Fratura da base do crânio

Uma fratura da base do crânio envolve uma fratura dos ossos que formam a base de sua superfície externa (base do crânio externa), bem como das estruturas da superfície interna da base do crânio (base do crânio interna). [ 1 ]

Segundo a CID-10, a fratura da base do crânio tem o código S02.1 e inclui fraturas dos ossos temporal, esfenoidal e occipital; fossas cranianas formadas por partes de vários ossos, parede superior da órbita (placa orbital do osso frontal); seios dos ossos etmoidal e frontal. [ 2 ]

Epidemiologia

Segundo estatísticas, em casos de traumatismo cranioencefálico grave, a frequência de fraturas da base do crânio varia de 3,5 a 24%, e elas representam cerca de 20% das fraturas dos ossos do crânio. 70% das fraturas ocorrem na fossa craniana anterior e 20% na média.

A incidência de fraturas da base do crânio em crianças após traumatismos cranianos é, segundo alguns dados, de 11%. [ 3 ]

Em lesões isoladas das estruturas da superfície externa e/ou interna da base do crânio, a taxa de mortalidade chega a 29%; incapacidade pós-traumática de vários graus é observada em 55-60% dos pacientes. A fratura simultânea dos ossos da abóbada e da base do crânio em quase 45% dos casos leva à morte das vítimas. [ 4 ]

Causas fratura da base do crânio

As causas das fraturas da base do crânio, bem como os fatores de risco para danos à integridade das estruturas ósseas de suas superfícies externas ou internas, são lesões craniocerebrais significativas e lesões na cabeça/pescoço. Elas podem ser sofridas por motoristas, passageiros e pedestres em acidentes de trânsito; em acidentes de trabalho e em muitos esportes (principalmente aqueles associados à velocidade e cargas extremas), bem como em decorrência de quedas, contusões graves e pancadas diretas na cabeça. [ 5 ]

Uma fratura da base do crânio em bebês está etiologicamente associada a traumatismo craniano por quedas e, em recém-nascidos, essa fratura pode ser causada por trauma no crânio durante o parto (se a cabeça não for retirada corretamente).

Como demonstra a experiência clínica, essas fraturas afetam mais frequentemente a parte petrosa (pirâmide), a crista e os processos (estiloide e mastoide) do osso temporal; fossas cranianas; áreas do seio esfenoidal, forame magno e côndilos occipitais. Essas fraturas podem ser isoladas, mas frequentemente, no TCE, a calota craniana também é afetada, ou seja, uma fratura combinada dos ossos da calota e da base do crânio. Ver – Estrutura do crânio [ 6 ]

Quase 10% das fraturas da base do crânio (particularmente do côndilo occipital) estão associadas a uma fratura da coluna cervical (as duas vértebras superiores da zona craniovertebral).

É feita uma distinção entre uma fratura fechada da base do crânio no caso de um TCE fechado, quando a pele que cobre a área da fratura não é danificada, e uma fratura exposta da base do crânio no caso de um TCE aberto com ruptura da pele e exposição do osso.

Uma fratura dos ossos da base do crânio pode ser cominutiva – se o osso for esmagado em fragmentos separados e os segmentos fraturados forem deslocados para dentro (em direção às meninges e ao cérebro), a fratura é chamada de deprimida. Uma fissura óssea sem deslocamento é definida como uma fratura linear da base do crânio.

Uma fratura craniana com transição para a base é observada quando a rachadura na abóbada craniana continua nos ossos de sua base.

Uma fratura da base do crânio do osso temporal ocorre frequentemente, uma vez que sua parte inferior está incluída na base do crânio, a parte escamosa é a parede lateral da abóbada craniana e as superfícies anterior e posterior (juntamente com partes de outros ossos) formam as fossas cranianas média e posterior da base interna do crânio. Além disso, o osso temporal é um osso portador de ar, é mais fino do que outros ossos do crânio (o osso frontal é 1,4 vezes mais fino e o osso occipital é 1,8 vezes mais fino), tem dois processos (estiloide e mamilar) e também é penetrado por vários canais, canais, sulcos e fissuras. Leia mais - Fratura do osso temporal [ 7 ]

Patogênese

Como se sabe, a patogênese de qualquer fratura óssea é causada por impacto mecânico significativo (de alta energia), no qual o osso é deformado e destruído devido à ultrapassagem do limite das propriedades biomecânicas do tecido ósseo (que tem uma estrutura lamelar cristalina em camadas) - resistência à força aplicada (elasticidade) e força.

Mais informações no material - Estrutura e composição química dos ossos

Sintomas fratura da base do crânio

Os primeiros sinais de uma fratura da base do crânio são determinados pela sua localização e pela natureza do dano às estruturas ósseas. Mas, em qualquer caso, a vítima sente dor intensa, tontura e perda de consciência; podem ocorrer vômitos e instabilidade da pressão arterial e do ritmo cardíaco (taquicardia ou bradicardia).

Se a fratura afetar a parte petrosa (pars petrosa) do osso temporal, o sangue se acumula na cavidade timpânica dos ouvidos (hemotímpano) e pode haver sangramento pelos canais auditivos externos.

A ruptura de parte da membrana do cérebro durante fraturas da base do crânio está associada ao vazamento de líquido cefalorraquidiano pelo nariz ou pelos ouvidos - liquorréia, que na maioria dos casos é observada várias horas após a lesão. [ 8 ]

Além disso, os sintomas característicos de tal fratura incluem equimoses retroauriculares - hemorragias intradérmicas atrás das orelhas - na região do processo mastoide do osso temporal (sintoma ou sinal de Battle), bem como ao redor dos olhos - equimoses periorbitais (chamadas de "olho de guaxinim"). Equimoses na região retroauricular e otoliquorreia (vazamento de líquido cefalorraquidiano pelas orelhas) são observadas com uma fratura da fossa craniana média (fossa cranii media), ou seja, as partes dos ossos esfenoide e temporal que a formam, e outras manifestações são perda de sensibilidade na parte média da face, reflexo de vômito prejudicado, zumbido e surdez condutiva.

Em pacientes com fratura localizada na fossa craniana posterior (fossa cranii posterior) e no forame occipital magno localizado no osso occipital, são observados vômitos, extravasamento de líquido cefalorraquidiano nasal e sangramento do nariz e dos ouvidos, sinal de Battle e equimoses da região periorbitária.

Hemorragias na área dos olhos podem indicar uma fratura dos ossos da superfície interna da base do crânio, formando a fossa craniana anterior (fossa cranii anterior), que também é acompanhada por anosmia (perda do olfato), sangramento nasal, hemorragias sob a conjuntiva e edema da córnea, oftalmoplegia grave (movimento ocular prejudicado) e queda da pálpebra superior - ptose. [ 9 ]

Complicações e consequências

Em caso de fraturas da base do crânio (isoladas ou com fratura dos ossos da abóbada), podem surgir complicações graves e desenvolver consequências que podem ser irreversíveis.

Fraturas da base do crânio podem ser complicadas por meningite devido à maior probabilidade de entrada de bactérias dos seios paranasais, nasofaringe e canal auditivo (já que a fratura em muitos casos afeta a pirâmide do osso temporal, o tímpano e o canal auditivo).

Muitas vezes, a integridade da artéria carótida interna é rompida na parte cavernosa deste vaso, resultando na formação de uma fístula arteriovenosa – uma anastomose carótida-cavernosa direta entre a artéria e o seio cavernoso da dura-máter.

As consequências incluem:

• pneumoencéfalo (acúmulo de ar intracraniano);
• edema cerebral com desenvolvimento de hipertensão intracraniana;
• compressão do cérebro por fragmentos ósseos ou hematoma subdural (formado como resultado de sangramento subaracnóideo);
• dissecção, pseudoaneurisma ou trombose da artéria carótida;
• danos aos nervos cranianos (oculomotor, facial, vestibulococlear), levando a manifestações neurológicas na forma de paresia e paralisia;
• coma cerebral.

Diagnósticos fratura da base do crânio

O diagnóstico de uma fratura dos ossos da base e da abóbada do crânio é principalmente clínico e é realizado de acordo com o mesmo algoritmo do diagnóstico de traumatismo cranioencefálico, com avaliação obrigatória da gravidade da lesão.

Para realizar a antibioticoterapia são necessários exames de sangue (geral, eletrolítico e de oxigenação), além de análise do líquido cefalorraquidiano e cultura bacteriológica.

Os diagnósticos instrumentais incluem radiografias do crânio e da coluna cervical, tomografias computadorizadas do crânio, ressonância magnética (RM) do cérebro e eletroencefalografia.

Diagnóstico diferencial

Em recém-nascidos, o diagnóstico diferencial inclui subdesenvolvimento congênito dos ossos do crânio, hemorragia intracraniana (que pode ocorrer devido a lesões no parto) e encefalocele, que pode ser acompanhada de vazamento de líquido cefalorraquidiano.

Tratamento fratura da base do crânio

Como são prestados os primeiros socorros (pré-hospitalares) no local da lesão antes da chegada da equipe médica e o que precisa ser feito é detalhado na publicação - Ajuda com lesão cerebral traumática [ 10 ]

Após a hospitalização das vítimas, o tratamento é realizado na unidade de terapia intensiva e consiste em medidas antichoque, interrupção de hemorragias, suporte da função respiratória, estabilização da pressão arterial e do ritmo cardíaco (com uso de medicamentos adequados). [ 11 ]

Para aliviar o edema cerebral, a desidratação é realizada com injeções de diuréticos. Para prevenir o desenvolvimento de meningite quando a infecção penetra nas membranas cerebrais, medicamentos antibacterianos são usados profilaticamente (embora a eficácia do uso de antibióticos para fins profiláticos seja questionada há muito tempo). Leia também: Tratamento de traumatismo cranioencefálico

Em casos de vazamento persistente de líquido cefalorraquidiano, bem como em casos complicados por danos vasculares e sangramento intracraniano, indentação de segmentos quebrados no crânio, compressão do cérebro, danos significativos aos nervos cranianos, o tratamento cirúrgico é necessário – intervenção neurocirúrgica com craniotomia. [ 12 ]

Quanto tempo leva para uma fratura da base do crânio cicatrizar? O processo de cicatrização pode levar vários meses (uma fratura linear cicatriza muito mais rápido). Ao mesmo tempo, a taxa de regeneração reparadora, devido à qual as fraturas ósseas cicatrizam, pode depender das características individuais dos pacientes e de seu crescimento. Isso se refere ao metabolismo ósseo, à atividade regenerativa dos osteoblastos da camada cambial do periósteo, bem como à intensidade da destruição do tecido ósseo pelos osteoclastos. [ 13 ]

A reabilitação após uma fratura da base do crânio, assim como a reabilitação após um traumatismo cranioencefálico, é realizada de acordo com um plano individual – dependendo da natureza dos distúrbios neurológicos, oftalmológicos e outros que cada paciente apresenta. Fisioterapia, terapia por exercícios, massagem, fonoaudiologia, etc., são utilizadas para restaurar as funções perdidas e melhorar a condição. [ 14 ]

Prevenção

Somente a prevenção de lesões cerebrais traumáticas entre todos os usuários das estradas, durante a prática de esportes, no setor industrial e em casa pode evitar uma fratura da base do crânio.

Previsão

Para pacientes com fraturas da base do crânio, o prognóstico depende do desvio da fratura. Fraturas isoladas e sem desvio apresentam um desfecho favorável. No entanto, em geral, a maioria dos pacientes com essas fraturas apresentará problemas funcionais ou neurológicos.

A maioria dos vazamentos de LCR resolve-se espontaneamente em 5 a 10 dias, mas alguns podem persistir por meses. Meningite pode ocorrer em menos de 5% dos pacientes, mas o risco aumenta com a duração do vazamento de LCR. A perda auditiva condutiva geralmente se resolve em 7 a 21 dias.[ 15 ],[ 16 ]

Após uma fratura da base do crânio (levando em consideração sua gravidade), a taxa de sobrevivência é de 48-71%, após uma fratura dos ossos da abóbada e da base do crânio - não mais que 55%.