Histerossalpingografia

A histerossalpingografia é um exame radiográfico do útero e das trompas de Falópio quando suas cavidades são preenchidas com agentes de contraste. O método é utilizado na prática ginecológica para estabelecer a permeabilidade das trompas de Falópio e identificar alterações anatômicas nas paredes da cavidade uterina. A histerossalpingografia permite detectar sinais de aderências na região pélvica. Agentes radiopacos hidrossolúveis (verotrast, urotrast, verografina, etc.) são utilizados para realizar a histerossalpingografia. Devido às suas propriedades, essas substâncias proporcionam uma imagem mais nítida de fissuras, lacunas, protuberâncias e nichos na parede uterina, bem como de aderências contrastadas na cavidade pélvica.

A histerossalpingografia para determinar a permeabilidade das trompas de Falópio é melhor realizada na primeira fase do ciclo menstrual, do 5º ao 7º dia. A histerografia tem certo valor no diagnóstico de infantilismo sexual, anomalias no desenvolvimento do útero. Normalmente, a proporção entre o comprimento da cavidade e o comprimento do canal cervical é de 2:1; no infantilismo, é de 1:2, com dobramento acentuado da mucosa do canal cervical.

A glosterossalpingografia só pode ser realizada na ausência de doenças inflamatórias dos órgãos genitais.

Durante a histeroscopia, às vezes é difícil avaliar a forma e o tamanho da cavidade uterina, o tamanho e a localização das estruturas intrauterinas e suas relações. Pode haver dificuldades no diagnóstico de estruturas patológicas localizadas fora da cavidade uterina, na espessura do miométrio, bem como em casos de aderências intrauterinas disseminadas e algumas malformações uterinas. Nesses casos, a histerografia fornece informações adicionais valiosas.

Por muitos anos, o exame radiográfico dos órgãos pélvicos foi o principal método para o diagnóstico de patologias ginecológicas. A histerossalpingografia foi proposta em 1909 por N. M. Nemenov, que recomendou a introdução da solução de Lugol na cavidade uterina para contrastar os órgãos genitais internos das mulheres. Rindfleisch introduziu uma solução de bismuto na cavidade uterina em 1910. Agentes de contraste solúveis em óleo e água foram posteriormente propostos. Cada um deles tem suas próprias vantagens e desvantagens. O médico que realiza o exame deve conhecer suas propriedades, pois disso dependem a tecnologia do exame e a correta interpretação das imagens obtidas. Os agentes de contraste solúveis em água passam pela cavidade uterina e pelas trompas de Falópio mais rapidamente, sendo necessária uma quantidade maior do medicamento. O exame é melhor realizado sob o controle de um monitor, observando-se a passagem do agente de contraste durante sua introdução. Ao utilizar agentes de contraste oleosos, é necessária uma pequena quantidade do medicamento; para o diagnóstico de aderências peritubárias, é necessário um exame tardio (após 24 horas).

Diversas cânulas, incluindo aquelas com tampas a vácuo, são utilizadas para introduzir o agente de contraste. Em 1988, Yoder propôs o uso de um balão inserido através do canal cervical e inflado com a introdução de 2 ml de solução estéril ou ar. Essa sonda é muito conveniente para o exame, a fim de esclarecer a condição das trompas de Falópio, mas, ao mesmo tempo, algumas patologias no segmento uterino inferior podem passar despercebidas. Os autores do livro utilizam sondas-manipuladores uterinos da empresa "Karl Storz".

Antes de realizar a histerossalpingografia, é necessário examinar esfregaços retirados do canal cervical para verificar a flora. O grau III de pureza do esfregaço é reconhecido como contraindicação para o exame.

Para excluir resultados falso-positivos (espasmo das trompas de Falópio proximais), antiespasmódicos e sedativos são administrados 2 horas antes do procedimento.

O momento da histerossalpingografia depende da finalidade do estudo, mas na maioria das vezes é realizada no 7º ou 8º dia do ciclo menstrual. Para diagnosticar a insuficiência ístmico-cervical, a histerografia é realizada antes da menstruação, quando a expansão do segmento inferior do útero é máxima.

O exame é realizado em uma sala de raio-X equipada, de preferência sob controle de um monitor. A paciente fica na mesa de raio-X com as pernas flexionadas na altura dos joelhos e das articulações do quadril.

Após o tratamento da vagina com álcool, o colo do útero é fixado com uma pinça de bala, uma cânula é inserida no canal cervical e, em seguida, 10 a 20 ml de contraste são introduzidos gradualmente por ela. Antes da introdução, é necessário remover as bolhas de ar da cânula e garantir o contato hermético entre a cânula e o colo do útero.

Sob o controle do monitor, a passagem do contraste e o preenchimento da cavidade uterina são observados, selecionando-se os momentos mais adequados para registro na radiografia. Se não houver possibilidade de controle visual sobre a passagem do contraste, uma pequena quantidade (5-10 ml) é inicialmente introduzida, uma radiografia é realizada e, em seguida, um preenchimento mais denso da cavidade uterina com o contraste (15-20 ml) é realizado e a radiografia é realizada novamente.

Ao utilizar um agente de contraste hidrossolúvel, é aconselhável registrar a imagem na radiografia no momento da administração, visto que o contraste flui rapidamente para fora da cavidade uterina se as trompas de Falópio estiverem transitáveis. Uma radiografia em projeção anteroposterior é necessária para determinar a localização exata do defeito de preenchimento. Para examinar o canal cervical, é aconselhável realizar uma radiografia adicional imediatamente após a remoção da cânula. Uma radiografia tardia (após 20 minutos com o uso de um agente de contraste hidrossolúvel e após 24 horas com o uso de um agente de contraste oleoso) é realizada em pacientes inférteis para avaliar a distribuição do contraste na pequena pelve.

Normalmente, a cavidade uterina tem formato triangular e bordas lisas e uniformes. A borda superior (a base do útero) pode ser oval, côncava ou em forma de sela, e os cantos do útero apresentam ângulos agudos. O segmento inferior normal apresenta bordas lisas e uniformes. Se houver histórico de cesariana, é possível detectar cavidades encapsuladas ou divertículos em forma de cunha na área da cicatriz. Em caso de patologia do canal cervical, defeitos de preenchimento e sua expansão excessiva são possíveis, e o canal pode apresentar um contorno serrilhado.

Em caso de patologia intrauterina, a sombra uterina na histerograma é deformada. Sinais diretos e indiretos de alterações são distinguidos.

Os sinais diretos incluem defeitos de preenchimento e sombras de contorno, enquanto os indiretos incluem a curvatura da cavidade uterina, sua expansão ou redução de tamanho. Uma análise completa desses sinais nos permite determinar o tipo de patologia com alta precisão.

Mioma uterino submucoso. A histerografia (metrografia) tem sido utilizada por muitos pesquisadores para diagnosticar mioma uterino submucoso. De acordo com seus dados, a coincidência entre os diagnósticos radiológicos e histológicos varia com uma frequência de 58 a 85%.

Os sinais radiológicos dos miomas incluem expansão e curvatura da sombra uterina.

Nos nódulos miomatosos submucosos, defeitos de preenchimento com contornos claros são visíveis, geralmente em uma base larga.

A maioria dos autores indica que os sintomas radiográficos do mioma submucoso não são patognomônicos, sendo também encontrados em outros processos patológicos no útero: grandes pólipos endometriais, adenomiose nodular e câncer uterino. Em certa medida, o valor diagnóstico da metrografia é reduzido pela impossibilidade de sua implementação em caso de secreção sanguinolenta prolongada. Atualmente, devido ao alto nível e às capacidades dos equipamentos de ultrassom, bem como à ampla introdução da histeroscopia, a metrografia raramente é utilizada para diagnosticar linfonodos submucosos.

A adenomiose é radiologicamente representada por sombras de contorno, pequenas cavidades císticas. Algumas delas estão conectadas à cavidade uterina por pequenas passagens. Às vezes, essas cavidades são visíveis como pequenos divertículos em forma de uva que terminam nos contornos do útero. Além disso, a adenomiose é acompanhada por hipertrofia muscular e fibrose, levando à rigidez da parede uterina, especialmente em seus contornos angulares, de modo que elas aparecem dilatadas na imagem e as trompas de Falópio são retificadas.

A frequência de detecção de adenomiose por metrografia oscila entre 33,14 e 80%. Isso se deve ao fato de que apenas focos que se comunicam com a cavidade uterina são detectados radiologicamente. O diagnóstico radiológico da forma nodular da adenomiose é difícil; segundo E. E. Rotkina (1967), T. V. Lopatina (1972) e A. I. Volobuev (1972), ela é observada em 5,3% a 8% dos casos. A forma nodular da adenomiose apresenta sintomas radiológicos comuns aos miomas uterinos submucosos.

Muitos especialistas envolvidos no problema do diagnóstico da adenomiose notaram que, ainda hoje, a metrografia é um dos métodos importantes para o diagnóstico da adenomiose em combinação com ultrassom e histeroscopia.

Pólipos endometriais. Nas décadas de 1960 e 1970, a metrografia era amplamente utilizada para diagnosticar processos hiperplásicos endometriais. Os pólipos endometriais são radiograficamente definidos como defeitos de preenchimento de formato redondo ou oval com contornos bem definidos; geralmente, a cavidade uterina não é curvada ou dilatada. A mobilidade dos pólipos pode ser detectada por meio de radiografias sucessivas. A presença de múltiplos defeitos de preenchimento de tamanhos variados com contornos bem definidos é característica da hiperplasia endometrial polipoide; neste caso, os contornos do útero podem ser pouco claros devido à espessura significativa do endométrio.

Câncer endometrial. Radiografias mostram defeitos de preenchimento com estrutura não uniforme e contornos irregulares.

Atualmente, devido ao amplo uso da histeroscopia, que fornece muitas informações sobre processos patológicos no endométrio, a metrografia praticamente não é usada para diagnosticar processos hiperplásicos no endométrio.

Aderências intrauterinas. O quadro radiográfico depende da natureza das aderências e de sua prevalência. Geralmente, elas se apresentam como defeitos de preenchimento únicos ou múltiplos, apresentam formato irregular, semelhante a lacunas, e variam em tamanho. Aderências múltiplas e densas podem dividir a cavidade uterina em diversas câmaras de tamanhos variados, conectadas por pequenos ductos. Essa patologia uterina não pode ser identificada em detalhes pela histeroscopia, que visualiza apenas os primeiros centímetros do segmento inferior da cavidade uterina.

Com base nos dados da histerografia, é possível determinar as características de classificação das aderências intrauterinas, selecionar as táticas de tratamento e o método de cirurgia histeroscópica.

Malformações uterinas. A metrografia é de grande valor no diagnóstico de malformações uterinas. A histerografia pode determinar claramente o tamanho (comprimento, espessura) e o comprimento do septo intrauterino; o tamanho e a localização de cada corno de um útero bicorno; e a presença de um corno rudimentar conectado à cavidade uterina. É importante lembrar que, com um septo intrauterino largo, pode haver um erro diagnóstico na diferenciação com um útero bicorno. A histeroscopia nem sempre fornece informações abrangentes para o diagnóstico dessa patologia.

Para determinar o tipo de malformação uterina, uma metrografia é realizada antes da histeroscopia.

Siegler (1967) propôs critérios diagnósticos histerográficos para malformações uterinas.

• Em um útero bicorno e duplo, as metades de suas cavidades têm uma parede média arqueada (convexa), e o ângulo entre elas geralmente é maior que 90°.
• No septo intrauterino, as paredes medianas são endireitadas (retas) e o ângulo entre elas geralmente é menor que 90°.

Segundo J. Burbot (1975), a precisão diagnóstica de malformações uterinas durante a histeroscopia é de 86% e durante a histerografia - 50%.

Em situações mais complexas, é possível diagnosticar com precisão o tipo de malformação uterina complementando a histeroscopia com a laparoscopia.

Cicatriz uterina. A histerografia é o método de escolha para avaliar a condição da cicatriz uterina após miomectomia, cesariana e perfuração uterina. A inadequação da cicatriz é determinada por um divertículo sacular de contorno – uma sombra aberta para fora do contorno da cavidade uterina. A histeroscopia permite determinar apenas a condição de uma cicatriz uterina recente após cesariana.

Assim, a histeroscopia e a histerografia são métodos diagnósticos complementares, e não concorrentes. A histerografia é um método adicional de exame nos casos em que a histeroscopia não é suficientemente informativa. A histerografia é obrigatória em casos de infertilidade e na avaliação da condição da cicatriz uterina. Em caso de aderências intrauterinas, a histerografia é realizada adicionalmente quando é impossível examinar completamente a cavidade uterina durante a histeroscopia. A infertilidade combinada com aderências intrauterinas também é considerada uma indicação para histerografia. Se for detectada ou suspeita de adenomiose durante a histeroscopia, é aconselhável realizar a metrografia para esclarecer o diagnóstico. A suspeita de malformação uterina também requer histerografia.

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