Oftalmoplegia

Oftalmoplegia é um distúrbio do movimento dos olhos; pode ser causado por um ou mais fatores.

1. Nova formação da órbita.
2. Miopatia restritiva na doença ocular da tireoide ou miosite orbitária.
3. Lesões do nervo oculomotor na fístula carótido-cavernosa, síndrome de Tolosa-Huni e tumores malignos da glândula lacrimal.
4. Pinçamento dos músculos extraoculares ou da fáscia em uma fratura por ruptura.
5. Divisão das fibras do nervo óptico por um meningioma de sua bainha.

Diferença entre oftalmoplegia restritiva e neurológica

Os seguintes testes podem ajudar a diferenciar a disfunção motora restritiva da disfunção neurológica.

Teste de deslocamento forçado

• instilar gotas de anestésico;
• umedeça cotonetes com solução anestésica e coloque-os sobre os dois olhos, na área dos músculos examinados, durante 5 minutos;
• Use uma pinça para segurar o músculo do olho afetado no ponto de fixação e gire o olho na direção que limita a mobilidade.
• repita o teste para o outro olho.

Positivo: Dificuldade ou incapacidade de movimentar o olho sugere uma causa restritiva, como miopatia tireoidiana ou aprisionamento muscular no local da fratura. Não há resistência ao movimento no lado oposto, a menos que o processo seja bilateral.

Resultado negativo: não será observada resistência em ambos os olhos em caso de patologia neurológica e paresia muscular.

Teste de diferença de pressão intraocular

• a pressão intraocular é medida com o olho em sua posição normal;
• A medição é repetida na posição do olho ao tentar olhar na direção da mobilidade limitada.

Resultado positivo: um aumento na pressão intraocular de 6 mm Hg ou mais indica que a resistência é devido à restrição muscular.

Resultado negativo: um aumento na pressão intraocular menor que 6 mm Hg sugere patologia neurológica.

A pulsação leve é melhor detectada pelo exame com lâmpada de fenda e especialmente pela tonometria de aplanação.

A vantagem deste teste em comparação ao teste de deslocamento forçado é menor desconforto para o paciente e um resultado mais objetivo.

Os movimentos sacádicos dos olhos em processos neurológicos são caracterizados por uma diminuição da velocidade, enquanto que nos defeitos restritivos, paradas bruscas são observadas na velocidade normal desse tipo de movimento.

Causas da deficiência visual

1. A ceratopatia de exposição é a causa mais comum de deficiência visual e é de natureza secundária devido à exoftalmia grave combinada com lagoftalmia e fenômeno de Bell prejudicado.
2. A neuropatia óptica compressiva é caracterizada por sinais de distúrbio da pressão intraocular: diminuição da acuidade visual, visão de cores e sensibilidade ao contraste prejudicadas, defeitos no campo visual, condução aferente prejudicada e alterações no disco óptico.
3. Dobras coroides na área macular podem, às vezes, causar distúrbios visuais.

Características dinâmicas

Os seguintes sinais dinâmicos podem ajudar no diagnóstico da patologia.

1. O aumento da pressão venosa com determinada posição da cabeça, manobra de Valsalva ou compressão da veia jugular pode levar ao aparecimento ou aumento de exoftalmia em pacientes com anomalia venosa da órbita e também servir como sinal de hemangioma capilar da órbita em crianças.
2. Pulsação, que pode ser causada por uma anastomose arteriovenosa ou um defeito na abóbada orbitária.
   • No primeiro caso, a pulsação é acompanhada de ruído dependendo do tamanho do defeito.
   • No último caso, a pulsação é transmitida do cérebro pelo líquido cefalorraquidiano e não é acompanhada de ruído.
3. O ruído é característico de uma fístula carótido-cavernosa. É melhor auscultado com um estetoscópio e diminui ou desaparece quando a artéria carótida ipsilateral é comprimida.

Alterações no disco óptico

1. A atrofia do nervo óptico, que pode ser precedida por seu edema, é uma manifestação de neuropatia óptica compressiva grave. As principais causas são doença ocular da tireoide e tumores do nervo óptico.
2. Os shunts opticociliares consistem em capilares parapapilares dilatados e normalmente existentes que desviam o sangue do sistema venoso da retina para a coroide parapapilar quando as vias de drenagem normais estão obstruídas. À oftalmoscopia, os vasos, mais frequentemente na metade temporal, estão dilatados e tortuosos, desaparecendo na borda do disco óptico. Raramente, esse quadro pode ser observado em um tumor orbital ou do nervo óptico que comprime o nervo óptico na órbita e interrompe o fluxo sanguíneo da veia central da retina. Os shunts são mais frequentemente observados em meningiomas da bainha do nervo óptico, mas também podem ser observados em gliomas do nervo óptico e hemangiomas cavernosos.

Dobras coroidais

Trata-se de um grupo de linhas e estrias delicadas, paralelas, alternadas, claras e escuras, mais frequentemente localizadas no polo posterior. As dobras coroidais são observadas em diversas patologias orbitais, incluindo tumores, oftalmopatia distireoidiana, processos inflamatórios e mucoceles. As dobras são geralmente assintomáticas e não levam à deterioração da visão, embora em alguns pacientes haja um desvio da refração para hipermetropia. Embora as dobras coroidais sejam mais frequentemente associadas a exoftalmia significativa e tumores de localização anterior, em alguns casos seu aparecimento pode preceder exoftalmia clinicamente significativa.

Alterações nos vasos da retina

1. Tortuosidade e dilatação das veias são características das anastomoses arteriovenosas.
2. A dilatação venosa também pode estar associada à estagnação do disco em pacientes com massa orbital.
3. Oclusões vasculares podem ser observadas em fístula carótido-cavernosa, celulite orbitária e tumores do nervo óptico.

Métodos especiais de pesquisa

1. A TC é útil para caracterizar estruturas ósseas, localização e tamanho de lesões expansivas. É especialmente valiosa em pacientes com trauma orbital, pois ajuda a detectar até mesmo pequenas fissuras, corpos estranhos, sangue, hérnia de músculo extraocular e enfisema. No entanto, a TC é pouco útil para diferenciar várias estruturas de tecidos moles com a mesma densidade radiográfica.
2. A ressonância magnética pode visualizar processos no ápice orbital e a extensão de tumores orbitais para a cavidade craniana. O STIR (modo de supressão de gordura na tomografia ponderada em Tl) é muito valioso para determinar a atividade do processo inflamatório na doença ocular da tireoide.
3. As radiografias perderam parcialmente sua importância com o advento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética. Existem duas projeções principais:
   • Projeção de Caldwell, na qual o nariz e a testa do paciente tocam o filme. É mais frequentemente usada para lesões orbitais;
   • A projeção de Waters, com o queixo do paciente ligeiramente elevado, é útil no diagnóstico de fraturas da parede orbital inferior.
4. A biópsia por agulha fina é realizada sob orientação de TC, utilizando uma agulha. Essa técnica é especialmente necessária para pacientes com suspeita de metástases orbitais e quando tumores de estruturas adjacentes invadem a órbita. Complicações como hemorragia e perfuração ocular são possíveis durante a realização da biópsia.

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