Varicocele - Informações gerais

A varicocele foi descrita pela primeira vez por Celsius no século I d.C. como "veias inchadas e tortuosas acima do testículo, que se tornam menores que as do oposto". Em 1889, W. H. Bennet estabeleceu a relação entre alterações no escroto e a insuficiência funcional do testículo. Ele definiu a varicocele como "uma condição patológica da veia do cordão espermático, que surge, na maioria dos casos, como resultado ou em combinação com a insuficiência funcional do testículo". É o critério da competência funcional dos testículos que determina o interesse dos clínicos por essa doença urológica. Isso se deve à situação demográfica observada na maioria dos países desenvolvidos. Pelo menos 40% dos casamentos inférteis são devidos à infertilidade masculina. Nesse sentido, o problema da varicocele, que afeta até 30% dos homens e é considerada a causa da diminuição da fertilidade em 40 a 80% dos casos, está se tornando cada vez mais relevante.

A ambiguidade e a natureza contraditória das abordagens e interpretações existentes são notadas já na fase de definição terminológica da doença. A varicocele é uma expansão varicosa (em forma de uva) das veias do plexo pampiniforme (plexo pampiniforme) do cordão espermático, acompanhada de refluxo venoso intermitente ou permanente.

Epidemiologia

A varicocele é uma das doenças mais comuns entre os homens, cuja frequência varia, segundo diferentes autores, de 2,3 a 30%. Devido às predisposições congênitas ao desenvolvimento, a incidência nas diferentes faixas etárias é heterogênea.

Na idade pré-escolar, não ultrapassa 0,12% e aumenta com o crescimento e a maturação. A varicocele é mais frequentemente observada entre 15 e 30 anos, bem como entre atletas e praticantes de atividade física.

Causas varicoceles

Em 1918, O. Ivanissevich definiu a varicocele como "uma síndrome anatômica e clínica, anatomicamente manifestada por veias varicosas dentro do escroto e, clinicamente, por refluxo venoso, por exemplo, causado por insuficiência valvar". Ele identificou a relação entre a varicocele e a insuficiência das válvulas da veia testicular, levando ao fluxo sanguíneo retrógrado através dela. Isso foi posteriormente confirmado em conexão com a introdução de estudos vasculares na prática clínica, permitindo uma avaliação visual da condição da veia espermática interna em toda a sua extensão. O conceito definidor hoje é que a varicocele não é considerada uma doença independente, mas sim um sintoma de uma anomalia do desenvolvimento ou doença da veia cava inferior ou das veias renais.

A extrema variabilidade da estrutura do sistema venoso em geral, bem como das veias renais esquerda e direita, é consequência da redução prejudicada das veias cardinais e subcardinais. O fluxo sanguíneo retrógrado é observado na ausência congênita (primária) de válvulas na veia testicular, bem como na fraqueza geneticamente determinada da parede venosa devido ao subdesenvolvimento da camada muscular e displasia do tecido conjuntivo, levando à insuficiência valvar primária. A insuficiência valvar secundária se desenvolve como resultado da hipertensão venosa no sistema da veia cava inferior e veias renais. Nesses casos, a varicocele é considerada uma anastomose reno-cava de bypass (através das veias espermáticas interna e externa para o ilíaco comum), compensando a hipertensão venosa renal. Levando em consideração as características anatômicas, que consistem no fato de que a veia testicular esquerda desemboca na veia renal, e a direita, na maioria dos casos, diretamente na veia cava inferior e apenas em 10% na veia renal direita, a estrutura de morbidade é dominada pela varicocele do lado esquerdo - 80-86%, do lado direito - 7-15%, bilateral - 1-6% dos casos.

Quaisquer condições patológicas no nível do escroto, canal inguinal, cavidade abdominal (hérnia), veia cava renal e inferior, que levem à compressão dos cordões espermáticos, aumento da pressão intra-abdominal, pressão na veia cava inferior e veias renais, que impeçam o fluxo de saída das veias do cordão espermático, são consideradas a causa do refluxo sanguíneo e do desenvolvimento de varicocele.

As principais causas do aumento permanente da pressão hidrodinâmica no sistema venoso renal e do refluxo renotesticular são: estenose da veia renal, localização retroaórtica da veia renal esquerda, veia renal anular e fístula arteriovenosa. A varicocele, nesses casos, é determinada tanto na ortostase quanto na clinostase, existindo desde a infância e progredindo. Atenção especial deve ser dada à natureza intermitente do refluxo, frequentemente observada com pinça aorto-mesentérica, considerada uma das causas da varicocele ortostática. Às vezes, essa doença urológica se desenvolve com tumores do rim esquerdo e da cavidade abdominal, comprimindo os principais coletores venosos, com tendência à rápida progressão à medida que o tumor cresce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogênese

O papel dos fatores patogênicos que levam a distúrbios da espermatogênese na varicocele ainda não foi definitivamente estabelecido. Estes incluem:

• hipertermia local;
• hipóxia;
• ruptura da barreira hematotesticular, inclusive do lado contralateral devido ao fluxo sanguíneo colateral, levando à produção de anticorpos antiespermatozoides;
• excesso de produção de hidrocortisona na hipertensão venosa adrenal;
• distúrbios do aparelho receptor e esteroidogênese;
• distúrbios do feedback testículo-hipófise-hipotálamo.

O papel da deficiência androgênica local e geral, relativa e absoluta, e de outros distúrbios hormonais está sendo estudado atualmente. Recentemente, tem-se estudado a influência de fatores genéticos que levam a distúrbios da espermatogênese na varicocele. Não há correlação direta entre a gravidade da varicocele e o grau de distúrbios da espermatogênese; a questão da influência da varicocele extrafunicular na espermatogênese está sendo estudada. Levando-se em consideração as características anatômicas e fisiológicas da estrutura da veia cremastérica e do sistema venoso superficial do testículo, não há consenso sobre a importância patogênica do fluxo sanguíneo do tipo refluxo, por vezes observado normalmente nesse sistema vascular, para a gametogênese.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sintomas varicoceles

Os sintomas da varicocele são imperceptíveis. Às vezes, os pacientes notam peso e dor na metade esquerda do escroto, o que deve ser diferenciado de doenças inflamatórias dos órgãos escrotais.

Formulários

Dependendo da natureza da relação flebotesticular, Coolsaet distingue três tipos hemodinâmicos de refluxo:

• reno-testicular:
• íleo-testicular;
• misturado.

Há um grande número de classificações de varicocele com base no grau de gravidade.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Graus de varicocele segundo a OMS (1997)

• Varicocele estágio I - veias dilatadas projetam-se através da pele do escroto e são claramente visíveis. O testículo é reduzido em tamanho e apresenta uma consistência pastosa.
• Varicocele estágio II - veias dilatadas não são visíveis, mas são facilmente palpáveis.
• Varicocele estágio III - veias dilatadas são determinadas apenas pela manobra de Valsalva.

A varicocele assintomática é determinada por meio de um teste de tosse ou ultrassom Doppler do escroto usando a manobra de Valsalva.

Na prática doméstica, é utilizada a classificação de Yu.F. Isakov (1977), baseada na gradação reversa das manifestações da doença, em contraste com a classificação da OMS.

• A varicocele grau I é determinada apenas pela palpação com o teste de Valsalva (esforço) em ortostase.
• Grau II - varicocele claramente definida por palpação e visualização. Testículo sem alterações.
• Dilatação acentuada de grau III das veias do plexo pampiniforme. O testículo é reduzido em tamanho e apresenta consistência pastosa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnósticos varicoceles

O diagnóstico da varicocele baseia-se na palpação, ultrassonografia e estudos Doppler. Dos métodos não invasivos, a ultrassonografia combinada com mapeamento Doppler dos vasos renais e da veia testicular apresenta a maior sensibilidade. O estudo é realizado em ortostase e clinostase, com avaliação obrigatória da natureza das alterações (gradiente) no fluxo sanguíneo (velocidade do fluxo sanguíneo venoso renal, velocidade e duração do refluxo testicular) durante a manobra de Valsalva e transferência do paciente para a posição ortostática. Normalmente, o diâmetro da veia testicular ao nível do escroto não é superior a 2 mm, a velocidade do fluxo sanguíneo não excede 10 cm/s e o refluxo não é detectado. Na varicocele subclínica, o diâmetro da veia testicular aumenta para 3-4 mm e o refluxo de curto prazo (até 3 s) é detectado durante a manobra de Valsalva.

Um aumento adicional nos parâmetros de refluxo corresponde a estágios mais pronunciados do processo patológico. A realização de um estudo com esta técnica permite, na maioria dos casos, presumir o tipo hemodinâmico da varicocele, identificar sinais de hipertensão venosa renal e determinar formas subclínicas da doença de difícil diagnóstico por palpação, considerada um método subjetivo para avaliar a condição do cordão espermático e seus elementos. A urina é testada antes e depois da atividade física. Um teste de marcha positivo (aparecimento de microhematúria, proteinúria) indica hipertensão venosa renal; um teste negativo não exclui a presença desta última, uma vez que o fluxo sanguíneo do shunt reno-cava através do sistema venoso testicular é suficiente para compensá-la. Nesses casos, o teste de marcha pode tornar-se positivo após ligadura, clipagem ou embolização da veia testicular devido ao agravamento da hipertensão venosa renal.

O método ultrassonográfico apresenta alta sensibilidade e é considerado o principal método no diagnóstico de varicocele. Os métodos radiológicos invasivos também são relevantes e apresentam a maior clareza e conteúdo informativo. A flebotesticulografia renal anterógrada e a flebografia renal retrógrada com flebotesticulografia retrógrada e flebotonometria multiposição são utilizadas em casos pouco claros e no diagnóstico de formas recorrentes da doença. Às vezes, a nefrocintilografia dinâmica é realizada para determinar o estado funcional dos rins. Dependendo dos resultados do exame, o tipo de intervenção cirúrgica é selecionado.

O diagnóstico da varicocele tem os seguintes objetivos:

• determinação do tipo hemodinâmico da varicocele;
• avaliação da gravidade da hipertensão venosa renal, da natureza e gravidade do refluxo venoso;
• estudo do estado hormonal inicial e da espermatogênese.

Um estudo semiológico, teste MAR, estudo de perfil hormonal (concentração de testosterona, estradiol, prolactina, hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) são obrigatórios. A maioria dos pacientes é diagnosticada com patospermia de gravidade variável durante um estudo semiológico, consistindo em uma diminuição na concentração de formas ativamente móveis de espermatozoides e um aumento no número de formas patológicas. Oligospermia é observada em 60% dos pacientes.

Formulações do diagnóstico de varicocele

Varicocele ortostática do lado esquerdo, estágio II, hemodinâmico tipo I, oligoastenozoospermia, casamento infértil.

Pinça aortomesentérica, hipertensão venosa renal intermitente, varicocele ortostática esquerda, estágio III, hemodinâmico tipo I, astenoteratozoospermia, casamento infértil.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tratamento varicoceles

Tratamento não medicamentoso da varicocele

Não há tratamento conservador para varicocele.

Tratamento medicamentoso da varicocele

O tratamento medicamentoso da varicocele é utilizado no período pós-operatório para estimular a espermatogênese. Inclui vitaminas, suplementos alimentares biologicamente ativos (contendo selênio e zinco) e medicamentos hormonais (andrógenos, gonadotrofina coriônica humana), prescritos de acordo com indicações rigorosas, em ciclos sob rigoroso controle laboratorial.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Cirurgia de varicocele

Atualmente, cerca de 120 tipos de cirurgias são realizadas para varicocele. Algumas delas têm importância apenas histórica. Os procedimentos atualmente utilizados são divididos em dois grupos.

Grupo I - preservação da derivação renocava. Inclui operações de derivação: anastomoses vasculares testículo-ilíacas proximais e testículo-safena proximais. A realização de anastomoses bidirecionais é considerada inadequada.

Grupo II - não preservação da derivação renocava.

• Suprainguinal não seletivo.
  • Operação A. Palomo (1949) - a veia espermática interna é ligada juntamente com todas as estruturas vasculares que a acompanham.
  • Operação de AP Erokhin (1979) ligadura da veia e artéria espermática interna com preservação dos vasos linfáticos, para melhor visualização da qual uma solução de índigo carmim é introduzida sob a capa proteica do testículo.
  • Operação Bernardi, Kondakov e outros manuais.
• Suprainguinal seletivo.
  • Operação O. Ivanissevich (1918).
  • Ligadura alta da veia testicular.
  • Operação Speriongano (1999) - ligadura de veias no anel interno do canal inguinal sob controle de ultrassonografia Doppler colorida intraoperatória.
• Subinguinal seletivo.
  • Ligadura subinguinal da veia testicular (método microcirúrgico).

Dando preferência às intervenções vasculares reconstrutivas e às intervenções supra e subinguinal seletivas, recomenda-se o uso de magnificação óptica e tecnologia de precisão. A realização de intervenções cirúrgicas com tecnologia microcirúrgica permite, por um lado, reduzir o número de recidivas devido à maior eficácia da intervenção e, por outro, reduzir o número de complicações associadas à difícil diferenciação de elementos do cordão espermático e das estruturas vasculares que acompanham a veia espermática interna.

A operação mais comum é a de Ivanissevich. A ligadura e a transecção da veia testicular esquerda interrompem o fluxo sanguíneo reverso da veia renal para o plexo pampiniforme, eliminando assim as varizes.

No entanto, durante esta operação, que elimina a varicocele, a anastomose renocava venosa do bypass sofre alterações, que se desenvolveram compensatoriamente devido à dificuldade de saída venosa do rim. Considerando que a causa da varicocele não é apenas o refluxo ao longo da veia testicular, mas também o aumento do fluxo sanguíneo arterial para o testículo através da artéria testicular. A. Palomo (1949) propôs a ligadura da artéria juntamente com a veia. Durante esta operação, a veia testicular é ligada juntamente com a artéria testicular que a acompanha na forma de um tronco fino e tortuoso. Foi comprovado que a ligadura da artéria testicular não causa interrupção no suprimento sanguíneo para o testículo e sua atrofia, desde que o fluxo arterial para ele através da artéria espermática externa e da artéria do ducto deferente seja preservado. Foi estabelecido que com a ligadura da artéria testicular, a espermatogênese é restaurada mais lentamente.

A introdução de 0,5 ml de uma solução de índigo carmim a 0,4% sob a capa proteica do testículo antes da cirurgia permite uma boa visualização das vias linfáticas proximais do feixe vascular do testículo esquerdo durante a cirurgia em crianças e evita sua ligadura acidental junto com a artéria e a veia.

A recorrência da varicocele ocorre quando um tronco venoso fino, que acompanha o principal, permanece desvinculado durante a cirurgia. O fluxo sanguíneo reverso persistente através dessa veia rapidamente a transforma em um tronco largo. A hidrocele das membranas testiculares que surge após a cirurgia (em 7% dos casos) se desenvolve como resultado do bloqueio do fluxo linfático do testículo.

Clipagem laparoscópica da veia testicular

A varicectomia laparoscópica é considerada um análogo endoscópico minimamente invasivo das intervenções suprainguinal abertas. As contraindicações incluem várias cirurgias prévias em órgãos abdominais. Uma das vantagens importantes é a possibilidade de realizar clipagem laparoscópica de veias em caso de lesões bilaterais. O tempo de internação hospitalar é de 1 a 3 dias.

Para identificar os vasos linfáticos, deve-se injetar cloreto de metiltionina sob a túnica albugínea do testículo e separar cuidadosamente a artéria e os vasos linfáticos, o que é considerado uma medida preventiva de recidiva.

Segundo IV Podtsubny et al., a vantagem da oclusão laparoscópica das veias testiculares em comparação à angioembolização é mais promissora e economicamente benéfica.

Técnica de oclusão laparoscópica da veia testicular. A operação é realizada sob anestesia endotraqueal. Após a aplicação de carboxiperitônio no ponto 1, próximo ao umbigo, um trocarte de 5 mm é inserido e a cavidade abdominal é inspecionada com um laparoscópio de 5 mm. Aderências com o cólon sigmoide são frequentemente detectadas durante a operação e são separadas. Os vasos testiculares são detectados. Em caso de aderências, os vasos testiculares são visualizados com menos clareza à esquerda do que à direita. Uma manobra de Valsalva é realizada (compressão do testículo manualmente - o testículo é puxado para baixo por um médico que não participa da operação), após a qual os vasos são detectados com mais clareza. 5 a 8 ml de uma solução de procaína a 0,5% são injetados no espaço retroperitoneal. Uma incisão transversal é feita sobre os vasos, com 1,5 a 3,0 cm de comprimento. A artéria é separada das veias, após o que elas são clipadas e seccionadas. A ampliação do laparoscópio permite que os vasos linfáticos sejam visualizados e mantidos intactos. Verifique cuidadosamente se todas as veias foram seccionadas, pois às vezes é encontrada uma veia muito próxima da artéria e difícil de distinguir.

Por isso, a artéria ao nível das veias interseccionadas é examinada cuidadosa e cautelosamente. A manobra de Valsalva é repetida para confirmar a ausência de sangramento. Após a revisão da cavidade abdominal, a desinsuflação é realizada e os trocartes de 5 mm são removidos. Apenas a pele é suturada. A realização de uma operação laparoscópica com clipagem das veias testiculares apresenta vantagens em relação à cirurgia aberta.

Levando em conta o exposto, deve-se concluir que, juntamente com uma ampla gama de intervenções cirúrgicas propostas para o tratamento da varicocele, a cirurgia laparoscópica realizada de acordo com indicações estritas é considerada uma alternativa válida.

Fleboesclerose eudovascular

Realizada simultaneamente à flebografia e flebotonometria, indicada quando detectada varicocele hemodinâmica tipo 1, na ausência de doença orgânica (estenose, localização retroaórtica da veia renal) e hipertensão venosa renal.

A obliteração endovascular da veia testicular é uma alternativa à cirurgia em crianças e adultos. Diversos materiais são utilizados para a oclusão endovascular: êmbolos espirais, cola de tecido, dispositivos de guarda-chuva de arame, balões destacáveis, preparações para escleroterapia, etc. O cateterismo da veia femoral é realizado de acordo com Seldinger. Após sondagem superseletiva da veia testicular, um dos agentes trombosantes (8-15 ml) é injetado nela, a 5-8 cm da desembocadura da veia testicular. A ausência de contraste na veia testicular ao nível da crista ilíaca 30 minutos após a introdução do agente esclerosante indica trombose do vaso.

A principal importância é o contato direto do agente trombosante com o sangue do paciente. A trombose ocorre na interface entre o agente trombosante e o sangue. Alguns autores recomendam manter uma interface relativamente imóvel entre o agente trombosante e o sangue por 2 a 3 minutos, sem preencher toda a veia testicular com a solução do agente trombosante. A trombose termina em média em 20 a 25 minutos.

Este método é contraindicado em caso de veias soltas. Desvantagens do método: possibilidade de recanalização e penetração de substâncias esclerosantes na circulação geral, flebite do plexo pampiniforme. Para excluir esta última complicação, recomenda-se apertar cuidadosamente o cordão espermático na entrada do escroto com a mão durante a introdução do agente trombosante.

Contraindicações absolutas para oclusão endovascular em crianças:

• diagnóstico de colaterais testiculares e renais testiculares de grande diâmetro, através dos quais o agente esclerosante pode ser deslocado para as veias centrais, o que leva à sua entrada na corrente sanguínea sistêmica;
• ausência de oclusão do tronco da veia testicular distal a essas colaterais;
• ausência de sinais flebográficos de refluxo renal-testicular, que pode ser devido à ausência de varicocele ou à entrada anormal da veia testicular esquerda na veia cava inferior, veias lombares, etc.;
• diagnóstico de tronco único da veia testicular, acompanhado de sinais pronunciados de hipertensão venosa renal, hematúria e proteinúria em combinação com tronco único e agenesia do rim direito.

Vantagens do método de escleroterapia transfemoral percutânea endovascular da veia testicular esquerda:

• a manipulação é realizada sob anestesia local;
• a permanência hospitalar é reduzida para 2-3 dias;
• o método permite evitar intervenção cirúrgica;
• a droga esclerosante causa trombose não apenas do 1º tronco da veia testicular, mas também de pequenas anastomoses;
• a embolização permite evitar linfostase e hidrocele;
• Embolização repetida é possível se a doença recorrer.

Cada um dos métodos listados no segundo grupo tem suas vantagens e desvantagens, e seu uso é amplamente motivado pelas preferências individuais do urologista. A escolha entre as intervenções do primeiro e do segundo grupo é considerada fundamental.

Varicocele do 1º tipo hemodinâmico com estreitamento orgânico da veia renal, hipertensão venosa renal permanente ou intermitente com alto gradiente de pressão ortostática ou funcional (teste de Valsalva) e outros parâmetros de refluxo renotesticular é uma indicação para realização de operações de derivação do grupo 1.

Assim, o tipo hemodinâmico predominante de varicocele é considerado o refluxo renotesticular, sendo o tratamento cirúrgico o único método de tratamento desta doença. O tipo de intervenção cirúrgica é determinado pelo tipo hemodinâmico da varicocele, pela presença de hipertensão venosa renal e pela natureza do refluxo flebotesticular. A cirurgia deve ser realizada quando a doença for identificada.

[ 24 ], [ 25 ]

Prevenção

Não existe prevenção específica para a varicocele. Limitar a atividade física não pode ser considerado uma medida preventiva racional e adequada.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Previsão

Segundo diversos autores, a recidiva da doença é observada em 2% a 30% dos casos. Em média, as recidivas ocorrem em 10% dos pacientes operados e estão associadas não apenas a defeitos na técnica cirúrgica, mas também à determinação errônea do tipo hemodinâmico da varicocele. Em 90% dos pacientes, observa-se melhora nos indicadores de espermatogênese, mas apenas em 45% dos casos os indicadores se aproximaram do normal. Quanto mais longa a doença e mais avançada a faixa etária dos pacientes operados, menor esse indicador e maior o período de recuperação (até 5 a 10 ciclos).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]