Vacinação contra a infeção pneumocócica

Os pneumococos causam a infecção bacteriana mais comum em humanos. Segundo estimativas da OMS, causam 1,2 milhão de mortes por ano, sendo mais de 40% das mortes em crianças de 0 a 5 anos. Na Rússia, a pneumonia adquirida na comunidade é de 1,5 milhão por ano. Os pneumococos causam 76% das mortes em adultos e até 90% em crianças menores de 5 anos, incluindo aquelas com complicações de pleurisia e destruição. A vacinação contra a infecção pneumocócica reduziu significativamente a incidência de infecção pneumocócica.

Embora não existam estatísticas sobre infecção pneumocócica, com uma taxa de incidência de pneumonia de 10 a 12 por 1.000 crianças de 0 a 5 anos e 85% de S. pneumoniae na estrutura de seus patógenos, obtemos uma taxa de cerca de 1.100 por 100.000 crianças, ou seja, 100 mil pneumonias pneumocócicas em crianças de 0 a 5 anos por ano. A taxa de bacteremia pneumocócica (10% do número de pneumonias) é de cerca de 100 por 100.000, ou 9.000 casos por ano. Essas taxas são muito próximas às da Europa e dos EUA.

A meningite pneumocócica é particularmente grave, cuja frequência, segundo A.E. Platonov, é de aproximadamente 8 por 100.000 crianças menores de 5 anos.

O pneumococo é responsável por 30 a 35% dos casos de otite média aguda, que afeta quase todas as crianças. São particularmente graves, propensos à perfuração do tímpano e ao desenvolvimento de complicações intracranianas otogênicas; na maioria das vezes, requerem timpanostomia e causam recidivas de otite.

Vacinação Pneumocócica: Vacinas

As vacinas pneumocócicas são divididas em vacinas polissacarídicas e vacinas conjugadas a proteínas; estas últimas são imunogênicas a partir dos primeiros meses de vida, enquanto as primeiras não são imunogênicas em crianças menores de 2 anos.

Vacinas pneumocócicas polissacarídicas. A Pneumo23 (Sanofi Pasteur) está registrada na Rússia – uma mistura de polissacarídeos capsulares purificados de 23 sorotipos pneumocócicos, que incluem 90% das cepas isoladas do sangue e a maioria das cepas encontradas na Rússia. Uma vacina semelhante, a Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, EUA), está sendo registrada. A vacina é administrada uma vez.

Vacinas pneumocócicas registradas na Rússia

Vacina	Composto
Pneumo23 - vacina polissacarídica 23-valente - Sanofi Pasteur, França	Polissacarídeos (25 mcg cada) dos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; conservante fenol 1,25 mg. Vacinação única por via subcutânea ou intramuscular - 1 dose de 0,5 ml a partir dos 2 anos de idade. Revacinação - não antes de 3 anos. Conservar entre 2-8°C, prazo de validade: 2 anos.
Pneumovax® 23 - vacina polissacarídica 23-valente - Merck Sharp & Dohme (enviada para registro)
Prevenar - vacina conjugada 7-valente - Wyeth, EUA	Polissacarídeos conjugados a proteínas dos sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, administrados juntamente com DPT três vezes + revacinação

O Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social recomenda a Pneumo23 para pessoas com mais de 65 anos, bem como para:

• pessoas com doenças crônicas do coração (incluindo insuficiência cardíaca, cardiomiopatia), pulmões (incluindo DPOC, enfisema, asma brônquica com infecções respiratórias agudas frequentes), fígado (incluindo cirrose hepática ) e rins (insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica);
• pacientes com diabetes;
• pessoas com mais de 2 anos de idade com asplenia funcional ou anatômica, rinorreia do líquido cefalorraquidiano, implante coclear, deficiência de componentes do complemento;
• pacientes com doenças oncohematológicas, infecção pelo HIV, neutropenia, receptores de transplante em terapia imunossupressora;
• indivíduos em grupos, especialmente antes de entrar (jardins de infância, exército);
• crianças frequentemente doentes, incluindo aquelas infectadas com tuberculose.

A vacina pneumocócica conjugada à proteína Prevenar é usada a partir dos 2 meses de idade. Os 7 sorotipos incluídos nela cobrem 87% dos isolados pneumocócicos de crianças doentes nos EUA e em vários outros países. Uma eficácia vacinal semelhante pode ser esperada na Rússia (o panorama sorotípico de pneumococos na Rússia e nos EUA é semelhante). A vacina pneumocócica é administrada 3 vezes juntamente com DTP com revacinação aos 18 meses. Existem dados sobre a eficácia da vacinação dupla (no segundo semestre do ano) com revacinação, da vacinação dupla no segundo ano e de uma única vacinação aos 2-5 anos. Como a vacina 7-valente não inclui vários sorotipos importantes (1, 3, 5, 19A), está prevista a criação de uma Prevenar 13-valente.

Imunidade

Em indivíduos com mais de 2 anos de idade, a Pneumo23 forma níveis protetores de anticorpos na 3ª-4ª semana, que persistem por até 5-8 anos. A revacinação (dose única de 0,5 ml) é indicada para imunodeficiências (incluindo asplenia e indivíduos com mais de 65 anos de idade) não antes de 3 anos. Um aumento de 2-4 vezes nos títulos de anticorpos foi obtido em pacientes com diabetes, doenças renais e reumatoides, especialmente quando a Pneumo23 foi administrada juntamente com Grippol. Em indivíduos HIV+, a vacina é imunogênica, mas a concentração de anticorpos diminui mais rapidamente, por isso é recomendado que sejam revacinados após 5 anos (em crianças menores de 10 anos de idade - após 3 anos). O mesmo se aplica a crianças com síndrome nefrótica, que geralmente requerem revacinação após 20-22 meses. Um histórico de infecção pneumocócica (independentemente da confiabilidade do diagnóstico) não é uma contraindicação à vacinação.

As vacinas conjugadas induzem uma resposta imune de células T tipo-específicas e memória imunológica: a administração subsequente de uma vacina polissacarídica resulta em um aumento nos títulos de anticorpos (reforço) em indivíduos vacinados. A vacina pneumocócica também cria imunidade mucosa, reduzindo a transmissão entre crianças, que geralmente apresentam uma alta densidade da população microbiana. Esta é provavelmente a causa do efeito da imunidade de rebanho.

Eficácia epidemiológica das vacinas polissacarídicas contra a infecção pneumocócica

A eficácia da Pneumo23 na prevenção da pneumonia, chegando a 80%, foi demonstrada na vacinação de adultos de 18 a 21 anos em grupos organizados, incluindo militares: dentro de 2 a 5 meses após a vacinação, a incidência de infecções respiratórias agudas diminuiu 2,2 vezes, a de bronquite 13 vezes e a de pneumonia 6,1 vezes. A eficácia da vacina contra formas bacterêmicas de infecção pneumocócica (pneumonia complicada, meningite, etc.) varia de 56% a 81%.

A eficácia da vacina foi de 93% em pessoas com menos de 55 anos, 88% em pessoas de 55 a 64 anos, 80% em pessoas de 65 a 74 anos e 67% em pessoas com mais de 75 anos. A vacinação de pessoas com mais de 65 anos reduziu o risco de pneumonia em 45%, o risco de infecção invasiva em 41%, o risco de hospitalização em 26% e o risco de morte em 41%.

A imunogenicidade do Pneumo23 em pacientes com doenças broncopulmonares e cardiovasculares é semelhante à de indivíduos saudáveis (a eficácia protetora é de cerca de 69%). Esse valor em indivíduos com asplenia é de 77%.

A vacinação de crianças com a vacina Pnevo23 em lares infantis reduziu a frequência de portadores pneumocócicos de 40 para 15% e, entre crianças frequentemente doentes, de 64 para 12%, o que previne a disseminação de cepas resistentes entre os grupos de risco. Além disso, a morbidade respiratória geral diminuiu significativamente em crianças frequentemente doentes. A frequência de infecções respiratórias agudas em crianças com doenças pulmonares crônicas diminuiu 1,7 vezes e a frequência de exacerbações, 1,6 vezes. Um efeito positivo – redução da gravidade da asma brônquica e redução da frequência de infecções respiratórias agudas – foi observado em 60% das crianças. A combinação da vacina Pneumo23 com a vacina Act-Hib reduz em 3 vezes a frequência de infecções virais respiratórias agudas e recidivas de otite.

A eficácia do Pneumo23 manifesta-se, portanto, tanto por uma ação específica – redução da morbidade e da transmissão pneumocócica – quanto por uma ação não específica, provavelmente associada à estimulação do sistema T-helper-1. Seu efeito mais pronunciado, em comparação com lisados bacterianos administrados por via oral ou aerossol (incluindo também polissacarídeos pneumocócicos), está aparentemente associado ao fato de ser administrado por via parenteral.

A vacina pneumocócica Pneumo23 é eficazmente combinada com vacinas contra a gripe: por exemplo, sua administração em conjunto com a vacina Vaxigrip em crianças infectadas com micobactérias da tuberculose reduziu a incidência de infecções respiratórias agudas, incluindo bronquite e pneumonia, em 92,8% (13,9 vezes); com o uso exclusivo da Pneumo23, a taxa de incidência diminuiu em mais de 7 vezes. A administração combinada das vacinas Pneumo23 e Vaxigrip a esses contingentes é recomendada pelo Instituto de Pesquisa em Tisiopneumologia da Academia Médica Sechenov de Moscou do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Federação Russa.

A eficácia do Pneumovax® 23 contra infecções invasivas em pessoas com risco de diabetes é de 84%, doença coronariana - 73%, insuficiência cardíaca - 69%, doenças pulmonares, incluindo DPOC e asma - 65%, e em pessoas com mais de 65 anos de idade - 75%.

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Eficácia das vacinas conjugadas contra a infecção pneumocócica

Os primeiros resultados da aplicação da vacina Prevenar mostraram que ela previne 83% dos casos de meningite causada pelos sorotipos vacinais. Para todos os casos de pneumonia confirmados radiologicamente, a taxa de incidência diminuiu 20,5%, com a taxa de hospitalização por pneumonia de qualquer etiologia diminuindo de 11,5 para 5,5 casos por 1.000 crianças (em 52,4%) e a taxa de consultas ambulatoriais diminuindo de 99,3 para 58,5 casos por 1.000 crianças (em 41,1%).

De acordo com o CDC, a vacinação em massa com Prevenar reduziu a incidência de doença pneumocócica bacterêmica em crianças de 0 a 4 anos, causada por pneumococos incluídos na vacina, de 81,9 para 1,7 por 100.000. Ao mesmo tempo, houve um ligeiro aumento na bacteremia causada por sorotipos não incluídos na vacina (de 16,8 para 21,7), mas a incidência geral de bacteremia quadruplicou – de 98,7 para 23,4 por 100.000.

A incidência de meningite pneumocócica também mudou significativamente. Nos EUA, diminuiu de 7,7 para 2,6 em crianças de 0 a 2 anos entre 2000 e 2004, e a mortalidade de 0,37 para 0,18 por 100.000, ou seja, 1.600 casos de meningite dessa etiologia foram prevenidos em 4 anos. Na Espanha, a incidência de meningite pneumocócica (por 100.000 crianças de 0 a 5 anos) diminuiu 54% devido à vacinação – de 6,14 em 2001 para 2,86 em 2006.

A vacinação em massa de crianças pequenas criou imunidade de rebanho: nos EUA, a pneumonia bacterêmica se tornou menos comum entre crianças não vacinadas de 5 a 15 anos (em 38%) e entre adultos (em 47% na faixa etária de 15 a 45 anos, em 20% na faixa de 45 a 65 anos) e em 36% entre pessoas com mais de 65 anos. A incidência de meningite pneumocócica também diminuiu em 33%, e a taxa de mortalidade entre pessoas com mais de 65 anos diminuiu em 44%.

A vacina pneumocócica protege contra 80% das cepas pneumocócicas com resistência intermediária e 100% com alta resistência à penicilina.

Com uma redução de 57% na incidência de otite causada por sorotipos vacinais, o impacto geral da vacinação foi significativamente menor (6-9%) devido à persistência da morbidade causada por outros patógenos e ao aumento da frequência de otite causada por outros sorotipos pneumocócicos (em 33%). Uma redução mais pronunciada foi observada na otite recorrente (em 16%) e nas formas graves que necessitaram de timpanostomia (em 25%). A transmissão de sorotipos vacinais foi reduzida pela metade, mas seu lugar foi ocupado por outros sorotipos, portanto, o efeito geral não foi tão significativo.

A vacina pneumocócica Prevenar também combina com sucesso com a vacina contra a gripe, e tal combinação (no outono, Influvac + Prevenar duas vezes com um intervalo de 4 a 8 semanas) em crianças de 18 a 72 meses levou (em comparação com o grupo de controle que recebeu HBV) a uma redução na frequência de episódios respiratórios febris durante a temporada epidêmica em 25%, enquanto apenas Influvac - em 13%. Ao mesmo tempo, a redução nos casos confirmados de gripe no grupo Influvac + Prevenar e apenas Influvac foi semelhante (51 e 52%), o nível de redução na frequência de otite média não diferiu significativamente (57 e 71%). Fora da temporada de gripe, as diferenças entre os grupos experimentais e o controle foram insignificantes.

Embora o custo da vacina conjugada seja significativo, a vacinação em massa nos Estados Unidos produziu benefícios econômicos significativos. Os custos diretos totais estimados com assistência médica associados a hospitalizações e consultas ambulatoriais por pneumonia de qualquer causa em crianças pequenas diminuíram de um valor médio anual de US$ 688,2 milhões entre 1997 e 1999 para US$ 376,7 milhões em 2004 (uma redução de 45,3%, ou aproximadamente US$ 310 milhões). Dada a redução da incidência em todas as idades devido à vacinação infantil, estima-se que os benefícios econômicos sejam significativos.

Segundo cálculos da OMS, se todas as crianças em 72 países em desenvolvimento fossem vacinadas com a vacina conjugada 7-valente, 407.000 mortes poderiam ser evitadas anualmente. Dada a alta eficácia dessa vacina, a OMS considera sua inclusão nos Calendários Nacionais de Imunoprofilaxia uma prioridade.

Contraindicações à vacinação contra infecção pneumocócica

Não há contraindicações específicas para nenhuma das vacinas, exceto reações à dose anterior. A vacina pneumocócica Pneumo23 é administrada pelo menos 10 dias antes do início da terapia imunossupressora devido à possibilidade de diminuição dos níveis de anticorpos com o início tardio. A vacinação de gestantes só é possível no 3º trimestre e não é recomendada, a menos que seja absolutamente necessária.

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Reações de vacinação após vacinação contra infecção pneumocócica

Uma reação local à administração de Pneumo23 é possível em 5% dos vacinados, geralmente fraca (vermelhidão, dor) por até 48 horas. A vacinação contra a infecção pneumocócica pode ser realizada durante todo o ano e combinada no mesmo dia com quaisquer outras vacinas (exceto BCG). Complicações são raras: erupção cutânea, dor nas articulações. Em pacientes com remissão da púrpura trombocitopênica, recidivas de 2 a 14 dias após a vacinação por até 2 semanas foram descritas em casos raros. Reações anafiláticas muito raras foram descritas.

A vacina pneumocócica Prevenar é bem tolerada por crianças; a experiência de mais de 20 milhões de vacinações não revelou complicações graves. No entanto, a vacina frequentemente causa reações locais na forma de vermelhidão e inchaço, aumento da temperatura para 38°C, irritabilidade e distúrbios do sono; cerca de 5% das crianças apresentam febre acima de 39°C.