Gestose - Tratamento

Em caso de edema, o tratamento pode ser realizado em clínicas pré-natais. Gestantes com gestose, pré-eclâmpsia e eclâmpsia devem ser internadas em hospitais obstétricos localizados em hospitais multidisciplinares com unidade de terapia intensiva e setor de enfermagem para prematuros, ou em centros perinatais.

A terapia da gestante baseia-se no tratamento dos sintomas e sinais das manifestações secundárias da gestose, com o objetivo de reduzir a incidência de complicações para a mãe e o feto.

Os princípios da terapia da gestose consistem em criar um regime terapêutico e protetor; restaurar a função dos órgãos vitais; e um parto rápido e suave.

A criação de um regime terapêutico e protetor é realizada pela normalização da função do sistema nervoso central.

A restauração da função dos órgãos vitais, juntamente com terapia hipotensiva, de infusão-transfusão (ITT) e de desintoxicação, normalização do metabolismo de sal de água, propriedades reológicas e de coagulação do sangue, melhora do fluxo sanguíneo útero-placentário, inclui a normalização das propriedades estruturais e funcionais das membranas celulares.

O tratamento da gestose atualmente precisa ser realizado sob o controle de:

• PVC (dentro de 3–4 cm H2O);
• diurese (pelo menos 35 ml/h);
• indicadores de concentração sanguínea (hemoglobina não inferior a 70 g/l, hematócrito não inferior a 0,25 l/l, número de eritrócitos não inferior a 2,5×10 ¹² /l e plaquetas não inferior a 100×10 ⁹ /l);
• parâmetros bioquímicos sanguíneos (proteína total não inferior a 60 g/l, fosfatase alcalina, AST, ALT, bilirrubina total, creatinina dentro da norma fisiológica dependendo do método de determinação);
• eletrólitos (K ⁺ não mais que 5,5 mmol/l, Na ⁺ não mais que 130–159 mmol/l). A normalização da função do sistema nervoso central é alcançada por meio de terapia sedativa e psicotrópica.

Em pacientes com gestose leve a moderada sem patologia extragenital, dá-se preferência a sedativos de origem vegetal (rizomas de valeriana com raízes ou tintura de rizoma de valeriana 3 vezes ao dia; erva-mãe - extrato líquido - 20 gotas 3-4 vezes; erva de enraizamento de peônia, rizomas e raízes - tintura - 1 colher de chá 3 vezes) em combinação com pílulas para dormir (nitrazepam 1 comprimido à noite) ou tranquilizantes (diazepam, oxazepam) em doses dependendo da condição.

Em caso de gestose moderada e pré-eclâmpsia, todas as manipulações iniciais são realizadas no contexto da neuroleptoanalgesia usando tranquilizantes benzodiazepínicos, neurolépticos, analgésicos, anti-histamínicos, barbitúricos conforme indicado.

A intubação e a ventilação artificial são indicadas na eclâmpsia e suas complicações. Nos períodos pós-operatório ou pós-parto, a mãe pode ser transferida para respiração independente no máximo 2 horas após o parto e somente com a estabilização da pressão arterial sistólica (não superior a 140-150 mm Hg), normalização da pressão venosa central, frequência cardíaca e taxa de diurese (acima de 35 ml/h) e recuperação da consciência.

O uso do ácido gama-hidroxibutírico, sal de cálcio, é contraindicado devido à sua capacidade de causar hipertensão arterial e agitação psicomotora.

A terapia anti-hipertensiva é realizada quando a pressão arterial sistólica excede o nível inicial pré-gestacional em 30 mm Hg e a pressão arterial diastólica em 15 mm Hg. Atualmente, recomenda-se:

• antagonistas do cálcio (sulfato de magnésio até 12 g/dia, verapamil 80 mg 3 vezes ao dia, amlodipina 5 mg 1 vez ao dia);
• bloqueadores e estimulantes dos receptores adrenérgicos (clonidina 150 mg 3 vezes ao dia, betaxolol 20 mg 1 vez ao dia, nebivolol 2,5 mg 2 vezes ao dia);
• vasodilatadores (hidralazina 10–25 mg 3 vezes ao dia, nitroprussiato de sódio 50–100 mcg, prazosina 1 mg 1–2 vezes ao dia);
• bloqueadores ganglionares (brometo de azametônio 5% 0,2–0,75 ml, benzosulfonato de hexametônio 2,5% 1–1,5 ml).

Na gestose leve, é usada monoterapia (antagonistas do cálcio, antiespasmódicos); na gestose moderada, é usada terapia complexa por 5 a 7 dias, seguida de transição para monoterapia se houver efeito.

As seguintes combinações são mais eficazes:

• antagonistas do cálcio + clonidina (85%);
• vasodilatadores + clonidina (82%).

Em formas graves de gestose, incluindo pré-eclâmpsia e eclâmpsia, é realizada terapia hipotensiva complexa. Em valores baixos de PVC (menos de 3 cm H2O), a terapia hipotensiva deve ser precedida por TTI. O sulfato de magnésio é reconhecido como o fármaco de escolha. A dose inicial é de 2,5 g de matéria seca. A dose diária total de sulfato de magnésio é de pelo menos 12 g por via intravenosa sob controle da frequência respiratória, diurese horária e atividade reflexa do joelho. Antagonistas do cálcio podem ser usados simultaneamente com sulfato de magnésio: verapamil 80 mg/dia ou amlodipina 5-10 mg/dia. Antagonistas do cálcio podem ser combinados com clonidina em dose individual. Se não houver efeito da terapia hipotensiva, são utilizados bloqueadores ganglionares de curta ação (brometo de azametônio) ou derivados de nitrato (nitroprussiato de sódio).

A terapia de infusão-transfusão (ITT) é usada para normalizar o volume de sangue circulante, a pressão coloidosmótica do plasma, as propriedades reológicas e de coagulação do sangue e os parâmetros macro e micro-hemodinâmicos.

• Além dos cristaloides (Mafusol - cloreto de potássio + cloreto de magnésio + cloreto de sódio + fumarato de sódio, Khlosol - acetato de sódio + cloreto de sódio + cloreto de potássio), o ITT também inclui infucol.
• A proporção de coloides e cristaloides, o volume de ITT dependem do valor do hematócrito (não inferior a 0,27 l/l e não superior a 0,35 l/l), diurese (50–100 ml/h), pressão venosa central (não inferior a 3–4 cm H2O), parâmetros de hemostasia (nível de antitrombina III não inferior a 70%, heparina endógena não inferior a 0,07 U/ml), pressão arterial e conteúdo de proteína plasmática (não inferior a 50 g/l).

Se os colóides predominarem na composição do ITT, complicações como nefrose coloidal e agravamento da hipertensão são possíveis; com uma overdose de cristaloides, ocorre hiperidratação.

Ao realizar a infusão intravenosa (ITT), a taxa de administração de fluidos e sua relação com a diurese são importantes. No início da infusão, a taxa de administração das soluções é 2 a 3 vezes maior que a da diurese; posteriormente, durante ou ao final da administração de fluidos, a quantidade de urina em 1 hora deve exceder o volume de fluido administrado em 1,5 a 2 vezes.

Para normalizar a diurese na gestose leve a moderada, se o repouso na cama não for eficaz, use infusões de ervas diuréticas (bagas de zimbro, 1 colher de sopa 3 vezes ao dia, folhas de uva-ursina, 30 ml 3 vezes ao dia, erva cavalinha, folhas de orthosiphon stamineus, folhas de mirtilo, flores de centáurea azul, brotos de bétula) e diuréticos de ervas (tintura de lespedeza capitata, brotos de lespedeza bicolor) 1–2 colheres de chá por dia.

Se estes últimos forem ineficazes, são prescritos diuréticos poupadores de potássio (hidroclorotiazida + triantereno, 1 comprimido por 2-3 dias).

Saluréticos (furosemida) são administrados para gestose moderada e grave com restauração da pressão venosa central para 3–4 cm H2O, conteúdo total de proteína no sangue de pelo menos 50 g/l, hiperidratação e diurese de menos de 30 ml/h.

Se não houver efeito da administração de furosemida na dose máxima (500 mg/dia em doses divididas), utiliza-se a ultrafiltração isolada para fins de desidratação.

Em caso de insuficiência renal aguda, o paciente é transferido para um serviço especializado em nefrologia para hemodiálise. A normalização das propriedades reológicas e de coagulação do sangue deve incluir um dos desagregantes. São prescritos dipiridamol (2 comprimidos, 3 vezes ao dia) ou pentoxifilina (1 comprimido, 3 vezes ao dia), ou nicotinato de xantinol (1 comprimido, 3 vezes ao dia) ou ácido acetilsalicílico. O dipiridamol é um dos medicamentos mais eficazes, pois corrige o fluxo sanguíneo placentário, previne a distrofia placentária e elimina a hipóxia fetal. É possível o uso de anticoagulantes - heparinas de baixo peso molecular (nadroparina cálcica, enoxaparina sódica, dalteparina sódica). Os desagregantes são inicialmente utilizados na forma de soluções intravenosas e, em seguida, em comprimidos, por pelo menos 1 mês.

As indicações para o uso de heparinas de baixo peso molecular (nadroparina cálcica, enoxaparina sódica, dalteparina sódica) são a redução do nível de heparina endógena para 0,07–0,04 U/ml e abaixo, antitrombina III para 85,0–60,0% e abaixo, hipercirculação cronométrica e estrutural de acordo com dados de tromboelastograma, e aumento da agregação plaquetária para 60% e acima. As heparinas de baixo peso molecular são utilizadas quando é possível o monitoramento laboratorial dinâmico das propriedades de coagulação do sangue. Não devem ser utilizadas em casos de trombocitopenia e hipertensão grave (PA 160/100 mmHg e acima), pois há risco de hemorragia.

A normalização das propriedades estruturais e funcionais das membranas celulares e do metabolismo celular é realizada por antioxidantes (vitamina E, actovegina, solcoseryl), estabilizadores de membrana contendo ácidos graxos poliinsaturados (fosfolipídios, óleo de soja + triglicerídeos, triglicerídeos ômega-3 [20%]).

A correção de distúrbios estruturais e funcionais das membranas celulares em gestantes com gestose leve é obtida pela inclusão de comprimidos (vitamina E até 600 mg/dia) no complexo de tratamento, bem como fosfolipídios (2 gotas 3 vezes ao dia).

Em caso de gestose moderada e grave, substâncias ativas de membrana são administradas por via intramuscular e intravenosa até que o efeito seja alcançado, seguido de uma transição para comprimidos, o curso dura até 3–4 semanas.

Em pacientes com gestose moderada e retardo de crescimento intrauterino do feto em um período de gestação de até 30–32 semanas ou menos, óleo de soja + triglicerídeos são administrados em 100 ml a cada 2–3 dias e Solcoseryl em 1 ml por 15–20 dias.

A terapia complexa da gestose visa normalizar a circulação uteroplacentária. Além disso, beta-adrenomiméticos (hexoprenalina) são utilizados para esse fim.

Imunoterapia com linfócitos alogênicos do marido (imunocitoterapia) e imunoglobulina. O mecanismo do efeito terapêutico da imunocitoterapia com linfócitos alogênicos está associado à normalização dos processos de reconhecimento imunológico de aloantígenos fetais pelo organismo materno e ao fortalecimento dos mecanismos supressores [34]. A imunização da mãe com linfócitos alogênicos do marido, reativando a resposta imune local enfraquecida, ativa a síntese de interleucinas e fatores de crescimento, bem como a secreção de proteínas placentárias, que garantem o desenvolvimento normal da gestação. A imunocitoterapia é realizada uma vez por mês. Os períodos gestacionais ideais para a imunocitoterapia são 15-20, 20-24, 25-29 e 30-33 semanas.

O monitoramento é realizado por meio de exame clínico geral semanal durante 1 mês. A frequência da administração de linfócitos depende do efeito clínico, da proteinúria, dos parâmetros hemodinâmicos, do peso corporal e do nível de proteínas placentárias no soro sanguíneo.

Métodos extracorpóreos de desintoxicação e desidratação - plasmaférese e ultrafiltração - são usados no tratamento de formas graves de gestose.

Indicações para plasmaférese:

• gestose grave com períodos de gestação de até 34 semanas e nenhum efeito da ITT com o propósito de prolongar a gravidez;
• formas complicadas de gestose (síndrome HELLP e doença gastrointestinal aguda) para interromper a hemólise, a coagulação intravascular disseminada e eliminar a hiperbilirrubinemia. Indicações para ultrafiltração:
• coma pós-eclâmptico;
• edema cerebral;
• edema pulmonar intratável;
• anasarca.

A plasmaférese discreta e a ultrafiltração são realizadas por um especialista que recebeu treinamento no departamento de métodos de desintoxicação extracorpórea.

Estudos recentes demonstraram que suplementos de cálcio podem reduzir a incidência de hipertensão, pré-eclâmpsia e parto prematuro. É interessante notar que gestantes com rim transplantado não desenvolveram gestose enquanto recebiam glicocorticoides (metilprednisolona) e terapia imunossupressora com citostáticos (ciclosporina), e a hidropisia existente não progrediu para uma forma mais grave. Além disso, ao prevenir a síndrome do desconforto com glicocorticoides em mulheres com gestose grave, observou-se uma melhora na condição e a possibilidade de prolongar a gravidez por mais de 2 semanas.

No tratamento da gestose, a duração do tratamento em gestantes é de grande importância. Na gestose leve, recomenda-se a internação por 14 dias, e na moderada, de 14 a 20 dias. Posteriormente, são tomadas medidas para prevenir a recorrência da gestose em uma consulta pré-natal. Na gestose grave, a internação é realizada até o parto.

Manejo e tratamento de gestantes com síndrome HELLP e AFGB:

• preparação pré-operatória intensiva (IPT);
• parto abdominal de emergência;
• terapia de reposição e hepatoprotetora;
• prevenção de perda maciça de sangue durante a cirurgia e no período pós-parto;
• terapia antibacteriana.

O tratamento de gestantes e parturientes com as complicações acima é realizado com monitoramento adicional a cada 6 horas:

• o número de glóbulos vermelhos e plaquetas;
• proteína total;
• bilirrubina;
• índice de protrombina;
• APTT;
• Tempo de coagulação sanguínea de Lee-White;
• níveis de transaminases hepáticas.

O parto abdominal urgente é realizado no contexto de terapia intensiva complexa.

A terapia de infusão-transfusão é complementada com hepatoprotetores (solução de glicose a 10% em combinação com macrodoses de ácido ascórbico - até 10 g/dia), terapia de reposição [plasma fresco congelado pelo menos 20 ml/(kg x dia), transfusão de concentrado de plaquetas (pelo menos 2 doses) se o nível de plaquetas for inferior a 50x10 ⁹ /l]. Na ausência de concentrado de plaquetas, é permitida a administração de pelo menos 4 doses de plasma rico em plaquetas, que pode ser preparado a partir de doadores de reserva em vários tipos de centrífugas em modo de sedimentação suave. Se a pressão arterial sistólica aumentar acima de 140 mm Hg, é indicada hipotensão relativa controlada.

A terapia complexa especificada é realizada no contexto da administração de glicocorticoides (prednisolona pelo menos 500 mg/dia por via intravenosa).

No período pós-operatório, no contexto de monitoramento clínico e laboratorial cuidadoso, a reposição de fatores de coagulação plasmática [plasma fresco congelado 12–15 ml/(kg x dia)], terapia hepatoprotetora (ácido glutâmico) no contexto de terapia antibacteriana maciça são continuados; plasmaférese e ultrafiltração são realizadas conforme indicado.

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Táticas de gestão da gravidez e do parto

Se o tratamento para gestose for eficaz, a gravidez continua até o momento que garanta o nascimento de um feto viável, ou até que ocorra o trabalho de parto.

Atualmente, nas formas graves de gestose, utilizam-se táticas mais ativas de manejo da gravidez. As indicações para parto prematuro incluem não apenas a eclâmpsia e suas complicações, mas também gestose grave e pré-eclâmpsia sem efeito do tratamento em 3 a 12 horas, bem como gestose moderada sem efeito do tratamento em 5 a 6 dias.

Atualmente, as indicações para cesárea foram ampliadas:

• eclâmpsia e suas complicações;
• complicações da gestose: coma, hemorragia cerebral, insuficiência renal aguda, síndrome HELLP, insuficiência renal aguda, descolamento de retina e hemorragia nela, descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada, etc.;
• gestose grave e pré-eclâmpsia com colo despreparado e indicações para parto prematuro;
• combinação de gestose com outras patologias obstétricas;
• gestose de longa duração (mais de 3 semanas).

A cesárea na gestose é realizada sob anestesia peridural. Após a extração do feto, para evitar sangramento, recomenda-se administrar 20.000 UI de aprotinina por via intravenosa em bolus, seguida de 5 UI de ocitocina. A perda sanguínea intraoperatória é compensada com plasma fresco congelado, solução de hidroxietilamido (6 ou 10%) e cristaloides.

Se for possível realizar o parto natural, um gel de prostaglandina é introduzido primeiro no canal cervical ou no fórnice vaginal posterior para melhorar a função uterina e preparar o colo do útero. Com o colo do útero preparado, é realizada uma amniotomia com subsequente indução do parto.

Durante o parto vaginal no primeiro estágio do trabalho de parto, juntamente com o uso de métodos clássicos (ruptura precoce do saco amniótico, terapia hipotensiva adequada, ITT não superior a 500 ml), é administrada analgesia em estágios de longo prazo, incluindo anestesia epidural.

No segundo estágio do trabalho de parto, a continuação da anestesia epidural é a mais adequada.

Ao manejar o trabalho de parto em gestantes com gestose, é necessário prevenir o sangramento no segundo período e repor adequadamente a perda sanguínea no terceiro e no início do pós-parto.

No período pós-parto, a ITT é realizada integralmente por pelo menos 3 a 5 dias, dependendo da regressão dos sintomas do processo patológico sob o controle de dados clínicos e laboratoriais.

Os erros mais comuns no tratamento das formas graves de gestose:

• subestimação da gravidade da condição;
• terapia inadequada e/ou sua implementação intempestiva;
• ITT descontrolado, que promove hiperidratação;
• táticas incorretas de parto - parto pelo canal natural em formas graves de gestose e suas complicações;
• prevenção inadequada de sangramento.

Táticas obstétricas. Se o tratamento da gestose for eficaz, a gravidez prossegue até o período que garanta o nascimento de um feto viável ou até o início do trabalho de parto.

Atualmente, táticas ativas de manejo da gravidez são utilizadas para formas moderadas e graves de gestose. As indicações para parto prematuro incluem não apenas a eclâmpsia e suas complicações, mas também formas graves (sem efeito da terapia em 3 a 6 horas) e moderadas (sem efeito da terapia em 5 a 6 dias) de gestose.

As indicações para cesárea na gestose são:

1. Eclâmpsia e suas complicações.
2. Complicações da gestose (coma, hemorragia cerebral, insuficiência renal aguda, síndrome HELLP, insuficiência uterina aguda, descolamento de retina, hemorragia de retina, descolamento prematuro de uma placenta de localização normal, insuficiência fetoplacentária).
3. Gestose grave, pré-eclâmpsia com colo despreparado.
4. Combinação de gestose com outras patologias obstétricas.

Nas formas graves de gestose, a cesárea é realizada apenas sob anestesia endotraqueal. O uso de anestesia epidural é permitido apenas nas formas leves e moderadas de gestose.

Se for possível realizar o parto pelo canal natural, géis contendo prostaglandina (cerviprosta) devem ser usados para preparar o colo do útero. Com o colo preparado, realiza-se a amniotomia com subsequente indução do parto.

Durante o parto vaginal, é administrada analgesia gradual de longo prazo, incluindo anestesia epidural.

Os erros mais comuns no tratamento da gestose são:

• subestimação de dados de anamnese e métodos de pesquisa clínica;
• interpretação incorreta de métodos de pesquisa laboratorial e instrumental;
• terapia inadequada e seu início prematuro;
• ITT descontrolado, que promove hiperidratação;
• táticas de entrega incorretas;
• prevenção inadequada de sangramento.