Hipertensão arterial maligna

Hipertensão arterial maligna - hipertensão arterial grave com edema do mamilo do nervo óptico ou exsudatos extensivos (muitas vezes hemorragias) no fundo, dano precoce e rápido nos rins, coração, cérebro. A pressão arterial normalmente é de uma magnitude constante de 220/130 mm Hg.

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Epidemiologia

A hipertensão arterial maligna, como forma de hipertensão, não é freqüentemente observada (até 1% dos pacientes). A doença hipertensiva principalmente maligna é agora extremamente rara (0.15-0.20% entre todas as pessoas com doença hipertensiva). Principalmente pacientes do sexo masculino estão doentes na idade de até 40 anos, após 60 anos a incidência é acentuadamente reduzida, e com a idade de 70 anos a doença raramente é registrada.

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Causas hipertensão maligna

A hipertensão arterial de qualquer natureza (hipertensão ou hipertensão sintomática) pode adquirir características de malignidade no processo de desenvolvimento. As causas mais comuns de hipertensão maligna são:

• Doenças parenquimatosas dos rins (glomerulonefrite rápida-progressiva);
• insuficiência renal terminal;
• estenose da artéria renal;
• hipertensão arterial em fumantes.

Em alguns casos, a hipertensão arterial maligna pode desenvolver-se com patologia endócrina (feocromocitoma, síndrome de Conn, tumores secretores de renina), em mulheres atrasadas na gravidez e / ou no período pós-parto precoce. Tal evolução é observada principalmente em pacientes não tratados ou inadequadamente tratados.

Em contraste com outras formas de hipertensão arterial, em que há uma reestruturação elastofibroplástica gradual de arteríolas, a causa da hipertensão maligna é alterações agudas nas arteriolas dos rins com desenvolvimento de necrose fibrinóidea. Com hipertensão arterial maligna, as arteríolas renais são muitas vezes completamente destruídas como resultado da proliferação da íntima, hiperplasia dos músculos lisos e deposição de fibrina na parede vascular necrótica. Essas mudanças levam a uma violação da autoregulação local do fluxo sanguíneo e ao desenvolvimento da isquemia total. Por sua vez, a isquemia renal leva ao desenvolvimento de insuficiência renal.

Como fator responsável pelas alterações agudas nos vasos sanguíneos na hipertensão arterial maligna, o estresse hormonal é considerado, levando a uma síntese descontrolada de hormônios vasoconstritores e manifestada:

• um aumento acentuado dos hormônios vasoconstritores no sangue (hormônios do sistema renina-angiotensina-aldosterona, hormona pressora do endotélio, vasopressina, catecolaminas, frações pressoras de prostaglandinas, etc.);
• distúrbios de água-eletrólito com desenvolvimento de hiponatremia, hipovolemia e, muitas vezes, hipocalemia;
• desenvolvimento de microangiopatias.

Muitas vezes, a hipertensão maligna é acompanhada por danos aos eritrócitos por fios de fibrina com o desenvolvimento de anemia hemolítica microangiopática. Ao mesmo tempo, mudanças morfológicas nos vasos sanguíneos com hipertensão arterial maligna com tratamento anti-hipertensivo adequado e permanente são potencialmente reversíveis.

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Sintomas hipertensão maligna

A hipertensão arterial maligna é caracterizada por um início súbito e progressão rápida de todos os sintomas da doença. A aparência dos pacientes é característica: a pele é pálida, com um tom de terra. Muitas vezes, existem sintomas de hipertensão maligna, como queixas dispépticas, perda de peso rápida até a  caquexia. A pressão arterial é mantida persistentemente em um nível muito alto (200-300 / 120-140 mm Hg). Tendência para aumentar a pressão de pulso; o ritmo circadiano da pressão arterial muda (os períodos de diminuição noturna na pressão arterial desaparecem). Muitas vezes, desenvolve encefalopatia hipertônica, distúrbios transitórios da circulação cerebral com a clínica correspondente.

A derrota do coração geralmente ocorre de acordo com o tipo de insuficiência ventricular esquerda, com desenvolvimento freqüente de edema pulmonar. Quando a pesquisa ecocardiográfica revela sinais de hipertrofia e dilatação do ventrículo esquerdo.

Um importante critério clínico e diagnóstico de hipertensão maligna é considerado como uma mudança no fundo, manifestado por hemorragias, exsudatos, edema do disco do nervo óptico. Uma perda súbita de visão é observada em um ou ambos os olhos, que se desenvolve como resultado de hemorragias ou outras alterações na retina.

Formulários

No presente estágio, a hipertensão maligna é considerada como uma forma de doença hipertensiva ou hipertensão arterial sintomática, uma forma nosológica independente da doença, descrita pela primeira vez por Folgard e Far em 1914 e estudada em detalhes pela E.M. Tareev em meados do século XX.

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Diagnósticos hipertensão maligna

Diagnóstico laboratorial de hipertensão maligna

O dano renal é caracterizado pelo desenvolvimento de proteinúria (a síndrome nefrótica ocorre raramente), uma diminuição da densidade relativa da urina, alterações no sedimento urinário (muitas vezes eritrocitúrias). Com uma diminuição da pressão arterial, a gravidade da síndrome urinária diminui. Oligúria, aumento da azotemia, anemia reflete o desenvolvimento precoce e rápido da insuficiência renal terminal, embora o enrugamento dos rins seja detectado apenas em alguns pacientes. Muitas vezes, a hipertensão maligna desenvolve insuficiência renal aguda.

O diagnóstico de hipertensão maligna envolve a detecção de  anemia, muitas vezes com elementos de hemólise, fragmentação de eritrócitos e reticulocitose; coagulopatia pelo tipo de coagulação vascular disseminada com desenvolvimento de trombocitopenia, aparência de produtos de degradação de fibrina no sangue e na urina; A ESR é muitas vezes aumentada. A maioria dos pacientes tem uma alta atividade de renina plasmática e um elevado teor de aldosterona.

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Tratamento hipertensão maligna

A hipertensão maligna é considerada uma emergência. O tratamento inicial da hipertensão maligna é uma diminuição da pressão arterial dentro de 2 dias em 1/3 da linha de base, enquanto o nível de pressão arterial sistólica não deve ser reduzido abaixo de 170 mm Hg e a pressão arterial diastólica é inferior a 95-110 mm Hg. Para este efeito, são utilizados agentes anti-hipertensivos de ação rápida administrados por via intravenosa durante vários dias. Uma redução adicional na pressão arterial deve ser feita devagar (nas próximas semanas) e cuidadosamente para evitar hipoperfusão de órgãos e maior deterioração de suas funções.

Tratamento da hipertensão maligna: medicamentos para administração intravenosa

Para administração intravenosa, vários medicamentos podem ser usados.

O nitroprussiato de sódio é administrado por um longo período (3-6 dias) a uma taxa de 0,2-8 μg / kg por minuto com titulação da dose a cada 5 minutos. É necessário monitorar constantemente e cuidadosamente a pressão arterial e a velocidade de administração do medicamento.

A nitroglicerina (injetada a uma taxa de 5-200 mcg / min) é a droga de escolha para o tratamento da hipertensão em condições de infarto do miocárdio, angina instável, com insuficiência coronariana e ventricular grave.

O diazóxido é administrado com 50-150 mg de struino por via intravenosa, a dose total não deve exceder 600 mg / dia. O fármaco é continuado por 4-12 horas. O medicamento não pode ser utilizado se a hipertensão maligna for complicada pelo infarto do miocárdio ou pelo aneurisma da aorta exfoliante.

Possível uso intravenoso de um inibidor de ECA enalapril numa dose de 0,625-1,25 mg a cada 6 horas. A dose é reduzida para metade quando o medicamento é combinado com um diurético ou com insuficiência renal grave. A droga é indicada em casos de insuficiência cardíaca grave; Não pode ser utilizado em pacientes com estenose bilateral das artérias renais.

O labetolol, que tem atividade de bloqueio adrenérgica alfa e beta, é administrado como um bolus de 20 a 40 mg a cada 20-30 minutos por 2-6 horas. A dose total do medicamento deve ser de 200-300 mg / dia. Durante a introdução, pode ocorrer broncoespasmo ou hipotensão ortostática.

Às vezes, verapamil é eficaz com injeção intravenosa de jato na dose de 5-10 mg. Fosemida interna ou intravenosa é utilizada como natriurética. Além disso, a plasmaferese e a ultrafiltração podem ser utilizadas.

Tratamento da hipertensão maligna: medicamentos para administração oral

Se este tratamento intensivo da hipertensão maligna, que dura 3-4 dias, atinge o resultado desejado, pode ser feita uma tentativa de mudar para a medicação oral, usualmente usando pelo menos três drogas anti-hipertensivas de diferentes grupos, selecionando doses para baixar a pressão sanguínea lentamente.

Ao atribuir anti-hipertensivos deve identificar claramente a causa do desenvolvimento de hipertensão maligna (renoparenhimatoznaya, renovascular, hipertensão maligna devido a doenças endócrinas, doença renal isquémica e assim por diante), o estado da função renal, doenças associadas a conta as vantagens e desvantagens de cada grupo de anti-hipertensivos e para determinar a possibilidade de sua aplicação combinada.

Previsão

Deve-se ter em mente que o tratamento anti-hipertensivo efetivo da hipertensão maligna determina o prognóstico de pacientes com hipertensão maligna. A taxa de sobrevivência dos pacientes não tratados no prazo de 1 ano é de apenas 20%, enquanto que, no caso de um tratamento adequado, a taxa de sobrevida a 5 anos excede 90%.

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