Aderências congénitas do palato: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A pseudoartrose do palato é dividida em direta, não direta e oculta, além de unilateral e bilateral.

Defeitos transversais incluem não uniões de todo o palato e processo alveolar, enquanto defeitos não transversais incluem não uniões do palato que não são combinadas com a não união do processo alveolar, que são subdivididos em completos (defeito da úvula, todo o palato duro) e incompletos ou parciais (defeito no palato mole).

Pseudartroses ocultas são um defeito na fusão das metades direita e esquerda das camadas óssea ou muscular do palato (com a integridade da membrana mucosa); também são chamadas de pseudartroses submucosas.

Esta classificação é bastante esquemática e não se baseia em uma análise detalhada e consideração das características topográficas e anatômicas de numerosas variantes de defeitos do palato. GI Semenchenko, VI Vakulenko e GG Kryklyas (1967) propuseram uma classificação mais detalhada, que prevê a divisão das fissuras do lábio superior e da face em mediana, lateral, oblíqua e transversal. Cada um desses grupos é dividido em subgrupos, dos quais há mais de 30 no total. Essa classificação é conveniente para codificação durante o processamento estatístico de material sobre defeitos congênitos da região maxilofacial como um todo. Quanto aos defeitos do palato, eles são divididos nos seguintes grupos: isolados (não combinados com lábio leporino), que, por sua vez, são divididos em completos, incompletos, ocultos e combinados (combinados com lábio leporino). Todos esses defeitos são divididos em passantes (unilaterais ou bilaterais) e não passantes (unilaterais ou bilaterais).

Infelizmente, essa classificação de defeitos do palato leva em consideração apenas três circunstâncias: a presença ou ausência de uma combinação de um defeito do palato com um defeito do lábio; a extensão do defeito na direção anteroposterior; a presença ou ausência de pseudoartrose oculta.

As classificações fornecidas, infelizmente, não respondem a uma série de questões muito relevantes e interessantes para os cirurgiões que surgem ao planejar uma operação futura ou durante sua implementação:

1. É possível eliminar o defeito do processo alveolar cortando (nas bordas do defeito) dois retalhos mucoperiosteais em um pedículo e formando uma duplicata a partir deles?
2. É possível eliminar o estreito espaço entre as bordas do defeito gengival simplesmente refrescando-as somente dentro do epitélio?
3. Existem condições para a formação de retalhos (invertidos pela superfície epitelial para dentro da cavidade nasal) para fechamento da porção anterior do defeito do palato duro?
4. É possível cortar retalhos da membrana mucosa para epitelização da superfície superior do palato duro no local onde os retalhos mucoperiosteais foram formados e movidos para trás?
5. Qual é a relação entre as bordas do defeito do palato duro e o vômer? Isso permite que a membrana mucosa do vômer seja usada como reserva adicional de material plástico? Etc., etc.

Nesse sentido, desenvolvemos (Yu. I. Vernadsky, 1968) e utilizamos na clínica uma classificação anatômica e cirúrgica detalhada dos defeitos do palato, descrita abaixo na seção sobre tratamento cirúrgico dos defeitos do palato. Ela se subordina aos interesses do planejamento e da implementação precisos da intervenção cirúrgica em cada paciente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sintomas de fenda palatina

Os sintomas da fenda palatina variam consideravelmente dependendo se o defeito do palato é isolado ou combinado com lábio leporino.

Doenças gerais, sistêmicas e locais associadas a pseudoartroses do palato são parcialmente descritas acima.

Deve-se notar que quase metade das crianças e adolescentes, mesmo com defeitos isolados do palato, apresentaram anormalidades no ECG na forma de taquicardia sinusal, arritmia sinusal, distrofia miocárdica, sinais de bloqueio do ramo direito, extrassístole, etc. Além disso, alguns pacientes apresentaram testes reumáticos elevados e níveis de proteína C-reativa no contexto de alterações no ECG, e o sangue mostrou eritropenia, hemoglobinopenia, diminuição do índice de cor, leucopenia, eosinofilia ou eosinopenia, linfocitofilia ou linfocitopenia, monocitofilia ou monocitopenia.

O mau estado geral de crianças “praticamente saudáveis” encaminhadas por pediatras à nossa clínica para uranostafiloplastia foi expresso na forma de reações positivas à proteína C reativa, hiper-α1 e α2-globulinemia no contexto de hipoalbuminemia, curva ESR fracionada do tipo “hiporreativa”, baixos valores de desvio de monócitos e número e índice fagocitário, E, o que exigiu a necessidade de adiar a operação e realizar medidas terapêuticas adicionais.

Uma diminuição na quantidade de proteína catiônica em leucócitos do sangue periférico e esfregaços da membrana mucosa do palato duro para 0,93+0,03 versus 1,57+0,05 em crianças saudáveis indica uma interrupção do sistema imunológico de crianças com defeitos congênitos da região maxilofacial.

Quase todos os defeitos congênitos do palato são caracterizados por anormalidades topográficas e anatômicas de sua base óssea e tecidos moles da parte oral da faringe, septo nasal e, às vezes, de todo o maxilar superior, lábio superior e nariz. A gravidade dessas anormalidades anatômicas depende do grau de extensão ântero-posterior, da profundidade e da largura da pseudoartrose.

As alterações mais pronunciadas são observadas em pacientes com pseudoartrose bilateral do lábio superior, processo alveolar e palato. Distúrbios funcionais e defeitos estéticos nesses pacientes são decorrentes da gravidade dos distúrbios anatômicos. Assim, com pseudoartrose isolada apenas do palato mole, a criança não se diferencia externamente de seus pares. Somente mais tarde (na idade escolar) é possível detectar algum subdesenvolvimento do maxilar superior e retração do lábio superior. No entanto, mesmo com pseudoartrose apenas oculta (submucosa) do palato mole, a criança geralmente fala de forma arrastada e apresenta voz anasalada.

Com a evidente não fusão do palato mole, a qualidade nasal é ainda mais pronunciada. Isso se explica pelo encurtamento e pela inferioridade funcional do palato mole como válvula que separa (na produção dos sons correspondentes) a parte nasal da faringe e a parte oral ou cavidade oral, bem como pela perda auditiva e por deformações dentárias e mandibulares graves.

De acordo com nossa clínica, todas as crianças com defeitos do palato precisam de terapia fonoaudiológica, seja para fala muito arrastada com tom nasal, ou para fala clara, porém nasal.

Nesses casos, a nutrição das crianças costuma ser apenas um pouco prejudicada, já que muitas delas, usando a língua como "obturador", adaptam-se ao defeito e conseguem sugar o seio materno.

Na presença de não fusão do palato duro e mole, o recém-nascido também não se diferencia externamente de crianças com desenvolvimento normal. No entanto, nas primeiras horas de vida, surgem distúrbios funcionais graves: a criança, em geral, não consegue sugar, e o fluxo de ar que entra na cavidade nasal parece cair imediatamente na cavidade oral. Esses distúrbios se devem à impossibilidade de criar vácuo na cavidade oral da criança.

Se a não união do palato for combinada com a não união unilateral ou bilateral da gengiva e do lábio, os sinais descritos são ainda mais pronunciados. Além disso, com a não união do lábio, tudo isso é acompanhado por uma desfiguração acentuada da criança.

Durante o exame telerradiográfico de crianças com pseudoartroses isoladas do palato e combinadas com pseudoartroses uni ou bilaterais das gengivas e lábios, foram encontradas alterações gerais nos ossos faciais na forma de retroinclinação dos maxilares, deslocamento posterior do maxilar superior em combinação com diminuição do comprimento do maxilar superior na direção sagital e subdesenvolvimento da parte anterior do maxilar superior.

O aumento compensatório do processo alveolar do maxilar inferior na área dos incisivos nem sempre restaura a curvatura articular na seção anterior.

A maioria dos pacientes apresenta mordida direta ou sobreposição reversa dos incisivos, até um deslocamento anterior acentuado do queixo, como progênie, devido ao aumento do corpo da mandíbula, entre os dentes permanentes dos quais são visíveis diastemas e tremas.

Devido ao atraso no desenvolvimento do maxilar superior com não fusão do palato, processo alveolar e lábio, frequentemente são observados achatamento do terço médio da face, lábio superior e bochechas afundadas.

As deformações esqueléticas mais pronunciadas ocorrem com não uniões bilaterais do palato, combinadas com não uniões do processo alveolar e do lábio, a saber: aumento do comprimento do corpo do maxilar superior em comparação com o comprimento do corpo do maxilar inferior devido ao deslocamento anterior do osso pré-maxilar; aumento e protrusão acentuada para a frente da espinha nasal anterior: desvio anterior dos dentes no osso pré-maxilar; deslocamento anterior da base do septo nasal; deslocamento posterior das seções laterais inferiores da abertura piriforme em relação à espinha nasal anterior: estreitamento claramente expresso do maxilar superior.

Desde os primeiros dias de vida, uma criança com palato defeituoso desenvolve alterações catarrais no nariz, na parte nasal da faringe e no trato respiratório inferior, associadas à entrada de partículas alimentares e à insuficiência respiratória. Às vezes, desenvolvem-se faringite, eustaquite, bronquite ou broncopneumonia claramente expressas.

Devido à interrupção da nutrição e da respiração, à ocorrência de processos inflamatórios crônicos no recém-nascido, desenvolve-se gradualmente distrofia geral e, em seguida, raquitismo, dispepsia e diátese.

A taxa de mortalidade de crianças com defeitos congênitos do palato e da face chega a 20-30%, e elas frequentemente morrem logo após o nascimento.

O grau de dano à mucosa nasal nessas crianças aumenta significativamente com a idade. Observações demonstraram que todas as crianças de um a três anos apresentam rinite catarral aguda e crônica e, aos seis anos, 15% das crianças já desenvolvem rinite hipertrófica crônica.

A partir dos 3 anos de idade, crianças com não fusão congênita do palato e do lábio podem apresentar alterações graves no trato respiratório superior, como deformidades nasais, frequentemente curvatura do septo nasal e rinite hipertrófica crônica, levando a uma hipertrofia acentuada dos cornetos nasais inferiores e da mucosa que os recobre. Em quase metade dos pacientes, essas alterações são a causa da dificuldade para respirar pelo nariz e não diminuem mesmo após a cirurgia plástica do palato. De acordo com os dados disponíveis, a hipertrofia dos cornetos nasais inicia-se aos 4-5 anos de idade e atinge um grau significativo aos 6 anos.

Distúrbios congênitos de mastigação, deglutição e salivação levam a um aumento acentuado na excreção de estafilococos e enterococos patogênicos da cavidade oral, nariz e faringe, bem como ao aparecimento de espécies microbianas incomuns para essas áreas: Escherichia coli, bactérias Proteus, Pseudomonas aeruginosa, etc. Obviamente, isso pode explicar o fato de que pacientes com pseudoartrose do palato frequentemente apresentam inflamação das amígdalas palatinas e aumento das amígdalas nasofaríngeas, faringite, ventilação e permeabilidade prejudicadas das trompas de Eustáquio, inflamação do ouvido médio e diminuição da audição como resultado de eustaquite e otite.

A pneumatização dos ossos temporais em pacientes com pseudoartroses do palato geralmente é prejudicada em ambos os lados.

Perturbações graves são observadas não apenas no trato respiratório superior, mas também em todo o sistema respiratório; como resultado, a capacidade vital dos pulmões e a pressão do fluxo de ar exalado diminuem, o que é especialmente pronunciado em não uniões.

A insuficiência da função do sistema respiratório causa distúrbios nas expressões faciais durante a conversação, o aparecimento de caretas desfigurantes habituais. Crianças com distúrbios da fala ingressam na escola tardiamente e frequentemente não a concluem, o que resulta em baixo desenvolvimento intelectual.

Distúrbios nas funções de mastigação, deglutição, respiração e fala têm um efeito prejudicial no desenvolvimento físico geral (retardo na altura e no peso corporal em comparação aos pares) e na condição (baixos níveis de hemoglobina, dispepsia, etc.).

Tratamento da fenda palatina

O tratamento das pseudoartroses do palato deve ser iniciado imediatamente após o nascimento da criança. Consiste principalmente em criar condições favoráveis à alimentação e à respiração da criança, ou seja, é necessário impedir a entrada de alimentos da boca no nariz e o ar inalado pelo nariz imediatamente (sem "aquecimento" prévio no nariz) na boca. Isso é realizado com o auxílio da placa palatina pré-moldada ou obturador, que auxilia na separação da cavidade oral e nasal, bem como da parte nasal da faringe. O obturador deve ser flutuante; é desejável utilizá-lo após a queiloplastia em uma maternidade. A base do obturador é feita de plástico rígido e o restante é elástico, o que permite a correção do obturador, se necessário, com estiracril ou outro plástico de endurecimento rápido. Um dos indicadores do efeito benéfico do obturador é o fato de que, na idade de 1 a 2 anos, o peso das crianças que usaram obturadores às vezes excede o peso médio de crianças saudáveis da mesma idade.

Em casos de dificuldades significativas ou impossibilidade total de amamentação em recém-nascidos, o obturador deve ser confeccionado nas primeiras horas de vida, em uma maternidade. Se o defeito do palato estiver associado à não fusão do lábio e a criança tiver sido submetida a queiloplastia, recomenda-se o seguinte procedimento para a confecção do obturador:

1. Em caso de não fusão bilateral do processo alveolar e palato, se a queiloplastia for realizada nos dois primeiros dias, o obturador flutuante é confeccionado no 3º-4º dia após a retirada dos pontos do lábio.
2. Se a queiloplastia precoce for realizada em uma criança com não fusão unilateral do processo alveolar e palato, a obturação é adiada até 3-4 meses, pois antes dessa idade o fundo da passagem nasal inferior, que é o ponto de fixação do obturador flutuante em caso de não fusão “completa” do palato, é mal definido.

Nas pseudoartroses bilaterais do palato em crianças pequenas, o ponto de fixação não é a base da passagem nasal, mas sim todo o defeito do palato em sua seção anterior, que tem formato de V e está voltado para trás com seu ápice. Além disso, a parte distal do obturador é fixada pelas metades pseudoartrose do palato mole, que são adjacentes às suas superfícies laterais e impedem o movimento descendente. Até certo ponto, o fator adesivo também garante a fixação do obturador.

1. Se uma criança com não fusão do lábio, processo alveolar e palato for submetida a queiloplastia aos 6 a 8 meses de idade, o obturador será feito duas semanas depois, quando as bordas do processo alveolar não fundido se juntam.
2. Se por algum motivo a queiloplastia não for realizada nas primeiras 24 horas, o obturador é confeccionado nos primeiros dias de vida da criança.

No primeiro dia após a produção, o obturador deve ser usado costurando-o com um fio de seda grosso; no segundo dia, o fio pode ser deixado apenas durante a noite e, no terceiro dia, pode ser removido completamente. Para crianças maiores de 3 anos, recomenda-se o uso do obturador sem fio.

Segundo A. V. Kritsky (1970), a atividade funcional compensatória dos músculos faríngeos pode ser utilizada para fixar o obturador. Para tanto, o autor projetou um obturador faríngeo funcional, que permite o fechamento da parte nasal da faringe durante a fala e a deglutição, graças à obtenção de um contato preciso e firme entre as paredes da faringe e a parte obturadora fixa. O autor confecciona a parte faríngea do obturador utilizando uma moldagem funcional obtida com uma massa termoplástica especial.

Momento do tratamento cirúrgico das pseudoartroses do palato

A questão do momento da cirurgia é abordada de diferentes maneiras pelos autores. Anteriormente, a maioria dos cirurgiões nacionais e estrangeiros acreditava que a cirurgia para pseudoartrose do palato deveria ser realizada durante o período de formação da fala (entre 2 e 4 anos). No entanto, as cirurgias em idade precoce eram geralmente realizadas sob anestesia e frequentemente apresentavam alta taxa de mortalidade, sendo, portanto, adiadas por muitos anos e, às vezes, nem sequer realizadas.

Nos anos do pós-guerra, devido ao aprimoramento das técnicas cirúrgicas e dos métodos anestésicos, a taxa de mortalidade diminuiu drasticamente. Além disso, a cada ano surgem mais relatos de que cirurgias em idade precoce levam ao desenvolvimento de deformações anatômicas persistentes. A maioria dos autores estrangeiros considera o período ideal para a cirurgia entre 4 e 6 anos.

De acordo com os dados disponíveis, a deformação do maxilar superior após o tratamento precoce de pseudoartroses completas não está tanto associada à uranoplastia, mas é resultado de uma queiloplastia incorreta.

Os cirurgiões modernos também divergem em suas opiniões sobre o momento oportuno para cirurgias no palato. Assim, A. A. Limberg (1951) acredita que, em caso de pseudoartroses do palato mole e pseudoartroses parciais do palato duro, a cirurgia é permitida aos 5-6 anos de idade, e em caso de pseudoartroses completas, aos 9-10 anos.

Dados experimentais mostraram que não apenas a intervenção no palato duro, mas também o tamponamento prolongado do espaço perifaríngeo atrasa o desenvolvimento da parte facial do crânio.

Estudando os resultados a longo prazo da uranoplastia, MM Vankevich chegou à conclusão de que o grau de deformação é geralmente proporcional à magnitude da não união. No entanto, como MD Dubov (1960) corretamente aponta, a magnitude da não união não é apenas um conceito quantitativo. Afinal, a forma da não união é determinada não apenas por seu comprimento, mas também pelo grau de desenvolvimento das placas palatinas, vômer e músculos do palato mole. O processo de formação do processo alveolar e do palato duro precede a formação do palato mole e termina aproximadamente 2 a 4 semanas antes. Assim, de acordo com MD Dubov, a ocorrência de não uniões completas está obviamente associada a um efeito mais precoce e intenso (do que no caso de não união completa) de fatores prejudiciais sobre o feto em desenvolvimento. Consequentemente, o grau de perturbação do crescimento do osso maxilar superior também varia.

A. N. Gubskaya (1975), com base em numerosos estudos clínicos e anatômicos, recomenda a eliminação da pseudoartrose isolada do palato aos 4-5 anos de idade e, em idade mais avançada, da pseudoartrose combinada com a pseudoartrose do processo alveolar e do lábio. Ao mesmo tempo, o autor enfatiza, com razão, que é necessário distinguir entre deformidades pré-operatórias congênitas (primárias) e adquiridas (secundárias) da região maxilofacial. Se as primárias são resultado de comprometimento do desenvolvimento fetal, as secundárias são consequência da função dos músculos da língua e da face, que, quando contraídos, são capazes de distorcer as bordas não unificadas do defeito da mandíbula e do lábio. As deformidades pós-operatórias concomitantes da mandíbula estão associadas ao uso de queiloplastia precoce com técnica irracional, deixando cicatrizes grosseiras no lábio.

G. I. Semenchenko e coautores (1968-1995) também consideram a idade de 4 a 5 anos como a mais adequada para a realização da cirurgia, e com bom desenvolvimento físico e ausência de deformidades dentárias e mandibulares, até mesmo 3 a 3,5 anos. E. N. Samar (1971) admite a possibilidade de eliminar a pseudoartrose do palato mole entre 1 e 2,5 anos, e todos os outros tipos de pseudoartrose entre 2,5 e 4 anos; no entanto, ele, como outros autores, considera, com razão, que as cirurgias precoces são aceitáveis apenas sob a condição de observação abrangente em dispensário, prevenção e tratamento de possíveis deformidades pós-operatórias.

Em conexão com o acúmulo de uma enorme quantidade de material clínico e experimental factual e a introdução na prática do tratamento complexo de dispensários de pacientes com defeitos do lábio e do palato, há cada vez mais relatos sobre a possibilidade de operações relativamente precoces (Kh. A. Badalyan, 1984, etc.) a fim de prevenir o desenvolvimento de deformações secundárias de todo o esqueleto facial (sob a influência dos músculos da língua) e a deterioração do estado geral da criança, para acelerar a reabilitação social da criança, etc.

A idade da criança não é o único critério para determinar as indicações cirúrgicas. Também é necessário levar em consideração o grau de seu desenvolvimento físico e mental (intelectual), a gravidade de doenças anteriores, a natureza e a extensão do defeito. As condições sociais e de vida, o relacionamento entre os pais após o nascimento de uma criança com defeito, a disponibilidade de cuidados ortopédicos para a criança antes da cirurgia (confecção de um obturador flutuante) e a realização de um curso completo de fonoaudiologia também são importantes.

Com base em dados da literatura e em muitos anos de experiência pessoal, ao determinar o momento da cirurgia para pseudoartroses do palato, acreditamos ser necessário adotar as seguintes táticas: em caso de pseudoartroses isoladas do palato mole, a cirurgia é possível entre 1 e 2 anos de idade, mas após a cirurgia, a criança deve passar por um curso de fonoaudiologia e estar sob a supervisão de um ortodontista. Ao surgirem os primeiros sinais de deformidade em desenvolvimento, o ortodontista é obrigado a adotar as medidas preventivas adequadas.

Na presença de não fusão de todo o palato duro e mole, a operação deve ser realizada aos 2 a 3 anos de idade, seguida de treinamento em fonoaudiologia sob a supervisão de um dentista ortopedista, que monitora a dinâmica do desenvolvimento do palato e faz ajustes no obturador, que é colocado durante os intervalos entre as aulas de fonoaudiologia.

Em caso de defeitos de todo o palato, processo alveolar e lábio, é melhor adiar a operação até 7 a 8 anos.

Entretanto, seja qual for o defeito, a criança deve receber um obturador o mais cedo possível; ele deve ser trocado periodicamente devido ao crescimento da mandíbula e à dentição.

É aconselhável iniciar um curso de fonoaudiologia desde a infância, muito antes da cirurgia. A data de início desse treinamento é determinada pelo grau de desenvolvimento mental da criança, que depende em grande parte dos pais, educadores e familiares: eles devem incentivar a criança doente a formar palavras, evocar, reforçar combinações sonoras possíveis e acessíveis, ensinar-lhe onomatopeias, mostrar e encontrar um brinquedo, qualquer objeto, acostumar-lhe a designar as ações dos objetos, ou seja, ensinar a compreensão da fala. Se, desde os primeiros dias de vida da criança, eles falam pouco com ela, o desenvolvimento da função da fala é atrasado.

Preparando o paciente para a cirurgia

A preparação do paciente para a cirurgia deve começar com antecedência e incluir a higienização da cavidade oral, parte nasal da faringe, tratamento geral de fortalecimento, incluindo tratamento helmintológico.

É necessário examinar cuidadosamente todos os órgãos e sistemas do paciente para determinar se há alguma contraindicação à cirurgia; examinar um esfregaço da garganta e do nariz para detectar bacilos da difteria e estreptococos hemolíticos; determinar a sensibilidade da microflora da garganta aos antibióticos.

Um estudo laboratorial e bioquímico abrangente dos parâmetros sanguíneos (leucócitos, agranulócitos e granulócitos) e da peroxidação lipídica antes da cirurgia para correção de defeito no palato permite determinar o grau de risco de complicações pós-operatórias e, consequentemente, a necessidade de correção antioxidante individual do estado imunológico do paciente. Para a modulação integral do estado imunológico de pacientes com pseudoartroses congênitas do palato, recomenda-se a pré-medicação pré-operatória com fenazepam em dosagem terapêutica.

Se uma operação com transecção dos feixes neurovasculares do palato de acordo com Yu. I. Vernadsky for planejada, é necessário fazer, ajustar e testar (dentro de 3-4 dias) uma placa palatina de treinamento de proteção e eliminar as deficiências identificadas nela, realizar um curso de treinamento fonoaudiológico pré-operatório, que deve começar no segundo dia após a admissão da criança na clínica e ser realizado juntamente com todas as outras medidas pré-operatórias (isso torna possível facilitar significativamente o trabalho do fonoaudiólogo no período pós-operatório).

Se possível, esse treinamento pré-operatório na clínica deve ser uma continuação do treinamento que começou há muito tempo em casa ou no jardim de infância.

Métodos de tratamento cirúrgico da pseudoartrose do palato

Com base na classificação mais simples (não detalhada) de defeitos do palato, MD Dubov (1960) recomenda duas opções cirúrgicas;

1. uranoplastia radical segundo A. A. Limberg (para defeitos transversais);
2. A mesma operação, mas complementada por um retalho de acordo com o MD Dubov (para defeitos não transversos). A operação (uranostafiloplastia) inclui a restauração da integridade anatômica do palato duro e mole, bem como a restauração de sua atividade funcional. O nome da operação vem das palavras gregas "uranos" - palato e "staphyle" - "língua do palato mole".

Método de uraiostafiloplastia radical segundo A. A. Limberg

A operação com esta técnica compreende as seguintes etapas (Fig. 139):

1. Refrescamento das bordas do defeito através da excisão de uma tira de mucosa e dissecção do periósteo.
2. Formação de retalhos mucoperiosteais no palato duro segundo Langenbeck-II. P. Lvov.
3. Remoção de feixes vasculonervosos das grandes aberturas palatinas (de acordo com PP Lvov ou AA Limberg).
4. Incisões laterais ao longo das pregas pterigomaxilares da membrana mucosa até a superfície lingual do processo alveolar no último grande molar do maxilar inferior (de acordo com Halle-Ernst) e mesofaringoconstrição.
5. Osteotomia interlaminar (de acordo com AA Limberg).
6. Refrescamento das bordas de um defeito no palato mole, separando-as ou excisando uma tira de membrana mucosa.
7. Sutura das metades do palato mole com uma sutura de três fileiras (a membrana mucosa do lado nasal, os músculos do palato mole, a membrana mucosa do lado da cavidade oral).
8. Sutura de retalhos dentro do palato duro com sutura de fileira dupla.
9. Tamponamento dos nichos parafaríngeos e cobertura de todo o palato com tampão iodofórmico.
10. Aplicação de uma placa protetora palatina e fixação na faixa da cabeça.

Para facilitar a remoção dos feixes vasculonervosos (segundo LL Lvov) e a osteotomia interlaminar (segundo AA Limberg), recomenda-se a utilização de dois instrumentos: alicate ósseo e alicate para uranoplastia radical.

ES Tikhonov (1983) propôs um cinzel especial para esse propósito, cujo uso elimina a possibilidade de lesão do feixe vasculonervoso retirado do grande forame palatino.

O método cirúrgico descrito, mesmo quando realizado com os instrumentos mais modernos, pode ser chamado de radical apenas condicionalmente, uma vez que nem sempre proporciona uma eliminação radical (em um único estágio) da pseudoartrose. Primeiramente, em caso de pseudoartrose de todo o palato e processo alveolar, esse método prevê o fechamento do defeito em sua porção anterior apenas no segundo estágio da operação. Nesse sentido, M.D. Dubov, V.I. Zausaev, B.D. Kabakov e outros autores, complementando a operação "radical" de A.A. Limberg, propuseram técnicas especiais para a eliminação do defeito na porção anterior, alcançando assim uma cirurgia em um único estágio.

Em segundo lugar, no caso de defeitos médios e muito grandes nas partes média e posterior do palato, os feixes vasculonervosos removidos (segundo PP Lvov ou AA Limberg) das aberturas não permitem a aproximação dos retalhos palatinos sem tensão. Esta é a razão para a divergência frequentemente observada das suturas na borda do palato duro e mole. A proposta de alguns autores de puxar os feixes vasculonervosos para fora da abertura óssea também se mostrou ineficaz.

Para reduzir o efeito restritivo dos feixes vasculonervosos removidos sobre os retalhos mucoperiosteais, às vezes é recomendada a ressecção não apenas da borda do forame palatino maior, mas também da parede posterior do canal pterigopalatino. No entanto, essa destruição áspera e traumática da base óssea do palato duro geralmente não se justifica, portanto, deve ser evitada.

Em terceiro lugar, mesmo que todo o defeito do palato seja eliminado em uma etapa, uma diminuição no comprimento do palato mole é quase sempre observada no período pós-operatório, o que leva à sua inferioridade como válvula e, consequentemente, ao comprometimento da fala.

As principais razões para o encurtamento pós-operatório do palato mole restaurado (de acordo com A. A. Limberg) e a diminuição associada no resultado funcional da operação são:

1. retorno da lâmina medial do processo pterigóide, que foi separada (durante a cirurgia), à sua posição original, o que foi confirmado por estudos experimentais;
2. cicatrização da superfície do palato mole voltada para a parte nasal da faringe;
3. a formação de constrições cicatriciais grosseiras nos nichos perifaríngeos, o que é significativamente facilitado pelo tamponamento com gaze iodofórmica, bem como a inevitável delaminação da extremidade do músculo pterigóideo medial pelo qual ele está preso ao processo pterigóideo.

Afinal, durante a divisão das placas, a asa do processo proeminente se divide automaticamente, assim como o local de fixação do músculo petroso a ela.

Em quarto lugar, a operação de acordo com A. A. Limberg frequentemente deixa cicatrizes grosseiras e poderosas na membrana mucosa do palato mole voltada para a parte nasal da faringe, bem como nos nichos perifaríngeos, o que às vezes leva à formação de contratura da mandíbula inferior e requer outra etapa de intervenção cirúrgica (por exemplo, cirurgia plástica da membrana mucosa com retalhos contratriangulares).

A uranostafiloplastia só pode ser considerada radical se for realizada em uma única etapa e, necessariamente, apresentar resultados anatômicos e funcionais estáveis (ou seja, normalização da fala, da alimentação e da respiração). Qualquer operação repetida no palato indica sua natureza não radical ou, via de regra, uma intervenção primária malsucedida. Defeitos na parte anterior do palato duro não devem ser deixados deliberadamente, na esperança de fechá-los durante uma segunda operação, pois isso é sempre difícil de realizar devido às alterações cicatriciais nos tecidos. Também é impossível condenar o paciente ao uso de próteses obturadoras por toda a vida. O uso da haste de Filatov em idade pré-escolar para cirurgia plástica primária do palato é injustificado.

Métodos de uranostafiloplastia radical (estágio único) de acordo com Yu. I. Vernadsky

A chave para a eficácia da uranostafiloplastia em termos anatômicos e funcionais é o cumprimento dos seguintes requisitos: individualização da intervenção cirúrgica; utilização de todo o recurso do material plástico; convergência completa e desimpedida das metades não fundidas do palato mole e seu deslocamento de volta para a parede posterior da faringe. Portanto, ao realizar a uranostafiloplastia, é necessário levar em consideração todas as características anatômicas e cirúrgicas do defeito do palato em cada paciente específico.

As especificidades de cada variante da operação são descritas abaixo. Listaremos as manipulações gerais que são obrigatórias para todas as variantes da operação.

1. Transecção intencional dos feixes vasculonervosos que emanam dos forames palatinos maior e menor, caso seja necessário retirá-los do anel ósseo - o forame palatino maior. Essa necessidade surge em quase todas as crianças após 10-12 anos, adolescentes e pacientes adultos que não foram operados em tempo hábil (entre 1 e 8 anos) por uma razão ou outra. Eles sempre apresentam um subdesenvolvimento mais ou menos pronunciado do palato, sendo necessário, nesse caso, deslocar significativamente os retalhos mucoperiosteais do palato duro ou das metades do palato mole para dentro e, em graus variados, para trás, a fim de alongar o palato mole ou estreitar a faringe, ou elevar a abóbada do palato mole. A possibilidade de transecção intencional desses feixes vasculonervosos é justificada pela presença de anastomoses vasculares entre os ramos das artérias palatinas ascendente e descendente.
2. Eliminação em uma etapa de todo o defeito, mesmo com um defeito “passante” do palato; a seção anterior do defeito do palato duro é fechada por meio de dois retalhos chamados “anterior-palatinos”, virados para o nariz, ou por um retalho de acordo com os métodos de MD Dubov, VI Zausaev ou BD Kabakov.
3. Formação de uma duplicação da membrana mucosa na borda do palato mole e duro e na parte distal do defeito do palato duro devido a um ou dois retalhos da membrana mucosa do fundo da cavidade nasal. Graças à presença desses retalhos, que chamamos de "posteriores-palatinos", é possível evitar a formação de cicatrizes ásperas na superfície nasal dos retalhos mucoperiosteais e do palato mole, deslocados para trás e suturados.
4. Conclusão da osteotomia interlaminar segundo A. A. Limberg (se realizada) pela inserção de uma cunha (feita de osso alocoloide ou xenocoloide esponjoso) entre as lâminas cindidas do processo pterigoide, o que lhes confere uma posição estável e estimula a formação de regeneração óssea entre elas, fortalecendo as lâminas na posição de abertura. Além disso, isso impede o retorno da lâmina interna à sua posição original, reduzindo a zero o estreitamento da faringe e o alongamento do palato mole alcançados pelo cirurgião.

Alguns autores, em vez do palato frio, utilizam (para o mesmo fim) um enxerto autólogo das partes posteriores da borda do palato duro, obtido pela ressecção do osso na região da borda do forame palatino maior, o que aumenta o trauma e a duração da operação.

5. Realização de mesofaringoconstrição sem incisões verticais de Ernst. A abordagem ao espaço parafaríngeo é realizada "ocultamente" - através de duas incisões horizontais na mucosa (uma atrás do dente superior extremo, a outra atrás do dente inferior extremo).

Se a parte oral da faringe do paciente estiver acentuadamente alargada ou se for necessário um deslocamento significativo das metades subdesenvolvidas do palato mole não fundido para dentro, a incisão horizontal atrás do dente superior extremo é continuada até a prega de transição superior e um retalho triangular é recortado aqui de acordo com VI Titarev; a incisão atrás do dente inferior extremo é continuada até a prega de transição inferior e um retalho triangular é recortado de acordo com GP Mikhailik-Bernadskaya. Entre essas incisões, a membrana mucosa é separada e um retalho em ponte é formado a partir dela, utilizando uma lâmina de bisturi curva em forma de T. Após levantar o retalho em ponte da membrana mucosa, empurrando-o um pouco para baixo, os tecidos perifaríngeos são estratificados com tesouras de Cooper ou um raspador especial e os nichos perifaríngeos são preenchidos com meadas de categute (tratadas por fervura) ou tiras finas de membrana de testículo de touro preservada. Em seguida, o retalho é recolocado e a ferida é suturada ao longo da linha das duas incisões horizontais indicadas.

Graças à formação dos dois retalhos triangulares mencionados, movendo-se para dentro (junto com a metade movida correspondente do palato mole), a convergência e a sutura desimpedidas das metades subdesenvolvidas do palato mole são amplamente garantidas (sem tensão nas suturas).

6. O tamponamento dos nichos da ferida perifaríngea com categute e sutura cega da ferida nas áreas retromolares alivia os pacientes de curativos dolorosos, da ameaça de intoxicação por iodofórmio e reações alérgicas a ele, previne a formação de cicatrizes na membrana mucosa e o desenvolvimento de contratura do maxilar inferior. Além disso, os dados de estudos clínicos e experimentais-morfológicos conduzidos por nossa equipe nos permitem concluir que o tamponamento das fissuras interplacas (formadas como resultado da divisão das placas do processo pterigoide) e dos nichos parafaríngeos com um material lentamente absorvível e sua sutura "firme" (tanto quanto possível) isolam grandes superfícies de feridas (localizadas próximas à base do crânio e às camadas profundas do pescoço) do contato contínuo com a microflora da cavidade oral, massas alimentares, saliva, com compressas de gaze (impregnadas, além disso, com um veneno protoplasmático - iodofórmio), que são capazes de causar cicatrizes grosseiras nas partes laterais da faringe e, assim, anular os resultados da mesofaringoconstrição e da retrotransposição do palato mole obtidos pelo cirurgião. Alguns autores utilizam o brefoplasto para tamponamento de nichos parafaríngeos.
7. O tratamento cirúrgico de acordo com qualquer uma das opções listadas abaixo, sendo um procedimento de uma etapa, não prevê nenhuma intervenção preliminar (preparatória) ou adicional (corretiva) pré-planejada no palato; a necessidade delas após a operação surge como resultado das ações ineptas do cirurgião ou da divergência das suturas devido ao fato de o cirurgião não ter levado em consideração as contraindicações somáticas gerais “ocultas” à operação, que são reveladas apenas durante um exame aprofundado do paciente, que o pediatra ou terapeuta local considerou praticamente saudável e sem qualquer dúvida encaminhou para uma operação tão difícil como a uranostafiloplastia.
8. Para evitar o desenvolvimento de uma reação tecidual significativa ao redor do canal de sutura, todas as suturas superficiais na membrana mucosa na área do palato duro e nas áreas retromolares são aplicadas com um fio plástico fino (0,15 mm), macio e mais elástico (polipropileno, sileno, náilon) e na área do palato mole - com fio fino de categute.
9. Se houver um aumento significativo (em comparação ao normal) nas dimensões transversais da seção média da faringe e na largura do defeito, uma osteotomia interlaminar é realizada e uma ou duas meadas de catgut ou da membrana proteica de um testículo de touro são introduzidas nos nichos perifaríngeos.

Se o estado geral da criança e as condições locais (proporção correta de fragmentos de mandíbula, índice de pseudoartrose favorável) permitirem a uranostafiloplastia precoce, nesses casos é desejável realizar simultaneamente a queiloplastia, o que reduz o número de intervenções cirúrgicas pela metade e proporciona um efeito econômico significativo, reabilitação médica e social precoce do paciente; ao mesmo tempo, são necessárias atenção especialmente vigilante do ortodontista e correção oportuna da relação entre as mandíbulas.

Nos casos em que operamos uma criança com defeito do palato em idade mais avançada, com, via de regra, expansão significativa da parte oral da faringe, sempre confeccionamos um retalho triangular da mucosa na bochecha (próximo aos dentes extremos, na abóbada superior do vestíbulo da boca), de acordo com V. I. Titarev, e o movemos para a ferida na região da parte posterolateral do palato duro. Na abóbada inferior do vestíbulo da boca, atrás do dente extremo inferior, recortamos um retalho, de acordo com G. P. Mikhailik-Bernadskaya, e o movemos para dentro, fechando a parte inferior-interna da ferida.

No final da operação, fechamos a linha de sutura com tampões (tiras) de gaze iodofórmica ou espuma plástica somente dentro do palato duro; a placa protetora não possui parte traseira, devido à qual as suturas no palato mole permanecem descobertas e a possibilidade de irritação da raiz da língua pela placa é excluída.

Nos casos em que a cirurgia é realizada em crianças pequenas ou quando a placa protetora palatina está mal fixada, os retalhos mucoperiosteais são fixados ao palato duro com adesivo de polímero KL-3. As vantagens deste método são as seguintes:

1. a criança evita as sensações desagradáveis associadas à tomada de uma moldagem do maxilar superior;
2. o período pré-operatório é reduzido em 2 a 3 dias devido ao tempo necessário para confeccionar uma placa palatina protetora e usá-la durante o período pré-operatório para adaptação a ela;
3. não há necessidade de usar tampões de iodofórmio, que às vezes causam reações alérgicas em crianças;
4. o cuidado com a ferida pós-operatória é significativamente simplificado;
5. a ferida formada (após retrotransposição do palato) na secção anterior, cicatrizando por segunda intenção sob a película de polímero, é coberta por tecido cicatricial delicado e flexível; isso evita o desenvolvimento de cicatrizes grosseiras que deformam o maxilar superior;
6. Isso economiza tempo do médico e do técnico em prótese dentária, bem como os materiais necessários para fazer a placa palatina protetora.

Baseia-se nos seguintes critérios muito importantes que o cirurgião deve levar em consideração no momento de planejar e realizar a operação em cada caso específico:

1. Existe pseudoartrose unilateral ou bilateral da crista alveolar?
2. Qual é a distância entre as bordas do defeito na área gengival (processo alveolar) e o terço anterior do palato duro?
3. As fendas direita e esquerda estão localizadas simetricamente em um defeito bilateral da crista alveolar?
4. Qual é a relação das bordas do defeito do palato duro com o vômer?
5. É possível cortar retalhos da membrana mucosa do assoalho da cavidade nasal?
6. Qual é o grau de subdesenvolvimento do palato mole e alargamento da parte oral da faringe (mesofaringe)?
7. Qual é a extensão ântero-posterior do defeito?
8. Existe uma fenda oculta no palato duro, mole ou na úvula?
9. Qual é a relação entre as partes latentes e manifestas da pseudoartrose?

De acordo com esses critérios, dividimos todos os tipos de fenda palatina em cinco principais classes topográfico-anatômicas:

• I - pseudoartrose unilateral evidente do processo alveolar, do tecido gengival e de todo o palato;
• II - não fusão evidente bilateral do processo alveolar e de todo o palato;
• III - não união evidente de todo o palato mole, combinada com não união evidente ou oculta de todo ou parte do palato duro;
• IV - pseudoartroses manifestas ou ocultas somente do palato mole;
• V - todas as outras pseudoartroses, ou seja, as mais raras (incluindo as ocultas - submucosas), que se combinam ou não com pseudoartroses dos lábios, bochechas, testa ou queixo.

As quatro primeiras classes são divididas em subclasses. Cada subclasse de não união corresponde a uma variante específica da operação, diferenciada por uma ou outra característica.

As quatro primeiras classes incluem os defeitos mais comuns do palato. O número de características combinadas em diferentes partes do defeito é, na verdade, muito maior.

Vamos caracterizar detalhadamente as subclasses das quatro primeiras classes de defeitos e as características das operações determinadas pela estrutura topográfico-anatômica de cada defeito.

/ classe. Pseudoartrose unilateral do processo alveolar, tecido gengival e todo o palato duro e mole.

Subclasse 1/1. Na secção anterior, as bordas do defeito estão suficientemente distantes uma da outra, o que permite o corte de dois retalhos mucoperiosteais, chamados palatinos anteriores, dentro da gengiva e do terço anterior do palato duro, e sua superfície epitelial pode ser girada 180° para dentro da cavidade nasal. O vômer não está fundido com as bordas do defeito ao longo de todo o seu comprimento, o que permite o corte de dois retalhos palatinos posteriores simétricos e de comprimento idêntico, da membrana mucosa do assoalho da cavidade nasal e, em seguida, suturados. Se a pequena largura do defeito não permitir o corte de dois retalhos palatinos anteriores para dentro do nariz, um retalho deve ser cortado usando o método de V.I. Zausaev ou B.D. Kabakov.

Um novo método, denominado "queiluranostafiloplastia suave", é proposto para defeitos relacionados à subclasse 1/1. Suas principais etapas são as seguintes: corte, separação e dobramento dos retalhos mucoperiosteais principal e adicional, remoção dos feixes vasculonervosos provenientes das grandes aberturas palatinas, remoção do tendão do músculo tensor do véu palatino do hâmulo, liberação do retalho mobilizado no palato da borda posterior do palato duro e da superfície interna da lâmina medial do processo pterigoide do osso esfenoide.

Os retalhos são separados da mucosa nasal na borda do palato duro e mole. As incisões mucosas nos espaços retromolares são estendidas além do processo alveolar, a camada submucosa é dissecada nessa área e o gancho do processo pterigoide é exposto, de onde o retalho é separado na camada do espaço interfascial sem alterar o local de inserção do músculo faríngeo-palatino. A mobilidade dos retalhos é garantida pela separação dos tecidos da superfície interna da lâmina interna do processo pterigoide do osso esfenoide até o polo inferior, onde o músculo faríngeo-palatino está inserido. As bordas da pseudoartrose são refeitas e as suturas são aplicadas camada por camada com fio de categute e poliamida, após o que a cola de polímero KL-3 é aplicada aos retalhos suturados e às lâminas horizontais do osso palatino. Feridas nos espaços pterigomaxilares são suturadas com fio de categute, levando em consideração a retrotransposição do palato. O defeito na parte anterior do palato é fechado com retalhos mutuamente inclinados em 180°, retalhos de MD Dubov, BD Kabakov ou um retalho pediculado da mucosa do lábio superior.

A subclasse 1/2 difere da primeira pelo fato de o vômer estar fundido em toda a sua extensão com uma das bordas do defeito, o que permite o corte de um retalho palatino posterior bastante longo e um muito curto na região do fundo da cavidade nasal. Um retalho palatino médio pode ser cortado no vômer e suturado ao longo retalho palatino posterior já mencionado.

Ao realizar a uranostafiloplastia em crianças com pseudoartroses unilaterais do palato, LV Kharkov observou que alguns elementos dessa operação precisam ser aprimorados. Primeiramente, ao realizar a uranostafiloplastia (para defeitos da subclasse 1/2), dois retalhos mucoperiosteais principais são recortados, sempre de tamanhos diferentes e localizados em fragmentos dos maxilares de diferentes áreas e formas: o fragmento pequeno é sempre subdesenvolvido, mais curto em comprimento, enquanto o fragmento grande é "virado para fora" na direção oposta à pseudoartrose e está localizado significativamente distal à linha média. Em segundo lugar, os principais retalhos mucoperiosteais palatinos, sendo deslocados após a retrotransposição e fixados ao osso, expõem as secções laterais do palato duro, nas quais a ferida sempre cicatriza por segunda intenção.

Uma análise de dados da literatura e de estudos clínicos experimentais conduzidos por L. V. Kharkov mostrou que, em casos de remoção de feixes vasculonervosos das grandes aberturas palatinas, segundo P. P. Lvov, a cicatrização das seções laterais do palato é uma das principais causas do desenvolvimento de deformidades no pós-operatório. Em terceiro lugar, o local mais frequente de formação de defeitos pós-operatórios do palato é a borda do palato duro e mole, onde os retalhos sofrem maior tensão, e, além disso, o local acima da área de pseudoartrose, onde não há tecido subjacente.

Em conexão com essas circunstâncias, LV Kharkov (1986) desenvolveu uma técnica para a operação, que incluía as seguintes etapas: cortar e separar o retalho mucoperiosteal palatino principal apenas no fragmento maior do palato, remover o feixe vasculonervoso do canal pterigopalatino e cortar o retalho da borda posterior do palato duro, separando-o abruptamente do gancho e liberando-o da superfície medial da placa interna do processo pterigóideo do osso esfenoidal; atualizando as bordas da não união, separando o retalho mucoperiosteal em um pequeno fragmento de no máximo 0,5 cm de largura da borda óssea da não união, cortando dois triângulos na área da borda do palato duro e mole para Z-plastia, liberando o palato mole da borda posterior do palato duro em um pequeno fragmento do lado da mucosa nasal, eliminando o defeito do palato por sutura camada por camada com fio de categute e náilon, cortando e separando um retalho em forma de língua em um pedículo na bochecha com uma base no espaço pterigomaxilar na área de um fragmento maior, movendo-o para o palato e suturando do lado distal com o retalho palatino principal movido para o centro e para trás.

De acordo com as observações de LV Kharkov, a técnica descrita tem as seguintes vantagens:

1. ao cortar e separar apenas um retalho mucoperiosteal no palato duro, a duração da operação é reduzida pela metade e o trauma grosseiro ao pequeno fragmento subdesenvolvido do palato é eliminado, o que tem um efeito benéfico em seu desenvolvimento posterior;
2. a tensão máxima dos retalhos na borda do palato duro e mole é completamente eliminada ou nivelada pela dispersão da linha de sutura usando dois triângulos que se movem mutuamente, o que torna possível prevenir significativamente a ocorrência de defeitos pós-operatórios ou chamados “secundários” do palato nesta área;
3. a simetria dos tecidos do palato mole ao longo do comprimento é obtida pela liberação dos tecidos do palato mole em um pequeno fragmento da borda posterior do palato duro por meio de uma incisão oblíqua na borda do palato duro e mole;
4. a cicatrização favorável de feridas no palato na área das seções anterior e média do defeito é facilitada pelo fato de a linha de sutura estar localizada na base óssea, e não no meio do defeito do palato, ou seja, entre as cavidades da boca e do nariz;
5. movendo o retalho de membrana mucosa em um pedúnculo do pescoço com a base no espaço pterigo-maxilar, onde (de acordo com dados de termovisiografia) a área de circulação sanguínea mais intensa é determinada, a zona de cicatrização de feridas por segunda intenção na área da base do processo alveolar é significativamente reduzida, o que elimina a formação de cicatrizes grosseiras.

Os fatores listados contribuem para a formação correta e precoce da cúpula do palato, normalização acelerada da função das partes duras e moles do palato, prevenção do subdesenvolvimento pós-operatório do maxilar superior e, como consequência, relação incorreta dos dentes do maxilar superior e inferior.

Desde 1983, LV Kharkov utiliza um novo método de uranostafiloplastia para pseudoartroses unilaterais transversais do palato, relacionadas à subclasse 1/2. De acordo com este método, o defeito do palato duro é eliminado por um retalho de vômer. A operação envolve a implementação sequencial das seguintes etapas:

1. corte e separação do retalho mucoperiosteal no vômer com base em um fragmento maior; neste caso, o tamanho do retalho deve exceder o tamanho do defeito do palato duro;
2. dissecção da membrana mucosa até o osso em um pequeno fragmento paralelo à borda do defeito do palato duro com um desvio de 3-4 mm; neste caso, uma tira estreita é separada para baixo - ela cobrirá a linha de sutura do lado da cavidade nasal, e os tecidos moles do lado oposto serão suturados com o retalho do vômer;
3. sutura do retalho do vômer com a borda elevada do tecido mole no lado oposto ao longo de toda a borda do defeito do palato;
4. no polo inferior do fragmento do vômer, uma aba de “forro” é recortada e girada 180°, que é costurada no mesmo plano do vômer;
5. na borda do palato duro e mole, dois retalhos mucoperiosteais angulares são cortados e separados, que são liberados da borda posterior do palato duro, do gancho e da superfície medial da lâmina interna do processo pterigóide do osso esfenóide;
6. refrescar as bordas da não união na área do palato mole e da úvula;
7. As suturas são aplicadas camada por camada na área da úvula, palato mole, retalho do vômer e na borda do palato mole e duro

Período pós-operatório

Nos primeiros 3-4 dias após a cirurgia, o paciente deve ficar em repouso absoluto.

Cirurgias para pseudoartroses congênitas na região maxilofacial causam distúrbios significativos nas funções do corpo em bebês operados sob anestesia local; eles se manifestam tanto durante a operação quanto no período pós-operatório imediato. Em crianças maiores e adultos, nos quais a cirurgia plástica do palato é realizada sob anestesia, as maiores alterações são observadas no primeiro dia após a operação. No período pós-operatório, seu sistema cardiovascular tem maiores reservas compensatórias do que o sistema respiratório. Se as alterações hemodinâmicas associadas à operação, como regra, são niveladas no máximo no terceiro dia após a mesma, a compensação pelas alterações no sistema respiratório geralmente se arrasta por até duas semanas. Um estudo da função eritropoiética em conexão com a perda sanguínea cirúrgica mostrou que o corpo desses pacientes lida com a perda de glóbulos vermelhos no mesmo período que o corpo de indivíduos saudáveis. No entanto, a restauração das reservas de ferro no corpo, especialmente em bebês com alimentação adequada prejudicada, é lenta e requer terapia especial. Portanto, o autor acredita que transfusões de sangue superiores ao volume perdido – para bebês, até 5 ml por 1 kg de peso, e para crianças maiores e adultos, até 20-30% do volume de sangue perdido – servem como um meio eficaz de repor as reservas de ferro no corpo do paciente. A reposição da perda sanguínea e a oxigenoterapia no período pós-operatório ajudam o corpo desses pacientes a compensar os distúrbios respiratórios e a prevenir a insuficiência respiratória aguda pós-operatória.

As observações são convincentes:

• a compensação pela perda sanguínea cirúrgica e pós-operatória deve ser realizada não de acordo com o princípio “volume por volume”, mas até a normalização da hemodinâmica central e periférica;
• o uso de droperidol e xantinol permite eliminar vômitos e soluços, eliminar a instabilidade psicoemocional dos pacientes e criar boas condições na área da ferida para seu desfecho favorável;
• É altamente recomendável o uso de nutrição parenteral no pós-operatório imediato da uranostafiloplastia, que inclui preparações proteicas em combinação com uma solução de glicose (que supre as necessidades energéticas do corpo), além de hormônios, vitaminas e insulina, regulando o metabolismo e aumentando a digestibilidade dos hidrolisados proteicos administrados. Esse método de nutrição proporciona tranquilidade ao palato operado, elimina o fator dor associado à ingestão de alimentos, a ferida não é infectada por alimentos, é possível realizar uma nutrição completa e, assim, contribuir para a normalização mais rápida dos processos metabólicos e para o curso normal do pós-operatório. Se a placa protetora palatina estiver mal fixada aos dentes, ela deve ser reposicionada com plástico de endurecimento rápido. Recorremos à fixação da placa protetora em uma capa de cabeça apenas em casos excepcionais (quando não há dentes no maxilar superior ou há poucos).

Após cirurgia sob anestesia endotraqueal ou anestesia local potenciada, o paciente pode apresentar vômitos, o que deve ser relatado ao seu responsável.

Se a respiração nasal for difícil, use uma via aérea ou um tubo de borracha com um diâmetro de 5-6 mm (MD Dubov recomenda dividir a extremidade do tubo que sai da boca e estendê-lo como um estilingue).

Durante várias horas e até mesmo no primeiro dia após a operação, um fluido mucoso e sanguinolento pode ser liberado da boca e do nariz, que deve ser enxugado com gaze.

À noite, no dia da operação, se o paciente desejar, você pode dar a ele uma pequena quantidade de alimento líquido: geleia, mingau de sêmola líquido, chá doce com limão, vários sucos de frutas e vegetais (até 0,5-1 copo no total).

Durante as primeiras 24 horas após a operação, em estado sedado sob o efeito de narcóticos, o paciente geralmente consegue ingerir alimentos líquidos; no entanto, no dia seguinte, geralmente se recusa a beber ou comer devido à dor aguda ao engolir (causada pelo inchaço da faringe, palato e faringe, que dura vários dias). Como demonstraram estudos clínicos, devido a traumatismos, jejum "defensivo" forçado e alimentação insuficiente com colher ou copo com canudinho, a composição proteica do sangue da criança submetida à cirurgia se altera (diminuição dos níveis de albumina e aumento das α1 e α2 globulinas), e o equilíbrio de nitrogênio e o metabolismo hidroeletrolítico são interrompidos. Portanto, durante os primeiros 3 a 4 dias, o paciente deve ser alimentado por meio de uma sonda fina inserida no estômago antes ou durante a operação. As misturas nutricionais devem ser líquidas, ricas em calorias e enriquecidas com vitaminas (geleia, mingau, caldos, sucos, chá com limão, ovos crus, etc.). Uma descrição detalhada das dietas para alimentação por sonda é apresentada abaixo.

Se após a operação houver sangramento abundante sob a placa, esta deve ser removida, o vaso sangrante deve ser localizado, comprimido e enfaixado. Não é recomendado o uso de tamponamento apertado sob a placa protetora, pois pode causar distúrbios circulatórios no palato formado. Ao mesmo tempo, 10 ml de solução de cloreto de cálcio a 10% devem ser administrados por via intravenosa.

Durante o curativo, os tampões, abundantemente encharcados de sangue, são trocados. Após a remoção, o palato é irrigado com um jato fino de solução de peróxido de hidrogênio; a espuma, oxidando os retalhos, remove coágulos sanguíneos e muco. Após a remoção da espuma com gaze, o palato é coberto com novas tiras de iodofórmio e a placa protetora palatina é recolocada.

Durante 7 a 10 dias após a operação, é aconselhável administrar antibióticos por via intramuscular e colocar 10 a 15 gotas da solução no nariz.

Em temperaturas corporais elevadas (39-40°C) são prescritos medicamentos antipiréticos.

Os curativos são trocados a cada 2-3 dias, alternando a irrigação com uma solução de peróxido de hidrogênio a 3% e uma solução de permanganato de potássio 1:5000 e removendo a placa bacteriana do palato (células epiteliais descoladas, alimentos, exsudato).

Pacientes pediátricos queixam-se de dor ao engolir nos primeiros 1 a 2 dias; em adultos, a dor é mais intensa e dura mais tempo. Portanto, analgésicos são prescritos, se necessário.

Os pontos são removidos entre o 10º e o 12º dia após a operação. Nesse momento, eles já estão parcialmente cortados e caídos.

Resultados anatômicos imediatos do tratamento cirúrgico

O resultado anatômico da cirurgia do palato é determinado pela integralidade da preparação pré-operatória, pela escolha da opção cirúrgica necessária, pela técnica cirúrgica do cirurgião, pelo tratamento pós-operatório e pelos cuidados do paciente, bem como pelo comportamento do próprio paciente.

Ao avaliar os resultados da cirurgia, os autores geralmente não levam em consideração defeitos intencionalmente deixados na parte anterior do palato. Mas mesmo sem levá-los em consideração, o número de casos de divergência de sutura após a cirurgia e a ocorrência de defeitos pós-operatórios variam de 4 a 50%. De acordo com os dados disponíveis, entre as complicações da uranoplastia primária, as mais comuns são ruptura de toda a úvula ou sua perfuração, perfuração da abóbada palatina, rejeição do retalho faríngeo, etc.

Em nossa opinião, em primeiro lugar, o número de cirurgias malsucedidas deve incluir todos os casos em que há necessidade de fechamento repetido de um defeito deliberadamente deixado na parte anterior da pseudoartrose. Em segundo lugar, consideramos completamente inaceitável avaliar o resultado anatômico imediato da cirurgia sem levar em consideração o tipo (extensão) do defeito da fissura.

De acordo com nossa clínica, resultados anatômicos favoráveis das operações pelo método de Yu. I. Vernadsky foram observados em 93-100% dos casos, o que se deve aos seguintes fatores: individualização da intervenção cirúrgica para cada paciente; retrotransposição e mesofaringoconstrição suficientes, proporcionadas pela intersecção dos feixes vasculonervosos e amplo descolamento dos retalhos retromolares em ponte; caráter único e radical da operação para qualquer uma de suas principais variantes; cuidado com os principais retalhos mucoperiosteais, que são fixados com "suportes" de seda e não são lesionados com pinças. É necessário evitar a imposição de suturas muito frequentes e apertadas, pois isso pode levar à necrose do tecido ao longo da linha de sutura, onde o suprimento sanguíneo já é insuficientemente desenvolvido.

No pós-operatório, um resultado favorável é facilitado por fatores como o posicionamento correto dos retalhos, garantindo seu repouso com uma placa palatina protetora bem ajustada (antes da operação). Tampões de gaze iodofórmica devem ser colocados uniformemente, e não apertados (frouxos), sobre o palato operado. Nos casos em que a criança adoece com uma doença infecciosa aguda após a operação (escarlatina, sarampo, gripe, amigdalite), pode ocorrer divergência completa das suturas. Essa complicação indica um exame pré-operatório insuficiente da criança.

Resultados anatômicos remotos de operações

Um estudo de resultados anatômicos remotos de operações em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico usando os métodos de Yu. I. Vernadsky e LV Kharkov mostra que, devido à criação de uma duplicação da membrana mucosa no terço posterior do palato duro e em sua borda com o palato mole, tamponamento dos nichos perifaríngeos com material biológico (absorvível), introdução de xenocoloide entre as placas dos processos pterigoides, bem como sutura apertada de feridas perifaríngeas e a ausência da dissecção vertical tradicional da membrana mucosa na região retromolar (de acordo com o método de Ganzer) e outras características dos métodos utilizados, é possível alcançar alta capacidade funcional do palato mole. Isso se deve ao fato de que o palato não encurta durante o processo de cicatrização da ferida ou encurta insignificantemente.

Dados morfológicos experimentais indicam que a introdução de alo ou xenobone no espaço interlaminar proporciona um resultado mais estável da osteotomia interlaminar do que a introdução de gaze iodofórmica entre as placas. Gradualmente reabsorvido, o alo ou xenobone interposto é substituído por tecido ósseo neoformado, que fixa firmemente a placa deslocada para dentro na posição especificada para ela (durante a operação). O preenchimento dos nichos perifaríngeos com material bioabsorvível (molas de catgut) garante cicatrizes menos ásperas na ferida do que sob a cobertura de tampões iodofórmicos. Isso explica o resultado anatômico mais estável da operação (palato mole longo, faringe estreitada ao normal), o que, por sua vez, determina um resultado funcional superior do tratamento, ou seja, o paciente pronuncia todos os sons com clareza. Isso também é significativamente facilitado pela formação do palato (primeiro por uma protrusão e depois por uma protrusão plástica colocada sobre a placa palatina protetora) e pelo treinamento fonoaudiológico do paciente antes e depois do tratamento cirúrgico.

Resultados funcionais remotos (fala) da uranoplastia e da uranostafiloplastia

Infelizmente, não há critérios universalmente aceitos para avaliar a pronúncia após a uranostafiloplastia. Para objetivar a avaliação do efeito funcional da cirurgia plástica do palato, utiliza-se o método de análise espectral da fala.

A clareza da fala é determinada não apenas pela eficácia anatômica da operação, mas também por muitos outros fatores (presença ou ausência de audição no paciente, deformidades dentárias e mandibulares ou encurtamento do frênulo da língua; treinamento de fonoaudiologia e terapia por exercícios, etc.); portanto, é possível julgar a eficácia das próprias operações pela qualidade da fala apenas comparando todos os outros fatores que afetam a função da fala.

De acordo com dados de vários autores, a fala melhorou significativamente na maioria dos pacientes após a uranostafiloplastia utilizando os métodos de Yu. I. Vernadsky (em média, 70-80%). Apenas em um pequeno grupo de pacientes, como resultado do encurtamento inicial significativo do palato mole após a operação, a pronúncia melhorou ligeiramente.

Conforme demonstrado pelos resultados da espirometria realizada após 6 meses de terapia por exercícios, na maioria das crianças operadas por não fusões completas do palato, a perda de ar pelo nariz durante a expiração está ausente ou significativamente reduzida, e naquelas operadas por defeitos isolados do palato mole, o vazamento de ar está totalmente ausente.

Para avaliar o estado funcional dos tecidos palatinos durante a cirurgia e prever o resultado do tratamento cirúrgico, utiliza-se um método que leva em consideração os valores do fluxo de calor nos tecidos palatinos. Este método, diferentemente dos métodos reográficos geralmente aceitos, é de fácil implementação, não requer tempo significativo e equipamentos caros, sendo aplicável em todas as fases da operação e no pós-operatório, podendo ser utilizado em pacientes de diferentes idades.

Para aumentar a eficácia das operações em termos de restauração da fala, é necessário eliminar defeitos associados da região maxilofacial - encurtamento do frênulo da língua, ausência de dentes, especialmente os anteriores, deformação cicatricial e encurtamento dos lábios, aderências cicatriciais no nariz, etc.

Para reduzir o número de complicações purulento-inflamatórias pós-operatórias, recomenda-se a realização de terapia imunocorretiva antes da cirurgia e a prescrição de antibióticos, sulfanilamidas e furazolidona após a cirurgia. A imunização com toxóide estafilocócico também contribui para a normalização da composição da microflora da cavidade oral, faringe e parte nasal da faringe.