Sepsis

Sepsis, sepsis grave e choque séptico são condições inflamatórias que se desenvolvem com uma infecção bacteriana generalizada. Com sepse grave e choque séptico, observa-se uma diminuição crítica da perfusão tecidual. As principais causas de sepse são microorganismos gram-negativos, estafilococos e meningococos. Muitas vezes, a doença começa com calafrios, febre, hipotensão e oligúria. Pode ocorrer insuficiência aguda de múltiplos órgãos. Tratamento de sépsis é uma terapia agressiva infusão, antibióticos, a terapia de suporte, exercício dos níveis de glucose controlo, a administração de glucocorticóides e activada da proteína C.

A Sepsis tem sido conhecida desde a antiguidade como "putrefação" (Avicena).

Atualmente, a sepse significa complicações do processo purulento, complicações inflamatórias de intervenções cirúrgicas e lesões traumáticas, nas quais a gravidade das manifestações sistêmicas é diretamente proporcional à prevalência do processo inflamatório ou da área da lesão, isto é, existe uma correlação direta entre a reação do macroorganismo e o foco da infecção.

A sepsis é caracterizada pela entrada contínua ou periódica no sangue de microorganismos a partir de um foco purulento, intoxicação microbiana ou de tecido com o desenvolvimento de distúrbios poliorgênicos graves e, muitas vezes, a formação de novos focos de inflamação purulenta em vários órgãos e tecidos.

Uma característica característica da sepsis é a perda da capacidade do organismo de combater patógenos fora do foco infeccioso.

O número de pacientes com sepse aumentou 4-6 vezes nos últimos anos.

A mortalidade na sepse permanece alta e é de 20-69%.

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O que causa sepse?

Na maioria dos casos, o choque séptico é causado por varas gram-negativas nosocomiais ou cocos Gram-positivos, muitas vezes em pacientes com distúrbios do sistema imunológico e doenças crônicas. Raramente, a causa é Candida ou outros fungos. Uma forma única de choque causada por toxinas estafilocócicas e estreptocócicas é chamada de choque tóxico.

O choque séptico é mais comum na neonatologia, em pacientes com idade superior a 35 anos e gravidez. Os fatores predisponentes são diabetes, cirrose, leucopenia, especialmente doenças oncológicas ou drogas citotóxicas; presença de materiais artificiais utilizados para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos invasivos, incluindo tubos endotraqueais, cateteres vasculares e urinários, tubos de drenagem, etc. Tratamento prévio com antibióticos ou glicocorticóides. Fontes de infecção podem ser os pulmões eo trato urinário, biliar e gastrointestinal.

Sepsis de fisiopatologia

A patogênese da sepse não é totalmente compreendida. As bactérias ou seus componentes (por exemplo, toxinas) causam a ativação de macrófagos de tecidos com o produto de mediadores pró-inflamatórios, incluindo o fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina 1 (IL-1). Estas citocinas promover a activação endotelial, aumentar a porosidade da parede vascular e o extravasamento de neutrófilos e macrófagos são activados simultaneamente e sistema protivosvertyvaniya coagulação na superfície de microtrombos endoteliais danificadas são formados, consistindo em plaquetas e fibrina. Além disso, as citoquinas contribuem para a liberação de um grande número de outros mediadores, incluindo leucotrienos, lipoxigenase, histamina, bradicinina, serotonina e IL-2. Eles são neutralizados por mediadores anti-inflamatórios, como IL-4 e IL-10, como resultado da ativação do mecanismo de feedback.

Na fase inicial, as artérias e as arteriolas se expandem, a resistência arterial periférica diminui; O débito cardíaco, como regra, aumenta. Este estado é descrito como um "choque quente". Mais tarde, o débito cardíaco pode diminuir, as quedas de pressão arterial (contra o fundo do mesmo ou aumento da resistência periférica), e aparecem sinais característicos de choque.

Com um aumento do débito cardíaco, os mediadores vasoativos causam uma derivação do fluxo sanguíneo em torno dos capilares (o efeito da redistribuição). Deterioração da microcirculação como resultado da derivação do sangue e a formação de microtrombi leva a uma diminuição no fornecimento de oxigênio e nutrientes, uma violação da remoção de dióxido de carbono e produtos metabólicos. A diminuição da perfusão causa disfunção e, às vezes, danos a um ou mais órgãos, incluindo os rins, pulmões, fígado, cérebro e coração.

A coagulopatia se desenvolve como resultado da coagulação intravascular com o consumo da maioria dos fatores de coagulação, além disso, pode desenvolver-se fibrinólise aguda.

Sepsis - Causas e patogênese

Sintomas de sepse

Quando sepsis geralmente é observada febre, taquicardia e taquipnéia; A BP permanece normal. Existem sinais de um processo infeccioso generalizado. Com o desenvolvimento de sepse grave ou choque séptico, o primeiro sintoma pode ser uma violação do estado mental. A BP geralmente cai, a pele se torna paradoxalmente quente, aparece oligúria (menos de 0,5 ml / kg / h). Mais tarde, os membros ficam frescos e pálidos com cianose periférica e marmorizam, então aparecem sinais de danos nos órgãos.

Sepsis - Sintomas

Classificação da sepse

Existe uma classificação de sepsis, com base na gravidade do seu curso.

A sepsis é uma infecção generalizada, acompanhada de uma resposta do corpo, que é referida como a síndrome de uma reação inflamatória sistêmica (SSRS). O SSRM é uma reação inflamatória aguda com manifestações sistêmicas, causada pela liberação na corrente sanguínea de numerosos mediadores inflamatórios endógenos. O SSRM também pode se desenvolver com pancreatite e trauma, incluindo queimaduras. O diagnóstico do SSER é baseado na presença de dois ou mais dos seguintes critérios:

• Temperatura> 38 ° C ou <36 ° C
• Freqüência cardíaca> 90 batidas / min
• Taxa respiratória> 20 vezes / min ou Ra-CO2 32 mm Hg. Art.
• O número de leucócitos é> 12.000 células / μl ou <4000 células / μl, ou> 10% de formas imaturas.

Sepsis nos EUA

Categoria	Número de casos	Mortalidade (%)	Número de mortes por ano
Sepsis	400 000	15	60,000
Sepsis grave	300 000	20	60,000
Choque séptico	200 000	45	90 000

No momento, esses critérios são considerados adicionais, mas não são precisos para serem diagnósticos.

Sepsis grave é a sepse, que é acompanhada por sinais de derrota de pelo menos um órgão. A falência cardiovascular manifesta-se por hipotensão, insuficiência respiratória - hipoxemia, oligúria renal e distúrbios hematológicos - coagulopatia.

O choque séptico é uma sepse grave com hipoperfusão e hipotensão de órgãos, cuja correção não é alcançada em resposta ao suporte volêmico inicial.

Historicamente, as seguintes classificações foram e são usadas na prática.

1. Dependendo da causa raiz, distinguir:
   • primária ou criptogênica, sepsis (muito rara), quando a causa da sepse permanece desconhecida (não encontrar o portão de entrada e o foco purulento);
   • sepsis secundária, a causa disso - a presença de qualquer foco purulento; Dependendo do portão de entrada da infecção, existem seções ginecológicas, cirúrgicas, urológicas, traumatológicas, odontogênicas, etc. A sepse cirúrgica é uma doença comum grave que ocorre no contexto de um foco local existente de infecção e requer intervenção cirúrgica e tratamento intensivo em geral.
2. De acordo com o tipo de corrente, eles distinguem:
   • fulminante - se desenvolve dentro de 1-3 dias após a infecção (é necessário distinguir a sepse do raio do choque séptico - uma complicação que pode ocorrer em qualquer forma e duração do processo purulento);
   • aguda - desenvolve dentro de 4 dias a 2 meses a partir da introdução da infecção;
   • subaguda - de 2 a 6 meses;
   • sepsis crônica.

Alguns autores também distinguem sepsis recorrente, caracterizada por uma alteração nos períodos de exacerbações (quando toda sintomatologia é pronunciada) e períodos de remissão (quando não é possível revelar sintomatologia notável).

3. Dependendo das características do quadro clínico, distinguem-se as seguintes formas de sepse:
   • septicemia (sepsis sem metástases);
   • septicopiemia (sepse com metástases).

De acordo com a classificação da conferência internacional de conciliação (1991), distinguir a febre de resorção purulenta (sepse) e septicopiemia estafilocócica aguda.

Em nosso país, a classificação da sepse, proposta pela conferência internacional de conciliação de 1991, não recebeu o reconhecimento adequado, aparentemente devido aos problemas terminológicos. Atualmente, usamos os seguintes termos com mais freqüência.

"A primeira opção, muitas vezes encontrada, é a sepse como uma complicação da infecção cirúrgica, quando" pior localmente (em um foco purulento), pior a condição geral do paciente ".

Nessa situação, a sepsis reflete essencialmente um certo grau de severidade da condição do paciente. Nesses casos, ao formular o diagnóstico, a sepse deve ocupar um lugar apropriado: por exemplo, necrose pancreática, fleuma aleatória retroperitoneal, sepse. Este procedimento determina as táticas diagnósticas e terapêuticas - a prioridade não é a tentativa de imunomodulação e desintoxicação extracorpórea, mas a drenagem adequada do foco purulento.

A segunda opção - sepsis como doença rara - septicopiemia, quando o critério determinante é o surgimento de pimente metastático) focos purulentos. Então, na formulação do diagnóstico, após a palavra "sepsis", a designação do foco principal de infecção seguido pela enumeração de localizações de focos purulentos pêmicos (secundários) deve seguir ".

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Diagnóstico de sepse

O diagnóstico de sepsis é administrado a pacientes com presença de SSRS ou disfunção orgânica no contexto de um processo infeccioso generalizado. Em pacientes com sinais de resposta inflamatória sistêmica, é necessário concentrar-se em encontrar a fonte do processo infeccioso de acordo com a anamnese, exame físico e laboratorial, incluindo análise de urina (especialmente se houver um cateter urinário), sangue e outros fluidos fisiológicos. Sepsis grave no sangue aumentou o nível de procalingina e proteína C-reativa.

Além disso, é necessário excluir outras causas de choque (hipovolemia, infarto do miocárdio). Mesmo na ausência de infarto do miocárdio, hipoperfusão pode levar a alterações no ECG pelo tipo de isquemia.

É necessário realizar um exame de sangue geral (OAK), gases do sangue arterial, radiografia de tórax, determinação de eletrólitos de sangue, lactato ou PCO2 sublingual, função hepática. No início do choque séptico, o número de leucócitos pode diminuir menos de 4000 / μl, e o número de formas imaturas de neutrófilos aumenta para 20%. Após 1-4 horas, a situação muda e, como regra, há um aumento significativo no número total de leucócitos superiores a 15 000 / mm3 e formas imaturas de neutrófilos superiores a 80% (com o domínio das formas jovens). Menor diminuição do número de plaquetas abaixo de 50 000 / μl.

Distúrbios respiratórios precoce sob a forma de hiperventilação com alcalose respiratória (baixo PaCO2 e aumento do pH arterial), visando a compensação parcial da acidose láctica. Com o aumento do choque, a acidose metabólica é aumentada. A insuficiência respiratória precoce conduz a hipoxemia com PaO2 inferior a 70 mm Hg. Art. No roentgenograma do tórax podem ser sombras infiltrativas difusas. O nitrogênio ureico no sangue e a creatinina geralmente aumentam como resultado de insuficiência renal. A bilirrubina e as transaminases podem ser aumentadas mesmo na ausência de sinais de insuficiência hepática.

Até 50% dos pacientes com sepse grave apresentam insuficiência adrenal relativa (nível de cortisol normal ou ligeiramente elevado, o que não aumenta significativamente em resposta ao estresse adicional ou à introdução de ACTH exógena). A função adrenal pode ser avaliada por cortisol sérico às 8 horas; um nível inferior a 5 mg / dl é considerado inadequado. Por outro lado, o cortisol pode ser medido antes e após a injeção de 250 μg de ACTH sintética; um aumento de menos de 9 μg / dl é considerado insuficiente. A maioria dos especialistas recomenda a prescrição de terapia de reposição de glucocorticóides sem realizar um teste de laboratório. Normalmente, com sepse grave e choque séptico, é utilizada terapia de reposição de glucocorticóide: 100 mg de hidrocortisona solúvel em água após 8 horas por 2-4 dias.

Medições hemodinâmicas usando um cateter na artéria pulmonar podem ser necessárias quando o tipo de choque permanece obscuro ou grandes volumes de infusão são necessários (mais de 4-5 litros de cristalóides em 6-8 horas). Ao contrário da hipovolêmica, o choque séptico é caracterizado por um débito cardíaco normal ou aumentado com resistência vascular periférica reduzida. Os desvios na pressão venosa central (CVP) ou na pressão da cunha pulmonar (DZLA) são improváveis, o que geralmente é observado com choque hipovolêmico ou cardiogênico. A ecocardiografia pode ser útil na avaliação da função do coração.

Sepsis - Diagnóstico

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Tratamento da sepse

A mortalidade geral no choque séptico é reduzida e mede 40% (de 10 a 90%). Um resultado adverso é mais frequentemente associado à capacidade limitada de iniciar um início precoce de cuidados intensivos (dentro de 6 horas) devido a problemas associados ao diagnóstico de sepse. Com acidose láctica grave e acidose metabólica descompensada, especialmente em combinação com falência de múltiplos órgãos, o choque séptico é mais provável de ser irreversível e levar à morte.

O tratamento de pacientes com choque séptico geralmente é realizado na unidade de terapia intensiva. Eles precisam de monitoramento constante da pressão arterial, CVP, oximetria de pulso, exame regular de gases do sangue arterial, glicemia, lactatemia, eletrólitos sanguíneos, função renal e, possivelmente, PCO ₂ sublingual . A diurese é o melhor indicador de perfusão renal, sua medição é geralmente realizada com a ajuda de um cateterismo permanente da bexiga.

A infusão de solução salina deve ser feita até a CVP subir para 8 mm Hg. Art. (10 cm H2O) ou DZLA até 12-15 mm Hg. Art. A oligarquia com hipotensão não é uma contra-indicação para a terapia de infusão ativa. Os volumes de fluido injetado podem exceder significativamente o volume de sangue circulante (BCC) e atingir 10 litros em 4-12 horas. DZLA ou ecocardiografia podem detectar violações da função ventricular esquerda ou o estágio inicial de desenvolvimento de edema pulmonar devido a sobrecarga de fluido.

Se a hipotensão persistir após CVP e DZLA atingirem o alvo, a dopamina está conectada para aumentar a pressão arterial para pelo menos 60 mm Hg. Art. Se a dose necessária de dopamina exceder 20 mcg / kg / min, deve-se adicionar outro vasopressor (geralmente norepinefrina). Deve-se ter em mente que a vasoconstrição causada por altas doses de dopamina e norepinefrina contribui para um risco aumentado de hipoperfusão e acidose de órgãos, e não foi provado que o uso dessas drogas melhore o desfecho de pacientes com choque séptico.

O oxigênio é fornecido através de uma máscara ou cânula nasal. A necessidade de intubação endotraqueal e ventilação mecânica dos pulmões pode ocorrer com o desenvolvimento de insuficiência respiratória.

A administração parenteral de antibióticos começa após o sangue, outros fluidos biológicos e o conteúdo das feridas são tomados para colorir em Gram e semear. O início rápido da terapia empírica é muito importante e pode salvar a vida de um paciente. A escolha do antibiótico baseia-se em informações sobre a provável fonte de infecção, dados clínicos, a microflora característica do departamento, a sua sensibilidade aos antibióticos obtidos durante o monitoramento local da flora circulante.

Quando um excitador desconhecido um do tratamento empírico para este inclui a utilização de gentamicina ou tobramicina 5,1 mg / kg por via intravenosa uma vez por dia 1 em combinação com uma cefalosporina de terceira geração (cefotaxima 2 g de 6-8 h ou ceftriaxona 1 a 2 g por dia, se agente provável é Pseudomonas - ceftazidima 2 g por via intravenosa após 8 horas). É possível uma combinação de ceftazidima e ciprofloxacina. A monoterapia com doses máximas de terapêuticas de ceftazidima (2 g por via intravenosa a cada 8 horas) ou imipenem (1 g por via intravenosa no prazo de 6 horas) é possível, mas não recomendado.

A Vancomicina deve ser utilizada se os agentes infecciosos puderem ser resistentes a estafilococos ou enterococos. Com a fonte abdominal de infecção, um medicamento eficaz contra anaeróbios (metronidazol) é prescrito. Depois de receber os resultados de semeadura e sensibilidade, a correção da terapia antibacteriana pode ser necessária. O uso de antibióticos continua por vários dias após a remoção do choque e remissão do processo infeccioso.

Os abcessos devem ser drenados, e os tecidos necróticos (por exemplo, infarto intestinal, vesícula gangrenosa, abcessos do útero) são removidos cirurgicamente. Deterioração da condição do paciente no contexto da terapia antibacteriana é uma ocasião para procurar um foco purulento insalubre.

A normalização da glicemia e seu controle rigoroso melhoram o resultado em pacientes criticamente doentes, mesmo em pacientes que não sofrem de diabetes mellitus. A infusão prolongada de insulina intravenosa (1-4 U / h de insulina simples) deve fornecer glicemia ao nível de 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol / l). Esta técnica envolve a determinação frequente (isto é, a cada 1-4 horas) do nível de glicose plasmática.

A terapia com glicocorticóides dá resultados positivos. Terapia de substituição frequentemente utilizada, em vez de doses farmacológicas de glicocorticóides. Um dos protocolos recomenda a hidrocortisona 50 mg por via intravenosa a cada 6 horas com a adição de fludrocortisona dentro de 50 μg, uma vez por dia para o período de instabilidade hemodinâmica e outros três dias após a estabilização hemodinâmica.

A proteína C activada (drotrecogina-a) - uma droga recombinante com fibrinolítica e a actividade anti-inflamatória em aplicação no início do tratamento de sepsia grave e choque séptico demonstrou ser eficaz, mas apenas em doentes com risco elevado de morte, a gravidade dos quais foi avaliada em um APASHEII escala> 25 pontos. A dosagem é de 24 ug / kg / h, é aplicada como uma infusão contínua durante 96 horas. Como uma das principais complicações da usando esta droga é o sangramento, é contra-indicada para pacientes que tenham sofrido um (menos do que 3 meses) acidente vascular cerebral hemorrágico anterior, cirurgia na medula espinhal e cérebro (menos de 2 meses atrás), trauma grave com a ameaça de sangramento, bem como pacientes com neoplasias do SNC. Proporção de avaliação de risco e do efeito requerido e em pacientes com risco de hemorragia intensa (por exemplo, trombocitopenia, hemorragia gastrointestinal recentemente transferido e outros intestinos que receberam heparina, aspirina e outros anti-coagulantes).

Outras áreas de tratamento para sepse grave são a luta contra a hipertermia e o tratamento precoce da insuficiência renal (por exemplo, hemofiltração veno-venosa prolongada).

Estudos clínicos de anticorpos monoclonais para o lipídeo A da fração de endotoxina de bactérias Gram-negativas, anti-leucotrienos, anticorpos contra o fator de necrose tumoral não mostraram sua eficácia.

Sepsis - Tratamento