Infeção pneumocócica

A infecção pneumocócica é uma doença infecciosa antropozoonótica com transmissão do patógeno pelo ar, caracterizada pelos danos mais frequentes nos órgãos otorrinolaringológicos, pulmões e sistema nervoso central.

Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é um diplococo gram-positivo, aeróbio e encapsulado. A infecção pneumocócica causa 7 milhões de casos de otite média, 500.000 casos de pneumonia, 50.000 casos de sepse, 3.000 casos de meningite e 40.000 mortes anualmente nos Estados Unidos. O diagnóstico da infecção pneumocócica baseia-se na coloração de Gram. O tratamento da infecção pneumocócica depende do perfil de resistência e inclui beta-lactâmicos, macrolídeos e fluoroquinolonas.

Código CID-10

A40.3. Septicemia por Streptococcus pneumoniae.

O que causa a infecção pneumocócica?

A doença pneumocócica é causada pela bactéria Pneumococcus, que possui uma cápsula pneumocócica. Esta consiste em um complexo de polissacarídeos que determinam o sorotipo e contribuem para a virulência e a patogenicidade. Existem mais de 91 sorotipos, mas as doenças mais graves são causadas pelos tipos 4, 6, 9, 14, 18, 19 e 23. Esses sorotipos representam 90% das infecções invasivas em crianças e 60% dessas infecções em adultos. No entanto, as porcentagens estão mudando lentamente, o que pode ser parcialmente explicado pelo uso generalizado de vacinas polivalentes.

Os pneumococos geralmente colonizam o trato respiratório, especialmente no inverno e no início da primavera. A disseminação ocorre por meio de aerossóis produzidos por espirros. Epidemias reais de infecção pneumocócica são raras.

Os mais suscetíveis a infecções pneumocócicas graves e invasivas são aqueles com doenças crônicas (doenças cardiorrespiratórias crônicas, diabetes mellitus, doenças hepáticas, alcoolismo), imunossupressão, asplenia funcional ou anatômica ou anemia falciforme, pacientes cronicamente acamados, fumantes, nativos do Alasca e certas populações indígenas americanas. Em idosos, mesmo sem patologia concomitante, o prognóstico geralmente é desfavorável. O epitélio respiratório danificado por bronquite crônica ou vírus respiratórios comuns pode ser um cenário favorável para o desenvolvimento de invasão pneumocócica.

Quais são os sintomas da infecção pneumocócica?

O foco primário da infecção é mais frequentemente o trato respiratório. Os pneumococos também podem causar otite média, rinossinusite, meningite, endocardite, artrite infecciosa e, menos comumente, peritonite. A bacteremia pneumocócica pode ser a manifestação primária do processo infeccioso em pacientes suscetíveis e também pode acompanhar a fase aguda da infecção pneumocócica localizada. Apesar do tratamento da infecção pneumocócica, as taxas de mortalidade são de 15 a 20% em crianças e adultos e de 30 a 40% em pacientes idosos.

A pneumonia pneumocócica é a infecção grave mais comum causada por pneumococo. Pode ser lobar ou (menos comumente) focal (broncopneumonia). Derrame pleural é encontrado em 10% dos casos. Pode se resolver espontaneamente durante o tratamento. Em menos de 3% dos casos, podem ocorrer pleurisia encapsulada e derrame fibrinopurulento, que formarão empiema pleural. Abscessos pulmonares são raros.

A infecção pneumocócica tem muitas variantes clínicas.

A otite média aguda de etiologia pneumocócica em lactentes (após o período neonatal) e crianças ocorre com uma frequência de 30 a 40%. Mais de um terço das crianças na maioria das populações sofre de otite média pneumocócica no segundo ano de vida. A otite pneumocócica recorrente é comum. Mastoidite e trombose do seio lateral (as complicações mais comuns da otite média na era pré-antibiótica) são raras hoje em dia.

A rinossinusite também pode ser causada por pneumococos. Pode se tornar crônica ou polimicrobiana. Os seios maxilares e etmoidais são os mais comumente afetados. A infecção nos seios frontal e esfenoidal pode se espalhar para as meninges, levando à meningite bacteriana.

A meningite purulenta aguda é frequentemente causada por pneumococo e também pode ser secundária, devido à bacteremia de outros focos de infecção (particularmente com pneumonia), bem como com disseminação direta do processo infeccioso do ouvido, processo mastoide ou seios paranasais, ou com uma fratura da base do crânio, na qual uma dessas áreas ou a lâmina cribriforme é danificada.

Raramente, a bacteremia pode resultar em endocardite, mesmo em indivíduos sem doença valvar. A endocardite pneumocócica causa danos corrosivos às cúspides valvares, levando à ruptura ou fenestração rápida, o que, por sua vez, leva à insuficiência cardíaca aguda.

A artrite séptica frequentemente resulta de bacteremia pneumocócica de outro local de infecção. Geralmente é semelhante à artrite séptica causada por outros organismos gram-positivos.

A peritonite pneumocócica espontânea ocorre mais comumente em pacientes com cirrose e ascite.

Como a infecção pneumocócica é diagnosticada?

A doença pneumocócica é diagnosticada pela identificação precoce dos pneumococos, por meio de sua aparência encapsulada típica na coloração de Gram. A cápsula característica também é visualizada na coloração com azul de metileno. A cultura e a sorotipagem (quando indicadas) confirmam a identificação. A sorotipagem de isolados pode ser útil por razões epidemiológicas. Ela permite correlações na distribuição de clones específicos de MO e a detecção de padrões de resistência antimicrobiana. Testes de suscetibilidade antimicrobiana devem ser realizados em cepas isoladas. Pneumococos em articulações podem ser identificados por esfregaços diretos ou por cultura de aspirados de líquido sinovial purulento.

Como a infecção pneumocócica é tratada?

Quando há suspeita da doença, o tratamento inicial da infecção pneumocócica, aguardando testes de suscetibilidade, depende dos padrões locais de resistência a grupos específicos de antimicrobianos. Embora beta-lactâmicos e macrolídeos sejam os tratamentos preferenciais para infecções pneumocócicas, a migração de cepas resistentes pode complicar o tratamento. Cepas altamente resistentes à penicilina, ampicilina e outros beta-lactâmicos estão disseminadas em todo o mundo. O fator predisponente mais comum para resistência é o uso de medicamentos beta-lactâmicos nos últimos meses. Se cepas de resistência intermediária forem detectadas, o tratamento com penicilina G em doses padrão ou altas ou outros beta-lactâmicos pode ser considerado.

Pacientes gravemente enfermos com infecção não meníngea causada por MRSA altamente resistente à penicilina podem frequentemente ser tratados com ceftriaxona ou cefotaxima para infecção pneumocócica. Se a concentração inibitória mínima do isolado não for muito alta, altas doses de penicilina G parenteral (20-40 milhões de unidades diárias para adultos) também podem ser usadas para o tratamento. Todos os isolados resistentes à penicilina são suscetíveis à vancomicina, mas a vancomicina parenteral nem sempre atinge concentrações adequadas no líquido cefalorraquidiano para o tratamento da meningite (especialmente quando corticosteroides são usados concomitantemente com antibióticos). Portanto, ceftriaxona ou cefotaxima e/ou rifampicina são frequentemente usadas concomitantemente com vancomicina em pacientes com meningite. Fluoroquinolonas de última geração, como gatifloxacino, gemifloxacino, levofloxacino e moxifloxacino, são eficazes no tratamento de infecções respiratórias em adultos causadas por pneumococos altamente resistentes à penicilina.

Como a infecção pneumocócica é prevenida?

Uma infecção pneumocócica prévia produz imunidade tipo-específica que não se estende a outros sorotipos do patógeno. Atualmente, existem duas vacinas pneumocócicas: uma vacina polissacarídica polivalente, direcionada contra 23 sorotipos que causam mais de 80% das infecções pneumocócicas graves, e uma vacina conjugada, direcionada contra 7 sorotipos do patógeno.

A vacina pneumocócica conjugada é recomendada para todas as crianças de 6 semanas a 5 anos. O esquema de vacinação depende da idade e do estado de saúde da criança.
Se a vacinação for iniciada antes dos 6 meses, as crianças devem receber 3 doses em intervalos de aproximadamente 2 meses, seguidas de uma quarta dose entre 12 e 15 meses. A primeira dose é administrada aos 2 meses. Se a vacinação for iniciada entre 7 e 11 meses, duas doses são administradas, seguidas de uma dose de reforço. Entre 12 e 23 meses, duas doses são administradas sem dose de reforço. Dos 24 meses aos 9 anos, as crianças recebem uma dose.

A vacina polissacarídica é ineficaz em crianças menores de 2 anos, mas reduz a bacteremia pneumocócica em adultos em 50%. Não há casos documentados de redução da pneumonia. A proteção com o uso desta vacina geralmente dura muitos anos, mas em indivíduos altamente suscetíveis, a revacinação após 5 anos é desejável. A vacina polissacarídica é indicada para pessoas com 65 anos de idade, bem como para indivíduos de 2 a 65 anos com suscetibilidade aumentada e antes da esplenectomia. Não é recomendada para crianças menores de 2 anos de idade ou indivíduos com hipersensibilidade aos componentes da vacina.

Para crianças com asplenia funcional ou anatômica menores de 5 anos, recomenda-se penicilina V 125 mg por via oral. A duração da quimioprofilaxia é determinada empiricamente, mas alguns especialistas continuam a quimioprofilaxia durante toda a infância e na idade adulta devido ao alto risco de doença pneumocócica em pacientes com asplenia. A doença pneumocócica em crianças e adolescentes é tratada com penicilina (250 mg por via oral) por pelo menos 1 ano após a esplenectomia.