Sintomas da nefrite intersticial

O quadro clínico da nefrite tubulointersticial é inespecífico e frequentemente assintomático, o que dificulta o seu diagnóstico. Na nefrite tubulointersticial aguda, predomina o quadro clínico da doença de base (IRA, sepse, choque, hemólise, etc.), em cujo contexto se detectam oligúria, hipostenúria, proteinúria tubular moderada (até 1 g/l) e hematúria, frequentemente interpretada como insuficiência renal aguda.

Os sintomas da nefrite tubulointersticial aguda aparecem no 2º ou 3º dia de exposição aos fatores etiológicos. Os primeiros sinais são febre de curta duração, sintomas de intoxicação, aparecimento de dores recorrentes na região lombar e abdominal, dor de cabeça, letargia, sonolência, náuseas, perda de apetite, às vezes inchaço das pálpebras, face, sede moderada, tendência à poliúria e, com bastante frequência, alteração da cor da urina (de rosa para escuro). Além disso, os pacientes apresentam sinais de alergia (erupções cutâneas, artralgia) e linfadenopatia dos linfonodos cervicais e tonsilares, além de tendência à diminuição da pressão arterial. Possível desenvolvimento de insuficiência renal aguda.

A nefrite tubulointersticial crônica geralmente se caracteriza por um curso pouco sintomático, embora na fase ativa haja sinais de intoxicação e dor abdominal e lombar. A doença progride lentamente com o desenvolvimento de anemia e hipertensão lábil moderada.

A síndrome urinária é caracterizada por proteinúria moderada, hematúria de gravidade variável e leucocitúria mononuclear abacteriana (menos frequentemente eosinofílica).

Síndrome de nefrite-uveíte tubulointersticial

Descrita pela primeira vez por R. Dobrin em 1975, é uma combinação de nefrite tubulointersticial aguda com uveíte ou sem quaisquer outros sinais de patologia sistêmica. A patogênese da doença não é clara, mas presume-se que a base da doença seja uma violação da regulação imunológica com diminuição da proporção de linfócitos CD4/CD8. Adolescentes são afetadas, com menos frequência mulheres adultas.

Em plena saúde, surgem sintomas inespecíficos: fadiga, fraqueza, perda de peso, mialgia, dor abdominal, dor lombar, dor articular, erupções cutâneas e febre. Muitos pacientes apresentam histórico de doenças alérgicas. Após algumas semanas, desenvolve-se o quadro clínico de nefrite tubulointersticial aguda, com disfunção dos túbulos proximais e/ou distais. A uveíte (geralmente anterior, menos frequentemente posterior) é detectada simultaneamente ao início da nefrite tubulointersticial ou logo após, sendo recorrente. A hipergamaglobulinemia é característica. A síndrome nefrite tubulointersticial-uveíte responde bem ao tratamento com corticosteroides.

Nefropatia endêmica dos Balcãs

Nefropatia crônica com sinais histológicos de nefrite tubulointersticial, característica de algumas áreas da Península Balcânica (Romênia, Sérvia, Bulgária, Croácia, Bósnia). A causa da doença é desconhecida. A doença não é familiar e não é acompanhada de deficiência auditiva e visual. Presume-se o papel de metais pesados, os efeitos de vírus, bactérias, toxinas fúngicas e vegetais, e fatores genéticos estão sendo estudados.

A doença começa na faixa etária de 30 a 60 anos, raramente é detectada em adolescentes e adultos jovens, e aqueles que saem de áreas endêmicas na juventude não desenvolvem a doença.

O início da doença nunca é agudo e é detectado durante um exame de rotina pela presença de proteinúria leve ou sintomas de insuficiência renal crônica. Um sintoma característico é anemia grave e persistente. Não há edema e raramente se desenvolve hipertensão. A doença progride lentamente, atingindo o estágio terminal 15 a 20 anos após o aparecimento dos primeiros sintomas. Tumores malignos do trato urinário são detectados em 1/3 dos pacientes.

A inespecificidade, as manifestações clínicas discretas e o curso frequentemente latente da nefrite tubulointersticial dificultam seu diagnóstico. Mais da metade dos pacientes com nefrite tubulointersticial são examinados e tratados com um diagnóstico incorreto. Assim, 32% são diagnosticados com glomerulonefrite, 19% com pielonefrite, 8% com nefropatia metabólica, 4% com hematúria de origem desconhecida e 2% com nefroptose. Apenas 1/3 dos pacientes é diagnosticado com nefrite tubulointersticial crônica.

O problema do diagnóstico precoce e diferencial da nefrite tubulointersticial crônica em crianças é extremamente complexo. Para tanto, são identificados os sinais clínicos e laboratoriais mais frequentemente encontrados em crianças com nefrite tubulointersticial crônica.

Sintomas característicos: idade superior a 7 anos, pequenas anomalias do desenvolvimento, sintomas de intoxicação endógena, hipotensão arterial, proteinúria, eritrocitúria, diminuição da excreção de ácidos tituláveis.

Sintomas confirmatórios: manifestação em idade superior a 7 anos, detecção acidental, infecções virais respiratórias agudas frequentes, infecções respiratórias agudas, patologia crônica dos órgãos otorrinolaringológicos, hiperoxalúria, noctúria, diminuição da excreção de amônia, aminoacidúria, lipidúria.

Sintomas adicionais: gestose da 1ª e 2ª metade da gravidez, patologia metabólica na árvore genealógica, patologia gastrointestinal na árvore genealógica, dor na região lombar, dor abdominal recorrente, distonia vegetativa, patologia gastrointestinal, alergias alimentares e medicamentosas, angiopatia retiniana, anomalias ósseas, deformação e aumento da mobilidade dos rins, diminuição da função de concentração dos rins, aumento da densidade óptica da urina, leucocitúria abacteriana, aumento da excreção de uratos e peróxidos lipídicos na urina.

Sintomas associados: associação do início da doença com infecção viral respiratória aguda, uso de medicamentos, patologia renal na árvore genealógica, patologia da tireoide, patologia cardiovascular, patologia do SNC, quadro subfebril, fenômenos disúricos, aumento da pressão arterial, episódios de microhematúria, duplicação da pelve renal, aumento da creatinina no início da doença, hipercalciúria.

O diagnóstico diferencial da nefrite tubulointersticial é realizado principalmente com a forma hematúrica de glomerulonefrite, pielonefrite e nefrite hereditária, outras nefropatias congênitas e adquiridas.

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Classificação da nefrite tubulointersticial em crianças

Natureza do fluxo

• Apimentado
• Crônico:
  • manifesto
  • ondulado
  • latente

Função renal

• Salvo
• Função tubular diminuída
• Diminuição parcial das funções tubulares e glomerulares
• Insuficiência renal crônica
• Insuficiência renal aguda

Estágio da doença

• Ativo
  • 1º grau
  • II grau
  • III grau
• Inativo (remissão clínica e laboratorial)

Variantes da nefrite tubulointersticial

• tóxico-alérgico
• metabólico
• pós-viral
• na disembriogênese do tecido renal
• para deficiências de microelementos
• radiação
• circulatório
• autoimune
• idiomático

A variante tóxico-alérgica da nefrite tubulointersticial é observada como resultado da exposição a infecções bacterianas, medicamentos, vacinas e soros, tuberculose, hemólise aguda e aumento da degradação de proteínas.

A nefrite tubulointersticial metabólica é detectada em casos de distúrbios metabólicos de uratos, oxalatos, cistina, potássio, sódio, cálcio, etc.

A variante pós-viral se desenvolve como resultado da exposição a vírus (enterovírus, influenza, parainfluenza, adenovírus).

A nefrite tubulointersticial em microelementoses se desenvolve sob a influência de metais como chumbo, mercúrio, ouro, lítio, cádmio, etc.

A nefrite tubulointersticial circulatória está associada a distúrbios hemodinâmicos agudos e crônicos (anomalias no número e na posição dos rins, mobilidade patológica, anomalias dos vasos renais).

A variante idiopática da nefrite tubulointersticial é estabelecida quando, ao examinar a criança, não é possível identificar nenhuma causa da doença.

O grau de atividade da nefrite tubulointersticial é determinado pela gravidade dos sinais clínicos e laboratoriais da doença:

• Grau I - com síndrome urinária isolada;
• Grau II - com síndrome urinária e distúrbios metabólicos, sintomas de intoxicação;
• Grau III - na presença de alterações extra-renais.

A remissão clínica e laboratorial deve ser considerada a ausência de sinais clínicos e laboratoriais de nefrite tubulointersticial.

Qualquer variante da nefrite tubulointersticial pode ter um curso agudo ou crônico, mas o curso agudo é mais frequentemente observado na nefrite tubulointersticial tóxica-alérgica, pós-viral e autoimune, enquanto na disembriogênese, distúrbios metabólicos e circulatórios da nefrite tubulointersticial, ocorre um curso latente crônico. O curso agudo é caracterizado por um início claramente definido da doença, sintomas clínicos vívidos e, na maioria das vezes, desenvolvimento reverso rápido, restauração da estrutura tubular e das funções renais. No curso crônico da nefrite tubulointersticial, os processos de esclerose tubulointersticial se desenvolvem com envolvimento gradual dos glomérulos. A nefrite tubulointersticial crônica frequentemente tem um curso latente (síndrome urinária de ocorrência aleatória na ausência de um quadro clínico) ou um curso em forma de onda com períodos de exacerbação e remissão.

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