistose" é mais justificado.

P. jiroveci (anteriormente P. carinii) é uma causa comum de pneumonia em pacientes imunocomprometidos, especialmente aqueles com infecção pelo HIV. Os sintomas da pneumocistose incluem febre, dispneia e tosse. O diagnóstico requer a identificação do organismo em uma amostra de escarro. O tratamento da pneumocistose é feito com antibióticos, geralmente trimetoprima-sulfametoxazol ou pentamidina, e glicocorticoides em pacientes com PaO2 inferior a 70 mmHg. O prognóstico geralmente é bom com tratamento imediato.

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Epidemiologia

Entre as infecções oportunistas da AIDS, a pneumocistose é uma das doenças mais comuns. A pneumocistose é diagnosticada durante todo o ano, mas o maior número de casos ocorre no período de inverno e primavera, com pico entre fevereiro e abril.

O principal reservatório de pneumocystis na natureza é desconhecido. Pneumocystis está disseminado em todas as regiões do mundo e é encontrado em quase todos os animais: selvagens, sinantrópicos e de fazenda. Foi revelada a ampla transmissão de pneumocystis entre humanos. A infecção por pneumocystis ocorre através do ar de uma pessoa (paciente ou portador). Ao estudar surtos nosocomiais de pneumocystis, comprovou-se o papel dominante da equipe médica como fonte de infecção. No departamento de pacientes com infecção pelo HIV, foi revelada a transmissão generalizada de pneumocystis entre pacientes (92,9%) e equipe (80%).

A maioria dos pesquisadores acredita que o mecanismo da doença clinicamente expressa está principalmente associado à ativação de infecção latente. As pessoas são infectadas na primeira infância – mesmo antes dos 7 meses de idade – e, entre 2 e 4 anos, 60 a 70% das crianças estão infectadas. Por outro lado, existem casos bem conhecidos de pneumocistose em grupo e surtos de infecção hospitalar não apenas em crianças, mas também em adultos (em enfermarias para bebês prematuros, crianças pequenas com patologia do SNC, em enfermarias para pacientes com hemoblastoses, em um hospital de tuberculose). Casos de infecção familiar foram descritos (as fontes de infecção foram os pais, e seus filhos debilitados adoeceram). O desenvolvimento de recidivas de pneumonia pneumocística em pacientes com infecção pelo HIV está provavelmente associado não à ativação de infecção latente, mas a uma nova infecção.

A imunidade celular e humoral prejudicada predispõe ao desenvolvimento da doença, mas a imunodeficiência das células T é de fundamental importância: uma diminuição no número de células CD4 e um aumento no conteúdo de células citotóxicas levam à manifestação da doença.

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Causas pneumocistose

P. jiroveci é um organismo ubíquo, transmitido pelo ar, que não causa nenhuma doença em pacientes imunocompetentes. Pacientes com infecção pelo HIV e contagem de CD4+ <200/μL, pacientes transplantados de órgãos, com neoplasias hematológicas e pacientes em uso de glicocorticoides correm risco de desenvolver pneumonia por P. jiroveci.

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Fatores de risco

Pneumocystis tem grupos de risco - pacientes com infecção pelo HIV, recém-nascidos prematuros e debilitados e crianças pequenas com agamaglobulinemia ou hipogamaglobulinemia, raquitismo, hipotrofia, pacientes com leucemia, câncer, receptores de órgãos que recebem imunossupressores, idosos de casas de repouso, pacientes com tuberculose.

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Patogênese

A patogênese da pneumonia por Pneumocystis está associada a danos mecânicos nas paredes do interstício pulmonar. Todo o ciclo de vida dos pneumocistos ocorre nos alvéolos, às paredes dos quais estão fortemente aderidos. Os pneumocistos precisam de uma grande quantidade de oxigênio para se desenvolver. Multiplicando-se gradualmente, preenchem todo o espaço alveolar, capturando áreas cada vez maiores de tecido pulmonar. Com o contato próximo dos trofozoítos com as paredes dos alvéolos, ocorrem danos ao tecido pulmonar, a extensibilidade dos pulmões diminui gradualmente e a espessura das paredes alveolares aumenta de 5 a 20 vezes. Como resultado, desenvolve-se um bloqueio alvéolo-capilar, o que leva à hipóxia grave. A formação de áreas de atelectasia agrava a violação da ventilação e das trocas gasosas. Em pacientes com estados de imunodeficiência, uma diminuição acentuada no número de linfócitos CD4 + (menos de 0,2x10 ⁹ /l) é crítica para o desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis.

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Sintomas pneumocistose

A maioria apresenta febre, dispneia e tosse seca e não produtiva que se desenvolve de forma subaguda (mais de algumas semanas; infecção pelo HIV) ou aguda (mais de alguns dias; outras causas que comprometem a imunidade celular). A radiografia de tórax caracteristicamente mostra infiltrados hilares difusos e bilaterais, mas 20% a 30% dos pacientes apresentam radiografias normais. A gasometria arterial revela hipoxemia, com gradiente alvéolo-arterial de O2 aumentado, e os testes de função pulmonar mostram capacidade de difusão alterada (embora isso raramente seja feito para fins diagnósticos).

Diagnósticos pneumocistose

O diagnóstico da pneumocistose é estabelecido com base em um complexo de dados clínicos e laboratoriais.

O diagnóstico é confirmado pela identificação do organismo após tratamento com metenamina prateada, Giemsa, Wright-Giemsa, modificação de Grocott, Weigert-Gram ou coloração imunoquímica com anticorpos monoclonais. Amostras de escarro geralmente são obtidas por coleta induzida ou broncoscopia.

A sensibilidade varia de 30 a 80% com indução de escarro e mais de 95% com broncoscopia com lavagem broncoalveolar.

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Tratamento pneumocistose

Pneumocystis é tratado com trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 4-5 mg/kg por via intravenosa ou oral, 3 vezes ao dia, durante 14 a 21 dias. O tratamento pode ser iniciado antes da confirmação do diagnóstico, pois os cistos de P. jiroveci persistem nos pulmões por várias semanas. Os efeitos adversos, mais comuns em pacientes com AIDS, incluem erupções cutâneas, neutropenia, hepatite e febre. Regimes alternativos incluem pentamidina 4 mg/kg IV uma vez ao dia ou 600 mg por inalação, atovaquona 750 mg por via oral duas vezes ao dia, TMP-SMX 5 mg/kg por via oral 4 vezes ao dia com dapsona 100 mg por via oral uma vez ao dia, ou clindamicina 300-900 mg IV a cada 6-8 horas com primaquina 15-30 mg por via oral inicialmente, também por 21 dias. O uso de pentamidina é limitado pela alta incidência de efeitos adversos tóxicos, incluindo insuficiência renal, hipotensão e hipoglicemia. Terapia adicional com glicocorticoides é necessária em pacientes com PaO2 inferior a 70 mmHg. O regime sugerido é prednisolona oral 40 mg duas vezes ao dia (ou equivalente) durante os primeiros 5 dias, 40 mg/dia durante os 5 dias seguintes (em dose única ou dividida em 2 doses) e, posteriormente, 20 mg uma vez ao dia para tratamento de longo prazo.

Pacientes infectados pelo HIV com histórico de pneumonia por P. jiroveci ou com CD4+ < 200/mm³ devem receber profilaxia com TMP-SMX 80/400 mg uma vez ao dia; se intolerantes, dapsona 100 mg por via oral uma vez ao dia ou pentamidina aerossolizada 300 mg uma vez ao mês. Esses regimes profiláticos também podem ser indicados para pacientes sem infecção pelo HIV com risco de pneumonia por P. jiroveci.

Previsão

A pneumonia pneumocística tem um prognóstico desfavorável. Em média, o número de pacientes que sobrevivem após sofrer de pneumonia pneumocística é de 75 a 90%. Em caso de recidivas, cerca de 60% dos pacientes sobrevivem.

A mortalidade geral por pneumonia por P. jiroveci em pacientes hospitalizados é de 15 a 20%. Os fatores de risco para morte podem incluir histórico de pneumonia por P. jiroveci, idade avançada e contagem de células CD4+ < 50/μL em pacientes infectados pelo HIV.

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