Doenças purulentas-inflamatórias dos órgãos pélvicos

A doença inflamatória pélvica é uma infecção dos órgãos reprodutores femininos. Os órgãos reprodutores incluem o útero, as trompas de Falópio, os ovários e o colo do útero. As infecções podem ser causadas por diferentes tipos de bactérias. Os sintomas comuns incluem dor na parte inferior do abdômen, corrimento vaginal, febre, ardor e dor ao urinar ou irregularidades menstruais.

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Causas doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos

O desenvolvimento e a formação da DIP purulenta são baseados em muitos processos interconectados, que vão desde inflamação aguda até alterações teciduais destrutivas complexas. A invasão bacteriana é considerada o principal gatilho para a inflamação. E se na patogênese da inflamação purulenta aguda não complicada (endomiometrite aguda, salpingite) o papel principal é desempenhado pela invasão bacteriana de um "novo tipo de infecção sexual" (gonococos, clamídia, micoplasma, vírus, cepas oportunistas de patógenos aeróbicos e anaeróbicos), então em formas complicadas de inflamação purulenta a microflora é mais agressiva e inclui associações dos seguintes patógenos patogênicos: bactérias anaeróbicas gram-negativas não formadoras de esporos (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens e Prevotella melaninogenica), estreptococos anaeróbicos gram-positivos (Peptostreptococcus spp.), bactérias gram-negativas aeróbicas da família Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), cocos gram-positivos aeróbicos (entero-, estrepto- e estafilococos).

Atualmente, a principal causa do desenvolvimento de formas destrutivas e complicadas de inflamação purulenta, incluindo as generalizadas, é considerada o uso prolongado do dispositivo intrauterino, levando ao desenvolvimento de abscessos tubo-ovarianos e, em alguns casos, múltiplos abscessos extragenitais com curso clínico séptico extremamente desfavorável causados por Actinomycetes Israeli e anaeróbios.

Em seguida, em ordem decrescente (por frequência), estão as doenças purulentas pós-parto graves, seguidas de complicações purulentas decorrentes da exacerbação de doenças crônicas de longa duração e, por fim, complicações pós-operatórias. Causas mais raras: supuração de hematomas e do óvulo durante a gravidez ectópica, supuração de tumores, apendicite destrutiva primária com flegmão pélvico, etc.

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Fatores de risco

Além da invasão bacteriana, os chamados fatores provocadores desempenham um papel significativo na etiologia do processo purulento. Este conceito inclui o enfraquecimento ou dano fisiológico (menstruação, parto) ou iatrogênico (abortos, DIU, histeroscopia, histerossalpingografia, cirurgias) dos mecanismos de barreira, o que contribui para a formação de portas de entrada para a microflora patogênica e sua posterior disseminação.

Os principais fatores que contribuem para a progressão da doença e a formação de formas complicadas de inflamação purulenta:

• tratamento conservador de longo prazo irracional de pacientes ginecológicas purulentas;
• uso para fins de tratamento de intervenções paliativas que não eliminam a fonte de destruição (perfurações, drenagens).

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Sintomas doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos

Características do curso da PID purulenta no momento:

• Aumento da virulência e da resistência da microflora, principalmente associativa, na qual microrganismos anaeróbios e gram-negativos são considerados os principais patógenos. Ao mesmo tempo, o gonococo como agente causador do processo purulento não só não perdeu sua importância, como também aumentou o grau de sua agressividade devido à microflora que o acompanha, em particular as ISTs.
• Alterações no curso clínico das doenças purulentas dos órgãos genitais internos: no estágio atual, elas inicialmente evoluem como predominantemente crônicas e se caracterizam por um curso longo e recorrente, com extrema ineficácia da terapia medicamentosa. Por exemplo, na maioria das mulheres que usam DIU, a manifestação da doença ocorre quando já há danos infiltrativos graves nos genitais.

Na maioria das vezes, a salpingite purulenta inicia-se de forma aguda, com aumento da temperatura (às vezes acompanhado de calafrios), aparecimento de dor na região inferior do abdome (a localização típica da dor são as regiões hipogástricas esquerda e direita; com endometrite concomitante, observa-se a chamada dor "mediana"), leucorreia purulenta profusa e dor ao urinar. Logo, os pacientes notam sintomas de intoxicação purulenta (fraqueza, taquicardia, dor muscular, sensação de boca seca), além de distúrbios dispépticos, neuróticos emocionais e funcionais. Os distúrbios do reto manifestam-se mais frequentemente como um sintoma de intestino irritável (fezes amolecidas frequentes). Uma queixa comum é a presença de dispareunia grave.

Ao exame vaginal, detecta-se dor ao movimentar o colo do útero, pastosidade ou presença de formação palpável de pequeno tamanho e contornos pouco nítidos na região dos apêndices, além de sensibilidade à palpação dos fórnices lateral e posterior.

Exames laboratoriais: os pacientes apresentam leucocitose com desvio moderado da fórmula leucocitária para a esquerda (leucócitos em bastonetes 6–9%), aumento da VHS (20–40 mm/h), presença de proteína C-reativa fortemente positiva e hiperfibrinogenemia.

Sinais ecográficos de salpingite purulenta aguda: presença de “trompas de falópio dilatadas, espessadas e alongadas, caracterizadas por um aumento do nível de condutividade sonora; em cada segundo paciente, observa-se um acúmulo de líquido livre na bolsa reto-uterina”.

Um procedimento altamente informativo para tratamento e diagnóstico de salpingite purulenta (especialmente quando a laparoscopia é impossível) ainda é considerado a punção do fórnice vaginal posterior. A manipulação permite a obtenção de exsudato purulento para exame microbiológico e o diagnóstico diferencial com outra situação urgente, como gravidez ectópica ou apoplexia ovariana.

Segundo G. strongalbi et al., os sinais clássicos de salpingite purulenta aguda são: presença de dor abdominal, dor ao movimentar o colo do útero e sensibilidade na região dos apêndices em combinação com pelo menos um dos seguintes sinais adicionais (temperatura>38 °C; leucocitose>10,5 ⁹ /l e presença de pus obtido por punção do fórnice vaginal posterior).

Sintomas de complicações em pacientes com salpingite purulenta

• Aumento dos sintomas de intoxicação purulenta (aparecimento de febre agitada, náuseas, vômitos, sensação constante de boca seca, fraqueza muscular grave).
• Aparecimento de sintomas de irritação peritoneal (pelvioperitonite), predominantemente na região inferior do abdome. O exame vaginal em pacientes com pelvioperitonite é pouco informativo devido à dor intensa à palpação. Observa-se protrusão moderada e dor aguda nas abóbadas, especialmente na região posterior, que aumenta acentuadamente ao menor movimento do colo do útero. Geralmente, é impossível palpar pequenas formações volumétricas na pequena pelve.
• O aparecimento de uma "sensação de pressão aguda no reto" e evacuações frequentes (indica um abscesso da bolsa uterorretal em formação no contexto de peritonite pélvica). Durante o exame ginecológico, detecta-se uma formação patológica de consistência irregular, sem contornos definidos, prolapsando através do fórnice posterior e da parede anterior do reto, extremamente dolorosa à palpação (o chamado "grito de Douglas") na área anatômica correspondente.

Doenças inflamatórias purulentas crônicas (complicadas) dos órgãos pélvicos

Todos os tumores anexiais inflamatórios encapsulados são classificados como piossalpinge, piovário, formações tubo-ovarianas purulentas e suas complicações posteriores, causadas por uma série de fatores: duração da doença, estágio da inflamação, profundidade do processo destrutivo e natureza do dano a órgãos e sistemas. O principal sintoma clínico nesse grupo de pacientes, além da dor e da temperatura, é a presença de intoxicação endógena purulenta inicialmente grave. Leucorreia purulenta é observada em pacientes pós-parto, pós-aborto e pacientes com RCUI (endomiometrite purulenta). Deve-se notar que os pacientes apresentam distúrbios neuróticos graves, enquanto, juntamente com os sintomas de agitação (aumento da irritabilidade) no contexto da intoxicação, também aparecem sintomas de depressão do SNC: fraqueza, fadiga rápida, distúrbios do sono e do apetite.

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Peculiaridades do curso do processo purulento em pacientes com vários fatores etiológicos

O curso do processo purulento durante o uso do DIU é particularmente grave, enquanto o tratamento conservador, mesmo intensivo, é ineficaz. A remoção do DIU, mesmo nos estágios iniciais do desenvolvimento da inflamação purulenta dos apêndices uterinos, não ajuda a interromper a inflamação; a curetagem da cavidade uterina após a remoção do DIU agrava drasticamente a gravidade do processo.

Pacientes com complicações pós-operatórias purulentas são caracterizados pela presença de paresia intestinal transitória, persistência ou aumento dos principais sinais de intoxicação no contexto da terapia intensiva, bem como sua retomada após um curto período “limpo”.

Em pacientes obstétricas, o principal sintoma clínico é a presença de endometrite purulenta (necrótica) progressiva, que não melhora mesmo com terapia adequada: o tamanho do útero não corresponde ao tempo de involução pós-parto normal, não há tendência à formação do colo uterino: o colo pende livremente em forma de "vela" para dentro da vagina, passando facilmente um ou dois dedos. A presença de hematomas (infiltrados) no paramétrio e/ou tecido retrovesical é um sinal clínico desfavorável, reduzindo drasticamente as chances de um desfecho favorável do tratamento conservador nessas pacientes.

Uma das características distintivas do curso clínico da DIP purulenta crônica é a natureza ondulatória do processo. Na fase de remissão do processo inflamatório, as manifestações clínicas não são pronunciadas; de todos os sintomas, permanece a intoxicação leve ou moderada. Na fase de exacerbação, surgem os principais sinais de inflamação purulenta aguda e frequentemente ocorrem novas complicações.

Na maioria das vezes, a exacerbação é acompanhada por peritonite pélvica aguda, caracterizada pela deterioração do bem-estar e do estado geral do paciente, hipertermia, aumento dos sintomas de intoxicação, aparecimento de dor na parte inferior do abdômen e sintomas fracamente positivos de irritação peritoneal. A peritonite pélvica aguda em pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas pode, a qualquer momento, levar a complicações graves, como perfuração do abscesso para órgãos adjacentes, choque bacteriano e peritonite purulenta difusa.

A peritonite purulenta difusa se desenvolve muito raramente (3,1%), uma vez que o processo purulento crônico geralmente se limita à cavidade pélvica devido a numerosas aderências densas, ao peritônio e ligamentos da pelve, ao omento e aos órgãos adjacentes, ou seja, prevalece o tipo de inflamação purulento-infiltrativa, “conglomerada”.

Mais frequentemente, à medida que a doença progride, surgem complicações do processo purulento, como parametrite, abscessos interintestinais e fístulas purulentas. A presença de parametrite em pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas pode ser indicada por sinais clínicos:

• dor ao urinar, piúria (parametrite anterior);
• constipação, dificuldade para defecar (parametrite posterior);
• disfunção renal: ocorrência de síndrome urinária, edema, diminuição da diurese (parametrite lateral);
• o aparecimento de infiltrado e hiperemia da pele acima do ligamento inguinal (parametrite anterior);
• manifestações de periflebite da veia ilíaca externa (inchaço e cianose da pele da coxa, dor distensiva na perna) - parametrite lateral superior;
• manifestações de paranefrite (nos estágios iniciais, as manifestações de psoíte são características: o paciente é forçado a deitar-se com a perna aduzida) - parametrite lateral superior.

O aparecimento de dor nas regiões mesogástricas da cavidade abdominal, acompanhada de fenômenos de paresia intestinal transitória ou obstrução intestinal parcial (náuseas, vômitos, constipação), pode indicar a formação de abscessos interintestinais.

O aparecimento de dor no peito no lado afetado, dor na área do arco costal e no pescoço na área da projeção do
nervo frênico pode indicar indiretamente a formação de um abscesso subfrênico.

A perfuração de um abscesso pélvico (formação tubo-ovariana purulenta, abscesso do espaço útero-retal) em órgãos ocos é observada em pacientes com um curso prolongado e recorrente do processo purulento. É precedida pelo chamado estado de "pré-perfuração":

• deterioração do estado geral no contexto da remissão do processo inflamatório purulento existente;
• aumento da temperatura para 38–39 °C, calafrios;
• o aparecimento de dor no abdômen inferior de natureza “pulsante” e “espasmódica”;
• o aparecimento de tenesmo, fezes moles (ameaça de perfuração nas partes distais do intestino, menos frequentemente nas partes do intestino delgado adjacentes ao abscesso);
• aparecimento de micção frequente, microhematúria ou piúria (risco de perfuração da bexiga);
• aparecimento de infiltrado e dor na área da sutura pós-operatória.

Perfurações múltiplas na porção adjacente do intestino levam à formação de fístulas genitais. Na maioria das vezes, as fístulas se formam em várias porções do intestino grosso, mais frequentemente na porção ampular superior ou no ângulo retossigmoide, e menos frequentemente no ceco e cólon sigmoide. As fístulas apendico-vesicais são muito menos comuns, visto que o peritônio da prega vesicouterina e o tecido pré-vesical se fundem muito mais lentamente. As fístulas são frequentemente diagnosticadas na fase de sua formação, de acordo com o quadro clínico da chamada ameaça de perfuração da bexiga.

Ao exame vaginal, as formações tubo-ovarianas purulentas na fase aguda são caracterizadas por contornos pouco nítidos, consistência irregular, imobilidade completa e dor intensa. Ao mesmo tempo, estão sempre em um único conglomerado com o útero, cuja palpação e determinação são extremamente difíceis. O tamanho das formações purulentas dos apêndices é muito variável, mas na fase aguda da inflamação são sempre um pouco maiores do que as verdadeiras. Na fase de remissão, o conglomerado apresenta contornos mais nítidos, embora mantenha consistência irregular e imobilidade completa.

Em pacientes com parametrite concomitante, são detectados infiltrados de consistência variável (dependendo do estágio do processo inflamatório) – desde densidade lenhosa no estágio de infiltração até irregular, com áreas de amolecimento durante a supuração. Os infiltrados inflamatórios podem ter tamanhos variados. Em casos graves, atingem os ossos pélvicos (partes laterais da pelve, sacro, púbis) e podem se espalhar para a parede abdominal anterior e até mesmo para o tecido paranéfrico. Danos ao paramétrio, especialmente em suas partes posteriores, são especialmente bem detectados pelo exame retovaginal, no qual o grau de dano ao reto pelo infiltrado inflamatório é avaliado indiretamente (a membrana mucosa é móvel, limitadamente móvel, imóvel).

Formulários

No exterior, é utilizada principalmente a classificação de G. Monif (1982), que inclui processos inflamatórios agudos dos órgãos genitais internos:

• endometrite aguda e salpingite sem sinais de inflamação do peritônio pélvico;
• endometrite aguda e salpingite com sinais de inflamação peritoneal;
• salpingo-ooforite aguda com oclusão das trompas de falópio e desenvolvimento de formações tubo-ovarianas;
• ruptura da formação tuboovariana.

A Classificação Estatística Internacional de Doenças, Lesões e Causas de Morte de Genebra (OMS, 1980) inclui as seguintes formas nosológicas de doenças inflamatórias dos órgãos genitais internos.

• Salpingite e ooforite agudas:
  • abscesso: trompa de Falópio, ovário, tubo-ovariano;
  • ooforite;
  • piossalpinge;
  • salpinite;
  • inflamação dos apêndices uterinos (tumor anexial).
• Parametrite aguda e flegmão pélvico.
• Parametrite crônica ou não especificada e flegmão pélvico:
  • abscesso: ligamento largo do útero, bolsa retouterina, paramétrio, flegmão pélvico.
• Peritonite pélvica aguda ou não especificada.

Do ponto de vista prático, a classificação proposta por V. I. Krasnopolsky et al. é considerada conveniente, permitindo determinar as táticas de manejo e o prognóstico do desenvolvimento e desfecho da doença. De acordo com o curso clínico da doença e com base em estudos patomorfológicos, os autores distinguem duas formas clínicas de doenças inflamatórias purulentas dos genitais: não complicadas e complicadas.

• As formas não complicadas incluem a salpingite purulenta aguda. Com diagnóstico oportuno e terapia direcionada, o processo pode ser limitado à lesão da endossalpinge, com subsequente regressão das alterações inflamatórias e recuperação. Em caso de terapia tardia ou inadequada, a salpingite purulenta aguda complica-se com peritonite pélvica com delimitação parcial do exsudato purulento na bolsa uterorretal (abscesso de Douglas) ou evolui para uma forma crônica ou complicada - piossalpinge ou formação tuboovariana purulenta. Nesses casos, as alterações em todas as camadas da trompa de Falópio e no estroma ovariano são irreversíveis, o que é confirmado pelos resultados de estudos morfológicos.
• As formas complicadas incluem todos os tumores anexiais inflamatórios encapsulados: piossalpinge, piovar, formações tubo-ovarianas purulentas, enquanto as perspectivas de gravidez subsequente são drasticamente reduzidas ou problemáticas, e a recuperação da paciente só pode ocorrer após tratamento cirúrgico. Com o atraso da intervenção cirúrgica e a progressão do processo, desenvolvem-se complicações purulentas graves que ameaçam a vida da paciente: fístulas genitais simples e complexas, microperfurações do abscesso na cavidade abdominal com a formação de abscessos interintestinais e subdiafragmáticos, omentite purulento-infiltrativa. O desfecho final do processo purulento é a sepse.

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Diagnósticos doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos

Mesmo com a possibilidade de utilizar os métodos de pesquisa mais modernos, o principal método diagnóstico que determina a qualificação profissional e o raciocínio clínico do médico é o clínico. Todas as doenças purulentas apresentam sintomas específicos, refletidos em queixas subjetivas ou em dados objetivos de pesquisa. O desenvolvimento de complicações também "passa" por estágios sucessivos e é claramente refletido por todos os pacientes ao coletar informações sobre o histórico da doença, desde que o médico conheça o possível curso da doença e faça perguntas direcionadas. Mesmo que as doenças apresentem um quadro clínico semelhante em certa medida (por exemplo, salpingite purulenta e formações tubo-ovarianas purulentas na fase aguda), sempre há sinais clínicos (início da doença, sua duração, grau de intoxicação, sintomas) que permitem esclarecer o diagnóstico clínico primário.

Em pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos órgãos genitais internos, é aconselhável um sistema de exame em 3 etapas.

• Em formas descomplicadas:
  • a primeira etapa é um exame clínico, incluindo exame bimanual, diagnóstico bacteriológico e laboratorial;
  • a segunda etapa é a ultrassonografia transvaginal dos órgãos pélvicos;
  • A terceira etapa é a laparoscopia para pacientes ginecológicas (histeroscopia para pacientes pós-parto).
• Em formas complicadas:
  • a primeira etapa é um exame clínico, incluindo exame bimanual e retovaginal, diagnóstico bacteriológico e laboratorial;
  • a segunda etapa - ultrassom transabdominal e transvaginal dos órgãos pélvicos, cavidade abdominal, rins, fígado e baço, ecocardiografia, ultrassom com contraste adicional do reto;
  • A terceira etapa é um exame de raio-X dos pulmões, métodos de exame invasivos adicionais: cistoscopia e colonoscopia, fistulografia.

Diagnóstico laboratorial

Atualmente, mesmo na presença de formas graves de inflamação purulenta, sintomas laboratoriais "apagados" são frequentemente observados, causados, entre outras coisas, pelo uso de antibioticoterapia intensiva e higienização local. Portanto, é inadequado focar na leucocitose como o principal marcador do processo purulento (observada em apenas 1/3 dos pacientes). Além disso, a leucopenia é observada em 11,4% dos pacientes com formas graves de DIP purulenta em mulheres. Ela está associada à persistência de autoanticorpos patológicos contra membranas de neutrófilos no sangue.

Em geral, esses pacientes são mais caracterizados por aumento da VHS, presença de linfopenia e anemia. A anemia é considerada intoxicação e seu grau se correlaciona com a gravidade do quadro do paciente.

Os índices sanguíneos periféricos refletem o estágio do processo purulento. Na fase aguda, leucocitose, aumento da VHS (até 60-70 mm/h) e proteína C reativa são os mais frequentemente detectados. Durante a remissão do processo purulento, observa-se diminuição do número de eritrócitos e hemoglobina, linfopenia e aumento da VHS.

O curso prolongado do processo purulento é acompanhado por uma interrupção do metabolismo proteico (hipo e disproteinemia), mineral, lipídico e função enzimática do fígado.

Distúrbios pronunciados do sistema de hemostasia (com predominância de processos de hipercoagulação) são observados em 35,7% dos pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta, distúrbios do sistema circulatório - em 69,4% (tipo hipocinético de circulação sanguínea em 22% dos pacientes, diminuição da função contrátil do miocárdio em 13% e velocidade do fluxo sanguíneo cerebral prejudicada em 52% dos pacientes).

O principal método diagnóstico adicional é a ecografia. As formações tubo-ovarianas purulentas são caracterizadas por:

• sua forma é frequentemente irregular, mas ainda próxima do ovoide;
• a estrutura interna é caracterizada por polimorfismo: é heterogênea e, via de regra, é representada por uma suspensão ecopositiva dispersa no meio contra o fundo de um nível aumentado de condutividade sonora;
• Os contornos de uma formação tubo-ovariana purulenta podem ser representados por: uma cápsula espessa ecopositiva com contornos claros, uma cápsula com áreas de espessura irregular e áreas de afinamento acentuado, bem como uma formação sem contornos claros; neste caso, é revelada a ausência de uma rede vascular dentro da formação.

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Diagnóstico diferencial

A salpingite aguda é diferenciada.

• Apendicite aguda. A doença não está associada aos fatores de risco listados acima; a doença ocorre repentinamente, o sinal inicial é dor paroxística, inicialmente localizada no umbigo ou epigástrio e, em seguida, no ceco. De importância decisiva no diagnóstico de apendicite aguda é a identificação dos sintomas de Sitkovsky (aumento da dor na região ilíaca direita quando o paciente está deitado sobre o lado esquerdo) e dos sintomas de Rovsing (aumento da dor no ceco com pressão na região ilíaca esquerda). A apendicite aguda também é caracterizada por um aumento horário no número de leucócitos em um exame de sangue durante um estudo dinâmico.
• Gravidez ectópica, especialmente no caso de formação e supuração de hematomas uterinos, quando as alterações inflamatórias secundárias que se juntam mascaram a doença original. A gravidez ectópica é caracterizada por: distúrbios do ciclo menstrual (geralmente menstruação atrasada seguida de sangramento prolongado), dor que irradia para o reto, períodos de perda de consciência de curto prazo (tonturas, desmaios, etc.). A dosagem de hCG no sangue e na urina (em laboratório ou por testes rápidos) auxilia no diagnóstico diferencial. Em casos complexos, a realização de uma punção do fórnice posterior ou laparoscopia resolve o problema diagnóstico.

As formações tubo-ovarianas purulentas devem ser diferenciadas:

• com localização do lado direito - com infiltrado apendicular;
• com localização predominantemente esquerda do processo - com diverticulite;
• com carcinoma primário da tuba;
• com câncer de ovário;
• com formas infiltrativas de endometriose.

Consulta com especialistas

Em alguns casos, há indicações de consulta com cirurgião, urologista, nefrologista, cirurgião vascular (ver 3ª etapa do exame para formas complicadas).

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Tratamento doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos

O objetivo do tratamento das doenças purulento-inflamatórias dos órgãos pélvicos é eliminar o processo purulento (foco) na cavidade abdominal: preservação da vida, da saúde e, se possível, das funções reprodutivas, menstruais e hormonais específicas da mulher. A ausência de tratamento em todos os pacientes com DIP purulenta leva a complicações graves (peritonite purulenta, sepse) e mortalidade.

Indicações para hospitalização

Absolutamente. Todos os pacientes com VZOT purulento ou suspeita de presença dessas doenças (consulte grupos de risco e clínica) devem ser hospitalizados. A demora na hospitalização, o tratamento ambulatorial e a falta de intervenção cirúrgica oportuna apenas pioram o estado dos pacientes e limitam o tratamento posterior com preservação de órgãos.

Tratamento não medicamentoso

Nestes pacientes, devido à gravidade da patologia, não tem importância decisiva.

Tratamento medicamentoso e cirúrgico

Tendo em vista a gravidade das alterações gerais e locais em pacientes com doenças purulentas dos órgãos pélvicos e o risco extremo de generalização do processo, as seguintes disposições táticas são consideradas importantes: para qualquer forma de inflamação purulenta, o tratamento só pode ser complexo, conservador-cirúrgico, consistindo em:

• preparação pré-operatória direcionada patogeneticamente;
• volume oportuno e adequado de intervenção cirúrgica visando remover a fonte de destruição;
• manejo intensivo e racional do pós-operatório, e quanto mais precoce for o desbridamento cirúrgico da lesão, melhor será o desfecho da doença.

Táticas de manejo de pacientes com formas não complicadas de inflamação purulenta

O preparo pré-operatório em pacientes com salpingite purulenta visa interromper as manifestações agudas da inflamação e suprimir a agressão do patógeno microbiano. Para o tratamento de pacientes com salpingite purulenta aguda, recomenda-se o uso de antibióticos (ou suas combinações) com administração intravenosa obrigatória no intraoperatório (durante a laparoscopia) e continuação da antibioticoterapia no pós-operatório por 5 a 7 dias.

• Penicilinas protegidas por inibidores, como amoxicilina + ácido clavulânico (clavulanato). A dose única do medicamento é de 1,2 g por via intravenosa, a dose diária é de 4,8 g e a dose do tratamento é de 24 g com administração intravenosa intraoperatória (durante a laparoscopia) de 1,2 g do medicamento.
• Fluoroquinolonas (quinolonas de segunda geração) em combinação com nitroimidazóis (metronidazol), por exemplo, ciprofloxacino ou ofloxacino em dose única de 0,2 g por via intravenosa por gotejamento (dose diária de 0,4 g, dose do curso de 2,4 g) com administração intravenosa intraoperatória de 0,2 g do medicamento.
• Cefalosporinas de terceira geração em combinação com nitroimidazóis (metronidazol).

Também mostrado:

• terapia de infusão (cristaloides, corretores de equilíbrio eletrolítico, substitutos de plasma e preparações proteicas) em um volume de transfusão de 1000–1500 ml/dia. A duração da terapia é individual (em média, 3–5 dias);
• prescrever medicamentos dessensibilizantes e anti-histamínicos;
• o uso de AINEs que têm efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e antiplaquetários (os medicamentos são prescritos após a interrupção dos antibióticos);
• Uso de imunocorretores desde o primeiro dia de tratamento. Para tanto, recomenda-se o uso de aminodi-hidroftalazinodiona sódica de acordo com o seguinte esquema: no 1º dia, 0,2 g por via intramuscular, depois 0,1 g por via intramuscular diariamente durante 3 dias; a partir do 5º dia de tratamento, 0,1 g, 5 injeções em dias alternados (10 injeções do medicamento por ciclo). Todos os pacientes que não receberam terapia imunocorretora no hospital devem ser orientados a recebê-la em regime ambulatorial após a alta, a fim de prevenir a recidiva do processo purulento.

No contexto do tratamento conservador, é necessária a evacuação do exsudato purulento (componente cirúrgico do tratamento) nos primeiros 2 a 3 dias. O método mais eficaz de tratamento cirúrgico da salpingite purulenta no estágio atual é a laparoscopia, especialmente em pacientes jovens e nulíparas.

Em caso de salpingite purulenta, o escopo adequado de intervenção é a adesiólise, a sanação e a drenagem transvaginal (através da abertura do colpótomo) da pequena pelve. Em casos de salpingooforite purulenta e peritonite pélvica com a formação de um abscesso encapsulado na bolsa retouterina, a ajuda adequada é considerada a mobilização dos apêndices uterinos, esvaziamento do abscesso, sanação e drenagem de aspiração ativa através da abertura do colpótomo. Em caso de piossalpinge formada, é necessário remover a(s) trompa(s) de Falópio. Em caso de piovário pequeno (até 6–8 cm de diâmetro) e preservação de tecido ovariano intacto, é aconselhável enuclear a formação purulenta. Em caso de abscesso ovariano, o ovário é removido. A indicação para remoção dos apêndices uterinos é a presença de alterações purulento-necróticas irreversíveis nos mesmos. Todas as operações devem ser concluídas com lavagem pélvica completa e repetida e revisão do espaço supra-hepático para evitar vazamento de pus e sangue. Para criar condições favoráveis à reparação e à evacuação ativa do exsudato, recomenda-se a aspiração ativa com o dispositivo OP-1 [19]. Isso é especialmente importante em pacientes com alterações purulento-necróticas pronunciadas, quando grandes superfícies da ferida se formam após a separação das aderências, o que leva à produção de uma quantidade significativa de secreção da ferida e contribui para a formação de cavidades serosas ou purulentas, ou seja, um curso prolongado da doença e suas recidivas.

Para realizar a drenagem por aspiração-lavagem (DAW), um ou dois tubos de borracha de silicone de duplo lúmen com diâmetro de 11 mm são levados às áreas de maior destruição na pequena pelve e retirados através da abertura da colpotomia (ou, se não houver condições para a colpotomia, através de contra-aberturas adicionais nas seções hipogástricas). Uma aspiração cirúrgica (OP-O1) é conectada. A DAW é realizada introduzindo uma solução de furacilina (1:5000) através do lúmen estreito do tubo a uma taxa de 20 gotas por minuto e aspirando sob uma pressão de 30 cm H2O por 2 a 3 dias, dependendo da gravidade do processo, com lavagem periódica dos tubos com jato na presença de "tampões" purulentos.

Este método é um método de terapia patogênica que atua no foco primário. Neste caso:

1. é realizada a lavagem ativa e a remoção mecânica do conteúdo infectado e tóxico da cavidade abdominal;
2. o efeito hipotérmico da furacilina resfriada interrompe o crescimento da invasão microbiana, ajuda a aliviar o inchaço no órgão afetado e nos tecidos circundantes, previne a entrada de toxinas e microrganismos nos sistemas circulatório e linfático;
3. o fluxo confiável de fluido de lavagem sob pressão negativa elimina a possibilidade de acúmulo de solução na cavidade abdominal, permite limpar o peritônio de fibrina, detritos necróticos e reduzir o inchaço e a infiltração do tecido;

Uma alternativa é a técnica de laparoscopia dinâmica, iniciada a partir do 2º dia de pós-operatório, com frequência de 2 dias. A técnica permite monitorar a dinâmica do processo inflamatório, separar as aderências em formação, administrar medicamentos diretamente na fonte de infecção e realizar a higienização programada da cavidade abdominal.

No período pós-operatório (até 7 dias), recomenda-se terapia antibacteriana, de infusão e reabsorção. Ressalta-se que pacientes com salpingite purulenta, após o alívio da inflamação aguda, necessitam de reabilitação a longo prazo, visando prevenir a recidiva da doença e restaurar a fertilidade.

Táticas de tratamento de pacientes com formas complicadas de doenças purulentas

O componente básico é o tratamento cirúrgico. Os "pontos de aplicação" da terapia antibacteriana em pacientes com formas complicadas de DIP purulenta são determinados por períodos específicos do curso complexo e prolongado da doença. O uso de antibióticos é aconselhável nas seguintes situações clínicas:

• em todos os pacientes com infecção purulenta aguda (manifestação da doença);
• em caso de manifestações clínicas de ativação de infecção purulenta subaguda ou crônica e surgimento de ameaça de perfuração de abscesso ou generalização de infecção;
• intraoperatoriamente em todos os pacientes com a finalidade de proteção perioperatória e prevenção de choque séptico (o medicamento é administrado na dose única máxima);
• no período pós-operatório em todos os pacientes.

Nas formas generalizadas de infecção (peritonite, sepse), a antibioticoterapia é prescrita imediatamente, continuando durante o período intraoperatório (prevenção de choque bacteriano e complicações pós-operatórias) e pós-operatório.

Apesar dos avanços significativos no diagnóstico microbiológico nos últimos 10 a 15 anos, a escolha inicial da terapia antibacteriana permanece empírica. Dependendo da gravidade da doença, os medicamentos são prescritos em doses únicas e diárias médias ou máximas. Os seguintes medicamentos são apropriados para o tratamento desses pacientes.

• Penicilinas protegidas por inibidores, como ticarcilina + ácido clavulânico (timetina), piperacilina + tazobactam (tazocina). A vantagem desses medicamentos é sua alta atividade contra bactérias aeróbicas e anaeróbicas, incluindo enterococos e microrganismos produtores de β-lactamase.
• Cefalosporinas de terceira geração em combinação com nitroimidazóis (metronidazol). Apresentam alta atividade contra bactérias gram-negativas, bem como estafilococos, mas apresentam baixa atividade antianaeróbica, o que requer sua combinação com medicamentos antianaeróbicos.
• Cefalosporinas de terceira geração protegidas por inibidores (cefoperazona + sulbactam). Um medicamento de amplo espectro que possui, entre outras coisas, alta atividade antianaeróbica.
• Uma combinação de lincosamidas e aminoglicosídeos, por exemplo, uma combinação de clindamicina + aminoglicosídeos. As lincosamidas são altamente ativas contra a flora cócica anaeróbica e gram-positiva, os aminoglicosídeos são ativos contra bactérias gram-negativas, enquanto a "pulsoterapia" com aminoglicosídeos (administração de uma dose diária de uma só vez) apresenta uma vantagem sobre os esquemas de administração tradicionais (2 a 3 vezes ao dia), tanto em termos de eficácia clínica quanto de menor nefrotoxicidade e ototoxicidade.
• Carbapenêmicos: imipenem + cilastina (tienam) ou meropenem (meronem) - medicamentos com o mais amplo espectro de atividade antimicrobiana, inclusive contra cepas de bactérias gram-negativas resistentes às cefalosporinas. A desintoxicação e a terapia de desintoxicação são de fundamental importância na preparação pré-operatória. O efeito da desintoxicação e da preparação dos pacientes para a cirurgia é significativamente potencializado pela evacuação do exsudato purulento.

Indicações para operações paliativas de drenagem (punção ou colpotomia) em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta:

• a ameaça de perfuração de um abscesso na cavidade abdominal ou em um órgão oco (para evitar peritonite ou a formação de fístulas);
• a presença de peritonite pélvica aguda, contra a qual o tratamento cirúrgico de fundo é menos favorável;
• grau severo de intoxicação.

Uma vez alcançada a remissão, os pacientes precisam ser operados. Punções repetidas do fórnice posterior e colpotomias são inadequadas, pois contribuem para a formação de fístulas apendivaginais. A duração do preparo pré-operatório é determinada individualmente. O estágio de remissão do processo purulento é considerado ideal para a cirurgia.

O tratamento conservador intensivo não deve durar mais de 5 dias e, em caso de desenvolvimento de manifestações clínicas de ameaça de perfuração, não mais de 12 a 24 horas, se a intervenção paliativa não puder ser realizada para eliminar a ameaça de perfuração.

Em caso de indicação cirúrgica de emergência, o preparo pré-operatório é realizado em 1,5 a 2 horas, incluindo cateterização da veia subclávia e terapia transfusional sob controle da pressão venosa central em um volume de pelo menos 1200 ml de coloides, proteínas e cristaloides em um volume de 1:1:1.

Indicações para intervenção de emergência:

• perfuração de um abscesso na cavidade abdominal com desenvolvimento de peritonite purulenta difusa;
• perfuração de um abscesso na bexiga ou ameaça dele;
• choque séptico.

A natureza do tratamento cirúrgico difere das táticas de tratamento de pacientes com formas não complicadas. Esses pacientes têm indicação apenas para laparotomia.

O escopo da intervenção cirúrgica é individual e depende dos seguintes pontos principais: a natureza do processo, a patologia genital concomitante e a idade da paciente. Uma ideia do escopo da operação deve ser formada antes da operação, após o recebimento dos dados do exame e a identificação do grau de dano ao útero e anexos, a determinação da natureza das complicações e a presença de focos purulentos extragenitais. As indicações para a realização de cirurgia reconstrutiva com preservação do útero são principalmente a ausência de endomiometrite ou panmetrite purulenta, múltiplos focos purulentos extragenitais na pequena pelve e cavidade abdominal, bem como patologia genital grave concomitante (adenomiose, mioma). Na presença de abscessos tubo-ovarianos purulentos bilaterais complicados por fístulas genitais, processo purulento-destrutivo extenso e pronunciado na pequena pelve com múltiplos abscessos e infiltrados do tecido pélvico e parametral, confirmação de endometrite purulenta ou panmetrite, é necessário realizar uma extirpação do útero com preservação, se possível, de pelo menos parte do ovário inalterado.

O princípio básico da drenagem é instalar drenos ao longo das principais vias de migração de fluidos na cavidade abdominal e na pequena pelve, ou seja, a maior parte dos drenos deve estar nos canais laterais e no espaço retrouterino, o que garante a remoção completa do substrato patológico. Recomenda-se a utilização de drenagem por aspiração-lavagem com a introdução de tubos de drenagem de duplo lúmen:

• transvaginalmente através da cúpula vaginal aberta após extirpação do útero (drenos com diâmetro de 11 mm);
• por meio de colpotomia posterior com útero preservado (é aconselhável utilizar um dreno com diâmetro de 11 mm ou dois dreno com diâmetro de 8 mm);
• transabdominalmente (além de transvaginal) através de contra-aberturas nas regiões meso ou epigástrica na presença de abscessos sub-hepáticos ou interintestinais - drenos com diâmetro de 8 mm.

O modo de vácuo ideal no aparelho para drenagem da cavidade abdominal é considerado 30–40 cm H2O. A duração média da drenagem é de 3 dias. Os critérios para interromper a drenagem são a melhora do estado do paciente, a restauração da função intestinal, o alívio do processo inflamatório na cavidade abdominal e a tendência à normalização dos exames de sangue e da temperatura corporal.

Princípios do manejo pós-operatório

• Uso de alívio adequado da dor. O método ideal é o uso de anestesia peridural de longa duração. Se, por algum motivo não relacionado à presença de contraindicações, a anestesia combinada não tiver sido utilizada durante a operação, esse método de alívio da dor e tratamento deve ser utilizado no pós-operatório. Se houver contraindicações ao uso do método DEA, o alívio da dor deve ser realizado com analgésicos narcóticos durante os primeiros 3 dias. Para potencializar o efeito, eles devem ser combinados com anti-histamínicos e sedativos.
• Terapia infusional. Para corrigir distúrbios no período pós-operatório, tanto a qualidade do meio de infusão quanto o volume de infusão são importantes. A administração de coloides (400-800 ml/dia), preparações proteicas na proporção de 1-1,5 g de proteína nativa por 1 kg de peso corporal é indicada (em casos graves, a dose de proteína pode ser aumentada para 150-200 g/dia); o volume restante é reposto com cristaloides. A quantidade de fluido administrada, desde que a função renal seja preservada, é de 35-40 ml/kg/dia. Em complicações graves (peritonite, sepse), a quantidade de fluido administrada pode ser aumentada para 4-6 l (modo hipervolêmico) com regulação da micção (diurese forçada). No choque séptico, a quantidade de fluido administrada não deve exceder a quantidade de urina excretada em mais de 800-1000 ml.
• Estimulação intestinal. A estimulação fisiológica adequada e "suave" do intestino é alcançada, em primeiro lugar, através do bloqueio epidural; em segundo lugar, através de terapia de infusão adequada em casos de hipervolemia normo ou leve; em terceiro lugar, através do uso predominante de metoclopramida, que tem efeito regulador da motilidade gastrointestinal. No tratamento da paresia intestinal, a correção da hipocalemia também desempenha um papel importante. As preparações de potássio devem ser administradas lentamente, de forma diluída, de preferência em uma veia separada, sob controle de seu conteúdo sérico. Em média, são administrados 6 a 8 g de potássio por dia, levando em consideração seu conteúdo em outras soluções (plasma fresco congelado, hemodez, etc.).
• É aconselhável usar inibidores de protease.
• Em todos os pacientes, na ausência de contraindicações, recomenda-se o uso de heparina de baixo peso molecular - nadroparina cálcica na dose de 0,3 ml (285 UI de atividade anti-Xa, respectivamente) sob a pele do abdômen por 5 a 7 dias, bem como agentes que melhorem as propriedades reológicas do sangue. É necessário o uso de meias elásticas (bandagens elásticas), bem como de manguito pneumático de compressão desde o primeiro dia do pós-operatório.
• Tratamento com glicocorticoides. Recomenda-se o uso de prednisolona na dose diária de 90-120 mg/dia (dependendo do peso corporal), com redução gradual e suspensão do medicamento após 5 a 7 dias.
• O uso de AINEs é indicado (prescrito após a suspensão dos antibióticos).
• De acordo com as indicações, a terapia de distúrbios orgânicos é realizada com agentes hepatotrópicos [fosfolipídios + multivitamínicos (Essentiale)] e são utilizados agentes cardiológicos, antiespasmódicos e métodos de desintoxicação extracorpórea (plasmaférese).
• Imunocorreção. Recomenda-se o uso do medicamento aminodi-hidroftalazina sódica, que também possui pronunciado efeito anti-inflamatório e antioxidante. O medicamento é utilizado de acordo com o seguinte esquema: no primeiro dia, 0,2 g por via intramuscular, depois 3 dias por dia, 0,1 g por via intramuscular, depois 5 injeções em dias alternados; depois, 2 vezes por semana, 0,1 g por via intramuscular (período de tratamento: 20 injeções).

Gestão adicional

Todos os pacientes que sofreram de doenças purulento-inflamatórias dos órgãos pélvicos necessitam de reabilitação a longo prazo.

Prevenção

• Exclusão ou limitação drástica do uso do DIU, remoção do DIU sem curetagem da cavidade uterina no contexto da terapia antibacteriana.
• Ampliar o uso de métodos contraceptivos de barreira.
• Hospitalização oportuna de pacientes com doença inflamatória pélvica aguda, exclusão do tratamento ambulatorial de pacientes com complicações infecciosas pós-parto, pós-aborto e pós-operatórias, bem como pacientes com complicações de infecção do trato urinário intrauterino (exceto na fase de reabilitação).
• Treinamento teórico de pessoal, treinamento passo a passo em técnica cirúrgica.
• Utilizando técnica cirúrgica ideal e material de sutura adequado, realizando intervenções cirúrgicas com trauma cirúrgico e perda sanguínea mínimos.
• O uso de profilaxia antibiótica racional e antibioticoterapia em pacientes ginecológicas.
• Uso oportuno de um complexo de tratamento ativo e medidas de diagnóstico em pacientes com pós-parto ou período pós-operatório complicado.
• Táticas ativas para tratar pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos órgãos genitais internos e, em primeiro lugar, tratamento cirúrgico oportuno.

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Previsão

Com a reabilitação adequada, o resultado das formas não complicadas de inflamação purulenta é a recuperação clínica, o que não exclui problemas reprodutivos nos pacientes. As consequências da salpingite purulenta são bastante graves: progressão da doença (20%), recidivas do processo purulento (20–43%), infertilidade (18–40%), síndrome da dor pélvica crônica (24%), gravidez ectópica (33–56%).

Em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta, a ausência de desfecho fatal e incapacidade é considerada prioridade no desfecho da doença; posteriormente (ao realizar cirurgia de preservação de órgãos), é possível utilizar tecnologias de reprodução assistida e, se apenas a função hormonal for preservada, a barriga de aluguel.

É importante reconhecer que, num futuro próximo, não devemos esperar uma diminuição no número de doenças purulentas dos genitais e complicações purulentas pós-operatórias. Isso se deve não apenas ao aumento do número de pacientes com patologias imunológicas e extragenitais (obesidade, anemia, diabetes mellitus), mas também a um aumento significativo da atividade cirúrgica em obstetrícia e ginecologia. Em particular, isso se refere a um aumento significativo no número de partos abdominais, cirurgias endoscópicas e gerais.