Subdesenvolvimento do maxilar inferior (microgenia, retrognathia): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A ausência congênita da mandíbula ou seus fragmentos separados, bem como o maxilar "duplo", são extremamente raros na prática. Normalmente, o cirurgião é confrontado com subdesenvolvimento ou desenvolvimento excessivo do maxilar inferior, ou seja, com microgênio ou prognóstico.

A prevalência e a gravidade dessas deformações variam muito entre os pacientes. Pode ser total, subtotal, parcial; simétrica (frente e verso) e assimétrica. Portanto, ao analisar a deformação do maxilar inferior em nossa clínica, sugere-se isolar seus componentes: microarray (encurtamento do ramo do maxilar), microbiologia (encurtamento do corpo da mandíbula), bem como macroramigo e macrobondia. Isso permite que você determine com precisão a natureza das deformações e especifique especificamente o plano de tratamento.

Os sinais diagnósticos e o tratamento dessas deformações foram cuidadosamente estudados e descritos por VF Rudko, AT Titova e outros. VF Rudko ressalta que, ao diagnosticar o subdesenvolvimento da mandíbula, devem ser orientados três critérios básicos: manifestações externas de deformidade, estado de mordida e Manifestações de raios-X.

A microgenia congênita unilateral é geralmente combinada com o subdesenvolvimento de toda a metade do rosto, macrostoma, etc., e com a microgênese adquirida na primeira infância, o encurtamento inicial do maxilar é combinado com deformações secundárias de partes saudáveis vizinhas do rosto.

Sintomas do subdesenvolvimento do maxilar inferior (microgênia, retrognatologia)

Quando as deformações combinadas dos maxilares pelo tipo de microgênia, as alterações patológicas podem ser observadas a partir dos órgãos ORL sob a forma de curvatura do septo nasal, rinite crônica e redução do sentido do olfato.

As alterações mais significativas da orelha externa são observadas em microgênias congênitas. Tais pacientes às vezes carecem completamente da aurícula e do canal auditivo externo, a permeabilidade do tubo auditivo (eustáquio) é quebrada, observa-se otite adesiva adesiva ou crônica, a audição, certos parâmetros da função de respiração externa (diminuição do ZHEL e aumento do MOU) são significativamente prejudicados.

Tratamento do subdesenvolvimento do maxilar inferior (microgênia, retrognatologia)

Para tratar o subdesenvolvimento da mandíbula inferior por um método cirúrgico é possível somente após o médico ter verificado que o tratamento ortodôntico não pode dar o resultado desejado. Portanto, mesmo antes da hospitalização do paciente, é necessário consultá-lo com um ortodontista altamente qualificado. Primeiro, é necessário estabelecer o grau de distúrbios funcionais e cosméticos, de modo a compará-lo com o grau de risco cirúrgico sempre inevitável e o efeito esperado da intervenção cirúrgica planejada. Esta circunstância deve ser levada em consideração em todas as operações reconstrutivas na área maxilofacial.

Em segundo lugar, é necessário decidir o momento ideal da intervenção planejada. A este respeito, as opiniões dos cientistas são bastante claras. Por exemplo, A. A Limberg recomenda intervenções precoces para o subdesenvolvimento do maxilar inferior .

VF Rudko acredita corretamente que a correção precoce da forma do maxilar permite resolver os seguintes problemas:

1. criação de condições para um crescimento mais correto ;
2. prevenção do desenvolvimento de deformação secundária do maxilar superior e toda a parte facial do crânio;
3. eliminação de uma falha de cosméticos faciais já existente. Se o subdesenvolvimento do maxilar inferior for combinado com o anquiloscópio da articulação temporomandibular, o cirurgião precisa eliminar a microgênese ea anquilose ao mesmo tempo.

Existem vários métodos de tratamento cirúrgico do subdesenvolvimento do maxilar inferior. Em alguns casos, as intervenções cirúrgicas são realizadas na forma de mover todo o maxilar inferior para a frente, colocando um pedaço de cartilagem de costela entre a borda posterior da cabeça articular e a margem anterior da protrusão óssea no canal auditivo externo; se a retrognação for combinada com artrose deformada, V. Heiss (1957) colocou um disco articular na parte de trás da articulação, sem danificar o pacote do disco.

Infelizmente, tal aparelho retrocondilar (cartilagem, disco) pode perturbar a função da articulação e, eventualmente, causar a inflamação de toda a articulação e seu anquilosante. Isso não nos dá nenhum motivo para recomendar essa intervenção. Mais promissor é o alongamento de todo o processo alveolar de acordo com O. Hofer (1942) ou N. Kole (1959).

As operações que podem estender o corpo do maxilar inferior são freqüentemente usadas : de acordo com o método de G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) ou outras intervenções que simultaneamente resolvem duas tarefas: maxilar inferior e eliminar a mordida aberta (ou inversa).

Infelizmente, todos eles estão associados à inevitável dissecção da mucosa gengival e, portanto, com a infecção do tecido ósseo dissecado, a possibilidade de osteomielite pós-operatória, um desfecho imprevisível. Portanto, eles só podem ser realizados sob o pretexto de profilaxia antibacteriana eficaz antes e após a cirurgia.

A este respeito, as operações no mandíbula são menos "ameaçadoras" , mas são realizadas através do acesso submandibular, ou seja, extraoralmente: osteotomia de acordo com V. Blair (1920), A. A. Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953). G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Figura 277).

O desenvolvimento da idéia de intervenções nos ramos da mandíbula foi encontrado nas obras de V. Caldvell, W. Amoral (1960), N. Obwegesser (1960). Dal Pont (1961, figuras 276, 279), e também em obras sobre esse problema em 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), N. P Gritsaya, VA Sukacheva (1977, 1984), AG Katza (1981, 1984) e outros.

O acesso extraoral também apresenta desvantagens significativas : a possibilidade de ferir os ramos do nervo facial, a ramificação das artérias carótidas externas, o parênquima da glândula salivar parótida; deixando um "rastro" da operação - uma cicatriz na pele. Portanto, nos últimos anos, as operações das filiais foram cada vez mais realizadas através do acesso intraoral, mas com o estudo (antes da cirurgia) da sensibilidade da microflora da boca aos antibióticos e a introdução do mais adequado deles imediatamente antes e após a cirurgia.

M. M. Soloviev. VN Trizubov et al. (1991) na oclusão mesial, quando o fosso de sagittali entre os incisivos centrais é de 10 mm ou mais, a fim de normalizar interferência produto oclusão simultaneamente em ambas as maxilas - osteotomia horizontal e osteotomia maxilar em ramos inferiores bilaterais com subsequente contador de deslocamento. Pensamos que é permitido realizar em duas condições absolutamente necessárias: a ausência de uma redução do paciente na resistência geral do organismo (doenças de fundo) e a presença do cirurgião não só uma experiência rica, como também todas as ferramentas necessárias para que a operação seja concluída no menor tempo possível, com um mínimo perda de sangue do paciente, no contexto do apoio anestésico altamente profissional de uma operação tão traumática, em que todos os 12 pares de nervos cranianos irão reagir. É desejável usar os métodos mais delicados de osteotomia.

Em caso de combinação com microgeny anquilose da articulação temporomandibular feito alongamento simultaneamente ramos cabeça articular mandibular e formando liofilizada Gomoku quer utilizando autoenxerto - processo coronoide, com metatarso articulação metatarsofalângica, as bordas.

Nos últimos anos, as endopróteses de tântalo ou titânio, etc., são frequentemente utilizadas.

Vários defeitos na região de apenas um queixo podem ser eliminados pelo método de N. Obwegesser, V. Convers. D. Smith, usando um osso tomado na área do queixo ou corpo da mandíbula, um implante de plástico, cartilagem picada, caule de Filatov, gordura, etc.

Se o paciente não tiver obstrução, você pode limitar a remoção da protrusão do osso do queixo ao lado subdesenvolvido e mover a aba do músculo cutâneo na direção desejada; infelizmente, em pacientes com idade entre 15-16 anos, tal operação não atinge o resultado desejado: após 2 anos é revelado um achatamento do lado saudável (devido à continuação do crescimento e ao atraso do desenvolvimento no lado oposto), o que então requer correção.

A intervenção cirúrgica é muitas vezes complementada por tratamento ortodôntico e ortopedista.

Para evitar vários erros e complicações nas operações relativas ao subdesenvolvimento da mandíbula, as seguintes recomendações devem ser observadas.

1. Após uma análise cuidadosa de todos os resultados obtidos durante o exame do paciente (história, palpação, exames laboratoriais, radiografia panorâmica, tomografia, etc.), é necessário elaborar um plano de tratamento bem fundamentado e claramente formulado, levando em consideração a idade e sexo do paciente, seu estado geral, o grau de deformação do maxilar inferior e áreas adjacentes da face.
2. Se o paciente tiver mais de 15 anos e o encurtamento do maxilar inferior não exceder 1 cm, se não houver uma posição para a frente do maxilar superior e a mordida permaneça intacta, a plastia do contorno deve ser limitada.
3. Quando o maxilar inferior é encurtado em mais de 1 cm, o que provoca a desfiguração externa da violação do rosto e da mordida, a posição do maxilar inferior (a qualquer idade) deve ser corrigida e, em seguida, correção de contorno e correção ortodôntica da oclusão devem ser realizadas.
4. O alongamento do corpo da mandíbula com a ajuda da plastia óssea deve ser realizado após o final do período principal da formação da parte facial do crânio, ou seja, em crianças com idade superior a 12-13 anos.
5. Se você precisar estender o maxilar inferior, você precisa responder às seguintes perguntas:
   • Qual parte do maxilar é alongada?
   • É suficiente produzir uma osteotomia plástica ou ter que transplantar um osso?
   • Qual será a fonte do transplante (auto-, xeno-, alogeneidade)?
   • Haverá um relatório de uma ferida com a cavidade oral durante a cirurgia, haverá necessidade de terapia antibiótica?
   • Qual é a microflora da cavidade oral e para qual antibiótico é mais sensível?
   • Como a imobilização do maxilar inferior e do transplante será assegurada após a operação?
   • Como a dieta do paciente e o tipo de dieta (bebedor, colher Nesmeyanov, etc.)?
   • Qual anestesia é ideal para este paciente?
   • Quem fornecerá cuidados individuais para o paciente e sua alimentação nos primeiros dias após a operação?

Osteotomia horizontal do ramo da mandíbula

A osteotomia horizontal do ramo do maxilar é melhor feita através de um corte intraoral vertical em frente a ele. Aperte fragmentos do ramo com uma rosca de poliamida ou catgut de cromo. Osteotomia vertical do ramo da mandíbula nos últimos anos, quase nenhum cirurgião.

Osteotomia gradual da mandíbula

A osteotomia progressiva do corpo da mandíbula pode ser realizada através do acesso intra-oral, evitando incisões externas, possível lesão do ramo marginal do maxilar inferior do nervo facial e cicatrização pós-operatória marcada da pele.

Esta é uma operação bastante traumática e complicada, portanto deve ser realizada por um cirurgião experiente.

Osteotomia vertical da mandíbula

A osteotomia vertical do corpo da mandíbula (com osteoplasty subsequente) é melhor realizada imediatamente após a linha dental, onde a mucosa cobrindo a região retromolar e a borda frontal do ramo é suficientemente móvel e, além disso, está bem cortada. Isso evita a comunicação de uma ferida com a cavidade oral. Para fortalecer as mudas do osso, pode-se usar catgut cromado (longo não absorvível) No. 6-8 e para fixar os fragmentos diluídos, fios de fio de dente com ganchos para fixação intermaxilar ou mini-placas de titânio.

Osteotomia vertical em forma de L do ramo e mandíbula

Vertical em forma de L osteotomia começar no ramo anterior da mandíbula, a nível das aberturas na maxila inferior, em seguida, cair abaixo, ao longo da projecção do canal maxilar inferior e dissecar a porção subjacente dos ramos e o ângulo da mandíbula no chassis dianteiro e traseiro e a intervenção sobre o corpo da mandíbula - a gáspea e o mais baixo; Ao nível do segundo molar pequeno ou primeiro grande molar grande, a linha de dissecção é recusada e trazida para a borda inferior do maxilar. Uma intervenção semelhante é realizada no lado oposto. Em seguida, o queixo é puxada para a frente para o nível desejado e, perfurado acima e abaixo dos orifícios do corpo de corte mandíbula ligar o seu fio de aço fragmentos, fio de nylon catgut não absorvível ou longa.

Artroplastia com o uso de uma aba cutânea epidermalizada dupla ou tripla de acordo com Yu. I. Vernadsky

A artroplastia com o uso de uma aba de pele epidermalizada dupla ou tripla de acordo com Yu. I. Vernadsky é mostrada apenas nos casos de um subdesenvolvimento pronunciado relativamente incompleto (até 5 mm) do maxilar na anquilose.

Guarda-pão interósseo do caule de Filatov por A. A. Limberg

O acolchoamento interósseo do caule de Filatov de acordo com A. A. Limberg requer tratamento cirúrgico multiestágio, portanto, é melhor não usá-lo, especialmente em crianças e adultos enfraquecidos.

Se for necessário prolongar o ramo da mandíbula mais do que as almofadas de tecidos macios, é melhor usar enxerto ósseo ou cartilaginoso ósseo.

A eficiência cosmética e funcional das operações (em ocasiões de microgênia e anquilose) com aplicação de transplante osso-plástico é muito maior, mesmo nos termos remotos.

Restauração do ramo do maxilar por um transplante de autorebranas livre com a criação de uma articulação na região de escalas do osso temporal por AT Titova

A operação é indicada em casos de microgênia devido à síndrome do 2º arco branquial ou destruição osteomielítica do ramo do maxilar na infância.

Depois de isolar a parte restante do ramo do maxilar do tecido cicatricial (se presente), o processo coronal é cruzado horizontalmente, o ramo é removido e o maxilar é movido para a frente até o queixo está na posição correta.

Devido ao tecido macio na área do processo coronal, é criado um bolso com fundo cego. Para criar uma cama para a colocação de um transplante de aortorber (sua parte cartilaginosa para cima), exfolie os tecidos moles na área da subcama do osso temporal entre o processo zigomático e as escalas do osso temporal.

A extremidade óssea das mudas é colocada no canto da mandíbula, anteriormente desprovida da placa de osso cortical e costurada. A ferida é costurada camada a camada e, em seguida, o grampo da mandíbula é aplicado para estender o maxilar por 10-12 dias (se houver um espaçador entre os dentes) e MM Vankevich é feito.

Com esta forma de microgênio, também se pode aplicar artroplastia de acordo com VS Yovchev.

Após osteoplasty sobre microgenia, é necessário transferir o paciente para o ortodontista ou ortopedista para corrigir a oclusão.

Resultados e complicações do tratamento do subdesenvolvimento do maxilar inferior (microgênia, retrognatologia)

De acordo com os dados disponíveis, o enxerto após a plastificação do contorno pela rectificação da autochondria é observado em 98,4% dos pacientes e a recuperação de contornos naturais do rosto ou efeito cosmético máximo é alcançada em 80,5% dos pacientes.

Ao replantar enxertos subcutâneos autodérmicos e casca de assentamento xenogênico, o efeito cosmético no curto prazo (1-2 anos) após a cirurgia é satisfatório, mas diminui gradualmente devido à reabsorção do enxerto e à reposição inadequada com seu tecido conjuntivo.

Após o alongamento cirúrgico da mandíbula, as complicações ocorrem em média em 20% dos pacientes na forma de seqüestro das extremidades dos segmentos da mandíbula, necrose de todo ou parte da plântula. O motivo dessas complicações é a infecção do leito de mudas devido à perfuração da mucosa oral quando as extremidades do defeito ósseo são expostas e movidas para a posição correta.

Prevenção de complicações do subdesenvolvimento do maxilar inferior (microgênia, retrognatologia)

A prevenção de complicações de natureza inflamatória consiste em terapia antibiótica direcionada, a partir das primeiras horas após a operação.