Mordedura distal em crianças e adultos

O posicionamento incorreto dos maxilares superior e inferior com violação do fechamento dos arcos dentários é um problema ortodôntico comum, e o tipo mais comum de oclusão patológica é considerado a mordida distal (código K07.20 de acordo com a CID-10).

Epidemiologia

Segundo estatísticas da OMS, a incidência de oclusão distal esquelética entre pacientes caucasianos com problemas de oclusão é de 38%, enquanto entre pessoas de pele escura não passa de 20%. De acordo com outros dados, a incidência de oclusão distal prognática na população não ultrapassa 26%.

Além disso, esse tipo de distúrbio de mordida é observado em 80-85% dos casos na infância – durante o período de erupção dos dentes de leite e sua substituição pelos permanentes. E apenas em 15-20% dos casos a mordida distal se forma em adultos. [ 1 ]

Causas dentição distal

As causas anatômicas da má oclusão na forma de oclusão distal podem estar relacionadas a:

• com aumento do tamanho do maxilar superior - macrognatia (gnathos em grego significa maxilar);
• com desenvolvimento excessivo do maxilar superior (prognatismo superior) e sua protrusão anterior, na qual se observa protrusão dos dentes frontais superiores;
• com micrognatia mandibular, hipoplasia, microgenia ou subdesenvolvimento do maxilar inferior (que em latim é chamado de mandíbula);
• com o maxilar inferior rebaixado na cavidade oral e o maxilar superior na posição correta - retrognatia mandibular;
• com retrognatia simultânea do maxilar inferior e prognatia do maxilar superior;
• com um desvio posterior do arco dentário do maxilar inferior ou uma posição posterior do seu processo alveolar - retrusão alveolar mandibular.

Muitos dos defeitos listados do sistema dentário são resultado da formação inadequada do esqueleto visceral (facial) durante o período de desenvolvimento intrauterino. Além disso, a mordida esquelética distal e mesial congênita (na qual, ao contrário, o maxilar superior é insuficientemente desenvolvido e o inferior é projetado para a frente) tem natureza constitucionalmente hereditária e pode ser observada na família. [ 2 ], [ 3 ]

Uma mordida distal profunda em uma criança pode ser causada por:

• fenda palatina bilateral - não fusão congênita do palato, bem como do processo alveolar do maxilar superior e do lábio;
• micrognatia inferior congênita, que ocorre isoladamente em apenas 20% dos casos, sendo um sinal de um grande número de distúrbios sindrômicos com vários graus de atraso no desenvolvimento, em particular, síndromes de Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Crouzon, Pierre Robin, trissomia 13 ( síndrome de Patau ), microsomia hemifacial, síndrome de cri du chat, disostose maxilofacial ( síndrome de Treacher Collins ), etc. [ 4 ], [ 5 ]

Leia também:

• Anomalias e deformações dos maxilares
• Má oclusão em criança

A mordida distal em adultos pode ser formada devido a lesões maxilofaciais ou fraturas patológicas dos maxilares e/ou suas partes alveolares na presença de histórico de osteomielite crônica ou ostite fibrosa, bem como devido a alterações degenerativas na articulação temporomandibular (por exemplo, com osteoartrose deformante).

Fatores de risco

Os fatores de risco reais e possíveis para a formação de mordida distal incluem:

• hereditariedade, ou seja, a presença dessa patologia ortodôntica no histórico familiar;
• patologias da gravidez e vários efeitos teratogênicos no feto, aumentando a probabilidade de defeitos congênitos do crânio facial;
• alimentação artificial inadequada durante a infância, uso prolongado de chupeta;
• disfagia (distúrbios de deglutição);
• hábito de infância de chupar o dedo, a língua ou o lábio;
• anomalia da língua (glossoptose) ou encurtamento do seu frênulo;
• erupção incorreta dos dentes de leite e interrupção de sua sequência;
• aumento crônico das amígdalas e adenoides;
• respiração habitual pela boca;
• alterações na arcada dentária – perda precoce dos primeiros molares ou incisivos permanentes;
• crescimento anormal dos incisivos permanentes;
• lesões nos ossos faciais, maxilares e dentes;
• fraqueza dos músculos mastigatórios e orbiculares (circulares) da boca.

Patogênese

Os ortodontistas explicam a patogênese da mordida distal por anomalias genéticas ou desproporções congênitas do esqueleto visceral, que se manifestam em um deslocamento para a frente do maxilar superior (prognatismo) ou um deslocamento para trás (retrognatismo) do maxilar inferior, de tal forma que os dentes superiores ficam excessivamente projetados para a frente.

Além disso, o mecanismo de formação da prognatia-retrognatia mandibular em crianças pequenas pode ser devido aos fatores fisiológicos e funcionais mencionados acima. Assim, em bebês, o maxilar inferior é inicialmente deslocado ligeiramente para trás e então - com o início do aparecimento dos primeiros dentes de leite - assume uma posição normal; a alimentação com mamadeira não fornece a carga necessária aos músculos da mastigação e, por causa disso, o maxilar inferior pode permanecer insuficientemente desenvolvido com a fixação da retrognatia mandibular. Nesse caso, a situação é agravada quando se trata de uma característica constitucional hereditária do crânio visceral. [ 6 ]

Quanto à respiração bucal, ela afeta a posição da língua na cavidade oral: ela não consegue desempenhar uma função de suporte para a arcada dentária superior e, durante a formação do sistema dentário da criança, isso leva ao estreitamento lateral da mandíbula superior, seu prognatismo e consequente desvio para frente dos incisivos superiores.

Sintomas dentição distal

Os seguintes sintomas externos e ortodônticos de oclusão incorreta de dentes com oclusão distal são observados:

• deslocamento frontal anterior do maxilar superior;
• alargamento da arcada dentária superior e encurtamento da parte anterior da arcada dentária inferior;
• deslocamento para trás da mandíbula inferior ou deslocamento para dentro (retrusão) dos incisivos inferiores;
• sobreposição da arcada dentária inferior pelos dentes anteriores superiores;
• aumento do espaço interoclusal entre os dentes frontais superiores e inferiores, o que impede o fechamento normal dos arcos dentários;
• pressão das bordas cortantes dos incisivos inferiores sobre a mucosa do palato duro.

Com uma mordida distal profunda, a parte inferior do rosto é encurtada, e a fileira de dentes superior pode obscurecer quase completamente a fileira de dentes inferior.

Sinais externos óbvios de mordida distal prognática: a parte facial do crânio é convexa; o queixo é chanfrado e deslocado para trás; pode haver um queixo duplo; as dobras labiais e nasolabiais inferiores são suavizadas e a dobra entre o queixo e o lábio inferior é profunda; o lábio superior é encurtado e, ao sorrir, o processo alveolar da mandíbula superior se projeta para fora. Além disso, pacientes com prognatismo superior podem ter lacunas (tremas) entre as coroas dos dentes frontais superiores. [ 7 ]

E com o maxilar superior fortemente projetado, a boca do paciente fica constantemente ligeiramente aberta (devido à incapacidade de fechar os lábios), e o lábio inferior pode estar localizado atrás dos incisivos superiores.

Formulários

Os tipos ou espécies de mordida distal identificados pelos especialistas dependem da natureza da anomalia: pode ser mandibular e, no caso de uma posição anormal do maxilar superior (prognatismo), é definida como mordida distal prognática.

Existe também um tipo de oclusão distal dentoalveolar: quando há uma protrusão anterior da arcada dentária maxilar e/ou processo alveolar (prognatismo alveolar), ou os incisivos superiores estão inclinados para a frente. O mesmo tipo de oclusão é diagnosticado quando a arcada dentária mandibular ou a parte alveolar do maxilar inferior está inclinada para trás, ou há um desvio dos dentes anteriores inferiores para dentro da cavidade oral.

Além disso, pode haver uma mordida combinada - dentária.

Quando os incisivos superiores sobrepõem as coroas dos incisivos inferiores em mais de um terço quando os dentes estão fechados, define-se uma mordida distal profunda. Uma mordida aberta distal é caracterizada pela ausência de fechamento de parte dos molares superiores e inferiores e pela presença de um grande espaço vertical entre suas superfícies mastigatórias. [ 8 ]

Complicações e consequências

As principais consequências negativas e complicações na presença de oclusão distal e, principalmente, nos casos de mordida distal profunda ou aberta são:

• dificuldade para morder e mastigar (e subsequentes problemas estomacais devido à mastigação insuficiente de alimentos sólidos);
• dificuldade para engolir;
• distúrbio funcional da articulação temporomandibular (com dor ao abrir a boca e estalos ao mastigar);
• trauma no palato mole pelos incisivos inferiores;
• hipertonicidade do músculo mastigatório e bruxismo;
• aumento da formação de tártaro;
• aumento do desgaste dos molares posteriores e sua deterioração;
• problemas de articulação e dicção.

Diagnósticos dentição distal

O diagnóstico começa com um exame visual dos dentes e maxilares do paciente, registrando suas queixas e coletando anamnese.

Por meio da realização de telerradiografia (ou cefalometria 3D computadorizada) e das medidas adequadas, são determinados os parâmetros anatômicos do crânio facial e do sistema dentário: a altura da face; o tamanho do ângulo nasolabial; a proporção da posição dos maxilares superior e inferior em relação à parte anterior da base do crânio; os ângulos de inclinação dos processos alveolares dos maxilares, dos próprios dentes e de seu plano oclusal.

O diagnóstico instrumental também inclui:

• ortopantomografia – radiografia panorâmica da região maxilofacial;
• tomografia computadorizada ou ressonância magnética da região maxilofacial;
• estudo do tônus dos músculos da mandíbula (eletromiografia).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial baseado em dados de análise cefalométrica deve determinar claramente o tipo de má oclusão para selecionar o método ideal para sua correção.

Tratamento dentição distal

Para corrigir a oclusão distal, existem diversas modificações nas estruturas e dispositivos ortodônticos. Primeiramente, na oclusão distal dentoalveolar, são instalados aparelhos que corrigem a posição dos dentes e das arcadas dentárias em crianças (após a substituição dos dentes de leite por permanentes), adolescentes e adultos.

Além disso, em sistemas de braquetes que exercem pressão sobre a arcada dentária, utiliza-se um arco multi-alças fabricado individualmente para a mordida esquelética distal. Com sua ajuda, é possível corrigir defeitos da arcada dentária, frequentemente associados ao prognatismo. Os braquetes e a alça são usados constantemente e por um longo período e, após sua remoção – para consolidar os resultados da correção –, dispositivos de contenção removíveis ou fixos são colocados na superfície interna dos dentes por algum tempo: placas de contenção ortodônticas ou placas ortodônticas (contentores).

E para mudar a inclinação anormal dos dentes anteriores da fileira superior e estimular o músculo orbicular, pratica-se a instalação de placas vestibulares em crianças.

Em vez de placas, às vezes é utilizado um aparelho de oclusão distal do tipo dentoalveolar, que consiste em um aparelho de alinhamento de silicone, colocado sobre os dentes para seu correto posicionamento. Antes do tratamento ortodôntico (já que a instalação de aparelhos é realizada apenas em dentes permanentes), crianças com problemas de oclusão, a partir dos seis anos de idade (com o início do período de oclusão mista), podem instalar um aparelho de oclusão do tipo pré-ortodôntico. [ 9 ]

Em alguns casos de oclusão distal de origem maxilar durante o período de crescimento visceral do crânio, é possível tratar a oclusão distal sem cirurgia. Para isso, podem ser utilizados dispositivos ortodônticos funcionais para oclusão distal:

• bionadores (Balters e Janson), constituídos por placas e arcos, cuja ação de força ajustável contribui para o aumento do corpo e ramo do maxilar inferior e seu deslocamento anterior;
• Regulador funcional de Frenkel (duas modificações), usado para corrigir esse distúrbio de oclusão durante o crescimento ativo das crianças no final do período de erupção dos dentes de leite e no início de sua substituição pelos dentes permanentes;
• Aparelhos Herbst e Katz com apoio nos dentes, estimulando o crescimento do maxilar inferior através da correção da contração da musculatura orofacial;
• Forsus dispositivo fixo para as arcadas dentárias superior e inferior, que permite a retração simultânea dos incisivos superiores salientes para trás e o avanço dos dentes inferiores em pacientes adolescentes;
• um dispositivo corretivo semi-rígido TwinForce fixado em ambos os arcos dentários para mordida distal profunda com retrognatismo mandibular. Da mesma forma, o uso do dispositivo Twin Block é TwinBlock para mordida distal com hipoplasia mandibular; a estrutura é fixada aos arcos dentários de tal forma que a posição anterior da mandíbula inferior é garantida e as relações oclusais dos arcos dentários são normalizadas. [ 10 ]

Alinhadores ou facetas podem corrigir uma mordida distal? Alinhadores transparentes, feitos a partir de um molde da mandíbula do paciente, são essencialmente protetores bucais modernizados e podem fixar a dentição sem afetar o processo alveolar do maxilar superior. Portanto, esses onlays dentais (usados 24 horas por dia e removidos antes das refeições) podem ajudar a reduzir a inclinação anterior dos incisivos superiores. [ 11 ]

Mas as facetas que melhoram a aparência dos dentes anteriores não são instaladas na mordida distal: trata-se de um procedimento odontológico estético que não consegue corrigir uma fileira de dentes anormalmente posicionados. Sua instalação só pode ser realizada após tratamento ortodôntico, por exemplo, para alterar o formato das coroas dos dentes anteriores na presença de grandes espaços interdentais.

Tratamento cirúrgico, operações

De acordo com estatísticas clínicas estrangeiras, o tratamento cirúrgico da oclusão distal é realizado em aproximadamente 5% dos pacientes com mordida prognática do tipo esquelético com defeitos maxilofaciais pronunciados, anquilose e alterações degenerativas na articulação temporomandibular. [ 12 ]

A cirurgia ortognática envolve a realização de uma operação para oclusão distal, que visa corrigir alterações patológicas no sistema dentário - prognatismo ou micrognatismo, que raramente são tratáveis com aparelhos, placas e outros dispositivos para correção da oclusão.

Cirurgias maxilofaciais são realizadas para fissura labiopalatina, osteotomia do maxilar superior - com retrotransposição (movimento para trás) de sua parte frontal e fixação na posição desejada (com fixadores permanentes de titânio). Em pacientes adultos com mordida distal aberta, a osteotomia compacta pode ser realizada.

Na presença de retrognatia mandibular, várias técnicas de osteotomia do maxilar inferior podem ser utilizadas. [ 13 ]

Exercícios para mordida distal

Para o funcionamento normal dos músculos orofaciais e das articulações temporomandibulares, recomenda-se a realização de exercícios para mordida distal e outros distúrbios do sistema dentário. Exercícios para os músculos mastigatórios, pterigóideos, orbiculares e outros músculos maxilofaciais estão relacionados à terapia miofuncional, o que ajuda a aumentar a eficácia do uso de dispositivos ortodônticos. [ 14 ]

Exercícios mioginásticos especiais para mordida distal devem ser realizados diariamente – duas vezes por cinco a dez minutos. Aqui estão alguns dos exercícios básicos:

• abertura e fechamento amplos da boca (várias repetições);
• extensão máxima possível para a frente do maxilar inferior;
• estufar as bochechas vigorosamente, segurando o ar por 10 segundos e expirando lentamente (este exercício pode ser feito com água);
• franzindo os lábios e depois esticando-os (como se estivesse sorrindo);
• retração da língua até a base do palato (com a boca fechada).

Prevenção

No caso de características hereditárias da anatomia do crânio visceral e em crianças com anomalias sindrômicas dos maxilares, que são congênitas e geneticamente determinadas, a prevenção da mordida distal é impossível.

Especialistas acreditam que os principais fatores preventivos para o desenvolvimento da mordida distal em uma criança são a amamentação natural (e se artificial, então devidamente organizada), a recusa da chupeta, o desmame dos hábitos acima mencionados, etc. É necessário tratar prontamente tudo o que pode impedir a criança de respirar livremente pelo nariz.

Previsão

Com a oclusão distal do tipo dentoalveolar, o prognóstico quanto aos resultados da ortodontia por hardware é muito melhor do que com a oclusão do tipo maxilar, quando é necessário recorrer à cirurgia ortognática.

Em adultos, corrigir defeitos do sistema dentário é muito difícil, demorado e caro, e prever o resultado da correção é ainda mais difícil.