Sepse: diagnóstico

O diagnóstico de "sepsis" é sugerido para ser estabelecido na presença de dois ou mais sintomas de uma reação inflamatória sistêmica em um processo infeccioso comprovado (isto inclui bacteremia verificada).

O diagnóstico de "sepse severa" é sugerido para ser estabelecido na presença de insuficiência orgânica em um paciente com sepse.

O diagnóstico de sepse é feito com base em critérios acordados, que constituíram a base da escala SOFA (avaliação de falha orientada a Sepsis). 23-3.

Sob choque séptico, é aceito compreender a diminuição da pressão arterial abaixo de 90 mm Hg. Em um paciente com sinais clínicos de sepse, apesar do reabastecimento adequado do volume de sangue circulante e plasma. As decisões da Conferência de Conciliação recomendaram não usar termos que não tenham um significado específico, como "septicemia", "síndrome de sepse", "choque séptico refratário".

Em alguns casos, quando não há confiança na presença de foco infeccioso (necrose pancreática, abscesso intra-abdominal, infecções necrotizantes de tecidos moles, etc.), um teste de procalcitonina pode ser de grande ajuda no diagnóstico da sepse. De acordo com uma série de estudos, hoje é caracterizada pela maior sensibilidade e especificidade, excedendo significativamente no último parâmetro um indicador tão generalizado como a proteína C-reativa. O uso de um método semi-quantitativo para determinar o nível de procalcitonina deve, na opinião de vários especialistas, se tornar uma pesquisa rotineira na prática clínica naqueles casos em que há dúvidas quanto à presença do foco do processo infeccioso.

A qualidade da pesquisa desempenha um papel decisivo na escolha de um volume adequado de intervenção cirúrgica e o desfecho da doença.

Os principais sintomas clínicos de sepsia em pacientes ginecológicas, é a presença do centro purulenta em conjunto com os seguintes sintomas: hipertermia, calafrios, alteração de cor, precipitações e alterações tróficas, fraqueza grave, função do nervo mudança, perturbações da função gastrointestinal, a presença de insuficiência de múltiplos órgãos (respiratório , cardiovascular, renal e hepática).

Não há critérios laboratoriais específicos para sepsis. O diagnóstico laboratorial de sepsis é baseado em dados. Que refletem o fato de inflamação grave e o grau de falha de vários órgãos.

A produção de eritrócitos com sepse é reduzida. A anemia na sepse é observada em todos os casos, e em 45% dos pacientes o conteúdo de hemoglobina é inferior a 80 g / l.

A sepsis é caracterizada por leucocitose neutrofílica com deslocamento para a esquerda, em alguns casos, pode-se observar uma reação leucêmica com uma contagem de glóbulos brancos de até 50-100 mil e mais. As alterações morfológicas de neutrófilos na sepse incluem granularidade tóxica, aparência dos corpos de Dole e vacuolização. A trombocitopenia ocorre em sepse em 56% dos casos, linfopenia - em 81,2%.

O grau de intoxicação reflete o índice de intoxicação de leucócitos (LII), que é calculado pela fórmula:

LII = (С + 2П + 3Ю + 4Ми) (Пл-1) / (Мо + Ли) (Э + 1)

Onde neutrófilos segmentados em C, leucócitos P - buncher, leucócitos Yu - jovens, M - melocitos, Pl - células plasmáticas, Mo - monócitos, Li - linfócitos, E - eosinófilos.

LII é normalmente cerca de 1. O aumento no índice para 2-3 indica uma limitação do processo inflamatório, um aumento de 4-9 - de um componente bacteriano significativo de intoxicação endógena.

Leucopenia com LII elevado é um sinal prognóstico precário para pacientes com choque séptico.

A determinação dos parâmetros do estado ácido-base (CBS), e especialmente do nível de lactato, permite determinar o estágio e a gravidade do choque séptico. Acredita-se que os pacientes nos estágios iniciais do choque séptico são caracterizados por acidose metabólica compensada ou subcompensada com hipocapnia e altos níveis de lactato (1,5-2 mmol / L e superior). Nos estágios posteriores de choque, a acidose metabólica torna-se descompensada e pode exceder 10 mmol / l por deficiência de bases. O nível de lactacidemia atinge limites críticos (3-4 mmol / l) e é um critério para a reversibilidade do choque séptico. A gravidade da acidose se correlaciona largamente com o prognóstico.

Embora a violação das propriedades de agregação de sangue, em certa medida desenvolveu em todos os pacientes com síndrome de sepsis, disseminada taxa de coagulação intravascular é de apenas 11%. Parâmetros hemostáticos em pacientes com choque séptico indicam a formas crónicas geralmente, sub-aguda ou agudos de DIC. As formas agudas e subagudas de que em pacientes com choque séptico são caracterizadas por trombocitopenia pronunciada (menos de 50-10 ⁹ g / l), hipofibrinogenemia (pelo menos 1,5 m / L), antitrombina elevado e consumo de plasminogénio, um aumento acentuado do teor de derivados de fibrina e aumento de fibrinogénio cronométrico índice tromboelastograma, tempo de coagulação sanguínea, uma diminuição na tromboelastograma indicador estrutural.

Em crónico DIC marcado trombocitopenia moderada (menos 150-10 ⁹ g / l), hiperfibrinogenemia reforçado consumo de antitrombina III, bem como a hiperactividade do sistema hemostático (índice cronométrico redução e um aumento no índice de tromboelastogramma estrutural).

A determinação da concentração de eletrólitos séricos, proteínas, ureia, creatinina, função hepática ajuda a esclarecer a função dos órgãos parenquimatosos mais importantes - fígado e rins.

Para pacientes com sepse, a hipoproteinemia pronunciada é característica. Assim, observa-se hipoproteinemia inferior a 60 g / l em 81,2-85% dos pacientes).

Embora a falta de dados positivos de cultura de sangue não remova o diagnóstico em pacientes com quadro clínico de sepse, os pacientes com sepse precisam de um estudo microbiológico. Sangue, urina separada do canal cervical, separada de feridas ou fístulas, bem como material obtido intraoperativamente diretamente do foco purulento, estão sujeitos a investigação. Não só a identificação de microorganismos detectados (virulência) é importante, mas também sua avaliação quantitativa (o grau de disseminação), embora os resultados desses estudos sejam freqüentemente avaliados retrospectivamente devido à duração do teste.

A confirmação bacteriológica da bacteremia é difícil e requer certas condições. Para detectar a bacteremia, a cultura sanguínea deve ser realizada de preferência o mais cedo possível após o início da temperatura corporal ou arrefecimento, ou 1 hora antes do aumento esperado da temperatura, de preferência antes do início da antibioticoterapia. É aconselhável produzir de 2 a 4 amostras de sangue com um intervalo de pelo menos 20 minutos, uma vez que um aumento na frequência das culturas aumenta a probabilidade de excreção excretora. A amostragem de sangue é realizada a partir da veia periférica (não do cateter subclávio). Em regra, recomenda-se que tome 10-20 ml de sangue em 2 frascos para incubação aeróbica e anaeróbica durante 7 dias em cada cerca, em crianças menores de 12 anos - 1-5 ml.

O diagnóstico instrumental da sepse (ultra-som, raio X, incluindo CT, RMN) visa esclarecer a gravidade e extensão das lesões purulentas no foco primário, bem como a identificação de possíveis focos purulentos (metastáticos) secundários.

Atualmente, a escala APACHE II é utilizada para uma avaliação objetiva da gravidade da condição de pacientes com sepse, adequação da terapia e prognóstico. Os estudos realizados em pacientes com sepsis cirúrgica abdominal mostraram uma dependência praticamente direta da letalidade sobre a gravidade da condição (a soma dos pontos na escala APACHE II). Assim, com um total de menos de 10 pontos nesta escala, não houve fatalidades. Com uma pontuação de 11 a 15, a mortalidade foi de 25%, com um total de 16 a 20 pontos, a letalidade foi de 34%; em pacientes com 21 a 25, a mortalidade foi de 41%, com uma pontuação de 26 a 33, a taxa de mortalidade atingiu 58,9%; Com uma pontuação de mais de 30 foi o mais alto - 82,25%.

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