Tratamento de sepse grave e choque séptico

O tratamento eficaz da sepse é possível apenas se o saneamento cirúrgico completo do foco da infecção e terapia antimicrobiana adequada. A terapia antimicrobiana de partida inadequada é um fator de risco para a morte em pacientes com sepse. A manutenção da vida do paciente, a prevenção e a eliminação de disfunções orgânicas são possíveis apenas com a terapia intensiva proposital.

O objetivo principal é a otimização do transporte de O ₂ em condições de aumento do consumo, o que é típico para sepse severa e choque séptico. Esta direção de tratamento é realizada através de suporte hemodinâmico e respiratório.

Suporte hemodinâmico

Terapia de infusão

A terapia de infusão é uma das medidas iniciais para manter a hemodinâmica e, acima de tudo, CB. Suas principais tarefas em pacientes com sepse:

• restauração da perfusão tecidual adequada
• correção de distúrbios da homeostase
• normalização do metabolismo celular
• diminuição da concentração de mediadores da cascata séptica e metabólitos tóxicos.

Na sepse com PON e choque séptico, eles tentam alcançar os seguintes valores de indicadores importantes rapidamente (nas primeiras 6 horas):

• hematócrito> 30%,
• diurese 0,5 ml / (kghh)
• saturação de sangue na veia cava superior ou auricular direito> 70%,
• BP média> 65 mm. Gt; Art.
• CVP 8-12 mm. Gt; Art.

A manutenção dos valores listados no nível especificado aumenta a sobrevivência dos pacientes (categoria de evidência B). Monitorização hemodinâmica através do cateter da artéria pulmonar (Swan-Ganz) e tecnologias RISSO (termodiluição transpulmonar e pulso ondas análise da forma) estender as capacidades de monitorização e a avaliação da eficácia da terapia hemodinâmica, mas cada vez mais provas de sobrevivência ao usá-los não é obtida.

O valor da pré-carga ideal é selecionado individualmente, uma vez que é necessário levar em consideração o grau de dano endotelial e o estado da drenagem linfática nos pulmões, a função diastólica dos ventrículos, bem como as mudanças na pressão intratorácica. O volume de terapia de infusão é escolhido de tal forma que DZLK não excede o CÓDIGO plasmático (prevenção de AL) e há um aumento de CB. Além disso, os parâmetros que caracterizam a função de troca de gás dos pulmões (paO ₂ e paO ₂ / FiO ₂ ) e mudanças no padrão radiográfico são levados em consideração .

Para a terapia de infusão no contexto do tratamento direcionado de sepse e choque séptico, soluções de cristalóides e coloidais são usadas com resultados quase idênticos.

Todos os meios de infusão têm vantagens e desvantagens. Até à data, dados os resultados de estudos experimentais e clínicos, não há motivos para preferir qualquer tipo específico.

• Por exemplo, para a correcção adequada do nível de retorno e de pré-carga venosa deve introduzir a quantidade de cristalóides 2-4 vezes maior do que os colóides, devido às peculiaridades do distribuição no corpo fluidos disso, a infusão de cristalóide acarreta um risco elevado de edema de tecido, e os seus efeitos hemodinâmicos mais curto do que nos colóides. Ao mesmo tempo, os cristaloides são mais baratos, não afetam o potencial de coagulação e não provocam reações anafilactoides. Com base no acima exposto, a composição qualitativa do programa de infusão é determinada em função das características do paciente em conta o grau de hipovolemia, síndrome ICE fase, a presença de edema periférico e a concentração de albumina no soro do sangue, a gravidade da lesão pulmonar aguda.
• Os substitutos de plasma (dextranos, preparações de gelatina, amido de hidroxietil) são mostrados com uma deficiência pronunciada de bcc. Os amidos de hidroxietil com um grau de substituição de 200 / 0,5, 130 / 0,4 e 130 / 0,42 têm uma vantagem potencial em relação ao dextrano devido ao menor risco de evasão através da membrana e à ausência de um efeito clinicamente significativo na hemostasia.
• A introdução da albumina em condições críticas pode aumentar o risco de morte. O crescimento do RCD durante a infusão é de natureza transitória e, em seguida, a extubação adicional da albumina ocorre em condições de maior permeabilidade do leito capilar (síndrome de "vazamento capilar"). Talvez, a transfusão de albumina seja útil apenas na sua concentração em soro inferior a 20 g / l e na ausência de sinais de "vazamento" no intersticio.
• O uso de crioplasma é indicado com coagulopatia do consumo e uma diminuição do potencial de coagulação do sangue.
• O amplo uso da massa de eritrócitos do doador deve ser limitado devido ao alto risco de várias complicações (APL, reações anafiláticas, etc.). De acordo com a maioria dos especialistas, a concentração mínima de hemoglobina em pacientes com sepse grave é de 90-100 g / l.

Correção da hipotensão

A baixa pressão de perfusão requer a inclusão imediata de drogas que aumentam o tom vascular e / ou a função cardíaca inotrópica. Dopamina ou norepinefrina é a primeira escolha para a correção da hipotensão em pacientes com choque séptico.

A dopamina (dopamina) a uma dose de <10 μg / (kg-min) aumenta a pressão arterial, principalmente devido ao aumento do CB e afeta minimamente a resistência vascular sistêmica. Em doses altas domina seus efeitos a-adrenérgico, o que leva a arterial vasoconstrição e numa dose <5 pg / (kghmin) dopamina estimula os receptores dopaminérgicos renais, mesentéricos e vasos coronários, o que leva a vasodilatação, o aumento da taxa de filtração glomerular e excreção de Na +.

A norepinefrina aumenta a pressão arterial média e aumenta a filtração glomerular. A otimização da hemodinâmica sistêmica sob seu efeito leva a uma melhora na função renal sem o uso de baixas doses de dopamina. Estudos recentes mostraram que seu uso isolado em comparação com uma combinação com grandes doses de dopamina leva a uma redução estatisticamente significante da mortalidade.

A adrenalina é uma droga adrenérgica com os efeitos hemodinâmicos adversos mais pronunciados. Tem um efeito dependente da dose na freqüência cardíaca, PA média, CB, função ventricular esquerda, entrega e consumo de O ₂. No entanto, simultaneamente existem taquiarritmias, piora do fluxo sangüíneo de órgãos, hiperlactatemia. Portanto, o uso de epinefrina é limitado a casos de refratação completa a outras catecolaminas.

A dobutamina - droga de escolha para a maior e entrega CB e consumo de O ₂ sob nível normal ou elevada de pré-carga. Devido ao efeito predominante nos receptores beta 1-adrenérgicos, ele contribui mais para os índices acima do que a dopamina.

 

Em estudos experimentais, demonstrou-se que as catecolaminas, além do suporte circulatório, podem regular o curso da inflamação sistêmica, influenciando a síntese de mediadores-chave com efeito distante. Sob a influência de adrnalina, dopamina, norepinefrina e dobutamina, os macrófagos ativados reduzem a síntese e a secreção de TNF-a.

A escolha de drogas adrenérgicas é realizada de acordo com o seguinte algoritmo:

• índice cardíaco 3,5-4 l / (min. ² ), SvO ₂ > 70% - dopamina ou norepinefrina,
• índice cardíaco <3,5 l / (min. ² ), SvO ₂ <70% - dobutamina (se a pressão arterial sistólica <70 mm Hg - juntamente com norepinefrina ou dopamina).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Suporte respiratório

Os pulmões são um dos primeiros órgãos alvo envolvidos no processo patológico na sepse. A insuficiência respiratória aguda é um dos principais componentes da disfunção multi-órgão. As manifestações clínicas e laboratoriais na sepse correspondem à APL e na progressão do processo patológico - ARDS. As indicações para a realização de ventilação mecânica para sepse severa são determinadas dependendo da gravidade da insuficiência respiratória parenquimatosa (APL ou ARDS). Seu critério é o índice respiratório:

• <200 - mostra intubação da traquéia e suporte respiratório
• > 200 - Indicações são determinadas individualmente.

Se a respiração espontânea com suporte de oxigénio para o paciente está consciente, não é o alto custo do trabalho de respiração e taquicardia grave (frequência cardíaca <120 ppm), o valor normal do retorno venoso S S ₂ > 90%, é possível que se abstenha da sua tradução num ventilador. No entanto, é necessário acompanhar de perto a condição do paciente. O valor ótimo de S O ₂ é de cerca de 90%. Pode ser suportado por vários métodos de fornecimento de gás (máscaras faciais, cateteres nasais) em concentrações não tóxicas (FiO ₂ <0,6). A ventilação artificial não invasiva está contra-indicada na sepse (categoria de evidência B).

Evite regimes de ventilação de alto volume (DO = 12 ml / kg), uma vez que a secreção de citoquinas com luz aumenta em tais casos, o que leva ao ganho de peso da PON. É necessário aderir ao conceito de ventilação segura, o que é possível nas seguintes condições (categoria de evidência A):

• PARA <10 ml / kg,
• relação não invertida de inspiração e expiração,
• pressão máxima no trato respiratório <35 cm de água. Art.
• FiО ₂ <0,6.

A selecção do ciclo respiratório parâmetros é realizada para obter uma ventilação adequada seus critérios Rao ₂ > 60 mm Hg, a SpO ₂ > 88-93% OVR ₂ 35-45 mm Hg, SvO ₂ > 55%.

Um dos métodos eficazes para otimizar a troca de gás é a ventilação do ventilador na posição abdominal (Posicionamento Prone) (categoria de evidência B). Esta posição é efetiva em pacientes com a condição mais séria, embora seu efeito sobre a redução da mortalidade no período de longo prazo seja estatisticamente não confiável.

Suporte nutricional

A realização de apoio nutricional artificial é um elemento importante do tratamento, uma das medidas obrigatórias, uma vez que o desenvolvimento da síndrome de PON em sepsis, como regra geral, é acompanhado de manifestações de hipermetabolismo. Em uma situação similar, a cobertura das necessidades de energia ocorre devido à destruição de suas próprias estruturas celulares (autokannibalismo), o que agrava a disfunção orgânica e melhora a endotoxicose.

O suporte nutricional é considerado como um método para prevenir o esgotamento severo (deficiência de proteína e energia) no contexto do aumento pronunciado da cata e do metabolismo. A inclusão da nutrição enteral no complexo de terapia intensiva evita o movimento da microflora intestinal, disbacteriose, aumenta a atividade funcional dos enterócitos e as propriedades protetoras da mucosa intestinal. Esses fatores reduzem o grau de endotoxicoses e o risco de complicações infecciosas secundárias.

Cálculo do suporte nutricional:

• valor de energia - 25-35 kcal / (kg de peso corporal x dia),
• a quantidade de proteína é de 1,3-2,0 g / (kg de peso corporal x dia),
• a quantidade de carboidratos (glicose) é inferior a 6 g / kg / dia,
• a quantidade de gorduras é de -0,5-1 g / kg / dia,
• dipeptídeos de glutamina 0,3-0,4 g / kg / dia,
• vitaminas - kit diário padrão + vitamina K (10 mg / dia) + vitaminas B ₁ e B ₆ (100 mg / dia) + vitaminas A, C, E,
• microelementos - um kit diário padrão + Zn (15-20 mg / dia + 10 mg / dia na presença de uma fezes líquidas),
• Eletrólitos - Na +, K +, Ca2 +, respectivamente, cálculos de equilíbrio e concentrações no plasma.

O início precoce do suporte nutricional (24-36 horas) é mais eficaz do que no 3-4º dia de terapia intensiva (categoria de evidência B). Especialmente - com alimentação de tubo enteral.

Na sepse grave, os benefícios da nutrição enteral ou parenteral não têm a mesma duração de distúrbios orgânicos e o tempo de suporte respiratório e inotrópico, níveis iguais de mortalidade. Neste contexto, a alimentação entérica precoce - uma alternativa mais barata para uso parenteral misturas nutrição entérica ricos em fibra dietética (prebióticos) reduz significativamente a incidência de diarreia em doentes com sépsia grave.

Para a síntese eficaz de proteínas no organismo, é importante observar a razão metabólica "nitrogênio total, g - calorias não protéicas, kcal" = 1- (110-130). A dose máxima de carboidratos é de 6 g / (kg de peso corporal), uma vez que a administração de grandes doses ameaça a hiperglicemia e a ativação do catabolismo nos músculos esqueléticos. Recomenda-se que as emulsões gordurosas sejam administradas 24 horas por dia.

Contra-indicações para o suporte nutricional:

• acidose metabólica descompensada,
• intolerância individual ao suporte nutricional,
• hipovolemia não restaurada
• choque refratário - uma dose de dopamina> 15 μg / (kghmin) e pressão arterial sistólica <90 mm Hg,
• hipoxemia arterial não oclusiva grave.

Controle da glicemia

Um aspecto importante do tratamento complexo da sepse grave é um controle constante da concentração de glicose no plasma sanguíneo e na terapia com insulina. Um alto nível de glicemia e a necessidade de sua correção são fatores de desfecho desfavorável na sepse. Levando em consideração as circunstâncias acima, os pacientes mantêm normoglicemia (4,5-6,1 mmol / l), para o qual é realizada uma infusão de insulina (0,5-1 U / h) com aumento da concentração de glicose acima dos valores permitidos. Dependendo da situação clínica, a concentração de glicose é monitorada após 1-4 horas. Ao realizar este algoritmo, observou-se um aumento estatisticamente significante da sobrevida dos pacientes.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glucocorticóides

Os resultados dos estudos modernos sobre a eficácia dos glicocorticóides em pacientes com choque séptico são resumidos nas seguintes afirmações:

• uso inadequado de hormonas em doses elevadas [30-120 mg de metilprednisolona / (kghsut) isoladamente ou 9 dias, dexametasona 2mg / (kghsut) 2 dias 1 mg de betametasona / (kghsut) 3 dias] - aumento do risco de infecções nosocomiais, a ausência de efeito sobre taxa de sobrevivência
• O uso de hidrocortisona em uma dose de 240-300 mg por dia durante 5-7 dias acelera a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos, permite a eliminação do suporte vascular e melhora a sobrevida em pacientes com insuficiência adrenal relativa concomitante (categoria de evidência B).

É necessário abandonar o caótico compromisso empírico de prednisolona e dexametasona - não há motivos para extrapolar novas informações sobre eles. Na ausência de evidência laboratorial de insuficiência adrenal relativa, é administrada hidrocortisona a uma dose de 300 mg por dia (para 3-6 injeções)

• com choque refratário,
• Se forem necessárias altas doses de vasopressores para manter a hemodinâmica efetiva.

Provavelmente, em condições de inflamação sistêmica no choque séptico, a eficácia da hidrocortisona está associada à ativação do inibidor do fator nuclear kB (1kV-a) e à correção da insuficiência adrenal relativa. Por sua vez, a inibição da atividade do fator nuclear de transcrição (NF-kB) leva a uma diminuição na formação de NO-sintetase induzível (NO - o vasodilatador endógeno endógeno), citoquinas pró-inflamatórias, COX e moléculas de adesão.

Proteína C ativada

Uma das manifestações características da sepsis é a violação da coagulação sistêmica (ativação da cascata de coagulação e inibição da fibrinólise), o que, em última instância, leva a hipoperfusão e disfunção orgânica. O efeito da proteína C ativada no sistema de inflamação é realizado de várias maneiras:

• redução da adesão de selectins aos leucócitos, que protegem o endotélio dos danos, o que desempenha um papel crucial no desenvolvimento da inflamação sistêmica,
• redução da libertação de citocinas a partir de monócitos,
• bloqueando a liberação de TNF-a de leucócitos,
• opressão da geração de trombina (potencializa a resposta inflamatória).

Ação anticoagulante, profibrinolítica e anti-inflamatória

• a proteína C ativada é devido a
• degradação dos fatores Va e VIIIa - supressão da trombogênese,
• inibição do inibidor do ativador do plasminogênio - ativação da fibrinólise
• efeito antiinflamatório direto sobre células endoteliais e neutrófilos,
• Proteção do endotélio da apoptose

A introdução da proteína C ativada [Drotercogin alfa (ativada)] a 24 μg / (kghh) por 96 horas reduz o risco de morte em 19,4%. Indicações para a nomeação de sepse com PON aguda e alto risco de morte (APACHE II> 25 pontos, disfunção de 2 ou mais órgãos, categoria de evidência B).

A proteína C ativada não reduz a mortalidade em crianças, pacientes com disfunção monoorgânica, APACHE II <25, em pacientes com sepse não cirúrgica.

[14], [15], [16], [17]

Imunoglobulinas

Viabilidade de imunoglobulinas intravenosas (IgG e IgG + IgM) associados com a sua capacidade para limitar a acção excessiva de citocinas pró-inflamatórias, aumento da folga endotoxina e superantigénio estafilocócica eliminar anergia, melhorar o efeito dos antibióticos beta-lactâmicos a sua utilização no tratamento de sepsia grave e choque séptico - o único método immunocorrection , melhora a sobrevivência. O melhor efeito foi registada utilizando uma combinação de IgG e IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), categoria evidência A]. Regime de dosagem padrão - 3,5 ml / (kghsut) 3 dias consecutivos. Ao utilizar imunoglobulinas os melhores resultados são obtidos em uma fase precoce do choque ( "choque quente"), e em doentes com sépsis severa (o estado na escala APACHE II - 20-25 pontos).

Profilaxia da trombose venosa profunda

A profilaxia da TVP das extremidades inferiores afeta significativamente os resultados do tratamento de pacientes com sepse (categoria de evidência A). Ambos não-arrecadados e LMWH são utilizados para esse fim. As principais vantagens das heparinas de baixo peso molecular - menor freqüência de complicações hemorrágicas, efeito menos pronunciado sobre a função das plaquetas, ação prolongada (possibilidade de uma única injeção por dia).

Prevenção da formação de úlceras de estresse do trato gastrointestinal

Esta direção desempenha um papel importante no desfecho favorável no tratamento de pacientes com sepse grave e choque séptico, uma vez que a letalidade durante o sangramento por úlceras do estresse no trato gastrointestinal é de 64-87%. Sem a realização de medidas preventivas em pacientes em estado crítico, as úlceras de estresse ocorrem em 52,8%. No entanto, o uso de inibidores da bomba de protões e bloqueadores dos receptores H2 da histamina reduz o risco em mais de 2 vezes (o primeiro grupo de drogas é mais eficaz do que o segundo). A principal direção de prevenção e tratamento é manter o pH na faixa de 3,5-6,0. Deve-se enfatizar que, além das drogas acima, a nutrição enteral desempenha um papel importante na prevenção da formação de úlceras de estresse.

Limpeza extracorpórea de sangue

Várias substâncias biologicamente activas e produtos metabólicos envolvidos no desenvolvimento de inflamações generalizadas são alvo de métodos de desintoxicação, o que é especialmente importante na ausência de depuração hepatico-renal natural em condições de PNS. Os métodos de terapia de reposição renal que são capazes de afetar não apenas distúrbios urêmicos em pacientes com insuficiência renal, mas também têm um efeito positivo sobre outras alterações na homeostase e disfunção orgânica que ocorrem em sepse, choque e PON são considerados promissores.

Até à data, não há evidências para apoiar o uso de métodos extracorpóreos de purificação do sangue como uma das principais direções da terapia patogênica para sepsis e choque séptico. Seu uso é justificado no caso de PON com dominância de renal.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Hemodiálise

A essência do método é a difusão de substâncias de baixo peso molecular (até 5x10 ³ Da) através de uma membrana semipermeável e a remoção do excesso de fluido do corpo ao longo do gradiente de pressão. A hemodiálise é amplamente utilizada para tratar pacientes com crônica e artrite. A taxa de difusão das substâncias depende exponencialmente do seu peso molecular. Por exemplo, a excreção de oligopéptidos é mais lenta do que a síntese.

Hemofiltração

Hemofiltração - um método eficaz para a remoção de substâncias com um peso molecular de 5x10 ³ - 5x10 ⁴ e a única forma da excreção de grandes grupos de substâncias biologicamente activas e metabolitos método baseia-se no processo de transferência de massa de convecção. Além azotemia correcção adequada, durante a hemofiltração bem removido anafilotoxina NWA, C5a, citocinas pró-inflamatórias (TNF-a, IL-1b, 6 e 8), SS2-microglobulina, mioglobina, hormona paratiróide, lisozima (peso molecular - 6000 Da) a- amilase (peso molecular - 36 000-51 000 Da), creatina fosfoquinase, fosfatase alcalina, transaminases, e outras substâncias. Em aminoácido hemofiltração eliminação ocorre e proteínas do plasma (incluindo imunoglobulinas e complexos imunes circulantes).

Hemodiafiltration

Hemodiafiltration é a maneira mais poderosa de purificar sangue, combina difusão e convecção (aqueles DG e GF). Uma contribuição adicional para o processo de desintoxicação é a sorção de substâncias patológicas na membrana filtrante.

Plasmaférese

Plasmaferese (plazmaobmen, a troca de plasma) é também considerado como um possível método de corrigir a inflamação generalizada em pacientes com sepsia e choque séptico é considerado plazmaobmena aplicação óptima continuamente para remover 3-5 volumes de plasma e sua substituição simultânea no colóide albumina congelado e soluções cristalóides. Quando peneiração coeficiente 1 no processo de troca de plasma ocorre boa remoção de proteína C-reactiva, a haptoglobina, o fragmento do complemento SOC, 1-antitripsina, IL-6, tromboxano-B2, factor de estimulação de granulócitos, TNF. O uso de adsorventes para purificação de plasma do paciente diminui o risco de contaminação e reduz o custo do procedimento, uma vez que nenhuma necessidade utilização de proteínas estranhas.

O uso de infusão prolongada de selenite de sódio (selenase) 1000 μg / dia com sepse grave leva a uma diminuição da mortalidade.

O selênio é um elemento traço indispensável, cujo significado está relacionado ao seu papel fundamental nos sistemas antioxidantes das células. O nível de selênio no sangue é mantido na faixa de 1,9-3,17 μM / l. A necessidade de selênio é de 50-200 mcg por dia. E depende da disponibilidade de outros antioxidantes e oligoelementos.

O selênio é um poderoso antioxidante, um componente da glutationa peroxidase, fosfolidinaglutatião peroxidase, outras oxidoreductases e algumas transferências. A glutationa peroxidase é o elo mais importante no antioxidante endógeno.

Recentemente, a eficácia do selênio em estados críticos foi estudada. Esses estudos mostraram que os principais mecanismos de ação do selênio são:

• supressão da hiperativação de NF-kB;
• diminuição da ativação do complemento;
• sua ação como imunomodulador, um antioxidante e um agente anti-inflamatório
• manutenção da utilização de peróxido;
• supressão da adesão endotelial (diminuição da expressão de ICAM-1, VCAM-2,
• E-selectina, P-selectina);
• protecção endotelial por radicais kistorodnyh (usando selenproteina P, que impedem a formação de peroxinitrito a partir de O ₂ e NO).

Resumindo o acima, é possível definir tarefas específicas de terapia intensiva de sepse severa:

• Suporte hemodinâmico de CVP 8-12 mmHg, PA média> 65 mmHg, diurese 0,5 ml / (kghh), hematócrito> 30%, saturação de sangue venoso misturado> 70%.
• Suporte respiratório pressão máxima no trato respiratório <35 cm H2O, fração inspiratória de oxigênio <60%, volume respiratório <10 ml / kg, relação inspiratória-expiratória não invertida.
• Glucocorticóides - "pequenas doses" (hidrocortisona 240-300 mg por dia).
• Proteína ativada C 24 μg / (kghh) por 4 dias com sepse grave (APACHE II> 25).
• Terapia de substituição de imunocorreção com pentaglobina.
• Prevenção da trombose venosa profunda das extremidades inferiores.
• Prevenção da formação de úlceras de estresse do trato gastrointestinal utilizando inibidores da bomba de protões e bloqueadores dos receptores H2 da histamina.
• Terapia de substituição para insuficiência renal aguda.
• Suporte nutricional, valor energético da nutrição 25-30 kcal / kg de peso corporal x dia), proteína 1,3-2,0 g / (kg de peso corporal x dia), dipeptídeos glutamínicos 0,3-0,4 g / (kg x dia ), glicose - 30-70% de calorias não proteicas, sujeito à manutenção de glicemia <6,1 mmol / l, gorduras - 15-50% de calorias não protéicas.