Patogênese da nefrite intersticial

A variedade de fatores etiológicos torna ambígua a patogênese da nefrite tubulointersticial.

O desenvolvimento da nefrite tubulointersticial pós-ceção está associado ao efeito de toxinas de microorganismos e seus antígenos no endotélio do interstício capilar e na membrana basal dos túbulos. Isso leva ao dano celular direto, ao aumento da permeabilidade capilar, à inclusão de fatores de inflamação inespecíficos. Além dos efeitos tóxicos diretos, o dano imunologicamente mediado ao endotélio e túbulos se desenvolve.

Produtos químicos, sais de metais pesados, drogas, rimados também podem ter um efeito prejudicial direto sobre o epitélio tubular. No entanto, a principal importância para o desenvolvimento e manutenção da inflamação, especialmente com nefrite tubulointersticial medicinal, será o desenvolvimento de reações imunes em que as drogas desempenham o papel de alérgenos ou haptenos.

Quando as nefropatias dizmetabolicheskih primárias e secundárias, principalmente no metabolismo das purinas e combater os cristais de ácido oxálico são acumuladas nas células dos túbulos e interstício, de ser danificado devido a sais de acção mecânica directa, activação e fagocitose por macrófagos e neutrófilos libertação de mediadores inflamatórios. Mais tarde, a sensibilização das células aos antígenos da borda do pincel desenvolve o epitélio tubular e o interstício, bem como os antígenos da membrana basal glomerular.

O desenvolvimento de nefrite tubulointersticial no dizembriogeneza tecido renal associada com imaturidade e estrutura tubular diminuída, distúrbios hemodinâmicos, células tubulares proteínas estruturais especificidade possível deficiência e suas membranas basais, por um lado, e os distúrbios imunológicos parciais, por outro.

Expressas perturbações de circulação do sangue, linfa, o desenvolvimento tanto aguda (colapso choque, DIC et al.) E cronicamente (com diferentes anormalidades de distúrbios urodinâmica) vai promover a distrofia hipóxica e atrofia dos túbulos e células endoteliais vasculares, a activação de macrófagos e fibroblastos, o que leva ao desenvolvimento de processos auto-imunes.

Assim, por toda a variedade de razões subjacentes à nefrite tubulointersticial, o envolvimento de mecanismos imunológicos, distúrbios circulatórios e processos membranopatológicos é indubitavelmente na sua patogênese.

No desenvolvimento de reações imunes com nefrite tubulointersticial, podem distinguir-se quatro mecanismos:

1. Mecanismo citotóxico. O dano à membrana basal dos túbulos devido à ação de vários fatores (agentes infecciosos, toxinas, compostos químicos, etc.) leva à liberação de autoantígenos, sua entrada no sangue com a produção de autoanticorpos adicionais (mecanismo autoimune). Além disso, várias drogas, toxinas e outros compostos químicos podem atuar como haptenos e, fixando na membrana basal dos túbulos, dão-lhe novas propriedades antigênicas, causando a produção e deposição de anticorpos (citotoxicidade mediada imunologicamente). Além disso, é possível a formação de anticorpos para cruzar antígenos de microorganismos e a membrana basal dos túbulos. Os anticorpos formados (IgG) são depositados linearmente ao longo da membrana basal dos túbulos e no interstício, desencadeando a ativação do sistema do complemento e dano celular, com o desenvolvimento de infiltração celular e edema de interstício.
2. Mecanismo imunocomplexo. A formação de complexos imunes pode ocorrer tanto no leito circulatório como in situ. Neste caso, os complexos imunes circulantes geralmente contêm antígenos extrarrenais (por exemplo, microbianos) e complexos imunes in situ são freqüentemente formados com antígenos tubulares. Consequentemente, a deposição de complexos imunes pode ocorrer não só ao longo da membrana basal do túbulo, mas também perivascularmente e no interstício. A deposição de complexos imunes levará à ativação do sistema do complemento, à destruição celular dos túbulos e ao endotélio vascular, infiltração linfohistiocítica, alterações na membrana basal dos túbulos e desenvolvimento de fibrose.
3. Mecanismo de reaginovy. O desenvolvimento da inflamação neste mecanismo é devido ao aumento da produção de IgE devido à atopia. Neste caso, o rim age como um "órgão de choque". Em regra, com esse mecanismo, existem outras manifestações de atopia (erupção cutânea, eosinofilia). O interstício de infiltração se desenvolve principalmente devido a eosinófilos.
4. Mecanismo celular. Este mecanismo baseia-se na acumulação de um grupo de assassinos de linfócitos T sensibilizados para antígenos, a infiltração do interstício e o desenvolvimento de uma reação de hipersensibilidade de tipo retardado. Muitas vezes, uma violação da relação T-helper / T-supressor é detectada.

Substâncias que causam o desenvolvimento de nefrite tubulointersticial alérgica (mediada por IgE)

Penicilinas semisintéticas Sulfonamidas Rifampicina Diuréticos (especialmente tiazidas, furosemida) Alopurinol

Azatioprina Antipirina Anticonvulsivantes (especialmente a fenitonina) Ouro Fenilbutazon

Inflamação imune conduz ao aumento da permeabilidade vascular, a estagnação do sangue, a formação de edema intersticial o que levará a compressão dos túbulos renais e os vasos sanguíneos. Como resultado, a pressão intracanal aumenta, os distúrbios hemodinâmicos são agravados. Com violações pronunciadas da hemodinâmica, a taxa de filtração glomerular diminui, o nível de creatinina e uréia aumenta no sangue. Túbulos de compressão e instabilidade hemodinâmica levaria a funções distrofia epitelial dos túbulos e perturbação principalmente para reduzir a reabsorção de água a partir da poliúria desenvolvimento e gipostenurii, e ainda mais - para electrólito perturbações, acidose tubular, etc. Em isquemia grave podem desenvolver necrose papilar com. Hematúria maciça.

Morfológicamente, na nefrite tubulointersticial aguda, os sinais mais proeminentes de inflamação exsudativa: edema intersticio, infiltração focal ou difusa linfocistiocítica, plasmocítica ou eosinofílica. O infiltrado celular, inicialmente localizado perivascular, penetra nos espaços intercanais e destrói nefitos. Além da necrose, há sinais de distrofia dos túbulos: achatamento do epitélio até completa atrofia, espessamento, às vezes o duplo contorno da membrana basal, ruptura da membrana basal. Os glomérulos na nefrite tubulointersticial aguda, como regra, estão intactos.

Na nefrite túbulo-intersticial crónica na imagem morfológico nos sinais do primeiro plano de proliferação de tecido conjuntivo no fundo de atrofia tubular com o desenvolvimento de fibrose peritubular e espessamento das membranas basais dos túbulos, esclerose perivascular, esclerose das papilas renais, glomérulos hialinização. A infiltração celular é representada principalmente por linfócitos ativados e macrófagos.

Dinâmica das alterações morfológicas na nefrite intersticial

Dias de doença	Alterações morfológicas
1º dia	Edema de interstício, infiltrados celulares com células plasmáticas e eosinófilos que fagocitam imunocomplexos contendo IgE
2º dia	Ao redor dos túbulos da zona cortical, infiltra-se com grandes células mononucleares e os zosinófilos são revelados. As células epiteliais dos túbulos contêm muitas vacúolas
5º dia	Aumento do edema e disseminação de infiltrados no interstício. Alterações distróficas significativas nos túbulos, especialmente na distal
10º dia	As mudanças morfológicas máximas são detectadas no décimo dia. Infiltrados celulares em grandes quantidades, não apenas no interstício, mas também na substância cortical. Nos glomérulos - leucócitos. Os túbulos são ampliados, com inclusões de proteínas e cristais de oxalato. Membrana basal com contornos difusos, danificada
11-120 dias	O desenvolvimento reverso de mudanças morfológicas

Imunofluorescência exame revela sobre a membrana basal dos túbulos linear (anticorpo) ou granular (imunocomplexo) depósitos de imunoglobulina (IgG, IgE, na nefrite túbulo-intersticial aguda - IgM) e componente do complemento C3.

Os fenômenos de instabilidade das membranas celulares ea ativação de processos de peroxidação lipídica de citomembranas são expressos em graus variados com nefrite tubulointersticial de qualquer gênese. No entanto, eles adquirem a maior importância com a nefrite tubulointersticial, que se desenvolveu como resultado de distúrbios metabólicos. Na maioria dos casos, é a principal instabilidade da membrana do epitélio tubular que é uma das causas da cristalúria. Devido à predisposição genética ou efeitos tóxicos e hipóxicos, são violados os processos de peroxidação lipídica com a formação de radicais livres, formas tóxicas de oxigênio, o que leva à acumulação de produtos tóxicos secundários de peroxidação lipídica, em particular dialdeído malônico. Em paralelo com a ativação dos processos de peroxidação lipídica na nefrite tubulointersticial, observa-se uma diminuição na atividade das enzimas de defesa antioxidante, incluindo a superóxido dismutase, cuja atividade pode ser reduzida em um fator de quatro. O curso ativo das reações de radicais livres nas membranas celulares em condições de proteção antioxidante decrescente leva a membranopatia tubular, destruição celular, cristalúria secundária.

Uma consideração especial é o envolvimento do tecido tubulointersticial no processo patológico em outras nefropatias, em primeiro lugar, o componente tubulo-intersticial (TEC) com glomerulonefrite. Um estudo de muitos autores mostra que o prognóstico da glomerulonefrite (distúrbios renais funcionais, resistência à terapia patogênica) depende mais da fibrose do interstício do que da gravidade das alterações morfológicas nos glomérulos.

Entre os mecanismos de envolvimento do aparelho tubulointersticial no processo patológico em glomerulonefrite primária são considerados: violações do suprimento sanguíneo de túbulos e estroma; migração de células inflamatórias, admissão de mediadores inflamatórios. O dano ao epitélio tubular pode ser o resultado de um processo imunológico. O componente tubulointersticial é possível para todos os tipos morfológicos de glomerulonefrite. Por localização e prevalência, podem distinguir-se três tipos de tais mudanças: mudanças no epitélio tubular (distrofia tubular) que ocorrem em todos os pacientes; alteração no epitélio tubular em combinação com alterações focais intersticio; mudanças no epitélio tubular em combinação com mudanças difusas no estroma. Mudanças intersticiais não ocorrem sem alteração no aparelho tubular. As mudanças acima são representadas por dois tipos:

1. infiltração celular com edema do estroma;
2. infiltração celular com esclerose.

Na maioria das vezes, a infiltração inflamatória e a esclerose múltipla são combinadas. Assim, o caráter das alterações tubulointersticiais no desenvolvimento de várias formas morfológicas de glomerulonefrite é representado por distrofia tubular; Mudanças focais e difusas, tubulointerstitia.

Nas primeiras fases do desenvolvimento de nefrite tubulointersticial em vários tipos de glomerulonefrite, tais alterações não são particularmente identificados, mas com o aumento da gravidade da lesão glomerular danos tubulointersticial crescer. Nefrite tubulointersticial como alterações difusas mais pronunciada em pacientes com glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite mesangioproliferativa (MzPGN) glomerulonefrite mesangiocapilar (uH), glomeruloesclerose segmentar focal (FSGS) e Fibroplastic concretização glomerulonefrite.

Com glomerulonefrite com nefrite tubulointersticial, desordens seletivas de funções tubulares ou uma diminuição combinada de funções tubulares e filtração glomerular são reveladas. À medida que a nefrite tubulointersticial se espalha, a função da concentração osmótica diminui, as enzimas e a secreção com urina de fibronectina aumentam.

A esclerose do tecido renal é determinada pelo acúmulo de fibronectina, colágeno tipo 1 e tipo 3 no interstício do rim. Junto com o tecido, não é excluída a participação da fibronectina plasmática na esclerosação do tecido renal. Além disso, as células mesangiais dos glomérulos produzem colágeno intersticial do terceiro tipo com formas progressivas de glomerulonefrite. Em um rim saudável, o colágeno tipo 1 e o tipo 3 são encontrados apenas no interstício, enquanto que em alguns pacientes com MZPGN e MCGN com TEC também é detectado no mesangium. A deposição difusa de colágeno intersticial tipo 1 e tipo 3 no espaço intersticial em torno do glomérulo, a cápsula do glomérulo e o mesangium levam à progressão da esclerose.

Na maioria esmagadora dos pacientes, o número de linfócitos supra-citotóxicos (CD8 +) excede o número de indutores auxiliares (CD4 +). O desenvolvimento de TECs em casos de GN é principalmente determinado por respostas imunes celulares, o que é confirmado pela presença de linfócitos T no interstício do rim.

Assim, TECs de diferentes graus de intensidade acompanham todos os tipos morfológicos de glomerulonefrite e afetam significativamente o prognóstico da glomerulonefrite.

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