Lesões fechadas e traumatismos do escroto e do testículo

Em tempos de paz, predominam lesões fechadas e traumas no escroto e testículo, representando de 9% a 13% de todas as lesões nos órgãos geniturinários. Lesões fechadas no escroto e testículo em tempos de paz são mais comuns (até 80%) do que lesões abertas (19,4%), espontâneas (0,5%) e luxações (luxações testiculares - 0,1%). Lesões fechadas e traumas no escroto e testículo devido a lesões térmicas, radiológicas, químicas e elétricas são bastante raros.

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O que causa lesões fechadas e traumas no escroto e no testículo?

No trauma escrotal, seus órgãos são danificados com menos frequência do que o próprio escroto (em 25-50% dos casos), pois acredita-se que, no momento da lesão, ocorra uma contração reflexa dos músculos que levantam os testículos, e estes geralmente migram da zona de impacto da força traumática. O trauma fechado leva à ruptura do testículo nos casos em que um golpe forte atinge o testículo localizado diretamente no osso púbico. Em alguns casos, uma força aplicada repentinamente pode empurrar o testículo para cima em direção ao canal inguinal ou mesmo através dele para a cavidade abdominal. Tais lesões são mais comuns em acidentes de trânsito entre motoristas de motocicleta devido a um impacto forte e repentino com um tanque de gasolina largo. Essa lesão deslocável, chamada de luxação testicular, é muito rara. A luxação pode ser unilateral ou bilateral, e o testículo deslocado na maioria das vezes não é danificado.

A. Ya. Pytel (1941) dividiu as luxações testiculares fechadas em dois grupos: externas (subcutâneas) e internas. As primeiras incluem luxações inguinais, púbicas, femorais, perineais e subcutâneas do pênis; as últimas incluem luxações para os canais inguinal e femoral, intra-abdominais e acetabulares. As luxações inguinais e púbicas do testículo são as mais comuns.

Traumas de escroto e testículo são registrados em todas as faixas etárias, mas são mais comuns em adolescentes e homens de 15 a 40 anos. 5% dos pacientes com trauma de escroto e testículo são crianças menores de 10 anos. A literatura também descreve lesões testiculares em recém-nascidos com apresentação pélvica. Traumas fechados de escroto e testículo geralmente são lesões isoladas, mas se forem causados por um objeto penetrante, o testículo, o pênis e/ou a uretra contralateral podem estar envolvidos. Em traumas da genitália externa masculina, na maioria das vezes, tanto o escroto quanto os testículos são envolvidos em ambos os lados. Lesões unilaterais ocorrem com muito menos frequência (1-5% dos casos).

Sintomas de lesão escrotal e testicular

Em caso de lesões fechadas (hematomas, estrangulamentos) do escroto, devido à sua abundante vascularização e tecido conjuntivo frouxo, hemorragias superficiais muitas vezes se formam na forma de hematomas maciços e infiltração hemorrágica, muitas vezes se espalhando para o pênis, períneo, parte interna das coxas e parede abdominal anterior.

Nesse caso, o sangue derramado acumula-se na parede do escroto, sem penetrar mais profundamente do que a fáscia espermática externa. A dor em uma lesão fechada geralmente não é intensa e logo dá lugar a uma sensação de peso e tensão no escroto. Devido à hemorragia, a pele do escroto adquire uma coloração azul-púrpura, às vezes quase preta. Ao palpar o escroto, nota-se dor moderada e os tecidos infiltrados com sangue apresentam consistência pastosa. No entanto, através da parede do escroto, frequentemente é possível palpar o testículo, seu apêndice e o cordão espermático.

Assim como o escroto, seus órgãos podem ser danificados em um lado e, menos frequentemente, em ambos. Nesse caso, são possíveis contusões fechadas (subcutâneas) e rupturas do testículo, seu apêndice, cordão espermático e membranas desses órgãos. Tais lesões são acompanhadas pela formação de hemorragias profundas (hematomas), que se dividem em extravaginais e intravaginais.

Em hemorragias extravaginais, o sangue derramado não penetra mais profundamente do que a membrana vaginal do testículo. O tamanho do hematoma pode variar e geralmente não tem limites claros. Em alguns casos, a hemorragia é pequena e pode ser palpada em uma área limitada do cordão espermático; em outros, a infiltração hemorrágica se estende do testículo até a abertura externa do canal inguinal. Essas hemorragias ocorrem quando elementos do cordão espermático e das membranas testiculares localizadas fora da membrana vaginal são danificados. Nessas hemorragias, o testículo pode ser palpado.

Hemorragias intravaginais (hematomas) são chamadas de hematocele traumática. Esse tipo de hemorragia ocorre quando o testículo ou sua membrana vaginal é lesionado. Ao exame e palpação, essa hemorragia pode ser confundida com hidrocele das membranas testiculares. Uma hematocele típica ocorre como resultado da ruptura das membranas testiculares durante a hidrocele. A história correta da lesão, dor à palpação e um sintoma de transiluminação negativo são decisivos para o diagnóstico.

No entanto, nem sempre é possível diferenciar claramente entre hemorragias extravaginais e intravaginais. Lesões graves levam ao acúmulo de sangue em várias camadas do escroto e a uma combinação de diferentes hemorragias.

Lesões fechadas ou subcutâneas dos órgãos escrotais, especialmente testículo e epidídimo, causando dor intensa, são frequentemente acompanhadas de vômitos, convulsões, desmaios e choque. Frequentemente, há aumento do volume do escroto, tensão e testículo não palpável. Hematocele expressa pode se desenvolver mesmo sem dano ao testículo.

A luxação testicular é frequentemente detectada em pacientes com múltiplas lesões (com base na TC abdominal). Em caso de luxação (deslocamento), o testículo geralmente não é danificado, mas às vezes se torce na área do cordão espermático, o que é facilitado por um canal inguinal largo e falsa criptorquidia. Isso leva à interrupção do suprimento sanguíneo para o órgão. A torção do testículo deslocado é acompanhada pela ruptura de sua capa proteica. O diagnóstico de luxação testicular imediatamente após a lesão não é difícil, embora em acidentes graves, as vítimas possam ter danos em múltiplos órgãos e o testículo "ausente" possa passar despercebido. Se o paciente estiver consciente, ele pode se queixar de dor intensa na virilha. Durante o exame, uma metade vazia do escroto é determinada; o testículo pode frequentemente ser palpado na região da virilha. A palpação do testículo deslocado é extremamente dolorosa.

Lesões fechadas do cordão espermático são relativamente raras, visto que o cordão espermático é bem protegido. Via de regra, apenas uma contusão do cordão espermático é determinada em caso de lesões que não requerem intervenção cirúrgica. Esta última é possível em caso de hematomas extensos.

Complicações de trauma escrotal e testicular

A consequência do dano testicular e da subsequente orquite e periorquite traumáticas são alterações escleróticas e atróficas no parênquima testicular. A formação e a supuração de hematomas ocorrem com a recusa injustificada de cirurgia e drenagem da ferida. A prevenção dessas complicações consiste em cirurgia oportuna e completa e no uso de terapia antibacteriana.

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Diagnóstico de trauma escrotal e testicular

Apesar do quadro clínico pronunciado, o diagnóstico de lesões fechadas dos órgãos escrotais é frequentemente difícil devido a lesões concomitantes no escroto.

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Diagnóstico instrumental de trauma escrotal e testicular

Em lesões testiculares contundentes, o uso da ultrassonografia é objeto de discussões controversas, visto que os dados de sensibilidade e especificidade desse método são diferentes. No entanto, como meio de exame primário, a ultrassonografia tem seu lugar significativo, pois permite diagnosticar hematoma intra e/ou extratesticular, ruptura testicular e, às vezes, até concussão testicular ou corpo estranho.

Alguns autores acreditam que o uso do ultrassom é indicado apenas nos casos em que não há hematocele (a hidrocele é considerada indicação cirúrgica) e os dados do exame físico não são informativos.

Em resumo, podemos concluir que a ultrassonografia é indicada para tratamento conservador, e dados ultrassonográficos normais podem servir de justificativa para isso. Deve-se notar também que lesões epididimais são pouco responsivas à ultrassonografia.

As informações obtidas pelo ultrassom podem ser complementadas pela tomografia duplex Doppler, que fornece informações sobre o estado da perfusão testicular, bem como a capacidade de identificar danos vasculares e falsos aneurismas.

A ultrassonografia e a ressonância magnética são úteis para detectar rupturas subcutâneas dos testículos. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética podem fornecer informações adicionais em caso de lesões escrotais. Mas, às vezes, mesmo com a ajuda desses exames, é impossível determinar com absoluta precisão a natureza do dano ao escroto e seus órgãos e excluir danos ao testículo. Nessas situações, a cirurgia é indicada – revisão do escroto.

Diagnóstico diferencial de trauma escrotal e testicular

Reconhecer a luxação testicular imediatamente após uma lesão não é difícil. A luxação se manifesta por dor no local do testículo deslocado, sua ausência no escroto, onde estava antes da lesão. A palpação do testículo deslocado é extremamente dolorosa. Uma anamnese cuidadosamente coletada ajuda a distinguir uma luxação testicular antiga de sua retenção ou ectopia.

Se o escroto for danificado, pode ocorrer torção do cordão espermático e do testículo, o que é facilitado por um canal inguinal largo, falsa criptorquidia.

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Tratamento de lesões no escroto e testículo

O tratamento de lesões escrotais fechadas depende da natureza e da gravidade da lesão.

Tratamento não medicamentoso de trauma escrotal e testicular

Contusões com formação de hemorragias superficiais e infiltração hemorrágica leve da parede escrotal são tratadas conservadoramente. Nas primeiras horas após a lesão, o escroto é imobilizado, sendo elevado com a aplicação de um suspensório ou bandagem compressiva. Para o resfriamento local do escroto lesionado, utiliza-se uma bolsa de gelo envolta em uma toalha. A partir do 2º ou 3º dia após a lesão, são utilizados procedimentos térmicos de intensidade crescente: compressas quentes, bolsas térmicas, Sollux, banhos de assento e aplicações de parafina. O abundante suprimento sanguíneo para o escroto promove a rápida reabsorção das hemorragias.

Se houver apenas um hematocele sem ruptura testicular, o tratamento conservador é possível, desde que o hematocele não exceda o volume do testículo contralateral em 3 vezes. No entanto, tal abordagem não pode ser considerada padrão, uma vez que, com um hematocele grande, a necessidade de intervenção cirúrgica tardia (mais de 3 dias) e orquiectomia é bastante alta, mesmo na ausência de ruptura testicular. A intervenção tardia em 45-55% dos casos leva à necessidade de orquiectomia, e os fatores que contribuem para isso são dor e infecção. A opinião oposta à anterior: a intervenção cirúrgica precoce permite salvar o testículo em mais de 90% dos casos e reduzir o tempo de hospitalização.

Tratamento cirúrgico de traumatismo escrotal e testicular

Em casos de trauma fechado do escroto e seus órgãos, métodos conservadores de tratamento têm prevalecido recentemente. Ao mesmo tempo, táticas cirúrgicas ativas são atualmente reconhecidas como mais preferíveis do que a tática de espera. Como demonstra a experiência clínica, a intervenção cirúrgica precoce (nas primeiras horas e dias após a lesão) é a forma mais eficaz de preservar a viabilidade e a função dos tecidos testiculares e contribui para a rápida recuperação do paciente em comparação com a tática de espera.

As indicações para tratamento cirúrgico precoce, ou seja, nas primeiras horas e dias após a lesão, são: ruptura testicular; hemorragias superficiais extensas do corpo do testículo; infiltração hemorrágica do escroto; hemorragias profundas, especialmente com seu rápido aumento e combinação com dor intensa, náuseas, vômitos e choque; luxações fechadas do testículo após tentativa malsucedida de redução sem sangue; torção do cordão espermático. A favor do tratamento cirúrgico está a presença de dúvidas de que o dano ao escroto e seus órgãos seja mais grave do que uma simples contusão.

As indicações para cirurgia em estágios mais avançados são hematomas do escroto de longa duração e sem resolução. Praticamente não há contraindicações para cirurgia para lesões fechadas isoladas do escroto e seus órgãos.

Em caso de trauma combinado grave, a cirurgia escrotal pode ser realizada como procedimento de segunda linha. O preparo pré-operatório é padrão. O bloqueio do cordão espermático com trimecaína e procaína (novocaína) é indicado para dor intensa e choque causados por lesão do testículo e seu apêndice. Medidas antichoque padrão são tomadas simultaneamente. Em caso de hemorragias extensas do escroto, o bloqueio é realizado por infiltração do cordão espermático no canal inguinal com uma solução de trimecaína e procaína (novocaína). Em caso de lesões fechadas isoladas do escroto e seus órgãos, as intervenções cirúrgicas podem ser realizadas sob anestesia local por infiltração em combinação com anestesia de condução.

Dependendo do dano existente, é realizado o seguinte:

• remoção de hematomas superficiais e profundos e interrupção definitiva do sangramento;
• revisão dos órgãos do escroto, remoção de tecidos claramente inviáveis do testículo, seu apêndice e membranas;
• aplicação de suturas de categute na túnica albugínea do testículo, ressecção do testículo, sua remoção, ependimectomia;
• abaixar o testículo no escroto e fixá-lo em caso de luxação, desenrolar o cordão espermático e fixar o testículo em uma posição normal em caso de torção do cordão espermático:
• sutura ou ligadura do ducto deferente.

Em caso de ruptura da túnica albugínea do testículo, o tecido parenquimatoso saliente é cortado do tecido sadio e a túnica albugínea é suturada com fios absorvíveis. A membrana vaginal é suturada sobre o testículo e um pequeno dreno (0,5-0,6 cm de diâmetro) é inserido nele, o qual é retirado pela parte inferior do escroto. Em caso de ferimentos escalpelados no escroto, os testículos são temporariamente colocados sob a pele da coxa ou da região suprapúbica. Em caso de lesões abertas, antibióticos de amplo espectro devem ser prescritos.

Na maioria dos casos, é impossível realizar uma cirurgia reconstrutiva quando o cordão espermático está danificado ou o testículo é arrancado. Portanto, uma abordagem expectante pode ser usada, especialmente quando ambos os testículos estão danificados, uma vez que as peculiaridades do suprimento sanguíneo para o escroto e seus órgãos, o desenvolvimento de vasos colaterais em alguns casos, podem garantir a viabilidade do testículo danificado e seu apêndice quando o cordão espermático é arrancado. Como regra, o escroto e seus órgãos são arrancados devido ao trabalho descuidado com mecanismos rotativos em funcionamento. Na maioria dos casos, o dano aos testículos em tal lesão é total e não permite a cirurgia reconstrutiva. Os casos que podem exigir microcirurgia incluem amputações intencionais do escroto e testículos por pessoas com doenças mentais. Se os testículos estiverem intactos, uma tentativa de revascularização microcirúrgica pode ser feita nas próximas horas após a lesão.

Em caso de luxação testicular, se não houver outras lesões graves e o testículo não for alterado durante a palpação, o paciente recebe anestesia intravenosa para melhorar a condição e aliviar a dor. Com movimentos suaves de massagem, é necessário tentar empurrar o testículo de volta para o escroto. Se isso não for bem-sucedido ou se houver dúvidas sobre a integridade estrutural do testículo, o paciente deve ser levado ao centro cirúrgico para uma revisão de rotina, durante a qual a integridade do testículo é restaurada e ele é movido para o escroto.

Assim, em caso de luxação testicular, a reposição fechada do testículo deslocado é indicada inicialmente e, se ineficaz, realiza-se uma revisão aberta, durante a qual se realiza a orquidopexia ou (se o órgão for inviável) a orquiectomia. Está comprovado que, mesmo em caso de luxação bilateral, a orquidopexia não leva à deterioração dos parâmetros espermáticos.

Todas as cirurgias para trauma testicular terminam com drenagem da ferida e curativo, elevando o escroto. A complicação mais grave das lesões fechadas é a gangrena do escroto.