Vacina contra a tuberculose (BCG)

Na infância, o principal método de prevenção da tuberculose é a vacinação com as vacinas BCG e BCG-M. A vacinação primária com a vacina BCG é realizada em todos os recém-nascidos saudáveis, do 3º ao 7º dia de vida. A revacinação está sujeita a crianças de 7 e 14 anos que apresentem RM persistentemente negativo com 2 TE; crianças infectadas com MBT não estão sujeitas à revacinação. Aos 15 anos, independentemente do resultado do diagnóstico de tuberculina, a vacinação contra tuberculose não é realizada. Todas as atividades de vacinação são realizadas de acordo com o calendário de vacinação para prevenção de infecções infantis.

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A vacinação, que visa formar imunidade artificial contra diversas doenças infecciosas, tornou-se a medida preventiva mais difundida na medicina no século XX. Dependendo da virulência dos microrganismos, do papel do sistema imunológico na patogênese das doenças infecciosas por eles causadas e da especificidade, em alguns casos a vacinação previne a ocorrência da doença (varíola, tétano, poliomielite), em outros, afeta principalmente seu curso. O principal critério para determinar o método de imunização em massa contra qualquer doença é sua viabilidade biológica em condições epidemiológicas específicas. Quanto menor a eficácia específica da vacina, maior a importância atribuída às consequências negativas de seu uso (complicações). Como resultado, a melhoria da situação epidemiológica leva naturalmente a uma revisão das táticas de vacinação.

A questão mais controversa na literatura é o papel protetor da BCG na tuberculose. Na literatura estrangeira, o espectro de opiniões sobre a vacinação com BCG apresenta amplas divergências – desde dúvidas sobre suas qualidades individuais até a negação completa da eficácia do uso posterior da imunização antituberculosa.

De acordo com dados de pesquisa, a eficácia das vacinas atualmente utilizadas é de 60-90% em termos de proteção contra formas generalizadas de tuberculose por até 15-20 anos. Apesar das várias abordagens para avaliar a eficácia do BCG, os materiais publicados refletem principalmente a tendência em países desenvolvidos com baixa incidência de tuberculose de abandonar a vacinação em massa e mudar para a vacinação seletiva de crianças de grupos de alto risco para tuberculose, ou seja, imigrantes, trabalhadores estrangeiros e pessoas que chegam de países com alta prevalência de infecção por tuberculose. Ao mesmo tempo, a maioria dos autores comprova o grande papel protetor do BCG contra formas generalizadas de tuberculose e a falta de influência da imunização na prevalência da infecção, ou seja, infecção por Mycobacterium tuberculosis. Portanto, a vacinação é mais indicada para crianças pequenas em países onde a tuberculose é endêmica. Nesses casos, a OMS recomenda a vacinação de recém-nascidos.

Entre os estudos realizados em nosso país, diferentemente de autores estrangeiros, quase não há fatos que questionem a eficácia da vacinação antituberculose. Todos os autores demonstram a alta eficácia da BCG, reduzindo a incidência da doença entre pessoas vacinadas em comparação com pessoas não vacinadas. E, atualmente, a vacinação com BCG continua a ter um efeito positivo na epidemiologia da tuberculose. Melhorar a qualidade da vacinação e aumentar a cobertura populacional ainda são relevantes. Como a administração precoce da vacina BCG oferece proteção contra as formas clínicas mais perigosas da tuberculose (em particular, tuberculose miliar e meningite tuberculosa), acredita-se que os esforços devem ser direcionados para uma ampla cobertura vacinal de crianças em idade precoce.

Metodologia de vacinação contra tuberculose

Na Rússia, a vacinação em massa de recém-nascidos contra a tuberculose é realizada com duas preparações - a vacina contra a tuberculose (BCG) e a vacina contra a tuberculose para imunização primária suave (BCG-M) - liofilizados para a preparação de suspensões para administração intradérmica. As vacinas BCG e BCG-M são micobactérias vivas da cepa vacinal BCG-1, liofilizadas em uma solução de glutamato de sódio a 1,5%: uma massa higroscópica pulverulenta porosa ou comprimidos de cor branca ou creme. A vacina BCG-M é uma preparação com um teor de micobactérias BCG reduzido pela metade na dose de vacinação, principalmente devido às células mortas. A vacinação contra a tuberculose deve ser realizada por pessoal médico especialmente treinado da maternidade, do departamento de enfermagem de bebês prematuros, da clínica infantil e do posto feldsher-obstétrico. A vacinação primária é realizada em recém-nascidos saudáveis a termo, do 3º ao 7º dia de vida. A revacinação está sujeita a crianças de 7 e 14 anos que apresentem reação negativa ao teste de Mantoux com 2 TE PPD-L.

• A primeira revacinação das crianças (vacinadas ao nascer) é realizada aos 6-7 anos de idade (alunos do 1º ano).
• A segunda revacinação de crianças é realizada aos 14-15 anos (alunos do 9º ano e adolescentes de instituições de ensino secundário especializado no primeiro ano de estudo).

A vacinação domiciliar é proibida. Nas policlínicas, a seleção das crianças a serem vacinadas é realizada previamente por um médico (paramédico) com termometria obrigatória no dia da vacinação, levando em consideração as contraindicações médicas e os dados da anamnese, com exames clínicos obrigatórios de sangue e urina. Para evitar a contaminação, é inaceitável combinar a vacinação contra tuberculose com outras manipulações parenterais no mesmo dia, incluindo coleta de sangue para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito. O não cumprimento dos requisitos de vacinação aumenta o risco de complicações pós-vacinais. Crianças que não foram vacinadas nos primeiros dias de vida são vacinadas durante os primeiros 2 meses em uma policlínica infantil ou outra instituição preventiva, sem diagnóstico prévio de tuberculina. Crianças com mais de 2 meses de idade devem primeiro ser submetidas ao teste de Mantoux com 2 TE de tuberculina purificada em diluição padrão antes da imunização. Crianças com reação negativa à tuberculina são vacinadas.

Reação à introdução da vacina

No local da administração intradérmica da vacina BCG ou BCG-M, desenvolve-se uma reação específica na forma de um infiltrado de 5 a 10 mm de diâmetro com um pequeno nódulo no centro e a formação de uma crosta semelhante à da varíola; em alguns casos, observa-se uma pústula. Às vezes, uma pequena necrose com uma leve secreção serosa aparece no centro do infiltrado. Em recém-nascidos, uma reação normal à vacinação surge após 4 a 6 semanas. Em pacientes revacinados, uma reação local à vacinação desenvolve-se após 1 a 2 semanas. O local da reação deve ser protegido de irritação mecânica, especialmente durante procedimentos com água. Não aplique bandagens nem trate o local da reação, e os pais devem ser avisados sobre isso. A reação está sujeita a reversão em 2 a 3 meses, às vezes em um período mais longo. Em 90 a 95% das pessoas vacinadas, uma cicatriz superficial de até 10 mm de diâmetro deve se formar no local da vacinação. O acompanhamento das crianças vacinadas é realizado por médicos e enfermeiros da rede geral de saúde; eles devem verificar a reação vacinal 1, 3 e 12 meses após a imunização, registrando o tamanho e a natureza da reação local:

• pápula;
• pústula com formação de crosta (com ou sem secreção);
• cicatriz;
• pigmentação, etc.

Contraindicações à vacinação BCG e BCG-M

Existem certas contraindicações para a vacinação BCG e BCG-M.

• Doenças agudas:
  • infecção intrauterina;
  • doenças purulento-sépticas;
  • doença hemolítica moderada a grave do recém-nascido;
  • danos graves ao sistema nervoso com sintomas neurológicos pronunciados;
  • lesões cutâneas generalizadas.
• Estado de imunodeficiência primária, neoplasias malignas.
• Infecção generalizada por BCG detectada em outras crianças da família.
• Infecção pelo HIV:
  • em criança com manifestações clínicas de doenças secundárias;
  • na mãe do recém-nascido, se ela não recebeu terapia antirretroviral durante a gravidez.

Os recém-nascidos recebem uma vacinação suave com BCG-M. Quando imunossupressores e radioterapia são prescritos, a vacinação é aplicada 12 meses após o término do tratamento.

Pessoas temporariamente isentas de vacinação devem ser colocadas sob observação e registro e vacinadas após a recuperação completa ou remoção das contraindicações. Se necessário, exames clínicos e laboratoriais adequados são realizados. Em cada caso individual não incluído nesta lista, a imunização contra tuberculose é realizada com a autorização do médico especialista relevante. Em caso de contato com pacientes infecciosos na família, creche e outras instituições, a vacinação é realizada após o período de quarentena.

Complicações após vacinação e revacinação contra tuberculose

A vacina antituberculose é uma preparação de bactérias BCG vivas atenuadas, portanto não é possível evitar complicações pós-vacinais.

As complicações associadas à vacinação BCG são conhecidas há muito tempo e a acompanham desde o início de seu uso generalizado.

De acordo com a classificação proposta pela União Internacional Contra a Tuberculose (OMS) em 1984, as complicações decorrentes da vacinação com BCG são divididas em quatro categorias:

• lesões locais (infiltrados subcutâneos, abscessos frios, úlceras) e linfadenite regional;
• infecção persistente e disseminada por BCG sem desfecho fatal (lúpus, ostite);
• infecção disseminada por BCG, uma lesão generalizada com desfecho fatal que se desenvolve na imunodeficiência congênita;
• síndrome pós-BCG (eritema nodoso, granuloma anular, erupções cutâneas).

O algoritmo de ação do médico inclui as seguintes etapas de exame da criança

Depois que ele recebeu a vacina contra tuberculose.

• Ao examinar uma criança em uma clínica infantil, o pediatra deve lembrar que cada criança vacinada intradermicamente com uma vacina contra tuberculose deve ser examinada com 1, 3 e 6 meses de idade até que a reação local à vacinação tenha cicatrizado.
• Durante o exame, o pediatra presta atenção ao local da injeção e à condição dos linfonodos regionais (cervicais, axilares, supra e subclávios).
• Ulceração significativa (mais de 10 mm) no local da administração da vacina, aumento de mais de 10 mm em um dos linfonodos periféricos especificados e não cicatrização prolongada (mais de 6 meses) da reação local à vacinação são indicações para encaminhar a criança para consulta com um tisiatra pediátrico.

Manifestações clínicas

A análise dos principais sinais clínicos e da natureza do curso de todas as complicações identificadas em crianças mostrou que elas se desenvolveram principalmente na forma de alterações inflamatórias no local da reação vacinal ou em linfonodos regionais. Complicações na forma de cicatrizes queloides surgiram como resultado da cicatrização patológica da reação vacinal local. Complicações graves causadas pela BCG são extremamente raras e seu risco é muito menor.

As complicações inflamatórias geralmente surgem durante o desenvolvimento de uma reação local à vacinação. Muito menos frequentemente, ocorrem mais tarde – 1 a 2 anos depois, e extremamente raramente – 3 a 4 anos após a vacinação. Para identificar prontamente as complicações, o pediatra informa a mãe sobre a reação normal à introdução da vacina e também examina a criança periodicamente.

Linfadenite. Nas complicações inflamatórias, os linfonodos da região axilar são os mais frequentemente afetados, sendo detectados principalmente em crianças pequenas. A linfadenite axilar é o tipo mais grave de complicação. Seu aparecimento varia ao longo do tempo, mais frequentemente durante o desenvolvimento de uma reação local à vacinação, ou seja, de 1 a 4 meses após a administração da vacina. Posteriormente, pode haver aumento e supuração dos linfonodos. A doença começa gradualmente. Ao dar banho na criança, a mãe observa o aumento do linfonodo na região axilar esquerda, às vezes na região supraclávia ou subclávia. Gradualmente, o linfonodo continua a aumentar. Quando você consulta um médico, o linfonodo atinge o tamanho de um feijão ou de uma avelã. A consistência do linfonodo afetado é inicialmente macia e elástica, posteriormente densa. A palpação do linfonodo é indolor, a pele acima dele permanece inalterada ou levemente rosada, a temperatura local é normal. Esses sinais permitem ao médico, especialmente no caso de complicações tardias, determinar corretamente a etiologia da doença.

Quanto menor a criança, mais rapidamente se desenvolvem as manifestações clínicas: após 1 a 2 meses, o tamanho do linfonodo atinge o tamanho de uma noz. Na ausência de tratamento, ocorre amolecimento no centro do linfonodo, levando rapidamente à caseificação total do linfonodo, à ruptura de massas caseosas e à formação de uma fístula com secreção purulenta moderada ou abundante. Via de regra, mesmo nas formas fistulosas, principalmente no primeiro mês da doença, a criança não apresenta queixas; posteriormente, na ausência de tratamento, podem surgir sintomas de intoxicação (temperatura corporal baixa, perda de apetite, letargia, irritabilidade, baixo ganho de peso, anemia e aumento do fígado). Com a prescrição de tratamento, as queixas desaparecem rapidamente: após 2 a 2,5 semanas.

Para excluir erros diagnósticos, apesar do quadro clínico característico de linfadenite pós-vacinação, são utilizados métodos de pesquisa laboratorial. No centro do foco patológico, ou seja, no local de amolecimento mais pronunciado do linfonodo, é realizada uma punção e seu conteúdo é extraído. Os esfregaços preparados são necessários para estudos citológicos e bacterioscópicos. Além disso, o punção em tubo de ensaio estéril é examinado bacteriologicamente (semeadura para flora inespecífica e micobactérias da tuberculose).

• Durante o exame citológico da punção, leucócitos, neutrófilos destruídos e nódulos caseosos são detectados no campo visual. Estes últimos confirmam a correção do diagnóstico. Células epitelioides são raramente encontradas.
• O exame bacterioscópico de um esfregaço por microscopia de fluorescência frequentemente revela algumas micobactérias álcool-ácido resistentes (BCG) no campo visual. A semeadura para flora inespecífica após 5 a 6 dias apresenta resultado negativo.
• A cultura de MBT após 2 a 3 meses é acompanhada pelo crescimento de micobactérias. A tipagem confirma sua pertença ao BCG.

No local da administração da vacina, forma-se um infiltrado com supuração no centro ou sua ausência. O tamanho da formação varia de 15 a 30 mm. Infiltrados maiores são extremamente raros. O aparecimento de um infiltrado pode estar associado a uma reação dos linfonodos regionais: eles aumentam até 10 mm e sua consistência é macia e elástica. Com um curso favorável, após 2 semanas do início do tratamento, a reação dos linfonodos diminui: eles deixam de ser detectados ou diminuem de tamanho. O diagnóstico não é difícil, pois os infiltrados ocorrem dentro de 1 ou 2 meses após a vacinação.

O abscesso frio (escrofulodermia) é uma formação tumoral, com a pele sobre ele inalterada ou com coloração rosa-pálida, a temperatura local não está elevada, a palpação é indolor e a flutuação (amolecimento) é observada no centro. O abscesso frio frequentemente se associa a uma reação dos linfonodos axilares à esquerda: aumentam até 10 mm e adquirem consistência pastosa. Juntamente com as manifestações clínicas, a correção do diagnóstico é confirmada por métodos laboratoriais de estudo do punctato obtido no local de maior amolecimento do abscesso.

De acordo com nossos dados, em crianças com complicações após a vacinação na maternidade, linfadenite foi registrada em 77,1% dos casos e abscessos pelo frio em 19,1%. Em crianças com complicações após a vacinação na clínica, abscessos pelo frio foram encontrados em 63% dos casos e linfadenite em 37%. Assim, constatou-se que complicações na forma de abscessos pelo frio em crianças vacinadas na clínica, em comparação com aquelas vacinadas em maternidades, são encontradas 3,3 vezes mais frequentemente. Falando em abscessos pelo frio, queremos dizer uma violação da técnica de administração da vacina, o que indica um menor nível de treinamento da equipe médica nas clínicas.

Se um abscesso frio não for diagnosticado em tempo hábil, ele se abrirá espontaneamente e uma úlcera se formará em seu lugar.

Uma úlcera, como tipo de complicação, caracteriza-se por dimensões significativas (de 10 a 20-30 mm de diâmetro), suas bordas são solapadas, a infiltração ao redor é fracamente expressa, o que a distingue de um infiltrado com ulceração no centro, e o fundo é coberto por secreção purulenta abundante. E, neste caso, o diagnóstico não causa dificuldades. Estudos de acordo com o esquema acima confirmam a conexão entre a ocorrência de uma úlcera e a introdução de uma vacina. A semeadura do conteúdo da úlcera para flora inespecífica frequentemente dá um resultado negativo, confirmando também a etiologia da doença.

Cicatriz queloide (do grego keleis - tumor, eidos - tipo, similaridade). Em termos de propriedades morfológicas e histoquímicas, uma cicatriz queloide que se desenvolve após a BCG não é diferente do tecido queloide que se desenvolveu espontaneamente ou por outras razões (geralmente após trauma). A principal forma celular no tecido conjuntivo das cicatrizes queloides são os fibroblastos funcionalmente ativos com um retículo endoplasmático granular bem desenvolvido e complexo lamelar. As causas do desenvolvimento do tecido queloide em geral e no local de uma cicatriz pós-vacinação em particular ainda são desconhecidas. No entanto, existem fatores que predispõem ao desenvolvimento de uma cicatriz queloide: o período de desenvolvimento pré-puberal e puberal de uma criança, predisposição hereditária (desenvolvimento insuficiente do tecido conjuntivo), trauma, uma reação local à vacinação que não cicatriza. A influência da própria vacina BCG, readministrada durante as revacinações, não pode ser descartada.

Via de regra, cicatrizes queloides são encontradas em crianças em idade escolar após a revacinação e também (extremamente raramente) após a vacinação primária. Uma cicatriz queloide é uma formação tumoral de tamanho variável, elevando-se acima do nível da pele, densa, às vezes de consistência cartilaginosa. O principal sinal é a presença de capilares na espessura do queloide, que são claramente visíveis durante o exame. O formato da cicatriz é redondo, elíptico, às vezes estrelado. A superfície da cicatriz é lisa (brilhante). A cor varia: de rosa pálido, rosa intenso com um tom azulado a acastanhado. Ao diagnosticar cicatrizes queloides, elas devem ser diferenciadas de cicatrizes hipertróficas. Estas últimas quase não se elevam acima do nível da pele, são brancas ou levemente rosadas, sua superfície é irregular e uma rede de capilares nunca é visível na espessura. Além disso, a dinâmica do desenvolvimento auxilia no diagnóstico correto.

• Uma cicatriz queloide geralmente cresce lenta, mas continuamente, acompanhada de coceira ao redor.
• Uma cicatriz hipertrófica não causa coceira e se dissolve gradualmente.

Durante a observação, o médico deve verificar se a cicatriz queloide está crescendo ou não, pois em 2 a 5% dos casos o crescimento cessa espontaneamente. O tamanho dessas cicatrizes não ultrapassa 10 mm de diâmetro. A resposta a essa pergunta só pode ser dada observando a criança e o adolescente por 2 anos após a revacinação com BCG. Se for diagnosticada uma cicatriz queloide que não cresce, o paciente é removido do registro do dispensário no máximo 2 anos após a detecção. Os queloides crescem lentamente. Ao longo de um ano, a cicatriz aumenta de 2 a 5 mm. Gradualmente, uma sensação de coceira aparece na área afetada. Quanto mais tempo a cicatriz queloide permanece sem ser diagnosticada a tempo, mais pronunciada é a sensação de coceira. Posteriormente, sensações dolorosas desagradáveis, que se espalham para o ombro, se juntam à coceira.

Ostite por BCG. Claudicação e relutância em caminhar são as primeiras manifestações da doença. O início agudo está associado à penetração de uma lesão óssea assintomática na cavidade articular. Quando a articulação é afetada, observam-se edema, suavização dos contornos, aumento local da temperatura da pele sem hiperemia ("tumor branco") com rigidez e atrofia dos músculos dos membros, aumento da dor local à palpação e à carga axial, e limitação da amplitude de movimento. Possível derrame na cavidade articular (determinado pela presença de flutuação, balotamento da patela, posição forçada do membro), bem como distúrbios da marcha. Com a lesão avançada, desenvolvem-se contratura articular, abscessos sépticos e fístulas. O estado geral piora e observa-se um aumento moderado da temperatura corporal.

Se houver suspeita de osteíte por BCG, são realizadas radiografias de levantamento da área afetada em duas projeções ou tomografia computadorizada, o que permite identificar sinais característicos da patologia: osteoporose regional, atrofia óssea, focos de destruição nas áreas epimetafisárias de ossos tubulares longos com sombras de inclusões densas, sequestros, destruição por contato das superfícies articulares, estreitamento do espaço articular, compactação das sombras dos tecidos moles das articulações. Também é necessário realizar um exame radiográfico de todos os membros da família, incluindo não apenas a mãe e o pai do paciente, mas também avós e outros parentes que estiveram em contato com a criança.

A BCGite generalizada é a complicação mais grave da vacinação com BCG, ocorrendo em recém-nascidos com estados de imunodeficiência. Autores estrangeiros citam a frequência de BCGite generalizada como 0,06-1,56 por 1 milhão de vacinados. Essas raras complicações pós-vacinais, associadas à disseminação e generalização da infecção por BCG e acompanhadas por danos a vários grupos de linfonodos, pele e sistema musculoesquelético, ocorrem como uma doença geral grave com sintomas clínicos polimórficos causados por danos tuberculosos a vários órgãos e sistemas. A autópsia revela tubérculos miliares e focos de necrose caseosa, dos quais é possível isolar micobactérias da cepa da vacina BCG, bem como focos purulentos no fígado e em outros órgãos. Foi comprovado que tais complicações ocorrem em crianças com estados de imunodeficiência.

Recomenda-se que o tratamento de complicações pós-vacinais (exceto as generalizadas) seja realizado em regime ambulatorial, sob a supervisão de um tisiatra. A hospitalização da criança em um hospital de tuberculose ou geral é indesejável. Na ausência de um tisiatra pediátrico (a criança é de uma vila ou distrito onde não há especialista), a criança pode ser hospitalizada, de preferência em uma caixa em um hospital geral. Independentemente do tipo de complicação identificada, o médico deve prescrever medicamentos antibacterianos antituberculose. No entanto, o número de medicamentos, sua dose, combinação e duração da administração podem ser individuais e dependem da gravidade da manifestação do tipo de complicação, da idade da criança e da tolerância aos medicamentos. Todas as crianças com complicações após a vacinação contra tuberculose são observadas no dispensário de acordo com o grupo de registro V.