Nefrite intersticial (nefrite tubulointersticial)

A nefrite intersticial (nefrite tubulointersticial) em crianças é uma inflamação aguda ou crônica, inespecífica, abacteriana e não destrutiva do tecido intersticial dos rins, acompanhada pelo envolvimento dos túbulos, vasos sanguíneos e linfáticos do estroma renal no processo patológico.

A importância do problema da nefrite tubulointersticial em crianças é determinada pelo fato de que a ausência de síndromes clínicas patognomônicas e semelhanças com outras nefropatias são a razão de seu diagnóstico raro, especialmente a nefrite tubulointersticial aguda.

De acordo com a CID-10 (1995), o grupo de nefrite tubulointersticial também inclui a pielonefrite, que é considerada uma variante bacteriana (infecciosa) da nefrite tubulointersticial. Tal combinação de pielonefrite e nefrite tubulointersticial é baseada na semelhança de alterações morfológicas com dano predominante aos túbulos e ao interstício. No entanto, a etiologia dessas doenças é diferente, cada uma delas tem suas próprias características de patogênese, o que determina uma abordagem fundamentalmente diferente para a terapia. Além disso, com pielonefrite, além do tubulointerstício, lesões da pelve e do aparelho fornical do rim são observadas. Essas diferenças não nos permitem considerar a nefrite tubulointersticial e a pielonefrite como variantes da mesma doença.

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Epidemiologia da nefrite intersticial em crianças

A prevalência da nefrite intersticial não foi estabelecida com precisão, o que se deve em grande parte ao raro uso da biópsia renal. De acordo com dados de autópsia, a frequência da nefrite tubulointersticial varia de 1,47 a 5%. Ao realizar biópsia renal em crianças com nefropatia, a nefrite tubulointersticial é detectada em 5 a 7% dos casos, e em crianças com insuficiência renal aguda - em 2%. Segundo vários morfologistas, as doenças tubulointersticiais são muito mais comuns (4,6%) do que as doenças glomerulares (0,46%). Há também indícios de que a nefrite tubulointersticial é observada em 14% das crianças com nefropatia registradas em um dispensário.

Segundo alguns dados, em mais de 30% dos casos, a nefrite tubulointersticial não é diagnosticada clinicamente, sendo detectada apenas durante o exame morfológico de biópsias renais. Portanto, não há dúvida de que a nefrite tubulointersticial ocorre com mais frequência do que é diagnosticada.

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Causas da nefrite intersticial em crianças

A etiologia da nefrite tubulointersticial é variada. A nefrite tubulointersticial aguda pode se desenvolver com diversas infecções, como resultado do uso de certos medicamentos, envenenamento, queimaduras, lesões, hemólise aguda, distúrbios circulatórios agudos (choque, colapso), como complicação de vacinação, etc.

A nefrite tubulointersticial crônica também constitui um grupo polietiológico heterogêneo de doenças nas quais, além dos fatores acima, são de grande importância a predisposição hereditária e a disembriogênese renal, distúrbios metabólicos, infecção e intoxicação crônicas, doenças imunológicas, fatores ambientais desfavoráveis (sais de metais pesados, radionuclídeos), etc. A nefrite tubulointersticial crônica pode se desenvolver como continuação da nefrite aguda.

O que causa a nefrite intersticial?

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Patogênese da nefrite intersticial em crianças

A diversidade de fatores etiológicos torna a patogênese da nefrite tubulointersticial ambígua.

O desenvolvimento de nefrite tubulointersticial pós-infecciosa está associado ao impacto de toxinas de microrganismos e seus antígenos no endotélio dos capilares intersticiais e na membrana basal dos túbulos. Isso leva a dano celular direto, aumento da permeabilidade capilar e inclusão de fatores inflamatórios inespecíficos. Além dos efeitos tóxicos diretos, desenvolvem-se danos imunomediados ao endotélio e aos túbulos.

Produtos químicos, sais de metais pesados e medicamentos, quando eliminados pelos rins, também podem ter um efeito prejudicial direto no epitélio tubular. No entanto, o desenvolvimento de reações imunológicas, nas quais os medicamentos atuam como alérgenos ou haptenos, será de fundamental importância para o desenvolvimento e a manutenção da inflamação, especialmente na nefrite tubulointersticial induzida por medicamentos.

Patogênese da nefrite intersticial

Sintomas de nefrite intersticial em crianças

Os sintomas da nefrite intersticial são inespecíficos e frequentemente oligossintomáticos, o que dificulta o seu diagnóstico. Na nefrite tubulointersticial aguda, predomina o quadro clínico da doença de base (IRA, sepse, choque, hemólise, etc.), com oligúria, hipostenúria, proteinúria tubular moderada (até 1 g/l) e hematúria, frequentemente interpretadas como insuficiência renal aguda.

Sintomas de nefrite intersticial

Diagnóstico de nefrite intersticial em crianças

A síndrome da disfunção tubular se manifesta por diminuição da acidez titulável, diminuição da excreção de amônia e da capacidade de concentração. Possível comprometimento dos processos de reabsorção e transporte nos túbulos (aminoacidúria, glicosúria, acidose, hipostenúria, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia).

O estudo de enzimas – marcadores da atividade mitocondrial – revela disfunção mitocondrial. O estudo das enzimas urinárias na fase ativa da nefrite tubulointersticial aguda mostra, em primeiro lugar, um aumento da γ-glutamil transferase, fosfatase alcalina, bem como da beta-galactosidase, N-acetil-O-glicosaminidase e colinesterase, o que reforça o interesse no processo patológico do aparelho glomerular.

De acordo com dados de ultrassonografia e DG, metade dos pacientes com nefrite tubulointersticial aguda apresenta aumento da ecogenicidade do parênquima renal e 20% apresentam aumento de tamanho. No modo CDC, não são detectados sinais de distúrbio do fluxo sanguíneo intra-arterial. A imagem por Doppler de pulso revela uma diminuição do índice de resistência ao nível das artérias interlobares e arqueadas em 30% dos pacientes.

Diagnóstico de nefrite intersticial

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Tratamento da nefrite intersticial em crianças

A natureza polietiológica da nefrite tubulointersticial exige uma abordagem terapêutica diferenciada em cada caso específico. No entanto, é possível identificar princípios gerais para o tratamento da nefrite tubulointersticial, que devem incluir:

• cessação da influência do fator etiológico (químico, físico, infeccioso, autoimune, tóxico-alérgico, etc.) no interstício do tecido renal;
• organização de regimes gerais e motores visando reduzir a carga funcional no tecido renal;
• terapia dietética racional e suave, cujo objetivo é reduzir a carga metabólica no tecido renal;
• eliminação da inflamação bacteriana no tecido renal;
• eliminação de distúrbios metabólicos;
• prevenção da esclerose intersticial;
• restauração da função renal.

Como a nefrite intersticial é tratada?