Tratamento cirúrgico da sépsis

Dada a gravidade e os danos multiorgânicos em pacientes com sepse e, especialmente, choque séptico, incluindo descompensação dos sistemas cardiovascular e respiratório, o tratamento desses pacientes deve ser realizado em serviços especializados que disponham de todos os métodos de diagnóstico, monitoramento e tratamento, incluindo métodos de desintoxicação extracorpórea. Na impossibilidade de transferência de pacientes para esses serviços, o tratamento deve ser realizado em uma enfermaria ou unidade de terapia intensiva. Uma condição obrigatória é a disponibilidade de uma unidade cirúrgica.

O tratamento da sepse deve ser conservador e cirúrgico, incluindo necessariamente ambos os componentes. Mesmo hoje, os médicos continuam a se enganar sobre a adequação e o escopo da intervenção cirúrgica na sepse e, especialmente, no choque séptico. Isso consiste principalmente em recusar a cirurgia ou limitar o escopo da intervenção cirúrgica devido à gravidade do estado dos pacientes e ao medo de que eles "não sobrevivam à operação". Na melhor das hipóteses, com essa abordagem, são realizadas intervenções paliativas; no restante, o tratamento é reduzido a uma terapia conservadora vigorosa, principalmente antibacteriana.

No entanto, a questão da remoção radical ou da higienização do foco purulento primário em pacientes com sepse (bem como de focos piêmicos, se houver) não é mais discutida mundialmente. Assim, o desfecho da doença, ou seja, a vida da paciente, muitas vezes depende da meticulosidade e da radicalidade do componente cirúrgico do tratamento da sepse ginecológica (extirpação do útero na forma histerogênica da sepse, remoção de abscessos tubo-ovarianos, esvaziamento de abscessos extragenitais, remoção de tecido purulento-necrótico do tecido pélvico na parametrite, excisão adequada das bordas da ferida purulenta com abertura de todas as bolsas e vazamentos em caso de infecção da ferida), bem como da drenagem adequada.

Táticas cirúrgicas

Atualmente, é geralmente aceito que as táticas cirúrgicas na sepse e até mesmo no choque séptico devem ser ativas, e um componente cirúrgico de higienização adequado do tratamento é a chave para a sobrevivência desses pacientes. É necessário lembrar que intervenções paliativas em pacientes com infecção generalizada não só não salvam a situação, como frequentemente a agravam.

Tentativas de curetagem da cavidade uterina em pacientes com sepse histerogênica são estritamente contraindicadas, pois praticamente eliminam as chances de vida já insignificantes das pacientes. A remoção de tecido placentário, óvulo e endométrio purulento-necrótico em pacientes com infecção generalizada (sepse) não faz sentido e pode agravar catastroficamente o quadro da paciente devido ao desenvolvimento de choque séptico, especialmente se a entrada no útero for realizada com pressão arterial baixa ou no momento da curetagem. A "prevenção" do choque séptico é realizada pela administração intravenosa de agentes antibacterianos que promovem a lise maciça de microrganismos.

A histerectomia oportuna - remoção da lesão primária ativa, toxinas e êmbolos infectados dos quais entram no sangue em grandes quantidades - é vitalmente indicada, e mesmo a condição grave da paciente (exceto atonal) não é um obstáculo, pois esta é a única chance, embora não garantida, de evitar um resultado fatal.

Nas formas fulminantes e agudas de sepse histerogênica (diretamente relacionada ao parto, abortos), todas as pacientes têm indicação de histerectomia após preparo pré-operatório e recuperação do choque.

A operação não deve ser adiada; os melhores resultados (sobrevida) são obtidos em pacientes operadas nas primeiras 12 horas após a admissão. Um volume adequado de intervenção cirúrgica é a extirpação do útero com sondas, higienização e drenagem da cavidade abdominal. A remoção da fonte primária de infecção "em bloco" é um prognóstico favorável quando o útero é removido juntamente com o feto infectado, placenta ou restos de tecido placentário (no caso de aborto espontâneo ou parto já ocorrido).

O curso do período pós-operatório, e frequentemente a sobrevivência, depende da execução técnica da operação, em particular da natureza da perda sanguínea, da confiabilidade da hemostasia e da adequação da drenagem. A economia de tempo só pode ser garantida pela presença de uma equipe cirúrgica bem coordenada e altamente qualificada, e não pela pressa, que é acompanhada por hemostasia descuidada e outros defeitos cirúrgicos.

Características da intervenção cirúrgica em tais pacientes:

• É aconselhável utilizar somente a laparotomia da linha média inferior.
• Durante a cirurgia, é necessária uma revisão completa não apenas dos órgãos pélvicos e da cavidade abdominal, mas também do espaço retroperitoneal, especialmente se os achados intraoperatórios forem incomparáveis em volume e gravidade com o quadro clínico e não condizem com a conclusão pré-operatória preliminar. Nesses casos, é lógico atentar para a busca da verdadeira fonte, que pode ser, por exemplo, pancreatite destrutiva.
• Erros que, sem dúvida, agravam o quadro da paciente são: incisão uterina e remoção do feto e da placenta durante a cirurgia, bem como fixação do útero com instrumentos cortantes que penetram na cavidade (saca-rolhas, pinças do tipo Muso). Essas manipulações facilitam a execução técnica da cirurgia, reduzindo o tamanho do útero, mas, neste caso, especialmente no primeiro, uma grande quantidade de tromboplastinas e êmbolos purulentos entram adicionalmente na corrente sanguínea, o que pode causar uma grave piora do quadro, podendo levar ao choque séptico e à morte da paciente.
• É aconselhável utilizar a técnica de retirada do útero em “bloco”, para a qual, se o útero for grande, é necessário alargar a incisão da parede abdominal anterior.
• O útero é fixado antes de todas as manipulações com duas pinças Kocher longas colocadas nas costelas uterinas. As pinças impedem a entrada de toxinas no sangue, desempenham uma função hemostática e podem ser amarradas e usadas como um "suporte".
• É aconselhável aplicar pinças nos ligamentos de forma que suas extremidades fiquem em zonas avasculares, o que é especialmente importante na presença de grandes plexos venosos, às vezes varicosos; a perda de sangue neste caso é mínima.
• Deve-se prestar muita atenção à meticulosidade da hemostasia. As cirurgias realizadas na fase de hipocoagulação da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) são acompanhadas por aumento do sangramento e formação de hematomas, sendo frequentemente prolongadas devido à necessidade de hemostasia adicional. Se ocorrer sangramento no paramétrio, se o vaso sangrante não for visível, deve-se obter hemostasia temporária pressionando ou aplicando pinças macias. Após a palpação e, em alguns casos, revisão visual do ureter, o vaso é ligado. A ligadura dos vasos uterinos e de vasos individuais no paramétrio geralmente é suficiente.
• Em alguns casos, com sangramento contínuo, é mais apropriado e seguro ligar a artéria ilíaca interna do lado correspondente. Para isso, é necessário abrir amplamente o paramétrio para orientar-se nas características da topografia do espaço retroperitoneal. Deve-se lembrar que a ligadura da artéria ilíaca interna é uma medida responsável e deve ser utilizada apenas em caso de extrema necessidade, uma vez que esta área contém estruturas vitais, como os principais vasos da pelve - as artérias ilíacas comum, externa e interna e as veias correspondentes, das quais a veia ilíaca interna representa o maior perigo de manipulação, com sua parede lateral adjacente às paredes posterior e lateral da artéria ilíaca interna, e a posterior está intimamente conectada ao periósteo pélvico em toda a sua extensão (portanto, quando a veia é lesada, as tentativas de ligá-la são sempre infrutíferas). Para preservar o trofismo tecidual (principalmente da bexiga e da região glútea), é mais vantajoso ligar a artéria ilíaca interna o mais baixo possível a partir do ponto em que ela se ramifica do tronco principal, ou seja, abaixo do ponto em que a artéria vesical superior se ramifica dela. Se isso for impossível por qualquer motivo, a ligadura é realizada imediatamente após a artéria ilíaca interna se ramificar da artéria comum. É necessário palpar e verificar visualmente mais uma vez se é a artéria ilíaca interna que está sendo ligada, e não a artéria externa ou comum (tais casos foram descritos na prática). Em situações questionáveis, bem como na ausência de experiência na realização de tal manipulação, um especialista em cirurgia vascular deve ser convidado para a operação. É aconselhável usar tesoura de dissecção para dissecar a lâmina fascial (caso) que cobre o vaso, trazer tangencialmente a agulha de Deschamps apropriada sob o vaso e ligá-la duas vezes com uma ligadura forte não absorvível, sem cruzá-la. É importante lembrar que o ureter também está na área operada, geralmente fixado ao folheto posterior do ligamento largo, mas às vezes (hematomas, manipulações no paramétrio) permanecendo livremente no paramétrio. Para evitar lesões no ureter, uma regra indispensável ao ligar a artéria ilíaca interna deve ser não apenas a palpação, mas também o controle visual, uma vez que veias de calibre grande, quando comprimidas, podem produzir um sintoma de "clique" semelhante ao que o ureter emite quando palpado.
• É extremamente raro que apenas a ligadura bilateral das artérias ilíacas internas seja eficaz, o que sem dúvida piora as condições de reparação, mas é o único meio de salvar o paciente.
• A ausência de sangramento capilar durante a cirurgia é um sinal desfavorável (espasmo e trombose dos vasos periféricos). Após uma operação praticamente sem sangue, pode ocorrer sangramento neste caso, frequentemente exigindo relaparotomia, hemostasia adicional e drenagem. O cirurgião deve lembrar que, mesmo com a operação tecnicamente mais sólida em pacientes sépticas, sangramento intra-abdominal e sangramento da ferida associados à progressão da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) e ao desenvolvimento de hipocoagulação podem ocorrer posteriormente. Para controlar o possível sangramento intra-abdominal nessas pacientes, é sempre necessário, mesmo com perda mínima de sangue, deixar a cúpula vaginal aberta e evitar a aplicação frequente de suturas cegas na pele e na aponeurose, o que permitirá o reconhecimento oportuno de hematomas subaponeuróticos extensos. A operação é concluída com higienização e drenagem da cavidade abdominal. No período pós-operatório, a DPA é realizada por 1 a 3 dias, o que permite reduzir a intoxicação e remover o exsudato da cavidade abdominal. Nas admissões tardias de pacientes (curso subagudo de sepse histerogênica, sepse crônica), quando o papel do foco primário diminui, o tratamento cirúrgico é indicado nos seguintes casos:
  • a presença de um processo purulento nos apêndices ou tecido da pequena pelve;
  • detecção de pus ou sangue em uma punção da cavidade abdominal;
  • suspeita de perfuração uterina antiga;
  • a presença de insuficiência renal aguda progressiva que não é aliviada pelo tratamento;
  • processo purulento ativo no foco primário;
  • o aparecimento de sinais de irritação peritoneal.

Manifestações de sepse ou choque séptico em pacientes com formações inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos de qualquer gravidade ou localização servem como indicações vitais para tratamento cirúrgico.

Via de regra, o desenvolvimento de sepse em pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos é causado por tratamento conservador extremamente prolongado (por muitos meses e, às vezes, vários anos), frequentemente com intervenções paliativas repetidas.

O tratamento cirúrgico após o diagnóstico de sepse não deve ser adiado, pois, com a permanência de um foco purulento no corpo, o curso da doença pode ser complicado a qualquer momento por choque séptico, sendo possível uma progressão acentuada da falência múltipla de órgãos na sepse, bem como o aparecimento de complicações tromboembólicas. Qualquer uma dessas complicações da sepse pode ser fatal.

Pacientes com sepse são submetidos a um exame rápido, cujo objetivo principal é esclarecer o grau e a forma da falência múltipla de órgãos, identificar focos purulentos extragenitais e piêmicos, bem como realizar um tratamento complexo, que também inclui a preparação pré-operatória. Em geral, com o início do tratamento intensivo, o quadro do paciente melhora. Esse período é adequado para o tratamento cirúrgico.

Quando o choque séptico se desenvolve, o tratamento cirúrgico começa após uma preparação pré-operatória curta, mas intensiva, incluindo todos os aspectos patogênicos para influenciar o choque e tirar o paciente do choque.

O tratamento conservador de pacientes com sepse consiste em terapia intensiva, atuando patogeneticamente nos principais fatores danosos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]