Hepatite viral crónica em crianças

A hepatite viral crônica é uma doença causada por vírus hepatotrópicos com infecção parenteral, acompanhada de síndrome hepatoesplênica, aumento da atividade das enzimas hepáticas e persistência prolongada dos vírus causadores.

Códigos CID-10

• B18. Hepatite viral crônica.
• 818.0. Hepatite viral B crônica com agente delta.
• 818.1. Hepatite viral B crônica sem agente delta.
• 818.2. Hepatite viral crônica C.
• B18.8. Outras hepatites virais crônicas.

Epidemiologia

Segundo a OMS, cerca de 2 bilhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo vírus da hepatite B, das quais mais de 400 milhões são portadoras crônicas dessa infecção.

A fonte de infecção na hepatite viral crônica é uma pessoa que sofre de hepatite aguda B, C, D, G ou hepatite viral crônica da etiologia especificada, bem como portadores. Os vírus da hepatite B, C, D, G são transmitidos por meio de manipulações parenterais, nos períodos pré e perinatal, durante transfusões de sangue e hemoderivados, intervenções cirúrgicas, uso intravenoso de substâncias psicotrópicas e por via sexual. Dezenas de milhares de novos casos de hepatite viral crônica são constantemente registrados em todos os países. Na Rússia, as hepatites B e C são as mais comuns; a proporção de doenças hepáticas crônicas causadas pelos vírus da hepatite D e G não passa de 2%. Atualmente, devido à ampla vacinação contra a hepatite B, o número de pessoas infectadas com esta doença está diminuindo drasticamente.

Triagem

Testes para viremia causada pelos vírus das hepatites B e C mostram que esses vírus ocorrem na população com uma frequência de 0,5 a 10%, e em indivíduos do grupo de risco (pacientes com processos oncohematológicos, hemofilia, em hemodiálise, etc.) com uma frequência de 15 a 50%. Em exames complementares, hepatites B e C agudas e crônicas são detectadas em indivíduos com viremia B ou C.

Classificação da hepatite viral crônica

Desde 1994, foi adotada uma classificação mundial de hepatite crônica, segundo a qual, em um paciente com hepatite viral crônica, deve-se verificar a etiologia da doença, determinar o grau de atividade e o estágio do processo.

Classificação da hepatite crônica

Tipo de hepatite	Marcadores sorológicos	Nível de atividade	Grau de fibrose
Hepatite B crônica	HbsAg, HbeAg, DNA do VHB	Mínimo Baixo Moderado Grave	Sem fibrose Fibrose leve (fibrose leve) Fibrose moderada Fibrose grave Cirrose
Hepatite D crônica	HbsAg, anti-HDV RNA do HDV
Hepatite C crônica	Anti-HCV, RNA do HCV
Hepatite G crônica	Anti-HGV, RNA do HGV
Autoimune, tipo I	Anticorpos para antígenos nucleares
Autoimune, tipo II	Anticorpos para microssomas hepáticos e renais
Autoimune, tipo III	Anticorpos para antígeno hepático solúvel e antígeno hepatopancreático
Induzido por drogas	Não há marcadores para hepatite viral e autoanticorpos raramente são detectados.
Criptogênico	Nenhum marcador de hepatite viral e autoimune

Os agentes etiológicos da hepatite viral crônica são os vírus da hepatite com mecanismo parenteral de infecção, principalmente os vírus da hepatite B e C e, em extensão muito menor, os vírus da hepatite D e G.

Patogênese da hepatite viral crônica

A hepatite viral crônica é formada como resultado da falha dos sistemas imunológicos T e B, bem como da ineficácia do sistema fagocitário mononuclear, levando à persistência estável de patógenos e à manutenção do processo inflamatório no fígado devido à reação de citólise imune.

Sintomas de hepatite viral crônica

Os principais sintomas da hepatite viral crônica são considerados síndromes astenovegetativas e hepatoesplênicas; em 50% dos casos, sinais extra-hepáticos são encontrados na forma de telangiectasias, capilarite e eritema palmar. A icterícia na hepatite viral crônica quase nunca é observada, com exceção de casos de hepatose pigmentar concomitante (geralmente na forma de síndrome de Gilbert), bem como síndrome de colestase.

Diagnóstico de hepatite viral crônica

Anamnese

O histórico familiar é importante (pais e irmãos podem ter tido ou sofrer de hepatite B, C, D, G aguda ou crônica). Vias de infecção pré-natal, perinatal e parenteral da criança são possíveis.

Exame físico

São levados em consideração o estado geral do paciente, sinais de síndrome astenodispéptica, aumento e alteração da consistência do fígado, aumento do baço, sinais extra-hepáticos e elementos hemorrágicos.

Pesquisa de laboratório

São realizados exames de sangue bioquímicos (bilirrubina total e suas frações, atividade das transaminases, espectro de proteínas séricas, testes de sedimentação) e exames de sangue clínicos (hemograma, contagem de leucócitos, contagem de plaquetas, índice de protrombina). Testes sorológicos para marcadores virais são obrigatórios: para o vírus da hepatite B - HBsAg, anti-HBc, DNA do HBV; para o vírus da hepatite C - anti-HCV, RNA do HCV; para o vírus da hepatite D - HBsAg, anti-HDV, RNA do HDV; para o vírus da hepatite G - RNA do HGV.

Pesquisa instrumental

É realizado um ultrassom do fígado, vesícula biliar, baço e pâncreas.

Diagnóstico diferencial

Na doença hepática crônica, os testes sorológicos são de crucial importância para detectar marcadores dos vírus da hepatite B, C, D e G. O diagnóstico diferencial é realizado com doenças hepáticas causadas por patologia hereditária (doença de Wilson-Konovalov, glicogenoses, deficiência de α1-antitripsina, síndrome de Alagille, doença de Gaucher, dano hepático na fibrose cística, distrofia hepática gordurosa).

Indicações para consulta com outros especialistas

A necessidade de consulta com um cirurgião-hepatologista surge quando há possibilidade de formação de cirrose hepática. Patologias somáticas concomitantes também exigem o contato com especialistas, levando em consideração o perfil da patologia somática.

O objetivo do tratamento da hepatite viral crônica

Supressão da replicação do vírus causador, redução da inflamação e fibrose do fígado.

Indicações para hospitalização

Pacientes com hepatite viral crônica após o diagnóstico primário da doença são hospitalizados no departamento de hepatite viral. Após um exame completo e prescrição do tratamento, é possível realizar observação ambulatorial adicional. Em caso de queixas graves de natureza astenodispéptica ou desenvolvimento de colestase, os pacientes devem ser hospitalizados novamente.

Tratamento não medicamentoso

Pacientes com hepatite viral crônica seguem uma dieta semelhante à dieta nº 5.

Tratamento medicamentoso

De acordo com os acordos nacionais e internacionais existentes, pacientes com hepatite viral crônica recebem tratamento antiviral para viremia e aumento da atividade das transaminases. Na hepatite B crônica, considera-se viremia a detecção de HBsAg no soro sanguíneo juntamente com HBeAg ou DNA do VHB; na hepatite D crônica, HBsAg e RNA do VHD; na hepatite C crônica, RNA do VHC; na hepatite G crônica, RNA do VHG.

O principal medicamento é o interferon-A, prescrito para crianças menores de 3 anos exclusivamente na forma de Viferon (supositórios retais) e para crianças maiores de 3 anos - na forma de Viferon ou formas parenterais (reaferon, realdiron, etc.) na proporção de 3 milhões de UI/m² ^de área corporal da criança por dia, durante 6 a 12 meses. Na hepatite B crônica, se o interferon-A for ineficaz, crianças maiores de 2 anos recebem o análogo nucleosídeo lamivudina na dose diária de 2 mg/kg de peso corporal. Phosphogliv em cápsulas é prescrito como hepatoprotetor por 6 meses.

Tratamento cirúrgico

Quando a cirrose hepática é estabelecida, é tomada uma decisão sobre a conveniência do tratamento cirúrgico.

Gestão adicional

Crianças com hepatite viral crônica são monitoradas constantemente em regime ambulatorial. Após o tratamento hospitalar, é necessário um exame de controle após 1 mês e, posteriormente, a cada 3 meses, durante 1 ano. Posteriormente, se o quadro não piorar, a observação em ambulatório é indicada a cada 6 meses. Se necessário, o tratamento é ajustado e exames complementares são prescritos.

Previsão

A hepatite viral crônica é caracterizada pela persistência prolongada do vírus causador, possivelmente em combinação com um processo patológico ativo. A hepatite B crônica é caracterizada por uma diminuição constante da atividade da doença ao longo de 5 a 10 anos; 10% dos pacientes se livram do vírus devido ao acúmulo de anticorpos contra o antígeno de superfície (anti-HBS). Com a normalização estável da atividade de AST e ALT, ocorre a recuperação. A cirréia se desenvolve em 1 a 1,5% dos casos, e a remissão a longo prazo com o portador de HBsAg ocorre nos 89% restantes. A hepatite D crônica tem um prognóstico desfavorável – em 20 a 25% dos casos, o processo evolui para cirrose hepática; a liberação do patógeno não ocorre. A hepatite C crônica é uma doença "leve" de longa duração, sem cessação da viremia por muitos anos, com aumento periódico da atividade das transaminases e tendência muito pronunciada à fibrose.

Prevenção da hepatite viral crônica

De acordo com o Plano Nacional de Imunização, a vacinação contra a hepatite B já começou. As crianças são vacinadas no primeiro dia de vida, após 3 e 6 meses. Crianças que não foram vacinadas antes de 1 ano de idade e que não pertencem aos grupos de risco são vacinadas de acordo com o esquema "0-1-6 meses". Adolescentes de 11 a 13 anos devem ser vacinados contra a hepatite B de acordo com o mesmo esquema. Recém-nascidos de mães com qualquer variante da hepatite B são vacinados desde o nascimento, de acordo com o esquema "0-1-2 meses", com revacinação aos 12 meses.

Profissionais de saúde e pessoas em risco de contrair hepatite B são amplamente vacinados. A vacinação contra a hepatite B leva a uma redução gradual do nível de infecção da população pelo vírus da hepatite B.

Uma vacina contra a hepatite C ainda não foi desenvolvida e, portanto, a prevenção da hepatite C se baseia na prevenção de todas as possibilidades de infecção parenteral (incluindo transfusão).

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