Lesões e danos nos rins

Os rins em conexão com sua posição anatômica até certo ponto são protegidos da influência externa. No entanto, eles são muitas vezes danificados em casos de lesões abdominais, lombares e abdominais, e até 70-80% de suas lesões são combinadas com danos a outros órgãos e sistemas. Na urologia, principalmente trauma isolado e danos nos rins.

As vítimas com lesões combinadas são mais freqüentemente referidas aos departamentos cirúrgicos gerais.

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Epidemiologia do trauma renal

As lesões por lesões (lesões) dos rins são encontradas principalmente em tempo de guerra. De acordo com a experiência da Grande Guerra Patriótica, eles representaram 12,1% de todas as lesões nos órgãos genitourinários. Em conflitos militares subseqüentes, houve um aumento no número de lesões nos rins em 2-3 vezes, o que, aparentemente, está associado a uma mudança na natureza das armas de fogo. A característica principal das lesões de bala modernas é a formação da cavidade ao longo do canal da ferida, excedendo consideravelmente o diâmetro do projétil ferido com uma extensa zona de destruição e necrose e a freqüência de danos combinados excede 90%.

Entre os pacientes com hospitais urologicos em tempo de paz, a proporção de pacientes com insuficiência renal fechada é de 0,2 a 0,3%.

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O que causa trauma renal?

Dano renal fechado

O mecanismo de danos nos rins pode ser diferente. Importa força e direcção do impacto, local de aplicação, a localização anatómica do rim e a sua relação topográfico com XI e XII costelas, coluna vertebral, as propriedades físicas do rim, o desenvolvimento muscular, a gordura subcutânea e gordura perirenal, o grau de intestino enchimento intraperitoneal quantidade e pressão retroperitoneal e etc. Insuficiência renal ocorre, quer devido a trauma direto (lombo de contusão, caindo objeto duro, a compressão do corpo) ou por efeitos indiretos (caindo de uma altura, todo o contusões corpo, saltando). A interacção destes factores podem causar rim apertando entre as nervuras e os processos transversais das vértebras lombares, e o efeito hidrodinâmico através do aumento da pressão do fluido (sangue, urina) no rim.

Na presença de lesão anterior alterações patológicas no rim (hidráulico e pionefrose, anormalidades de renal) danos nos órgãos ocorre com pequenas protuberâncias em força - os chamados espontânea ruptura rins, muitas vezes é devido a trauma abdominal ou região lombar.

Para um tipo especial de danos nos rins fechada incluem aleatório danificá-los durante as investigações instrumentais do tracto urinário superior: perfuração da pélvis renal, o cateter ureteral penetração copo, dobradiças e outras ferramentas no parênquima renal, perirrenal gordura: lágrimas copo mucosa em forniksov, devido à introdução da pélvis excesso de fluido do piso com alta pressão durante a execução da pielouretrografia retrógrada.

O desenvolvimento e a introdução de novas tecnologias na prática urológica clínica levaram à aparência de um tipo especial de dano renal fechado, ao qual a radioterapia de onda de choque faz parte.

O mecanismo de lesão é devido a uma exposição de curto prazo ao rim de um alto positivo (acima de 1000 atm.) E baixa pressão negativa (-50 atm.). Dependendo do estado inicial do rim (pielonefrite aguda, rim varrido, diminuição da função renal e outras características), os danos nos órgãos podem ocorrer mesmo em baixas energias de onda de choque. Quando é utilizada energia elevada, a gravidade do dano é diretamente proporcional à quantidade de impulsos de onda de choque no rim. Ao usar os parâmetros ótimos de DLT, ele pode ser equiparado à gravidade da lesão na lesão do rim sem danificar a cápsula e as estruturas celulares do rim. Ao mesmo tempo, sob certas condições (desfocagem de eletrodos em um foco, rim enrugado, pielonefrite aguda e outros), pode ocorrer emergência intracraniana. Hematomas subcapsulares e paranefálicos. O que indica uma lesão traumática grave. Anatomia patológica

As alterações anatômicas no rim danificado podem ser de pequenas hemorragias no parênquima até sua completa destruição. Quando a cápsula fibrosa está quebrada, o sangue é derramado no tecido pericárdico, devorando-o com a subsequente formação de um hematoma. Nos casos em que as rupturas e fissuras do parênquima renal atingem o cálice e a pélvis, o urohematoma é formado. Também se desenvolve quando o parênquima e a cápsula fibrosa são danificadas sem danificar o cálice dos rins ou da pelve.

A divisão dos danos nos rins nos grupos acima não esgota todas as variantes possíveis deles.

Na prática, observa-se um dano relativamente fácil. O esmagamento do rim é raro; o dano ao pedículo vascular do rim com trauma fechado é uma observação clínica extremamente rara. Trauma isolado do rim, de acordo com NG. Zaitseva (1966). 77,6% das vítimas foram afetadas. O resto observou uma combinação de dano ao rim com dano a outros órgãos: costelas, processos transversais das vértebras, órgãos abdominais e tórax.

O dano traumático ao rim pode ser sem uma clara violação da integridade do corpo. Nestes casos, o exame histológico revela sinais morfológicos de distúrbios circulatórios e alterações distróficas no parênquima. Distúrbios funcionais com um dano ao rim podem ser expressos ainda mais do que com rajadas óbvias.

Dano renal aberto

As causas e condições para o início do dano renal aberto são diferentes. São observadas feridas particularmente graves nos rins quando são feridas com armas de fogo modernas. Isto é devido à estrutura complexa do canal da ferida, à vastidão da zona de lesão tecidual perto do canal da ferida, às freqüentes lesões combinadas de várias áreas adjacentes e, muitas vezes, à multiplicidade de lesões (até 90%). Tais feridas são muitas vezes complicadas por choque traumático (cerca de 60%) e perda de sangue maciça. O aumento da energia cinética de conchas feridas, especialmente de armas explosivas de minas, levou a um aumento na freqüência de danos indiretos nos rins no ferimento de órgãos próximos.

Ao estudar o dano aos rins em conflitos militares usando armas de fogo modernas, a freqüência de vários tipos de feridas foi determinada: através de feridas - 31,8%, esmagamento do rim - 27%, contusões - 23% da ferida do pedículo vascular - 9,5%, lesões tangenciais - 16, 8%, feridas cegas - 0,8%

Anatomia patológica. Com feridas de bala do rim com uma arma moderna ao redor do canal da ferida, cuja largura excede consideravelmente o diâmetro do projétil, uma zona de hemorragias, pequenas rachaduras e uma extensa necrose. A cavidade do canal da ferida é preenchida com detritos de ferida, coágulos sanguíneos e corpos estranhos. A maioria das feridas de tiro nos rins com uma boa razão pode ser atribuída a graves. Muitas vezes (27%) há um esmagamento completo do órgão ou hemorragias graves dos rins (23%). Particularmente severas são as feridas de uma espingarda. Se o sistema calcifico estiver danificado, o sangue e a urina fluem através do canal da ferida para os tecidos circundantes, a cavidade abdominal e (raramente) do tórax, e também para fora. O desprendimento do rim do pedículo vascular nem sempre leva a hemorragia fatal, porque a concha interna da artéria é ferrada no lúmen do vaso.

As feridas de faca são geralmente cortes lineares, que podem ser localizados tanto radial quanto transversalmente em relação aos vasos renais. A última circunstância tem um valor definido para a escolha do escopo e da natureza da intervenção cirúrgica. Quanto mais perto a ferida para o pedúnculo renal, maior o risco de danos aos grandes vasos e maior a zona de infarto, seguida de sua supuração e derretimento. Se a pélvis, o cálice, o uréter estiverem danificados, se a incontinência urinária falhar, a infiltração urinária ocorre com o desenvolvimento do tecido retroperitoneal de fleuma e com feridas que penetram na cavidade abdominal, ocorre peritonite. Em um curso favorável, especialmente após uma operação atempada, nos próximos 4-5 dias, a delimitação das áreas de necrose já é claramente visível, a proliferação de células mesenquimais ocorre e desenvolve um jovem tecido conjuntivo. A maturação do último leva à formação de uma cicatriz fibrosa. Em alguns casos, a fístula urinária é formada, o que, na ausência de obstáculos à saída de urina, pode naturalmente fechar com o tempo.

Sintomas de lesão renal

Dano renal fechado - Sintomas

Para danos aos órgãos urinários é caracterizada por uma condição grave das vítimas, sangramento intenso, dor intensa, freqüentemente urina no tecido circundante, distúrbios urinários e órgãos internos prejudicados, o que muitas vezes contribui para o desenvolvimento de complicações precoces e tardias.

As manifestações clínicas de danos nos rins são diversas e dependem do tipo e gravidade. Doirar o rim é caracterizada por uma tríade de sintomas clínicos: dor na região lombar, inchaço, hematúria.

A dor na região lombar é observada por 95% dos pacientes com lesões isoladas e todos aqueles que sofreram trauma combinado. A dor ocorre como resultado de danos nos tecidos e órgãos que envolvem o rim, alongamento da cápsula fibrosa do rim, isquemia do parênquima, pressão sobre o peritônio parietal com hematoma acumulado, bloqueio do ureter por coágulos sanguíneos. Pela natureza da dor pode ser brusco, afiado, torto com irradiação na virilha. Náuseas, vômitos, inchaço, sintomas de irritação do peritoneu, um aumento da temperatura corporal geralmente causa um erro de diagnóstico.

O inchaço na área lombar ou subcostal é devido ao acúmulo de sangue (hematoma) ou sangue junto com urina (urogematoma) no tecido perineal ou retroperitoneal. Geralmente é observado em não mais de 10% dos afetados. Ao mesmo tempo, alguns clínicos observam a presença de inchaço na região lombar em 43,3% dos pacientes observados. Hematomas grandes ou urogematomas podem se espalhar do diafragma para a pelve ao longo do tecido retroperitoneano e, após 2-3 semanas, podem ser determinados mesmo no escroto e na coxa.

O sinal mais significativo, característico e freqüente de danos nos rins é a hematúria.

A maior hematúria foi registrada com danos nos rins fechados durante a Grande Guerra Patriótica em 50-80% dos casos, em conflitos militares modernos ocorreu hematúria em 74% dos casos. A microhematuria é detectada por correio em todos os pacientes: pode estar ausente com lesões leves e, inversamente, com extrema severidade, em particular, rins dos vasos e do ureter. A duração da hematúria e a sua intensidade podem ser diferentes. Geralmente dura 4-5 dias e, em alguns casos, até 2-3 semanas ou mais. A hematúria secundária, observada em 2-3% dos pacientes e que aparece após 1-2 semanas ou mais após trauma, é causada por derretimento purulento de coágulos sanguíneos e rejeição de infartos do miocárdio.

Em adição a estes sintomas, os rins danificados podem ser vistos invulgar, mas importante para elevar sinais Diagnóstico: disúria-se para completar a retenção urinária devido a coágulos de tamponamento da bexiga sangue, dor abdominal, sintomas de irritação do peritoneu, perturbações da função gastrointestinal, sinais de hemorragia interna, febre em o desenvolvimento de pielonefrite pós-traumática e supuração de urogematomas.

A intensidade das manifestações clínicas de feridas renais fechadas permite que elas sejam divididas em 3 graus de gravidade, o que é importante para elaborar o plano certo para exame e tratamento.

A gravidade dos distúrbios morfuncionais no parênquima renal após lesões fechadas e feridas de bala é determinada por condições externas no momento do recebimento (a natureza das operações de combate, condições naturais), o tipo e a energia da casca lesionada, o tempo e o volume de cuidados médicos. O grau de perturbação da função do rim danificado corresponde à gravidade das alterações morfológicas ao longo do período pós-traumático. As alterações morfofuncionais nos rins são completadas após 4-6 meses do período pós-traumático. Com lesões de grau leve, as estruturas renais danificadas são restauradas com perda de 1-15% do parênquima funcional. O dano ao rim de severidade moderada resulta em perda de até 30% do parênquima funcionalmente ativo. O dano ao rim de grau severo é acompanhado por alterações disgistrantes degenerativas irreversíveis até 65% do parênquima.

O dano leve ao rim deve ser atribuído quando a condição geral da vítima não é suficientemente perturbada, dor moderada na região lombar, macro menor ou microhematuria de curto prazo, hematoma peri-circular está ausente, não há sinais de irritação do peritoneu. Esse tipo de dano é denotado como uma lesão renal.

É mais difícil isolar clinicamente o dano ao rim de severidade moderada. Em pacientes com gravidade média de gravidade, a condição geral do satisfatório relativamente rápido se transforma em um estado de severidade moderada.

Neste caso, o pulso se torna mais freqüente, a pressão arterial diminui, a hematúria é expressa e continua a aumentar. O acúmulo de coágulos de sangue na bexiga pode prejudicar o ato de urinar, até seu atraso agudo.

Sob a pele em locais de abrasão, uma parte dos pacientes claramente possui um hematoma. A dor no local da lesão é insignificante, a maioria das vítimas irradia a parte inferior do abdômen, a virilha, os órgãos genitais. A obstrução do ureter com coágulos sanguíneos pode causar cólica renal ao lado da lesão. Danos no abdômen e no rim, hematoma de quase-derivação (urogematoma) causam tensão muscular protetora na parede abdominal anterior, sinais de irritação do peritoneo, flatulência intestinal, sinais.

Nos próximos 1-3 dias, uma imagem clara do desenvolvimento da doença aparece na direção de melhoria, deterioração ou curso relativamente estável. Para melhoria, uma mudança no estado geral de severidade moderada para uma satisfatória é característica. Restauração de um pulso estável e pressão arterial, redução progressiva da hematúria, hematoma circunferencial não aumenta de tamanho, inchaço do intestino e desaparecem os sinais de irritação do peritoneu. Se o curso clínico piorar, os sintomas que são característicos do dano aos rins de grau severo ocorrem.

Em caso de lesões graves, o colapso eo choque parecem estar no primeiro plano, dores severas na parte inferior das costas, macrohematuria profusa e prolongada são observadas; urohematoma na região lombar e os sintomas de hemorragia interna tendem a aumentar, não é incomum combinar danos nos rins com os órgãos da cavidade abdominal e torácica, o esqueleto (fraturas das costelas, coluna vertebral, pelve).

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Dano renal aberto - Sintomas

Ferimentos abertos (lesões) dos rins devido a manifestações clínicas, os princípios de diagnóstico e tratamento são semelhantes em muitos aspectos aos fechados. Os principais sintomas de lesões dos rins são dor na área da ferida, hematúria, urogematoma, localização do ferimento e direção do canal da ferida, saída urinária da ferida. O último sintoma, embora o mais confiável, é raro nos estágios iniciais após a lesão (em 2,2% dos casos). Se você suspeitar de uma lesão renal, você pode usar a técnica de reagente Nessler para determinar a urina na secreção sangrenta da ferida. Urohematom com lesões dos rins são observados com menos frequência, porque com sangue de feridas combinadas e urina entra nas cavidades abdominal e pleural.

A dor na região lombar é de intensidade diferente e depende da condição do ferido e do grau de dano não só ao rim, mas também a outros órgãos. A dor determina a tensão protetora dos músculos abdominais, e quanto mais cedo aparece e mais pronunciada, mais motivo para suspeitar de um dano simultâneo aos órgãos abdominais.

Hematuria, bem como com lesões fechadas, é o sintoma principal e mais freqüente de uma lesão renal. Observa-se, de acordo com diferentes autores. Em 78,6-94,0% dos casos. O sangue na urina aparece bastante rapidamente após ter sofrido ferimento; já com a primeira micção ou com o cateterismo da bexiga urinária na urina contém um grande número de coágulos sanguíneos, que podem levar ao tamponamento da bexiga e à retenção urinária. Pelo grau de hematúria, não se pode julgar o tipo eo volume de destruição de um rim ferido. Por outro lado, as feridas mais pesadas da área do rim podem não ser acompanhadas pelo aparecimento de sangue na urina devido à ruptura dos vasos do pedúnculo renal, e pequenas lágrimas do parênquima renal, às vezes, levam à hematúria profusa.

A destruição extensiva de órgãos, perda significativa de sangue levou a pessoas graves (31%) e extremamente graves (38%) com desenvolvimento de choque (81,4%).

A distribuição dos feridos de acordo com o grau de gravidade das lesões é diferente do que com lesões renais fechadas: a severidade grave e moderada do dano renal é de cerca de 90%.

Complicações de vários danos nos rins

As manifestações clínicas dependem da gravidade do dano e da natureza das complicações observadas, que são observadas na metade dos pacientes desse grupo.

Todas as complicações do dano renal são divididas em início e atraso, sendo o intervalo de tempo entre 1 mês

Os primeiros complicações incluem choque, hemorragia interna, incluindo, hematoma secundário retroperitoneal, faixas urinárias, abcesso peri-renal e outros processos da peritonite infecciosa (primário ou precoce), pneumonia, sepsia, fístula urinária, hipertensão arterial, urina.

Os esfregaços urinários são formados com dano renal fechado, quando o espaço retroperitoneal se comunica com o trato urinário. Em locais que destroem a integridade da urina do tracto urinário superior com sangue (urogematoma) penetra no tecido adiposo ou perirrenal peri e acumula-se nestas partes que formam cavidades de tamanhos diferentes. Se o sistema tubular-tubular e os tecidos renais estiverem danificados, o urogematoma peri-renal pode se formar de forma relativamente rápida, atingindo um tamanho considerável. O dano vascular menor leva à impregnação profusa do sangue do tecido adiposo perineal e à formação de hematomas. Urina impregnado e de tecido adiposo retroperitoneal sangue em um abcessos subsequentes frequência, o que leva ao desenvolvimento de focos séptico isolado (raramente) ou necrose significativa e gordura de fusão - para fleimão urinária, peritonite (secundário), urosepsis (mais frequentemente).

Entre as complicações tardias da infecção notável, sangramento secundário, formação de fístula arteriovenosa, hidronefrose, hipertensão, paranephritis traumático e pielo-, fístulas urinárias renais, pedras do tracto urinário, apertando ureter, quistos renais e pyonephrosis traumático.

A insuficiência renal é uma formidável complicação do dano renal, que pode se desenvolver nos períodos precoce e tardio após o trauma. O motivo pode ser danificados não apenas ambos os rins, mas também de áudio (incluindo apenas um) renal, oclusão ou a compressão do lado de fora dos ureteres, pielonefrite aguda bilateral e pielonefrite unilateral, complicada por choque bakteriemicheskogo, processos pyo-inflamatória profundas e extensas na gordura retroperitoneal .

A probabilidade de ocorrência de complicações urológicas em vários graus de gravidade do dano renal é a seguinte: grau leve - 0-15%, média -38-43% e pesado-100%.

A incidência de hipertensão arterial após danos nos rins é de 5-12%. Nos estágios iniciais da hipertensão é devido ao hematoma perineal, que comprime o parênquima renal. Geralmente, a hipertensão arterial desenvolve 2-3 dias após o trauma e passa independentemente por 7 a 50 dias (em média, 29 dias). No caso de, após alguns meses, a hipertensão não passar, então, sua causa, aparentemente, é a presença de um local de parênquima persistentemente isquêmico

Em termos posteriores, a causa da hipertensão pode ser a fístula arteriovenosa. O sangramento renal secundário geralmente é observado no prazo de 21 dias após o trauma.

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Classificação do trauma renal

Os resultados do tratamento de lesões dos órgãos urinários determinam em grande parte a eficácia do diagnóstico precoce e os métodos de tratamento corretos. Ao prestar assistência às vítimas com lesões dos rins, é importante ter uma compreensão unificada da essência do processo patológico que surgiu, uma tática comum na escolha do método de tratamento e formas de implementá-lo. De muitas maneiras, a realização dessa unidade é ajudada pela classificação de danos nos rins.

O dano mecânico aos rins por seu tipo é dividido em dois grupos: fechado (contundente ou subcutâneo) e aberto (penetrante ou ferido). Entre os últimos, há bala, fragmentação, perfuração, corte, etc. Dependendo da natureza do dano, eles podem ser isolados ou combinados, e do número de danos - único ou múltiplo. O rim é um órgão emparelhado, então quando o trauma ocorre, é necessário distinguir o lado da lesão: lado esquerdo, lado direito e bilateral. Também é necessário indicar a área de danos nos rins, o segmento superior ou inferior, o corpo, o pedículo vascular. Os danos, dependendo da gravidade, podem ser leves, moderados ou graves, com complicações e sem elas.

Pelo tipo de lesão no rim, lesões fechadas são divididas em hematomas sem quebrar a cápsula fibrosa; rupturas do parênquima do rim, não atingindo os copos e a pélvis renal; rupturas do parênquima do rim, penetrando no cálice e pelve renal; esmagamento do rim; dano ao pedículo vascular ou ao rim dos vasos e do ureter.

Entre os médicos, a classificação de HA Lopatkin (1986) é mais comum. Doença renal fechada, ele divide em 7 grupos, dependendo da natureza e das mudanças traumáticas existentes no rim e na paranefrina circundante.

O primeiro grupo inclui um tipo especial de dano, que ocorre com bastante freqüência - uma lesão renal, em que hemorragias múltiplas no parênquima renal são observadas na ausência de uma ruptura macroscópica e hematoma subcapsular.

O segundo grupo é caracterizado por danos ao rim circundante do tecido adiposo e rupturas da cápsula fibrosa, que pode ser acompanhada por pequenas lágrimas do córtex do rim. No tecido paraneférico, um hematoma é encontrado na forma de imbibição do sangue.

O terceiro grupo de lesões inclui a ruptura subcapsular do parênquima, que não penetra na pélvis e no cálice. Normalmente, há um grande hematoma subcapsular. Perto do local de ruptura no parênquima, são reveladas múltiplas hemorragias e microinflações.

O quarto grupo consiste em lesões mais graves, que são caracterizadas por rupturas da cápsula fibrosa e parênquima do rim com espalhamento para a pélvis ou cálice. Esse dano maciço leva à hemorragia e transpiração da urina para a fibra paranefrica com a formação de urohematemata. Clinicamente, tais lesões são caracterizadas por hematúria profusa.

O quinto grupo de lesões renais são lesões extremamente graves, caracterizadas por um esmagamento do órgão, em que outros órgãos, em particular os órgãos abdominais, são frequentemente danificados.

O sexto grupo inclui o desprendimento renal do pedículo renal, bem como danos isolados aos vasos renais com preservação da integridade do próprio rim, que é acompanhada de sangramento intensivo e pode levar à morte da vítima.

O sétimo grupo consiste em contusões do rim, decorrentes de EBT e outros tipos de lesões.

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Classificação das lesões abertas (feridas)

• Pelo tipo de projétil ferido:
  • tiro (bala, fragmentação, danos nos rins em caso de ferimento por explosão da mina);
  • não resistente ao fogo.
• No decorrer do canal da ferida:
  • cego:
  • corte transversal;
  • tangentes.
• Pela natureza do dano:
  • contusões;
  • lesão;
  • esmagamento do rim;
  • ferida do pedículo vascular.

O Comitê para a classificação de danos corporais da Associação Americana de Cirurgia de Trauma em 1993 propôs uma classificação de dano renal, segundo a qual as lesões são divididas em 5 graus.

Esta classificação é baseada em CT ou exame direto do órgão durante a cirurgia. Nas pesquisas e publicações estrangeiras dos últimos anos, esta classificação é considerada como base. Sua vantagem é a capacidade de determinar mais precisamente a necessidade de intervenção cirúrgica (nefrectomia ou reconstrução).

Classificação de danos nos rins pela Associação Americana de Cirurgia de Trauma

Grau	Tipo de dano	Descrição das mudanças patológicas
Eu	Concussão	Hematúria microscópica ou grave, dados de exames urológicos normais
	Hematoma	Subcapsular, não aumentando, não há ruptura do parênquima
II	Hematoma	Restringido ao espaço retroperitoneal
	Gap	A ruptura da camada cortical do parênquima é inferior a 1 cm sem extravasamento de urina
III	Gap	Ruptura sem comunicação com o sistema coletor do rim e / ou ruptura> 1 cm sem extravasamento de urina
IV	Gap	Ruptura corticomedular do parênquima, comunicação com o sistema coletor
	Vascular	Ruptura segmentar da artéria ou da veia com hematoma limitado, ruptura da trombose vascular renal
V	Gap	Rim completamente quebrado
	Vascular	Destacamento do displasia renal do pedículo ou do rim

É necessário esclarecer a presença de doenças pré-mórbidas (hidronefrose nefrolitíase, doença renal cística e renal), em que o dano ao rim ocorre mais facilmente e é mais difícil. Experiência bem conhecida, quando eles levaram um rim cadavérico e jogaram-no a uma altura de 1,5 m e nada aconteceu com ele. Se a pelve estava cheia de líquido, o ureter foi vendado e o rim foi jogado da mesma altura - rupturas de parênquima múltiplo foram observadas. Este experimento mostra claramente uma maior susceptibilidade ao dano ao rim hidrosquimicamente alterado.

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Diagnóstico de trauma renal

Os testes laboratoriais devem incluir a definição de hematócrito e análise geral de urina. Uma vez que a gravidade da hematúria não se correlaciona com a gravidade da lesão renal, muitas vezes para determinar o grau de danos renais e a detecção concomitante e complicações intra-lesão, incluindo hematoma retroperitoneal urinária e estrias, com o uso de aumento de contraste de TC. Em pacientes de trauma fechado com hematúria microscópica possíveis lesões nos rins ou lacunas mínima, mas eles quase nunca requerem visualização e tratamento cirúrgico. A execução da CT é obrigatória nos seguintes casos:

• caindo do alto;
• auto-trauma;
• macrogamaturia;
• microhematuria com hipotensão arterial;
• hematoma do abdômen lateral.

Em caso de trauma penetrante, a TC é mostrada a todos os pacientes com hematúria, independentemente do grau. Em alguns casos, a angiografia é indicada para avaliar o sangramento persistente ou prolongado com, se necessário, embolização arterial seletiva.

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Dano renal fechado - Diagnóstico

Com base em queixas de pacientes, anamnese e sinais clínicos, o fato de danos nos rins geralmente é estabelecido. Ao mesmo tempo, a definição do tipo e da natureza do dano geralmente apresenta dificuldades conhecidas e só é possível após um exame urológico detalhado. Em cada caso, diferentes métodos de exame do paciente são utilizados de acordo com as indicações e as capacidades específicas da instituição médica.

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Dano renal aberto - Diagnóstico

Os princípios gerais de exame de um paciente com suspeita de lesão no rim são os mesmos que para lesões fechadas deste órgão.

Só é necessário ter em mente que a gravidade dos feridos não permite o uso de vários métodos de diagnóstico: urografia intravenosa em todas as suas variantes, a cromossofoscopia. Os métodos de radioisótopos são pouco informativos nos feridos em estado de choque. Qualquer diagnóstico transuretral está contra-indicado em tal estado.

Diagnóstico clínico de trauma renal

Tal como acontece com todas as outras lesões traumáticas, primeiro é necessário determinar os parâmetros hemodinâmicos. Nos casos em que a hemodinâmica é instável. A intervenção operativa é mostrada. Com parâmetros hemodinâmicos estáveis, é possível um exame completo do paciente.

A presença de rins danificados podem indicar hematúria (macroscópica ou microscópica), dor lombar, os lados do abdómen e parte inferior do peito, edema (tríade clássica), e hemorragia, e tensão das lesões músculos abdominais, fracturas de nervura, combinados da cavidade abdominal, bala presença ou ferimentos de faca na parte inferior do tórax, abdómen superior ou cintura, as fracturas de vértebras os processos espinhosos.

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Diagnóstico laboratorial de trauma renal

Com danos ao rim de gravidade moderada, a hematúria é detectada em 98% dos casos. No entanto, mesmo com lesões graves em 4% dos casos, pode estar ausente e em 25% - a hematúria pode ser microscópica. Portanto, na ausência de hematúria visível, é necessário realizar análises de urina microscópicas ou rápidas para detectar microhematuria (a presença de 5 ou mais glóbulos vermelhos no campo de visão com alta ampliação).

Determinar o nível sérico de creatinina nas primeiras horas após a lesão não dá qualquer informação sobre a presença de dano, mas seu nível elevado pode indicar a presença de doenças pré-mórbidas nos rins.

O controle de índices de hematócrito em dinâmica permite detectar sangramento latente. Ao reduzir o hematócrito, é necessário excluir outras fontes de perda de sangue, especialmente se houver suspeita de um trauma combinado.

Uma vez DLT onde possível impacto de ondas de choque traumático no músculo esquelético e fígado, dentro das primeiras 24 horas após o procedimento pode aumentar os níveis de bilirrubina, desidrogenase lactato, transaminase glutamil soro e fosfoquinase de creatinina. A redução desses parâmetros é observada após 3-7 dias e a normalização completa - após 3 meses. Métodos instrumentais

Todos os pacientes com lesões abdominais, lombares ou torácicas fechadas que apresentam macrogematúria ou microhematuria em associação com hipotensão são indicados por diagnósticos de radiação. Em pacientes adultos com microhematuria sem hipotensão, a probabilidade de ter danos nos cérebros moderados e severos é insignificante (0,2%) e, portanto, o uso de métodos de radioterapia é impraticável.

Esta afirmação não é aplicável a crianças da infância, com lesões penetrantes, bem como com suspeita de co-trauma. Nestes casos, a pesquisa é conduzida usando métodos de raio. Em caso de danos. Recebido como resultado de uma queda da altura, se considerarmos apenas a presença de macrohematuria ou choque como indicação para o exame por métodos de radiação, é possível perder até 29% de dano nos rins de grau médio e severo. É por isso que, em tais casos, a presença de microhematuria e / ou hemorragia na região lombar é uma razão adicional para esses estudos.

Urografia Excrecional

Estudos especiais geralmente começam com uma visão geral de raios X da área renal e urografia excretora com indicações - em altas doses e modificações de infusão. Além das imagens de raios X usuais, após 7, 15 e 25 minutos após o meio de contraste ser injetado na veia, também é útil fazer tiros atrasados na ausência da função do rim danificado (após 1,3,6 horas ou mais).

Atualmente, a opinião dos pesquisadores sobre o uso da urografia excretora com o propósito de diagnosticar o dano renal diverge bastante. O diagnóstico de danos nos rins implica uma definição precisa da gravidade da lesão de acordo com a classificação da American Association for Trauma Surgery, que é melhor vista com TC com contraste, o que é viável em pacientes com hemodinâmica estável. A urografia excretora geralmente não oferece uma oportunidade para determinar o grau de dano e informações sobre suas combinações. A urografia excretora pode dar uma imagem falsa da ausência de função renal ("rim mudo"), mesmo que não haja danos aos vasos renais. Demora muito tempo para realizar urografia excretora. Existe uma opinião de que a urografia excêntrica é mais informativa no diagnóstico de lesões graves. No entanto, também há dados que dizem isso. Que com lesões penetrantes este estudo em 20% dos casos pode dar informações falso-positivas, e em 80% - não permite estabelecer o diagnóstico correto. É por esta razão que a urografia excretora não pode ser considerada um método de diagnóstico completo, e na verdade não importa quando se decide sobre a necessidade de cirurgia.

Absolutamente outras informações em urografia excretora com uma injeção de bolus de meio de contraste na quantidade de 2 ml / kg. Que é usado em pacientes com hemodinâmica instável ou durante intervenção cirúrgica para outras lesões. Um filme IVP está sendo realizado. Na maioria das vítimas, isso permite identificar danos "grandes" aos rins, especialmente quando são lesados na projeção do rim e / ou macrohematuria. Em danos renais graves, a urografia excretora pode detectar alterações em 90% dos casos.

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Diagnóstico ultra-sonográfico de trauma renal

Atualmente, a maioria dos clínicos examina o paciente com suspeita de danos nos rins começando com o ultra - som e avalia altamente os resultados, vários autores não consideram o ultra-som como um método de diagnóstico completo para avaliar os danos nos rins, uma vez que os dados de ultra-som normais não excluem a presença de lesões. Por este motivo, o ultra-som deve ser complementado por outros métodos de investigação. Normalmente, o ultra-som é usado para o exame inicial de pacientes com trauma múltiplo, o que permite identificar o fluido na cavidade abdominal ou no espaço retroperitoneal, hematoma subcapsular do rim. O ultra-som é mais eficaz para o diagnóstico de lesões moderadas a graves, nas quais as alterações são detectadas em 60% dos casos, a ultra-sonografia também é utilizada em pacientes convalescentes com a finalidade de observação dinâmica. Os hematomas detectados de forma sonográfica após uma sessão DLT são observados em 0,6% dos casos.

Em alguns casos, e especialmente para o diagnóstico de aneurismas traumáticos e lesões incompletas dos vasos principais, um estudo Doppler com mapeamento de cores é útil.

Apesar dos fatos acima, há evidências na literatura de que o ultra-som pode estabelecer um diagnóstico correto em 80%. Urografia excêntrica - em 72% dos casos, e com sua aplicação conjunta o diagnóstico correto é possível com 98% de sensibilidade e 99% de especificidade. Portanto, se houver suspeita de danos nos rins, a ultra-sonografia é o teste primário de triagem, que é suplementado com urografia excretora com hematúria.

Se esses estudos não ajudam no diagnóstico, a cromocistoscopia é usada. De acordo com as indicações de recurso à renografia de radioisótopos ou nefroscintnografia dinâmica, CT, MRI, se necessário - à angiografia renal como o método mais informativo.

Tomografia Computadorizada

Atualmente, para o diagnóstico de danos nos rins em pacientes com parâmetros hemodinâmicos estáveis, a TC é um "padrão-ouro" reconhecido. Ele deve ser realizado com aumento do contraste nas fases nefrográfica e urográfica. Para detectar uma andorinha de urina, recomenda-se uma injeção intravenosa de 100 ml de meio de contraste com uma taxa de 2 ml / ok. A digitalização é realizada 60 segundos após a introdução do contraste. A tomografia computadorizada permite determinar a gravidade da lesão em 95,6-100% dos casos.

Com a ajuda de angio-stroke CT, você pode detectar lesões vasculares com uma freqüência de até 93. Ressonância magnética. A MRI é um método alternativo de tomografia computadorizada. Em comparação com a TC, é mais sensível a detectar uma ruptura renal, seu fragmento não viável e também um hematoma de locais diferentes, mas não é adequado para detectar extravasamento de urina.

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MRI-diagnóstico de trauma renal

A RM é usada como um estudo de back-up se CT é impossível ou se há hipersensibilidade aos agentes de contraste. Imediatamente após uma sessão de DLT no rim e no tecido circundante, podem ocorrer hemorragias e edema. Ao usar litotriptores de primeira geração, várias formas de danos nos rins na ressonância magnética e na varredura por radionuclídeos foram detectadas em 63-85% dos casos.

Angiografia

Aplicado para o diagnóstico de danos aos vasos segmentares ou principais, se com base em outros estudos, essa suspeição surgiu. A angiografia permite identificar, ao mesmo tempo, a embolização temporária seletiva ou supersectora do ramo arterial danificado do vaso hemorrágico ao mesmo tempo para parar o sangramento e com ruptura incompleta do vaso principal, stent endovascular. Se a TC com contraste mostra nenhum contraste do rim, então a angiografia revela-se para esclarecer a presença de dano vascular. Isto é especialmente importante se o dano é causado pelo mecanismo de "travagem repentina" e / ou há um hematoma nos portões do rim. A angiografia também é indicada quando um hematoma pulsátil é detectado quando o ultra-som Doppler é detectado.

O cateterismo dos ureteres mantém seu valor diagnóstico com a pielergetria retrógrada. Este método é usado com maior frequência no estágio final do diagnóstico e com lesões graves imediatamente antes da cirurgia.

Assim, se a natureza do dano renal após a realização de ultra-som e urografia excretora não é clara, deve-se dar preferência à CT MRT por métodos de investigação de radioisótopos e, em alguns casos, também por angiografia. Com fístulas renais pós-operatórias longas sem cura, a fistulografia é mostrada.

Os sinais de raios-X mais característicos de danos nos rins são: nas radiografias e tomogramas de pesquisa, uma sombra com uma borda difusa e uma falta de contorno do músculo lombar no lado prospectivo da lesão, curvatura da coluna devido à contração muscular protetora; em urogramas intravenosos, preenchimento fraco e retardado da pelve renal e ureter com contraste, manchas subcutâneas e extrarrenais de contraste, em caso de lesões graves, ausência da função do rim afetado. Os mesmos sinais são mais claramente revelados com urografia de alto volume ou infusão, bem como com pieloureterogramas retrógrados.

Para suspeita de dano renal iatrogénica durante a manipulação da ferramenta pela introdução de contraste cateter ureteral forma, o stent ou cateter de circuito detecta a localização e distribuição de zatokov danos que facilita o diagnóstico atempada de tais danos e disposição correcta de um suporte adequado.

Todos os estudos instrumentais são realizados no contexto da antibioticoterapia. Os antibióticos podem ser administrados tanto por via parenteral quanto junto com um agente de contraste.

Esclarecimentos e mecanismo de lesão, a avaliação do paciente, os resultados da física, laboratório, instrumental, radiológicos e outros tipos de exames permite estabelecer de forma fiável a direcção de danos, a natureza e a localização do dano renal ou ureter, a capacidade funcional dos rins, a natureza de fístulas urinárias e as razões que os suportam, em seguida, elaborar um plano para tratar o paciente.

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Dano aberto

A gravidade da condição geral dos feridos e a necessidade de intervenções cirúrgicas urgentes minimizam o número de estudos necessários para estabelecer um diagnóstico preciso. No entanto, sempre antes de a operação seguir, tendo estimado o volume de perda de sangue, para realizar, se possível, uma visão geral do urograma de raios-X e excrementos dos rins (de preferência em várias projeções) com o objetivo de detectar simultaneamente lesões ósseas, detecção de corpos estranhos e sua localização. O esclarecimento do tipo de dano renal já é realizado na mesa de operação.

Se a condição do ferido permitir, é necessário realizar estudos de ultra-som e radioisótopos, em alguns casos - arteriografia renal. A angiografia seletiva renal é considerada o melhor método de diagnóstico de danos nos rins, mesmo em pacientes com choque, quando outros métodos de pesquisa são pouco informativos. A embolização das artérias danificadas, após a angiografia, garante a interrupção do sangramento, permite lidar mais com o choque, para realizar um exame mais detalhado dos feridos e iniciar a operação em condições ideais.

Tratamento do trauma renal

O paciente é hospitalizado no departamento cirúrgico mais próximo da instituição médica. Sem a extrema necessidade de traduzi-lo em um hospital urológico não deve ser garantir a paz e eliminar o perigo de transporte prolongado. Para consulta ou participação na operação, é aconselhável convidar um urologista.

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Tratamento conservador do trauma renal

Dano renal fechado

A maioria dos urologistas adere ao método conservador de tratamento de lesões renais fechadas, que geralmente podem ser realizadas em 87% dos casos.

Quando isolado ferimentos fechados de rins gravidade ligeira a moderada, se houver uma união estável parâmetros hemodinâmicos, e não existem outras indicações para tratamento cirúrgico, é possível limitar a observação dinâmica ou terapia conservadora, e para o tratamento de lesão renal ligeira muitas vezes pode ser limitada à monitorização das vítimas.

Em particular, o tratamento conservador de lesões renais isoladas é realizado quando a condição geral da vítima é satisfatória, não há hematúria profusa, sintomas de sangramento interno, sinais de hematoma crescente e infiltração urinária. Isso implica a nomeação de restrição de cama rigorosa por 10-15 dias, controle de hemodinâmica e hematócrito, administração parenteral preventiva de antibióticos e uroantiseptics. Aplicação de analgésicos, hemostáticos, prevenindo o desenvolvimento de cicatrizes grosseiras e adesões de preparações | hialuronidase (lidase), glicocorticóides]. Esse tratamento é realizado até o desaparecimento da hematúria; É bem sucedido em 98% dos pacientes.

A supervisão médica contínua permite que você monitore o curso do tratamento para que, se necessário, você possa realizar imediatamente um procedimento cirúrgico aberto. É necessário lembrar a possibilidade de ruptura "de duas fases" do rim.

Ao mesmo tempo, durante a última década, houve uma tendência para a atividade operacional com expansão simultânea de indicações para operações de preservação de órgãos. Com dano renal combinado, todos os urologistas são unânimes na opinião de que,. Como regra, o tratamento cirúrgico é indicado.

Com dano fechado aos rins que ocorrem com manipulação instrumental, primeiro tratamento de condução conservadora. Na perfuração, as paredes da pélvis e / ou cálice param o exame do paciente, a solução antibiótica é injetada através do cateter e o cateter é removido. Ao paciente é designado descanso no leito, drogas hemostáticas, antibióticos, frio na região lombar ou no abdômen ao longo do ureter e nos dias seguintes - calor. No caso de aumento rápido hematoma (urogematomy) na região lombar ou danos lado abdominal intensa por hematúria bruto, o estado geral do paciente deterioração mostrado lombotomia rins danificados com revisão ou outra cirurgia para expor a retroperitôneo.

Estudos mostram que, com dano isolado ao rim de severidade moderada, o tratamento inicialmente conservador leva a taxas mais baixas de perda de órgãos e à necessidade de transfusões de sangue do que ao tratamento cirúrgico. A probabilidade de desenvolver hipertensão pós-traumática é a mesma em ambos os casos.

A acumulação perirrenal de líquido (sangue) detectada durante a tomografia computadorizada associada à litotripsia remota de onda de choque pode se auto-resolver durante vários dias e semanas e hematomas subcapsulares - de 6 semanas a 6 meses. A diminuição temporária da função renal é observada em 30% dos casos após a litotripsia, que pode ser prevenida pelo uso de nifedipina e alopurinol.

Dano renal aberto

O tratamento conservador só é permitido em casos isolados: com feridas isoladas com armas frias, sem destruição significativa de tecidos, com hematúria moderada e de curto prazo e condição satisfatória dos feridos. O tratamento dessas vítimas é realizado de acordo com o mesmo plano que com o dano renal fechado.

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Tratamento operatório de um trauma de rins

Intervenções mínimamente invasivas

A drenagem percutânea de hematoma pararrenal ou urohematemia é realizada sob estritas indicações e é realizada sob a supervisão de ultra-som ou TC.

O objetivo desta manipulação é a evacuação do hematoma, redução da duração do tratamento e redução do risco de complicações precoces e tardias.

A drenagem endoscópica do rim com a ajuda de um stent interno é realizada com lesões de severidade moderada, o objetivo é reduzir o extravasamento urinário e / ou eliminar a saída de urina. Normalmente, o stent é removido após 4 semanas. Em pacientes com hemodinâmica estável, se a artéria segmentar é danificada e / ou quando a hematúria intensiva continua, a embolização do vaso hemorrágico sob controle angiográfico pode ser realizada. Os melhores resultados foram obtidos usando esta técnica em pacientes com feridas penetrantes causadas por armas frias (82%). São descritos casos de stent intravascular com dano parcial da artéria renal.

Indicações absolutas para tratamento cirúrgico com lesões renais abertas e abertas:

• parâmetros hemodinâmicos instáveis;
• hematoma crescente ou pulsante.

Indicações relativas:

• Grau de ferimento indistintamente definido;
• extravasamento de urina em grandes quantidades;
• a presença de uma grande área de tecido renal não viável;
• dano severo (grau V);
• Lesões combinadas que requerem tratamento cirúrgico;
• doenças pré-mórbidas ou incidentais do rim danificado;
• o efeito insatisfatório do tratamento conservador ou intervenção minimamente invasiva.

Dano renal fechado

O tratamento cirúrgico é conduzido para prevenir complicações e / ou sua eliminação. O tratamento cirúrgico do dano renal é realizado em cerca de 7,7% dos casos. A frequência do tratamento cirúrgico para danos nos rins com severidade variável é a seguinte: leve - 0-15%. A média é de 76-78%. Pesado -93%. Com danos fechados, esse valor é de 2,4%. Com feridas penetrantes com o uso de armas frias - 45% e feridas de bala - 76%.

A prática clínica convence. Que, em alguns casos, com lesões renais fechadas, o tratamento cirúrgico deve ser usado como uma emergência. As principais indicações são o aumento dos sintomas de hemorragia interna, aumento rápido do urogematoma perineal, hematúria intensiva e prolongada com piora do estado geral da vítima, bem como sinais de combinação de dano ao rim e outros órgãos internos.

Antes da operação, com anemização pronunciada, transfusão de sangue (massa de eritrócitos) ou infusão de soluções de substituição de sangue é indicado. Continuando durante a operação, e muitas vezes no pós-operatório. Muito importantes são as transfusões de sangue maciço com lesões combinadas dos rins, órgãos internos e ossos pélvicos, quando a vítima perde uma quantidade significativa de sangue para dentro da cavidade abdominal, espaço retroperitoneal e tecido celular pélvico. Operar os pacientes sem parar a terapia anti-choque ativa. A anestesia é de preferência geral.

Nas operações em caso de danos traumáticos de rins, vários acessos são possíveis. A maioria dos urologistas com danos nos rins com suspeita de danos simultâneos aos órgãos abdominais produzem uma laparotomia, geralmente uma mediana, ou seja, preferem o acesso transabdominal. Isso possibilita a auditoria simultânea dos órgãos da cavidade abdominal, uma vez que a probabilidade de combinar as lesões com os danos ao rim é alta. Ao mesmo tempo, primeiro corte a folha peritoneal do peritônio em direção à aorta ligeiramente medial para a mesenterica. Após a evacuação do hematoma, torna-se possível isolar os vasos renais e levá-los para os torniquetes de borracha com a finalidade de espremer, se necessário. Depois de atingir o controle dos vasos, é realizado um corte adicional do peritoneu e fáscia da Gerota lateral ao intestino grosso para expor os rins. Com esta tática, o nível de nefrectomia diminui de 56% para 18%. Apesar dos dados fornecidos, nem todos os autores consideram o monitoramento vascular preliminar como uma medida necessária. Existe mesmo uma opinião de que tal tática só aumenta o tempo da operação e aumenta a probabilidade de necessidade de uma transfusão de sangue ou seus componentes.

Com uma ruptura isolada do rim, uma incisão extraperitoneal lombar é freqüentemente usada, de preferência com ressecção de XII e, se necessário, uma costela XI ou no espaço intercostal XI ou X. Esse acesso possibilita expandir o escopo de intervenção com indicações antes da toracolunbolarparotomia. Tendo examinado o rim danificado, o urologista determina a extensão e a natureza da intervenção nela.

Ao realizar a cirurgia, a possibilidade de restaurar a integridade do rim, mesmo com danos severos, é de 88,7%.
A restauração do rim implica mobilização, remoção de tecidos não viáveis, hemostasia, sutura hermética do sistema coletor e eliminação do defeito do parênquima, aproximando as bordas da ferida. Se a restauração de uma ruptura do rim é impossível, então a ressecção é realizada. O defeito do parênquima pode ser coberto com uma aba de um epiploon no caule ou com preparações especiais contendo uma esponja hemostática.

Deve-se notar que após uma recuperação operativa dos rins sofrer de forma insignificante. Em uma cintilografia no pós-operatório remoto, eles, em média, fazem 36%. Com o tratamento cirúrgico do dano renal, a taxa geral de complicações é de aproximadamente 9,9%. Isso. No entanto, não é acompanhada por uma perda de corpo.

Após o trauma no lugar do tecido renal, desenvolve distrofia benigna.

O tratamento cirúrgico do dano renal vascular envolve nefrectomia ou reparação vascular. A restauração operativa da veia renal danificada em 25% dos casos permite salvar o rim. No entanto, com a restauração da artéria renal, muitas vezes ocorrem complicações precoces ou tardias. O pior prognóstico também é fechado grave danos nos rins. O diagnóstico tardio (mais de 4 horas após a lesão) eo tamanho grande do tecido isquêmico também pioram o prognóstico. Os seguintes dados sobre a frequência do tratamento do dano renal vascular por vários métodos são apresentados na literatura: nefrectomia - 32%, revascularização - 11%, tratamento conservador - 57%, e após tratamento conservador a incidência de hipertensão foi de 6%. Para lesões de severidade moderada com ruptura de ramos de vasos renais após revascularização em um exame cintilográfico, o comprometimento das funções renais é de 20%. Uma complicação freqüente de tal dano renal é um "rim mudo" sem hipertensão. Dado os fatos acima mencionados, alguns autores consideram inapropriado preservar o rim com dano significativo à artéria renal, se houver um rim contralateral completo.

Indicações para nefrectomia precoce: múltiplas rupturas renais profundas que não podem ser restauradas; não viabilidade da maior parte do parênquima, esmagamento do rim; o dano ao pedículo vascular é a condição geral grave do paciente e a presença de lesões combinadas significativas que representam um perigo imediato para a vida do paciente. Com lesões de grau fácil, a nefrectomia geralmente não é realizada, com uma média de 3-16,6%. Em um grande - 86-90,8% dos casos. Em 77% dos casos, a nefrectomia é realizada por lesões parenquimatosas ou vasculares não respondentes e em 23% - com base em indicações de vida, embora exista uma potencial possibilidade de restauração renal. O nível de nefrectomia é alto em feridas de bala, especialmente em condições militares. O escore total de nefrectomia para o tratamento cirúrgico do dano renal é 11,3-35,0%.

Indicação para operações de preservação de órgãos: rupturas ou desprendimentos de uma das extremidades do rim; rachaduras simples e rupturas do rim, bem como a sua cápsula fibrosa; dano a um único rim; dano a um dos rins com outro patologicamente alterado; dano simultâneo a ambos os rins.

O tratamento restringido das operações de conservação de órgãos pelos urologistas explica o medo do sangramento repetido e o desenvolvimento de processos purulentos no rim danificado e no tecido circundante.

As mais utilizadas são as seguintes operações de preservação de órgãos: tamponamento e sutura de feridas renais, ressecção dos segmentos superior ou inferior com superposição de piro-nefritostomia. Realizar essas operações no rim é especialmente importante o problema da hemostasia. Nos últimos anos, os urologistas costumam tamponar a ferida do rim com autotransplante (músculo, tecido adiposo, omento) ou preparações do sangue (esponja hemostática, filme de fibrina). Os pontos nas feridas dos rins são impostos com observância de certas regras: a ligadura perfurada é colocada com fibra paraneférica, fáscia ou aponeurose; suturas de catgut impor táctil ou fio reabsorvel sintético suficientemente profundo (com apreensão cortical ou medula) sem rosca de aperto apertado para evitar uma forte compressão de parênquima, que subsequentemente faz com que a necrose das suas partes e a ocorrência de hemorragia secundária. Com feridas rasas do rim. Não penetrando na pélvis e no cálice, depois de suturar a ferida da superposição de pielonefros e nefritostomia, pode-se abster-se.

As rupturas da pelve, reveladas durante a operação, são costuradas com sementes absorventes sintéticas ou catgut nodulares. A operação no rim é completada pela aplicação de nefro ou pyelostoma.

No final da operação no rim, a ferida na região lombar, independentemente da natureza da cirurgia, é cuidadosamente drenada e suturada. Se a intervenção cirúrgica no rim danificado foi realizada através da cavidade abdominal, é aplicada uma contração excessiva bastante larga na região lombar, a parte de trás do peritoneu sobre o rim operado é suturada e a cavidade abdominal é costurada firmemente. No pós-operatório, todo o conjunto de medidas conservadoras destinadas a prevenir complicações continua.

Dano renal aberto

Nos casos em que o "destino" de um rim danificado deve ser resolvido na ausência de pesquisa ultra-sonográfica, instrumental e radiográfica, deve-se lembrar que é raro (em 0,1%) ferir um rim único ou em forma de ferradura. Portanto, antes de remover o rim, você precisa ter certeza da disponibilidade e da utilidade funcional do outro.

Primeiros socorros em condições voєnno-campo com trimeperilinom danos nos rins fornece analgesia (Promedolum) ou um análogo do tubo de seringa, dando os antibióticos de largo espectro no interior, a imobilização em caso de suspeita de fractura da espinha ou pélvis, em feridas - a aplicação de pensos assépticas.

A primeira assistência médica é repetido uso de analgésicos corrigir deficiências de transporte imobilização no caso de ferimentos - os curativos de controle com podbintovyvaniem, enquanto indicações de parada externa sangramento (clipe de sobreposição, ligadura navio na ferida), a introdução de toxóide tetânico.

De acordo com as indicações vitais de pacientes com feridas cavitantes penetrantes, bem como aqueles que têm sinais de hemorragia interna contínua, operam.

As operações urgentes da primeira etapa incluem o tratamento cirúrgico de feridas contaminadas com substâncias radioativas e venenosas ou abundantemente poluídas pela Terra. O mesmo grupo inclui lesões e lesões dos rins com sangramento parado.

O acesso ao tratamento cirúrgico de feridas e intervenções renais é melhor usar típico, independentemente da direção do canal da ferida. Quando isoladas feridas aplicar uma das variedades de incisões lombares em combinada - acesso é determinada pela natureza do dano de órgãos do abdómen, peito e pélvis, mas tendem a utilizar típico toracotomia, laparotomia lyumbo- e várias combinações destes. A maioria dos urologistas com lesões combinadas dos rins e órgãos abdominais prefere usar uma laparotomia mediana. Quando intervenções sobre corpos feridos recomendam que uma determinada seqüência: primeiro, tomar todas as medidas para parar o sangramento pesado, cuja fonte é na maioria das vezes - órgãos parenquimatosos e vasos do mesentério: em seguida, executar intervenções sobre os órgãos ocos (estômago, intestino delgado e cólon), as feridas menos tratados trato urinário (ureter, bexiga).

Se a fonte de sangramento é um rim, então, independentemente do acesso, a área de seu pedículo vascular é primeiro verificada e uma braçadeira vascular macia aplicada. Existe uma opinião de que o aperto dos vasos renais a 20 minutos, e de acordo com outros pesquisadores, e até 40 minutos não causa muito mal ao rim. Tendo secado o espaço pericárdico do sangue sangrando, determine o grau de destruição anatômica do órgão e continue a fazer o mesmo. Como com o dano renal fechado. A nefrectomia é o tipo de intervenção mais freqüente (62,8%) com lesões abertas do rim. Indicações para nefrectomia precoce na presença de outro rim funcionando: esmagamento maciço do parênquima renal; rupturas múltiplas e profundas e feridas do corpo do rim atingindo os portões dos órgãos; danos aos vasos renais principais. Em outros casos recomenda-se realizar a cirurgia ablativa, dos quais os principais feridas de sutura e autotkanyu tamponamento rim, ressecção do segmento superior ou inferior do rim com nefrostomia ou pielite, pélvis costura, ou ureteroneocistostomia ureterokutaneo- e outros. Quando a detecção de lesões renais suficientemente mostrado profunda nefro sobreposição ou pielostomy, em que o tubo não é desejável para a saída através da ferida rins, e junto a ele, usando uma camada fina sobre um do parênquima ou copos inferiores secundários, e só então produzir lesões de tamponamento de sutura e nos rins.

Benefícios necessários elementos operativos quando aberta (especialmente de bala) feridas - desbridamento (feridas), que compreende, além de hemostasia, dissecção dissecção tecido não viável para feridas canal, a remoção de corpos estranhos, feridas limpas de sujidade, a introdução nele e em torno dela soluções antibióticas .

Após a intervenção no tratamento renal e cirúrgico danificado, feridas (feridas) fornecem drenagem confiável do espaço circuncambiental ou celular próximo, incluindo sobrepondo contra-imagens.

Ao fornecer cuidados urológicos especializados, o tratamento adicional das feridas é realizado de acordo com princípios geralmente aceitos em urologia, procedimentos cirúrgicos repetidos são realizados, com indicações - nefrectomia ou intervenção no rim com elementos de cirurgia reparadora.

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Lesão combinada dos rins

Com danos fechados do rim, lesões combinadas ocorrem com uma frequência de 10,3%, com feridas penetrantes - 61-94%. Em casos de dano moderado, o nível de ocorrência de lesões combinadas é de aproximadamente 80%.

Táticas expectantes para danos ao rim, combinadas com danos nos órgãos abdominais e um fragmento não viável do tecido renal, levam a um aumento significativo da mortalidade entre esses pacientes em comparação com o tratamento cirúrgico primário (respectivamente, 85 e 23%). Durante a intervenção cirúrgica para lesões combinadas e parâmetros hemodinâmicos instáveis, é dada prioridade ao dano que mais ameaça a vida do paciente.

As lesões combinadas dos órgãos parenquimatosos da cavidade abdominal podem ser tratadas simultaneamente sem aumentar o risco de mortalidade. Lesões combinadas do cólon e do pâncreas não podem ser consideradas uma razão para se recusar a restaurar o rim.

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Doenças prévias ou acidentais

As doenças anteriores do rim danificado são pouco frequentes (3,5 a 19%). A combinação de danos nos rins com malformações congênitas é observada em 3,5%, com urolitíase em 8,4%. Com grandes cistos do rim - em 0,35%, tumores - em 0,15%, com anomalias de LMS - em 5,5% dos casos. O dano combinado está associado a um maior risco de complicações. Neste caso, os danos nos órgãos ocorrem com efeitos menos intensos do que o habitual.

Na presença de doenças pré-mórbidas, o tratamento conservador só pode ser realizado com danos menores ao rim e o tratamento cirúrgico deve ser destinado a preservar o rim.

Apesar de ter sofrido danos nos rins de severidade severa com parâmetros hemodinâmicos estáveis, alguns autores descrevem casos de tratamento conservador com resultado seguro, o método de escolha para o tratamento dessas lesões é operacional.

A presença de um grande segmento não viável do rim

Como estudos mostram, com danos nos rins, a presença de tecido não viável pode levar a complicações e à necessidade de cirurgia tardia, especialmente com lesões vasculares concomitantes. O objetivo da intervenção cirúrgica é a remoção de tecido não viável e a restauração de um rim danificado.

Tratamento de complicações de trauma renal

Tratamentos conservadores e / ou minimamente invasivos para complicações pós-traumáticas são preferidos. O sangramento secundário, as fístulas arteriovenosas e os aneurismas falsos podem ser eliminados com sucesso pelo método de embolização endovascular. A eliminação do extravasamento de urina e urinomas é muitas vezes realizada através do estabelecimento de um stent interno e drenagem percutânea do espaço do lóbulo, que também pode ser usado para tratar um abscesso peripúbeno. Se as medidas conservadoras e minimamente invasivas forem ineficazes, o tratamento cirúrgico é indicado. O principal objetivo da operação é preservar o rim. A probabilidade de desenvolver hipertensão arterial persistente após o dano nos rins é pequena, é de 2,3-3,8%, mas com seu desenvolvimento requer tratamento cirúrgico grave, muitas vezes cirúrgico (reconstrução do vaso, nefrectomia).

Um fator muito importante na reabilitação dos pacientes é o tratamento pós-operatório e a observação por um certo tempo.

Gerenciamento adicional

Um reexame é mostrado a todos os pacientes hospitalizados com trauma renal significativo após 2 4 dias após receber uma lesão. Também é recomendado no desenvolvimento de febre, aparência de dor na região lombar ou com diminuição do hematócrito.

Antes da alta (10-12 dias após a lesão), recomenda-se um estudo com radionuclídeos para avaliar a função renal.

Após uma importante lesão renal, o seguimento inclui:

• exame físico;
• análise de urina;
• pesquisa personalizada de radiação;
• controle da pressão sanguínea;
• controle da creatinina no sangue.

A observação a longo prazo é estabelecida individualmente; pelo menos, é necessário controlar a pressão arterial.

Prognóstico do trauma renal

O prognóstico para lesões renais fechadas de grau leve e moderado sem complicações desenvolvidas é favorável. Lesões graves e complicações graves podem exigir o desempenho da nefrectomia e levar a deficiência.

O prognóstico para lesões renais abertas depende da gravidade da lesão. A natureza e o tipo de dano a esses órgãos, a presença de complicações, lesões a outros órgãos quando as feridas combinadas, a pontualidade e o volume de cuidados prestados.

Em pacientes que sofreram dano renal, independentemente dos métodos de tratamento utilizados (conservador ou operatório), existe um alto risco de complicações tardias. Mesmo quando o rim danificado é removido, a metade dos pacientes no rim contralateral desenvolve diferentes doenças após um determinado período (pielonefrite crônica, pedras, tuberculose). Tudo isso exige a necessidade de um acompanhamento a longo prazo de pacientes que sofreram uma lesão renal.

Resumindo o acima, os seguintes pontos podem ser identificados.

• Atualmente, não há classificação uniforme de danos nos rins no mundo. Nos países europeus, a classificação mais utilizada pela American Association of Trauma Surgery é universalmente reconhecida, os urologistas usam a classificação Lopatkin HA.
• É reconhecido que o diagnóstico de lesões traumáticas do rim deve basear-se em dados de KT e em alguns casos (lesões vasculares) complementadas com angiografia. Em situações urgentes e / ou pacientes com parâmetros hemodinâmicos instáveis, deve-se realizar uma urografia excretora de infusão de um único passo (um pato lVP).
• Determinar a gravidade do dano é crucial na escolha das táticas de tratamento. O diagnóstico correto torna possível, na maioria dos casos, realizar com sucesso um tratamento conservador mesmo com lesões de alta gravidade.
• Métodos de tratamento minimamente invasivos devem encontrar uso mais freqüente em danos nos rins.
• É necessário ter grande cuidado no tratamento de feridas penetrantes com o uso de armas de fogo com balas de alta velocidade, lesões combinadas e vasculares, a presença de um grande segmento não viável do rim, doenças pré-mórbidas e lesões com um grau de gravidade incorretamente estabelecido.
• Deve-se ter em mente que as circunstâncias acima, bem como as complicações pós-traumáticas que surgiram, não podem, em si mesmas, ser uma indicação para a nefrectomia, e o desejo do urologista deve ser sempre a preservação do órgão.