Protocolo de tratamento de sepse

O tratamento da sepsis foi relevante durante todo o período de estudo desta condição patológica. O número de métodos utilizados para tratá-lo é enorme. Em parte, isso pode ser explicado pela natureza heterogênea do processo séptico.

As mudanças decisivas na técnica de tratamento ocorreram depois que foram aceitas definições consistentes de sepsis, sepse grave e choque séptico. Isso permitiu que pesquisadores diferentes falassem o mesmo idioma usando os mesmos conceitos e termos. O segundo fator mais importante foi a introdução dos princípios da medicina baseada em evidências na prática clínica. Duas dessas circunstâncias permitiram desenvolver recomendações científicas para o tratamento da sepse, publicadas em 2003 e denominadas "Declaração de Barcelona". Anunciou o estabelecimento de um programa internacional conhecido como "Movimento para o tratamento efetivo da sepsis" (campanha de sepse sobrevivente).

As recomendações metodológicas propostas baseiam-se em uma análise dos resultados dos estudos clínicos realizados por especialistas de 11 associações profissionais líderes mundiais e distribuídos de acordo com o nível de sua evidência

De acordo com as diretrizes, propõem-se as seguintes atividades.

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Exame microbiológico

Todas as amostras para exames microbiológicos são tomadas imediatamente após a admissão do paciente, antes do início do tratamento antibiótico. Pelo menos duas amostras de sangue devem ser tomadas. Assim, uma amostra de sangue é retirado por punção da veia periférica, e o segundo - um cateter venoso central (se instalado anteriormente). Estudos microbiológicos também enviou amostras de fluidos do corpo (urina, se definir um cateter urinário, ou existe uma boa razão para excluir a probabilidade de infecção do sistema urinário), o segredo da árvore brônquica, descarga de feridas e em outras amostras de acordo com a principal patologia quadro clínico.

Cuidados intensivos primários

São orientados para a realização das primeiras 6 horas de tratamento intensivo (as ações começam a ser realizadas imediatamente após o diagnóstico) dos seguintes valores dos parâmetros:

• CVP 8-12 mmHg;
• BP média> 65 mmHg;
• quantidade de saída de urina> 0,5 ml / (kghh);
• saturação de sangue venoso misto> 70%.

Se a transfusão de vários meios de infusão não atingir a elevação da CVP e o nível de saturação do sangue venoso misto para as figuras indicadas, recomenda-se que:

• transfusão de eritromassa para um nível de hematócrito igual a 30%;
• infusão de dobutamina numa dose de 20 mcg / kg por minuto.

A implementação deste conjunto de medidas permite reduzir a letalidade de 49,2 para 33,3%.

Tratamento antibacteriano

O tratamento com antibióticos de amplo espectro começa dentro da primeira hora após o diagnóstico. A escolha de um medicamento antibacteriano baseia-se nos dados do exame do paciente com uma avaliação do provável patógeno e levando em consideração os dados do monitoramento local da microflora do hospital (departamento).

Dependendo dos resultados dos estudos microbiológicos obtidos após 48-72 horas, o esquema de medicamentos antibacterianos utilizados é revisado para selecionar um tratamento mais estreito e mais direcionado.

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Controlando a origem da infecção

Cada paciente com sinais de sepse severa deve ser cuidadosamente examinado para detectar a origem do processo infeccioso e para realizar medidas apropriadas de controle de origem, que consistem em três grupos de intervenções cirúrgicas:

1. Drenagem da cavidade do abscesso. Um abscesso é formado pelo início de uma cascata inflamatória e a formação de uma cápsula de fibrina em torno de um substrato líquido constituído por tecidos necróticos, leucócitos e microorganismos polimorfonucleares e é bem conhecido pelos clínicos como pus. A drenagem do abscesso é um procedimento obrigatório no tratamento, no entanto, a técnica de sua realização sofre uma certa evolução. A principal tendência nos últimos anos tem sido a drenagem do abscesso usando equipamentos de ultra-som ou CT, bem como com a ajuda de intervenções endovideosúrgicas. O uso da tecnologia de navegação moderna reduz significativamente o risco de cirurgia devido a uma redução no trauma tecidual.
2. Tratamento cirúrgico secundário (necrotomia). A remoção de tecidos alterados necróticos envolvidos no processo infeccioso é uma das principais tarefas no controle da fonte. Somente após realizar um tratamento cirúrgico completo, é possível controlar o processo infeccioso local e, conseqüentemente, reduzir a gravidade da reação sistêmica. Apesar do fato de que as manifestações dos efeitos da "tempestade de citoquinas" podem ser expressas em grande medida e às vezes determinam um desfecho desfavorável, a operação para remover os tecidos infectados necróticos deve ser considerada como uma tarefa prioritária. A questão ainda não é clara sobre a extensão da necrectomia na ausência de um processo infeccioso nos tecidos desvitalizados. A ampliação do escopo da intervenção operativa está contra-indicada na ausência de demarcação.
3. Remoção de corpos estranhos que apoiem (iniciar) o processo infeccioso. Na cirurgia reconstrutiva e de substituição moderna, vários implantes são amplamente utilizados: válvulas cardíacas artificiais, marcapassos, endopróteses, estruturas metálicas, implantes dentários, etc. É provado que, na presença de um corpo estranho, o número microbiano crítico essencial para o desenvolvimento do processo infeccioso é significativamente reduzido. Na superfície de corpos estranhos, uma série de microorganismos formam biofilmes (colônias de certas variedades de estafilococos), que reduzem drasticamente a eficácia dos antibióticos. Indicações para a remoção de corpos estranhos envolvidos neste processo infeccioso, deve ser formulada levando em conta tanto o lado positivo da cirurgia (remoção da fonte de infecção) e negativo - reoperação Injury (assim para remover certos tipos de pacemakers requer cirurgia de coração aberto), e deficiência da função protética (às vezes, por exemplo, com endocardite de válvulas artificiais, tais manipulações são fatais).

Os estudos realizados, com base nos princípios da medicina baseada em evidências, indicam que o algoritmo para tratar duas formas de infecções cirúrgicas pode ser considerado comprovado.

Verificou-se que realizar uma operação com fascite necrotizante após 24 horas ou mais após o diagnóstico resultou em uma redução da letalidade de até 70% e uma operação até 24 horas - uma redução na letalidade para 13%. Um ponto fundamentalmente importante é a necessidade de estabilizar os indicadores hemodinâmicos (não a normalização!). Deve-se notar que a intervenção cirúrgica para eliminar a zona de necrose refere-se a medidas de ressuscitação, e quanto mais cedo a operação é realizada, maiores são as chances do paciente. As intervenções operativas realizadas no período tardio na presença de um quadro detalhado de ICE e falência multiorgânica não levaram a uma diminuição da mortalidade.

Também está provado que uma operação precoce com necrose pancreática grave não leva a uma melhora nos resultados do tratamento. As indicações para a cirurgia são formuladas até o final da segunda semana a partir do início da doença (a exceção é a forma obstrutiva da pancreonecrose, a obstrução do coledoco de qualquer gênese na área do mamilo falcão) na ausência de sinais de infecção da glândula. Dois métodos tornaram-se os padrões no diagnóstico do processo infeccioso nos tecidos necróticos do pâncreas. O primeiro é uma biópsia de agulha fina sob a supervisão de ultra-som ou CT com coloração de Gram subseqüente. O segundo método, cada vez mais generalizado e com base em evidências, é uma avaliação dinâmica do nível de procalcitonina. Este método semiquantitativo é bastante simples e, provavelmente, levará um lugar digno no trabalho prático dos hospitais cirúrgicos no futuro próximo. Atualmente, ele pretende ser o "padrão-ouro" devido à alta especificidade e sensibilidade, baixo traumatismo (1 ml de soro ou plasma é suficiente) e alta representatividade.

As principais áreas de tratamento para sepsis e choque séptico, que receberam uma base de evidências e refletidas nos documentos "Movimento para tratamento efetivo da sepse", incluem:

• tratamento de infusão;
• uso de vasopressores;
• tratamento inotrópico;
• uso de pequenas doses de esteróides;
• uso de proteína C recombinante ativada;
• tratamento de transfusão;
• ALV algoritmo para lesão pulmonar aguda / síndrome de dificuldade respiratória do adulto (SAD / SDRA);
• protocolo de sedação e analgesia em pacientes com sepse grave;
• o protocolo do controle glicêmico;
• protocolo de tratamento da artrite;
• protocolo para o uso de bicarbonato;
• prevenção da trombose venosa profunda;
• prevenção de úlceras de estresse;
• conclusão.

No final do século XX. Três problemas, que representam durante séculos um problema insolúvel para clínicos e, em primeiro lugar, cirurgiões, negando muitas operações brilhantes em várias doenças, feridos e lesões - inflamação, infecção e sepse - foram apresentados como um sistema completo. Idéias modernas sobre a patogênese da inflamação nos permitem afirmar que esta reação é uniforme para todos os tipos de dano e, além disso, é necessária para a restauração do organismo após uma operação ou trauma anterior. Isto foi claramente demonstrado por inúmeras experiências em que, de uma forma ou de outra, a resposta inflamatória a uma ferida insignificante dos tecidos moles no animal experimental foi desconectada. Se no grupo de controle todos os indivíduos pudessem superar de forma independente as conseqüências da lesão, então, no grupo experimental, todos os animais morreram.

O atual entendimento do processo infeccioso hoje ainda não há clareza final. A entrada de microrganismos no canal ferida leva à contaminação microbiana, mas numerosos estudos durante a Segunda Guerra Mundial, vários conflitos locais, a experiência de cirurgiões em tempo de paz argumentam que a microflora, contaminando a ferida, colonizando-o (vegetans na ferida) e faz com que o processo infeccioso - três diferentes conceitos. Apenas doses extremamente elevadas de microorganismos quando o seu número for superior a 10 ⁶ por 1 g de tecido de cair dentro da ferida durante a infecção experimental ou, por exemplo, na prática clínica em feridas metade do cólon esquerdo, pode superar imediatamente barreiras protectoras microrganismo. Felizmente, esses casos são raramente observados na prática. A necessidade de diferenciação de contaminação microbiana, a microflora da ferida e da microflora, causado por um processo infeccioso deve ser especialmente claramente consciente de quando se analisa os dados de estudos microbiológicos da ferida, bem como a análise das causas de complicações infecciosas.

Com a abordagem moderna para a compreensão da patogênese da sepse, é definida como uma resposta inflamatória sistêmica ao processo infeccioso. Esta interpretação causa em vários casos uma reação ambígua. De fato, cada lesão é acompanhada por inflamação nos níveis local e sistêmico (sinais de inflamação sistêmica).

A inflamação é um componente essencial da regeneração reparadora, sem a qual o processo de cura é impossível. No entanto, de acordo com todos os cânones do tratamento moderno da sepse, deve ser considerado como um processo patológico que deve ser combatido. Esta colisão é bem compreendida por todos os principais especialistas em sepse, pelo que em 2001 uma tentativa foi desenvolvida para desenvolver uma nova abordagem para o tratamento da sepse, que em essência continua e desenvolve a teoria da R. Bon. Esta abordagem foi chamada de "conceito PIRO" (PIRO - resultado de resposta à infecção por predisposição). A letra P indica uma predisposição (fatores genéticos que precedem as doenças crônicas, etc.), E - infecção (tipo de microorganismos, localização do processo, etc.), resultado P (resultado do processo) e O-resposta (a natureza da resposta de diferentes sistemas organismo para infecção). Esta interpretação parece muito promissora, no entanto, a complexidade, a heterogeneidade do processo e a amplitude extrema das manifestações clínicas não permitiram unificar e formalizar esses recursos até o momento. Percebendo todas as limitações da interpretação proposta por R. Bon, é amplamente utilizada com base em dois conceitos.

Em primeiro lugar, indubitavelmente, a sepsis severa é o resultado da interação de microorganismos e um macroorganismo, que resultou em uma violação das funções de um ou vários sistemas de suporte vital, o que é reconhecido por todos os cientistas envolvidos neste problema.

Em segundo lugar, a simplicidade e a conveniência da abordagem utilizada no diagnóstico da sepse grave (os critérios de uma reação inflamatória sistêmica, o processo infeccioso, os critérios para o diagnóstico de distúrbios orgânicos) permitem isolar grupos de pacientes mais ou menos homogêneos.

O uso de tal abordagem permitiu livrar-se de conceitos tão ambíguos como "septicemia", "septicopiemia", "croniosepsia", "choque séptico refratário".

As realizações mais importantes da execução prática da abordagem para a compreensão da sépsis, proposto por R. Bong, foi a obtenção de dados objectivos sobre a epidemiologia da sepsia, pela primeira vez demonstrado que a incidência de sepsia grave excede a incidência de enfarte do miocárdio e mortalidade em sépsis grave excede a mortalidade por enfarte do miocárdio.

Não menos, e talvez mais importante, o resultado prático da implementação desta abordagem foi o desenvolvimento de métodos cientificamente baseados no tratamento da sepse grave, com base nos princípios da epidemiologia clínica e da medicina baseada em evidências. A Declaração de Barcelona, que determinou objetivamente os algoritmos de tratamento para pacientes com sepse severa, ajudou em grande parte a compensar numerosas especulações sobre o uso de vários métodos para o tratamento da sepse. Assim, em particular, muitos dos métodos propostos de imunocorreção, que são amplamente utilizados na prática médica russa, não foram confirmados. O único método que recebeu uma justificativa teórica para imunocorreção na sepse é o tratamento passivo imuno-substitutivo. Ensaios clínicos conduzidos revelaram

• dados inconsistentes ao usar IgG, o que não nos permite recomendar g
• são preparativos para esses propósitos. O único que recebeu a base de evidências
• método - uso de imunoglobulinas enriquecidas, contendo IgG, IgM, IgA.

O uso de métodos de hemocorreção extracorporal (hemodiálise ou hemofiltração contínua), generalizada na Rússia, mostrou-se apenas no tratamento da insuficiência renal aguda.

A Declaração de Barcelona sobre a redução da mortalidade em sepsis grave em 25% ao longo de 5 anos como resultado da introdução de princípios de tratamento baseados em evidências é encorajadora. Os esforços dos especialistas devem visar melhorar a eficácia do tratamento para esta categoria de pacientes extremamente severa. Hoje, isso é possível se os esforços de cientistas de diferentes especialidades forem combinados com base nas decisões da Conferência de Conciliação e na teoria da patogênese da sepsis desenvolvida por sua base. No entanto, ainda existem muitas questões não resolvidas relacionadas ao diagnóstico precoce e ao monitoramento da sepse, a possibilidade de sua previsão precoce e efetiva.

Como uma das tendências importantes no desenvolvimento de tendências positivas no tratamento da sepse grave, podemos nomear a abordagem imunofisiológica, focada na interação de mediadores geneticamente determinados de uma resposta inflamatória sistêmica individual.

Não é um equilíbrio matematicamente verificado de pró-inflamatória e citocinas anti-inflamatórias de compensação, e em cooperação no processo único de mediadores condutoras estimulante ligantnoe inibidora, adjuvante e, por vezes, a acção determinação. Aqui, talvez seja apropriado recordar o julgamento que recebemos do século passado que a vida é "uma sinfonia realizada pela orquestra dos instrumentos-mediadores". Cada instrumento possui sua própria parte musical na pontuação e, juntos, eles criam um som polifônico síncrono. Então nasce um milagre, combinando o início criativo do compositor, a interpretação criativa do maestro e a percepção individual criativa do ouvinte. A reação inflamatória sistêmica é dada à parte culminante da "sinfonia da vida", sua apoteose. Talvez essa comparação de símile facilite a compreensão da imunofisiologia da inflamação infecciosa sistêmica individual, por um lado, e a patogênese da sepse, por outro.

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