Protocolo de tratamento da sépsis

O tratamento da sepse tem sido relevante ao longo de todo o período de estudo desta condição patológica. O número de métodos utilizados para o seu tratamento é enorme. Isso pode ser parcialmente explicado pela natureza heterogênea do processo séptico.

Mudanças cruciais nos métodos de tratamento ocorreram após a adoção de definições consensuais de sepse, sepse grave e choque séptico. Isso permitiu que diferentes pesquisadores falassem a mesma língua, utilizando os mesmos conceitos e termos. O segundo fator mais importante foi a introdução de princípios da medicina baseada em evidências na prática clínica. Essas duas circunstâncias possibilitaram o desenvolvimento de recomendações baseadas em evidências para o tratamento da sepse, publicadas em 2003 e denominadas Declaração de Barcelona. Ela anunciou a criação de um programa internacional conhecido como Campanha de Sobrevivência à Sepse.

As recomendações metodológicas propostas são baseadas na análise dos resultados de estudos clínicos realizados por especialistas de 11 das principais associações globais de especialistas e distribuídos de acordo com seu nível de evidência.

De acordo com as recomendações metodológicas, são propostas as seguintes atividades.

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Pesquisa microbiológica

Todas as amostras para testes microbiológicos são coletadas imediatamente após a admissão do paciente, antes do início do tratamento antibacteriano. Pelo menos duas amostras de sangue devem ser coletadas para teste. Uma amostra de sangue é coletada por punção de uma veia periférica e a segunda, de um cateter venoso central (se instalado anteriormente). Amostras de fluidos fisiológicos (urina, se houver cateter urinário instalado ou se houver boas razões para excluir a possibilidade de infecção do trato urinário), secreções brônquicas, secreção de feridas e outras amostras, de acordo com o quadro clínico da patologia subjacente, também são enviadas para teste microbiológico.

Cuidados intensivos primários

Visa atingir os seguintes valores de parâmetros nas primeiras 6 horas de tratamento intensivo (as atividades são iniciadas imediatamente após o diagnóstico):

• PVC 8-12 mm Hg;
• pressão arterial média >65 mmHg;
• a quantidade de urina excretada é >0,5 ml/(kg h);
• saturação sanguínea venosa mista >70%.

Se a transfusão de vários meios de infusão não conseguir aumentar a pressão venosa central e o nível de saturação sanguínea venosa mista para os valores indicados, recomenda-se o seguinte:

• transfusão de hemácias até que o hematócrito atinja 30%;
• infusão de dobutamina na dose de 20 mcg/kg por minuto.

A implementação do conjunto de medidas especificado permite-nos reduzir a taxa de mortalidade de 49,2 para 33,3%.

Tratamento antibacteriano

O tratamento com antibióticos de amplo espectro inicia-se na primeira hora após o diagnóstico. A escolha do antibacteriano baseia-se nos dados do exame do paciente, na avaliação do provável patógeno e levando em consideração os dados de monitoramento local da microflora do hospital (departamento).

Dependendo dos resultados dos estudos microbiológicos, após 48-72 horas, o regime de medicamentos antibacterianos utilizados é revisado para selecionar um tratamento mais específico e direcionado.

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Controle da fonte de infecção

Todo paciente com sinais de sepse grave deve ser cuidadosamente examinado para identificar a fonte do processo infeccioso e implementar medidas de controle de origem adequadas, que incluem três grupos de intervenções cirúrgicas:

1. Drenagem da cavidade do abscesso. Um abscesso é formado como resultado da cascata inflamatória e da formação de uma cápsula de fibrina envolvendo um substrato fluido composto por tecido necrótico, leucócitos polimorfonucleares e microrganismos, conhecido pelos clínicos como pus. A drenagem do abscesso é um procedimento obrigatório no tratamento, mas a técnica para sua implementação está passando por uma certa evolução. A principal tendência nos últimos anos tem sido a drenagem de abscessos com equipamentos de ultrassom ou tomografia computadorizada, bem como intervenções endovideocirúrgicas. O uso de tecnologia de navegação moderna reduz significativamente o risco cirúrgico devido à redução do trauma tecidual.
2. Tratamento cirúrgico secundário (necrectomia). A remoção dos tecidos necróticos envolvidos no processo infeccioso é uma das principais tarefas para o controle da fonte. Somente com o tratamento cirúrgico completo é possível controlar o processo infeccioso local e, consequentemente, reduzir a gravidade da reação sistêmica. Apesar de as manifestações das consequências da "tempestade de citocinas" poderem ser expressivas em grau significativo e, por vezes, determinar um desfecho desfavorável, a cirurgia para remoção de tecidos necróticos infectados deve ser considerada uma tarefa prioritária. A questão da extensão da necrectomia na ausência de um processo infeccioso em tecidos desvitalizados permanece obscura. A expansão do escopo da intervenção cirúrgica é contraindicada na ausência de demarcação.
3. Remoção de corpos estranhos que sustentam (iniciam) o processo infeccioso. Na cirurgia reconstrutiva e de substituição moderna, diversos implantes são amplamente utilizados: válvulas cardíacas artificiais, marca-passos, endopróteses, estruturas metálicas, implantes dentários, etc. Foi comprovado que a presença de um corpo estranho reduz significativamente o número crítico de microrganismos necessários para o desenvolvimento do processo infeccioso. Na superfície dos corpos estranhos, vários microrganismos formam biofilmes (colônias de algumas variedades de estafilococos), o que reduz drasticamente a eficácia dos antibióticos. As indicações para a remoção de tais corpos estranhos envolvidos no processo infeccioso atual devem ser formuladas levando em consideração tanto o lado positivo da intervenção cirúrgica (eliminação da fonte de infecção) quanto o negativo - o trauma da cirurgia repetida (por exemplo, a cirurgia cardíaca aberta é necessária para remover alguns tipos de marca-passos) e a deficiência da função protética (às vezes, por exemplo, na endocardite de válvulas artificiais, tais manipulações são fatais).

Os estudos realizados, baseados nos princípios da medicina baseada em evidências, indicam que o algoritmo para tratamento de duas formas de infecções cirúrgicas pode ser considerado comprovado.

Foi comprovado que a cirurgia para fascite necrosante realizada 24 horas ou mais após o diagnóstico reduz a mortalidade para 70%, e a realização da cirurgia em até 24 horas reduz a mortalidade para 13%. Um ponto fundamental é a necessidade de estabilizar os parâmetros hemodinâmicos (não normalizá-los!). Deve-se observar que a intervenção cirúrgica para eliminar a zona de necrose refere-se a medidas de ressuscitação, e quanto mais precoce a cirurgia for realizada, maiores as chances do paciente. Intervenções cirúrgicas realizadas tardiamente na presença de um quadro abrangente de CID e falência múltipla de órgãos não levaram à redução da mortalidade.

Também foi comprovado que a cirurgia precoce para necrose pancreática grave não melhora os resultados do tratamento. As indicações cirúrgicas são formuladas até o final da segunda semana do início da doença (exceto para necrose pancreática obstrutiva, obstrução do ducto biliar comum de qualquer origem na região da papila de Vater) na ausência de sinais de infecção da glândula. Dois métodos tornaram-se padrões no diagnóstico do processo infeccioso em tecidos necróticos do pâncreas. O primeiro é a biópsia por agulha fina sob controle ultrassonográfico ou tomográfico, seguida de coloração de Gram. O segundo método, que está se tornando mais difundido e com base em evidências, é a avaliação dinâmica dos níveis de procalcitonina. Esse método semiquantitativo é bastante simples e provavelmente ocupará um lugar de destaque na prática de hospitais cirúrgicos em um futuro próximo. Atualmente, ele afirma ser o "padrão ouro" devido à sua alta especificidade e sensibilidade, baixo trauma (1 ml de soro ou plasma é suficiente) e alta representatividade.

As principais áreas de tratamento para sepse e choque séptico, que receberam uma base de evidências e estão refletidas nos documentos do “Movimento para Tratamento Eficaz da Sepse”, incluem:

• tratamento de infusão;
• uso de vasopressores;
• tratamento inotrópico;
• uso de baixas doses de esteroides;
• uso de proteína C recombinante ativada;
• tratamento transfusional;
• algoritmo para ventilação mecânica na síndrome de lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório do adulto (ALIS/SDRA);
• protocolo para sedação e analgesia em pacientes com sepse grave;
• protocolo de controle glicêmico;
• protocolo para tratamento de insuficiência renal aguda;
• protocolo de uso de bicarbonato;
• prevenção de trombose venosa profunda;
• prevenção de úlceras de estresse;
• conclusão.

No final do século XX, três problemas que durante séculos foram uma tarefa insolúvel para clínicos, e especialmente cirurgiões, e que levaram a nada muitas operações brilhantes para diversas doenças, feridas e lesões – inflamação, infecção e sepse – foram apresentados como um sistema holístico. As ideias modernas sobre a patogênese da inflamação nos permitem afirmar que essa reação é a mesma para todos os tipos de dano e, além disso, é necessária para a recuperação do corpo após cirurgia ou lesão. Isso foi claramente demonstrado por numerosos experimentos nos quais a resposta inflamatória a um pequeno ferimento de tecido mole em um animal experimental foi desligada de uma forma ou de outra. Se no grupo de controle todos os indivíduos foram capazes de superar as consequências do ferimento por conta própria, no grupo experimental todos os animais morreram.

Ainda não há clareza definitiva nos conceitos modernos do processo infeccioso. A penetração de microrganismos no canal da ferida leva à contaminação microbiana, mas numerosos estudos durante a Grande Guerra Patriótica, vários conflitos locais e a experiência de cirurgiões em tempos de paz comprovam que a microflora que contamina a ferida, coloniza-a (vegeta na ferida) e causa o processo infeccioso são três conceitos diferentes. Somente doses ultra-altas de microrganismos, quando seu número excede 106 ^por 1 g de tecido, que entram na ferida durante uma infecção experimental ou, por exemplo, na prática clínica com feridas da metade esquerda do cólon, são capazes de superar imediatamente as barreiras protetoras do macrorganismo. Felizmente, esses casos são extremamente raros na prática. A necessidade de diferenciar contaminação microbiana, microflora da ferida e microflora que causa o processo infeccioso deve ser especialmente compreendida ao analisar os dados de um estudo microbiológico da secreção da ferida, bem como ao analisar as causas do desenvolvimento de complicações infecciosas.

Na abordagem moderna para a compreensão da patogênese da sepse, ela é definida como uma resposta inflamatória sistêmica a um processo infeccioso. Essa interpretação causa uma reação ambígua em vários casos. De fato, cada lesão é acompanhada por inflamação em nível local e sistêmico (sinais de inflamação sistêmica).

A inflamação é um componente necessário da regeneração reparadora, sem a qual o processo de cicatrização é impossível. No entanto, de acordo com todos os cânones da interpretação moderna da sepse, ela deve ser considerada um processo patológico que deve ser combatido. Essa colisão é bem compreendida por todos os principais especialistas em sepse, de modo que, em 2001, buscou-se desenvolver uma nova abordagem para o tratamento da sepse, essencialmente continuando e desenvolvendo as teorias de R. Bon. Essa abordagem foi denominada "conceito PIRO" (PIRO - predisposição-infecção-resultado). A letra P denota predisposição (fatores genéticos, doenças crônicas prévias, etc.), I - infecção (tipo de microrganismo, localização do processo, etc.), R - resultado (resultado do processo) e O - resposta (a natureza da resposta de vários sistemas do corpo à infecção). Tal interpretação parece muito promissora, mas a complexidade, a heterogeneidade do processo e a extrema amplitude das manifestações clínicas não permitiram unificar e formalizar esses sinais até o momento. Compreendendo as limitações da interpretação proposta por R. Bon, ela é amplamente utilizada com base em duas ideias.

Em primeiro lugar, a sepse grave é, sem dúvida, o resultado da interação de microrganismos e macrorganismos, o que levou à interrupção das funções de um ou mais sistemas de suporte à vida, o que é reconhecido por todos os cientistas que estudam esse problema.

Em segundo lugar, a simplicidade e a conveniência da abordagem utilizada no diagnóstico da sepse grave (critérios de resposta inflamatória sistêmica, processo infeccioso, critérios para diagnóstico de distúrbios orgânicos) permitem identificar grupos mais ou menos homogêneos de pacientes.

A utilização desta abordagem permitiu eliminar conceitos definidos de forma ambígua como “septicemia”, “septicopemia”, “croniosepse” e “choque séptico refratário”.

As conquistas mais importantes na implementação prática da abordagem para compreensão da sepse proposta por R. Bon foram a aquisição de dados objetivos sobre a epidemiologia da sepse, que pela primeira vez mostraram que a frequência de sepse grave excede a frequência de infarto do miocárdio e que a mortalidade na sepse grave excede a mortalidade por infarto do miocárdio.

Um resultado prático não menos importante, e talvez ainda mais importante, da implementação dessa abordagem foi o desenvolvimento de métodos cientificamente fundamentados para o tratamento da sepse grave, baseados nos princípios da epidemiologia clínica e da medicina baseada em evidências. A Declaração de Barcelona, que definiu objetivamente algoritmos para o tratamento de pacientes com sepse grave, tornou possível neutralizar em grande parte inúmeras especulações sobre o uso de diversos métodos para o tratamento da sepse. Assim, em particular, muitos dos métodos propostos de imunocorreção, amplamente utilizados na prática médica nacional, não foram confirmados. O único método que recebeu justificativa teórica para a imunocorreção na sepse é a terapia de imunorreposição passiva. Os ensaios clínicos revelaram:

• dados conflitantes ao usar IgG, o que não permite que g seja recomendado
• seus preparativos para esses fins. O único que recebeu uma base de evidências
• método - utilização de imunoglobulinas enriquecidas contendo IgG, IgM, IgA.

O uso de métodos de hemocorreção extracorpórea (hemodiálise ou hemofiltração contínua) amplamente utilizados na Rússia é indicado apenas no tratamento da insuficiência renal aguda.

Os dados da Declaração de Barcelona sobre a redução de 25% da mortalidade na sepse grave em 5 anos, como resultado da implementação de princípios de tratamento com base em evidências, são encorajadores. Os esforços dos especialistas devem ser direcionados para melhorar a eficácia do tratamento dessa categoria extremamente grave de pacientes. Hoje, isso é possível desde que os esforços de cientistas de diversas especialidades sejam combinados com base nas decisões da Conferência de Consenso e na teoria da patogênese da sepse desenvolvida com base nelas. Ao mesmo tempo, ainda existem muitas questões não resolvidas relacionadas ao diagnóstico e monitoramento precoces da sepse, bem como à possibilidade de sua previsão precoce e eficaz.

Uma das direções importantes para o desenvolvimento de tendências positivas no tratamento da sepse grave é a abordagem imunofisiológica, focada na interação de mediadores geneticamente determinados da resposta inflamatória sistêmica individual.

Não estamos falando de um equilíbrio matematicamente verificado de citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias compensatórias, mas da interação, em um único processo, de mediadores que exercem efeitos estimulantes, inibidores, ligantes, adjuvantes e, por vezes, determinantes. Aqui, talvez seja apropriado relembrar o julgamento herdado do século passado de que a vida é uma "sinfonia executada por uma orquestra de instrumentos mediadores". Cada um dos instrumentos da partitura tem sua própria parte musical e, juntos, criam um som polifônico sincronizado. Nasce então um milagre, combinando a criatividade do compositor, a interpretação criativa do maestro e a percepção individual criativa do ouvinte. A reação inflamatória sistêmica é considerada o ápice da "sinfonia da vida", sua apoteose. Talvez tal comparação figurativa facilite a compreensão da imunofisiologia da inflamação infecciosa sistêmica individual, por um lado, e da patogênese da sepse, por outro.

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