Formação do fígado e do trato biliar durante a embriogénese

O fígado, com seu sistema de ductos e vesícula biliar, desenvolve-se a partir do divertículo hepático do endoderma ventral do intestino médio primário. O desenvolvimento do fígado inicia-se na 4ª semana do período intrauterino. Os futuros ductos biliares são formados a partir da parte proximal do divertículo e os feixes hepáticos, a partir da parte distal.

Células endodérmicas de rápida multiplicação da parte cranial (pars hepatica) são introduzidas no mesênquima do mesentério abdominal. À medida que o divertículo hepático cresce, as lâminas mesotérmicas do mesentério abdominal formam uma cápsula de tecido conjuntivo do fígado com sua cobertura mesotelial e tecido conjuntivo interlobular, bem como músculos lisos e a estrutura dos ductos hepáticos. Na 6ª semana, os lúmens dos feixes hepáticos – "capilares biliares" – tornam-se visíveis. Na confluência dos ductos, a parte caudal do crescimento primário se expande (ductus cystica), formando o rudimento da vesícula biliar, que rapidamente se alonga, assumindo a forma de um saco. A partir da parte proximal estreita desse ramo do divertículo, desenvolve-se o ducto da bexiga, no qual se abrem muitos ductos hepáticos.

A partir da área do divertículo primário, entre o local onde os ductos hepáticos entram no duodeno, desenvolve-se o ducto colédoco. As áreas distais e de rápida multiplicação do endoderma ramificam-se ao longo das veias biliares-mesentéricas dos embriões em estágio inicial. Os espaços entre os feixes hepáticos são preenchidos por um labirinto de capilares largos e irregulares – sinusoides – e a quantidade de tecido conjuntivo é pequena.

Uma rede extremamente desenvolvida de capilares entre os filamentos de células hepáticas (feixes) determina a estrutura do fígado em desenvolvimento. As partes distais das células hepáticas ramificadas são transformadas em seções secretoras, e os filamentos axiais de células servem de base para o sistema de ductos através dos quais o fluido flui deste lóbulo em direção à vesícula biliar. Desenvolve-se um suprimento sanguíneo aferente duplo para o fígado, essencial para a compreensão de suas funções fisiológicas e das síndromes clínicas que surgem quando seu suprimento sanguíneo é interrompido.

O processo de desenvolvimento intrauterino do fígado é grandemente influenciado pela formação do sistema circulatório alantoico, que é filogeneticamente posterior ao sistema circulatório da gema, no embrião humano de 4 a 6 semanas.

As veias alantoicas ou umbilicais, que penetram no corpo do embrião, são abarcadas pelo fígado em crescimento. As veias umbilicais que as atravessam e a rede vascular do fígado se fundem, e o sangue placentário começa a fluir por elas. É por isso que, durante o período intrauterino, o fígado recebe o sangue mais rico em oxigênio e nutrientes.

Após a regressão do saco vitelínico, as veias vitelo-mesentéricas pareadas são conectadas entre si por pontes, e algumas partes ficam vazias, o que leva à formação da veia porta (zigos). Os ductos distais começam a coletar sangue dos capilares do trato gastrointestinal em desenvolvimento e o direcionam através da veia porta para o fígado.

Uma característica da circulação sanguínea no fígado é que o sangue, tendo passado pelos capilares intestinais, é coletado na veia porta, passa uma segunda vez pela rede de capilares sinusoides e só então pelas veias hepáticas, localizadas próximas às partes das veias vitelino-mesentéricas onde os feixes hepáticos cresceram nelas, vai diretamente para o coração.

Assim, existe uma estreita interdependência e dependência entre o tecido glandular do fígado e os vasos sanguíneos. Juntamente com o sistema porta, desenvolve-se também o sistema de irrigação sanguínea arterial, que se origina do tronco da artéria celíaca.

Tanto em adultos quanto em embriões (e fetos), os nutrientes, depois de serem absorvidos pelos intestinos, entram primeiro no fígado.

O volume de sangue na circulação portal e placentária é significativamente maior que o volume de sangue proveniente da artéria hepática.

Massa do fígado dependendo do período de desenvolvimento do feto humano (de acordo com VG Vlasova e KA Dret, 1970)

Idade, semanas	Número de estudos	Peso do fígado cru, g
5-6	11	0,058
7-8	16	0,156
11 de setembro	15	0,37
12-14	17	1,52
15-16	15	5.10
17-18	15	11,90
19-20	8	18:30
21-23	10	23,90
24-25	10	30,40
26-28	10	39,60
29-31	16	48,80
31-32	16	72,10
40	4	262,00

O aumento da massa hepática é especialmente intenso na primeira metade do desenvolvimento pré-natal humano. A massa hepática fetal dobra ou triplica a cada 2-3 semanas. Durante 5-18 semanas de desenvolvimento intrauterino, a massa hepática aumenta 205 vezes, enquanto na segunda metade desse período (18-40 semanas) aumenta apenas 22 vezes.

Durante o período embrionário de desenvolvimento, a massa hepática é, em média, cerca de 596% da massa corporal. Nos períodos iniciais (5 a 15 semanas), a massa hepática é de 5,1%, na metade do desenvolvimento intrauterino (17 a 25 semanas) - 4,9%, e na segunda metade (25 a 33 semanas) - 4,7%.

Ao nascimento, o fígado é um dos maiores órgãos. Ocupa 1/3 a 1/2 do volume da cavidade abdominal e sua massa é de 4,4% da massa corporal do recém-nascido. O lobo esquerdo do fígado é muito volumoso ao nascimento, o que se explica pelas peculiaridades de seu suprimento sanguíneo. Aos 18 meses de desenvolvimento pós-natal, o lobo esquerdo do fígado diminui. Em recém-nascidos, os lobos do fígado não são claramente delineados. A cápsula fibrinosa é fina, com delicadas fibras de colágeno e finas fibras de elastina. Na ontogênese, a taxa de aumento da massa hepática fica atrás da massa corporal. Assim, a massa hepática dobra em 10-11 meses (a massa corporal triplica), triplica em 2-3 anos, aumenta 5 vezes em 7-8 anos, 10 vezes em 16-17 anos e 13 vezes em 20-30 anos (a massa corporal aumenta 20 vezes).

Peso do fígado (g) dependendo da idade (sem E. Boyd)

Idade	Meninos		Garotas
	N	X	N	X
Recém-nascidos	122	134,3	93	136,5
0-3 meses	93	142,7	83	133,3
3-6 meses	101	184,7	102	178,2
6-9 mcc	106	237,8	87	238.1
9-12 meses	69	293,1	88	267,2
1-2 anos	186	342,5	164	322.1
2-3 anos	114	458,8	105	428,9
3-4 anos	78	530,6	68	490,7
4-5 anos	62	566,6	32	559,0
5-6 anos	36	591,8	36	59 U
6-7 anos	22	660,7	29	603,5
7-8 anos	29	691,3	20	682,5
8-9 anos de idade	20	808,0	13	732,5
9-10 anos	21	804.2	16	862,5
10-11 anos	27	931,4	11	904,6
11-12 anos de idade	17	901,8	8	840,4
12-13 anos de idade	12	986,6	9	1048.1
13-14 anos	15	1103	15	997,7
14-15 anos	16	1L66	13	1209

A superfície diafragmática do fígado de um recém-nascido é convexa, o lobo esquerdo do fígado é igual em tamanho ao direito ou maior. A borda inferior do fígado é convexa, sob seu lobo esquerdo está o cólon descendente. A borda superior do fígado ao longo da linha hemiclavicular direita está no nível da 5ª costela, e ao longo da esquerda - no nível da 6ª costela. O lobo esquerdo do fígado cruza o arco costal ao longo da linha hemiclavicular esquerda. Em uma criança de 3 a 4 meses, a intersecção do arco costal com o lobo esquerdo do fígado, devido à diminuição de seu tamanho, já está na linha paraesternal. Em recém-nascidos, a borda inferior do fígado ao longo da linha hemiclavicular direita projeta-se sob o arco costal em 2,5 a 4,0 cm, e ao longo da linha média anterior - 3,5 a 4,0 cm abaixo do apêndice xifoide. Às vezes, a borda inferior do fígado atinge a asa do ílio direito. Em crianças de 3 a 7 anos, a borda inferior do fígado está localizada abaixo do arco costal em 1,5 a 2,0 cm (ao longo da linha hemiclavicular). Após 7 anos, a borda inferior do fígado não emerge sob o arco costal. Apenas o estômago está localizado abaixo do fígado: a partir desse momento, sua esqueletoplastia praticamente não difere da de um adulto. Em crianças, o fígado é muito móvel e sua posição muda facilmente com a mudança de posição do corpo.

Em crianças dos primeiros 5 a 7 anos de vida, a borda inferior do fígado sempre emerge por baixo do hipocôndrio direito e é facilmente palpável. Geralmente, projeta-se 2 a 3 cm abaixo da borda do arco costal ao longo da linha hemiclavicular em uma criança dos primeiros 3 anos de vida. A partir dos 7 anos de idade, a borda inferior não é palpável e, ao longo da linha média, não deve ultrapassar o terço superior da distância do umbigo ao apêndice xifoide.

A formação dos lóbulos hepáticos ocorre no período embrionário do desenvolvimento, mas sua diferenciação final se completa ao final do primeiro mês de vida. Em crianças ao nascer, cerca de 1,5% dos hepatócitos possuem 2 núcleos, enquanto em adultos, 8%.

Em recém-nascidos, a vesícula biliar geralmente fica escondida pelo fígado, o que dificulta sua palpação e torna sua imagem radiográfica pouco nítida. Ela tem formato cilíndrico ou em forma de pera, sendo menos comum o formato fusiforme ou em forma de S. Este último se deve à localização incomum da artéria hepática. Com a idade, o tamanho da vesícula biliar aumenta.

Em crianças com mais de 7 anos de idade, a projeção da vesícula biliar localiza-se no ponto de intersecção da borda externa do músculo reto abdominal direito com o arco costal e lateralmente (na posição supina). Às vezes, para determinar a posição da vesícula biliar, utiliza-se uma linha que conecta o umbigo ao ápice da fossa axilar direita. O ponto de intersecção dessa linha com o arco costal corresponde à posição do fundo da vesícula biliar.

O plano médio do corpo do recém-nascido forma um ângulo agudo com o plano da vesícula biliar, enquanto no adulto eles se encontram paralelos. O comprimento do ducto cístico em recém-nascidos varia muito, sendo geralmente mais longo que o ducto biliar comum. O ducto cístico, fundindo-se com o ducto hepático comum ao nível do colo da vesícula biliar, forma o ducto biliar comum. O comprimento do ducto biliar comum é muito variável, mesmo em recém-nascidos (5-18 mm). Ele aumenta com a idade.

Tamanhos médios da vesícula biliar em crianças (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Idade	Comprimento, cm	Largura na base, cm	Largura do pescoço, cm	Volume, ml
Recém-nascido	3,40	1,08	0,68	-
1-5 mcc	4,00	1.02	0,85	3.20
6 a 12 meses	5.05	1,33	1,00	1
1-3 anos	5,00	1,60	1,07	8,50
4-6 anos	6,90	1,79	1.11	-
7-9 anos	7,40	1,90	1,30	33,60
10-12 anos	7,70	3,70	1,40
Adultos	-	-	-	1-2 ml por 1 kg de peso corporal

A secreção da bile começa já no período intrauterino do desenvolvimento. No período pós-natal, em conexão com a transição para a nutrição enteral, a quantidade de bile e sua composição sofrem alterações significativas.

Durante a primeira metade do ano, a criança recebe uma dieta predominantemente gordurosa (cerca de 50% do valor energético do leite materno é coberto por gordura). A esteatorreia é frequentemente detectada, o que se explica, juntamente com a atividade limitada da lipase do pâncreas, em grande parte pela falta de sais biliares formados pelos hepatócitos. A atividade de formação da bile é especialmente baixa em bebês prematuros. Representa cerca de 10 a 30% da formação da bile em crianças ao final do primeiro ano de vida. Essa deficiência é compensada, em certa medida, pela boa emulsificação da gordura do leite. A expansão da gama de produtos alimentares após a introdução de alimentos complementares e, posteriormente, com a mudança para uma dieta regular, coloca crescentes exigências sobre a função de formação da bile.

A bile em recém-nascidos (até 8 semanas) contém 75-80% de água (em adultos - 65-70%); mais proteína, gordura e glicogênio do que em adultos. Somente com a idade o conteúdo de substâncias densas aumenta. A secreção dos hepatócitos é um líquido dourado, isotônico ao plasma sanguíneo (pH 7,3-8,0). Contém ácidos biliares (principalmente cólico, menos quenodesoxicólico), pigmentos biliares, colesterol, sais inorgânicos, sabões, ácidos graxos, gorduras neutras, lecitina, ureia, vitaminas A, BC e algumas enzimas em pequenas quantidades (amilase, fosfatase, protease, catalase, oxidase). O pH da bile da vesícula biliar geralmente diminui para 6,5, contra 7,3-8,0 da bile hepática. A formação final da composição da bile é concluída nos ductos biliares, onde uma quantidade particularmente grande (até 90%) de água é reabsorvida da bile primária, e os íons Mg, Cl e HCO3 também são reabsorvidos, mas em quantidades relativamente menores, o que leva a um aumento na concentração de muitos componentes orgânicos da bile.

A concentração de ácidos biliares na bile hepática em crianças no primeiro ano de vida é alta, diminuindo aos 10 anos e, em adultos, aumentando novamente. Essa alteração na concentração de ácidos biliares explica o desenvolvimento de colestase sub-hepática (síndrome do espessamento biliar) em crianças no período neonatal.

Além disso, neonatos apresentam uma relação glicina/taurina alterada em comparação com crianças em idade escolar e adultos, nos quais predomina o ácido glicocólico. O ácido desoxicólico nem sempre pode ser detectado na bile de crianças pequenas.

O alto teor de ácido taurocólico, que tem uma propriedade bactericida pronunciada, explica o desenvolvimento relativamente raro de inflamação bacteriana do trato biliar em crianças no primeiro ano de vida.

Embora o fígado seja relativamente grande ao nascimento, ele é funcionalmente imaturo. A secreção de ácidos biliares, que desempenham um papel importante no processo digestivo, é pequena, o que provavelmente é a causa frequente de esteatorreia (grandes quantidades de ácidos graxos, sabão e gordura neutra são detectadas no coprograma) devido à ativação insuficiente da lipase pancreática. Com a idade, a formação de ácidos biliares aumenta com o aumento da proporção de glicina para taurina devido a esta última; ao mesmo tempo, o fígado de uma criança nos primeiros meses de vida (especialmente até os 3 meses) tem uma "capacidade glicogênica" maior do que o de adultos.

Conteúdo de ácidos biliares no conteúdo duodenal em crianças (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Idade	Conteúdo de ácido biliar, mg-eq/l		Proporção glicina/taurina		Proporção de ácido eólico/quenodesoxicólico/desoxicólico
	Média	Limites de oscilações	Média	Limites de flutuações
Bile do fígado
1-4 dias	10.7	4,6-26,7	0,47	0,21-0,86	2,5:1:-
5-7 dias	11.3	2,0-29,2	0,95	0,34-2,30	2,5:1:-
7 a 12 meses	8.8	2,2-19,7	2.4	1.4-3.1	1.1:1:-
4-10 anos	3.4	2.4-5.2	1.7	1,3-2,4	2,0-1:0,9
20 anos	8.1	2,8-20,0	3.1	1,9-5,0	1,2:1:0,6
Bílis da vesícula biliar
20 anos	121	31,5-222	3.0	1,0-6,6	1:1:0,5

As reservas funcionais do fígado também apresentam alterações pronunciadas relacionadas à idade. No período pré-natal, os principais sistemas enzimáticos são formados. Eles garantem o metabolismo adequado de diversas substâncias. No entanto, ao nascimento, nem todos os sistemas enzimáticos estão suficientemente maduros. Somente no período pós-natal eles amadurecem, e há uma heterogeneidade pronunciada na atividade dos sistemas enzimáticos. O momento de sua maturação varia especialmente. Ao mesmo tempo, há uma clara dependência da natureza da alimentação. O mecanismo hereditário de maturação dos sistemas enzimáticos garante o curso ideal dos processos metabólicos durante a alimentação natural. A alimentação artificial estimula seu desenvolvimento precoce e, ao mesmo tempo, surgem desproporções mais pronunciadas desta última.

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