Asma brônquica em crianças

A asma brônquica é uma doença inflamatória alérgica crônica das vias aéreas que envolve diversas células e elementos celulares. A inflamação crônica causa hiper-reatividade brônquica, o que leva a episódios repetidos de sibilância, falta de ar, aperto no peito e tosse, especialmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios geralmente são acompanhados por obstrução difusa e variável do fluxo aéreo, que é reversível espontaneamente ou com tratamento.

Códigos CID-10

• J45.0 Asma com componente predominantemente alérgico.
• J45.1 Asma não alérgica.
• J45.9 Asma não especificada.
• J46 Estado asmático [estado asmático].

Episódios de exacerbação grave de asma brônquica com duração superior a 24 horas, tradicionalmente definidos como estado asmático (status asthmaticus), são designados nas diretrizes modernas de medicina respiratória pelos termos: asma aguda grave, asma com risco de vida e asma quase fatal. Todas as definições têm um único significado: gravidade incomum e resistência ao tratamento broncodilatador convencional, e não apenas a duração da crise.

Epidemiologia da asma brônquica

A prevalência de asma brônquica em crianças varia entre os países e populações, mas ocupa um lugar de destaque entre as doenças respiratórias crônicas. Os resultados de grandes estudos epidemiológicos indicam que o diagnóstico oportuno da asma brônquica é tardio, por exemplo, o período entre os primeiros sintomas da doença e o diagnóstico ultrapassa, em média, 4 anos. Essa situação pode ser devida principalmente à falta de conhecimento dos critérios claros para o diagnóstico de asma brônquica por parte dos médicos, à relutância em registrar a doença por medo de agravar os indicadores de notificação, à atitude negativa dos pais da criança em relação a esse diagnóstico, etc.

Segundo DB Coultas e JM Saniet (1993), a prevalência da asma varia na população, dependendo da idade e das características de gênero. Foi estabelecido que, em idade precoce, os meninos têm maior probabilidade de adoecer do que as meninas (6% em comparação com 3,7%), mas durante a puberdade a frequência da doença é a mesma em ambos os sexos.

Uma maior prevalência de asma brônquica em crianças é típica de áreas industriais ecologicamente desfavoráveis das cidades. A asma brônquica é registrada com mais frequência entre moradores de cidades do que entre moradores de vilarejos (7,1% e 5,7%, respectivamente). Estudos realizados em diferentes países demonstraram uma maior prevalência de asma brônquica em regiões com clima úmido e quente e uma menor prevalência em áreas de alta montanha, o que está associado a diferentes níveis de saturação do ar com aeroalérgenos. Apesar das muitas hipóteses existentes, nenhuma delas explica completamente o aumento da frequência de asma brônquica e outras doenças alérgicas.

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Causas da asma brônquica em crianças

A asma brônquica pode ser de origem infecioso-alérgica e alérgica. Em crianças, a forma infecioso-alérgica é mais comum. Entre os fatores antigênicos, o papel principal é desempenhado por alérgenos alimentares, pelos de animais, poeira doméstica, pólen de plantas, medicamentos e soros. Os alérgenos implementam um efeito bronco-obstrutivo por mecanismos imunológicos. Um alérgeno, combinando-se com anticorpos fixados na membrana dos mastócitos (principalmente IgE), forma um complexo imune. Os complexos imunes ativam enzimas da membrana dos mastócitos, sua permeabilidade aumenta, mediadores de anafilaxia (histamina, serotonina, etc.) são liberados, os quais implementam a tríade da síndrome de obstrução brônquica: edema, hipercapnia e broncoespasmo.

Causas da asma brônquica

Sintomas de asma brônquica em crianças

A asma brônquica é caracterizada por irritabilidade, perda de apetite, sudorese, hiperemia esclerótica, sede e poliúria, além de sono superficial. Os principais sintomas são tosse, crises de asma (geralmente noturnas) e dificuldade para expirar. Todos os músculos acessórios participam da respiração, a excursão torácica é acentuadamente reduzida e a respiração ofegante pode ser ouvida à distância. O rosto fica azulado, os lábios incham, as pálpebras incham e a criança senta-se, apoiando-se nos cotovelos. À medida que a crise progride, a hipercapnia aumenta. O desenvolvimento de um quadro asmático é o mais perigoso.

O estado de mal asmático é uma crise prolongada de asma brônquica que não é aliviada por uma única administração de broncodilatadores. O estado de mal asmático baseia-se na refratariedade dos receptores beta2-adrenérgicos.

Sintomas de asma brônquica

Classificação da asma brônquica

Por origem:

• infeccioso-alérgico,
• alérgico.

Por tipo:

• típico,
• atípico.

Por gravidade:

• luz,
• médio-pesado,
• pesado.

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Diagnóstico de asma brônquica

Durante uma crise, os exames de sangue revelam leucopenia, trombocitopenia e aumento da VHS. Na maioria das vezes, o diagnóstico é baseado no quadro clínico. Às vezes, a presença de estertores úmidos na inspiração e na expiração permite suspeitar erroneamente de pneumonia de foco pequeno. O diagnóstico diferencial é realizado com as seguintes doenças:

• disfunção das cordas vocais,
• bronquiolite,
• aspiração de corpos estranhos,
• fibrose cística,
• traqueo ou broncomalácia,
• displasia broncopulmonar,
• bronquiolite obliterante,
• estenose das vias aéreas devido a hemangiomas ou outros tumores.

Diagnóstico de asma brônquica

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Tratamento da asma brônquica

Indicações de internação em unidade de terapia intensiva:

• Dificuldade para respirar em repouso, posição forçada, agitação, sonolência ou confusão, bradicardia e dispneia.
• Presença de sons sibilantes altos.
• Frequência cardíaca superior a 120-160 batimentos por minuto.
• Ausência de resposta rápida e óbvia ao broncodilatador.
• Nenhuma melhora após o início do tratamento com glicocorticoide por 2 a 6 horas.
• Maior deterioração da condição.

Tratamento medicamentoso da asma brônquica em crianças

Os medicamentos para o tratamento da asma brônquica são administrados por via oral, parenteral e por inalação.

Medicamentos estabilizadores de membrana

Cromônios

• ácido cromoglicico,
• subcromilado

O ácido cromoglicico e o nedocromil são usados para tratar asma brônquica leve, intermitente e persistente. O nedocromil ajuda a reduzir a gravidade e a duração da broncoconstrição.

O efeito terapêutico do ácido cromoglicico está associado à capacidade de prevenir o desenvolvimento da fase inicial de uma resposta alérgica, bloqueando a liberação de mediadores alérgicos dos mastócitos e basófilos. O ácido cromoglicico reduz a permeabilidade das membranas mucosas e reduz a hiper-reatividade brônquica. O medicamento é prescrito para formas leves e moderadas de asma brônquica, 1 a 2 inalações por dia, durante pelo menos 1,5 a 2 meses. O uso prolongado de ácido cromoglicico proporciona remissão estável.

O nedocromil suprime as fases inicial e tardia da inflamação alérgica, inibindo a liberação de histamina, leucotrieno C4, prostaglandina B e fatores quimiotáticos das células da mucosa do trato respiratório. Possui atividade anti-inflamatória 6 a 8 vezes mais pronunciada do que o ácido cromoglicico. A prescrição é de 2 inalações, 2 vezes ao dia, e o tratamento dura pelo menos 2 meses.

Entre os medicamentos capazes de suprimir a liberação de mediadores inflamatórios alérgicos e causar bloqueio dos receptores H1 da histamina, destaca-se o cetotifeno, utilizado principalmente em crianças pequenas. Atualmente, uma nova classe de medicamentos antiasmáticos está sendo estudada: os antileucotrienos montelucoste e zafirlucaste.

Glicocorticoides inalatórios

Os medicamentos mais eficazes para o controle da asma atualmente. Em crianças em idade escolar, a terapia de manutenção com glicocorticoides inalatórios reduz a frequência de exacerbações e o número de hospitalizações, melhora a qualidade de vida, melhora a função respiratória, reduz a hiper-reatividade brônquica e reduz a broncoconstrição durante o esforço físico. Os glicocorticoides inalatórios também têm um bom efeito em crianças em idade pré-escolar. Os glicocorticoides inalatórios são os únicos medicamentos da terapia básica para crianças menores de 3 anos. Na prática pediátrica, os seguintes glicocorticoides inalatórios são utilizados: beclometasona, fluticasona, budesonida. O uso de glicocorticoides inalatórios na dose de 100-200 mcg/dia não apresenta efeitos colaterais clinicamente significativos, mas o uso em altas doses (800 mcg/dia) leva à inibição dos processos de formação e degradação óssea. O tratamento com glicocorticoides inalatórios em doses inferiores a 400 mcg/dia geralmente não está associado à supressão significativa do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal e não aumenta a incidência de catarata.

A via de administração por inalação é preferida. Suas principais vantagens são:

• entrada direta de medicamentos no trato respiratório,
• início rápido de ação,
• biodisponibilidade sistêmica reduzida, o que minimiza os efeitos colaterais.

Em caso de eficácia insuficiente dos glicocorticoides inalatórios, estes são prescritos por via oral ou parenteral. De acordo com a duração da ação, os glicocorticoides são divididos em fármacos de ação curta (hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona), ação média (triancinolona) e ação longa (betametasona, dexametasona). O efeito dos fármacos de ação curta dura de 24 a 36 horas, dos de ação média de 36 a 48 horas e dos de ação longa de mais de 48 horas. Broncodilatadores.

Agonistas beta2-adrenérgicos

De acordo com a duração da ação, os simpaticomiméticos são divididos em fármacos de ação curta e de ação prolongada. Os agonistas beta2-adrenérgicos de ação curta (salbutamol, terbutalina, fenoterol, clenbuterol) são usados para atendimento de emergência. Entre os agonistas beta2-adrenérgicos de ação prolongada, existem dois tipos de fármacos:

1. Formas de 12 horas à base de sal de ácido hidroxinaftóico de salmeterol (seretaide),
2. medicamentos de liberação controlada à base de sulfato de salbutamol (saltos).

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Metilxantinas

A teofilina melhora a função pulmonar mesmo em doses abaixo da faixa terapêutica usualmente recomendada. A ação farmacológica das teofilinas baseia-se na inibição da fosfodiesterase e no aumento do conteúdo de monofosfato de adenosina cíclico, que tem a capacidade de reduzir a atividade contrátil da musculatura lisa dos brônquios, vasos cerebrais, pele e rins. Existem medicamentos de ação curta e prolongada. A teofilina de ação curta (aminofilina) é usada para aliviar crises agudas de broncoespasmo. Em crises graves, a aminofilina é usada por via intravenosa na dose diária de 5 a 10 mg/kg em crianças menores de 3 anos e de 10 a 15 mg/kg em crianças de 3 a 15 anos.

A aminofilina é um medicamento de liberação prolongada, administrado na dose de 5 a 6 mg/kg ao longo de 20 minutos (se necessário, a administração pode ser repetida após 6 horas). A dose diária máxima é de 20 mg/kg.

Terapia de emergência para asma brônquica

Os medicamentos de escolha para o tratamento do broncoespasmo agudo são os agonistas beta2-adrenérgicos de ação rápida (salbutamol, fenoterol) e a aminofilina.

Um lugar importante no tratamento de um ataque de bronco-obstrução é ocupado pela administração intravenosa de glicocorticoides (1-2 mg/kg de prednisolona), que restauram a sensibilidade dos receptores beta2-adrenérgicos aos agentes adrenérgicos.

Se não houver efeito, administra-se uma solução de epinefrina a 0,1% (não mais que 0,015 mg/kg). O uso de pequenas doses de epinefrina justifica-se pela sensibilidade seletiva dos receptores beta2-adrenérgicos dos brônquios e permite esperar um efeito terapêutico com risco mínimo de complicações cardiovasculares. Após a interrupção da crise, a administração intravenosa de epinefrina é continuada a uma taxa de 0,5-1 mcg/(kg/h).

Pacientes são internados na unidade de terapia intensiva com sinais pronunciados de insuficiência respiratória. A experiência clínica mostra que os pacientes toleram melhor a hipercapnia do que a hipoxemia.

Nos últimos anos, a atitude em relação à transferência precoce de pacientes para ventilação artificial mudou. Isso se deve ao uso de condições ventilatórias rigorosas, que levam a complicações graves. A melhora da oxigenação é alcançada pela ventilação não invasiva com suporte pressórico. Anestésicos inalatórios têm um bom efeito no alívio do estado asmático; há relatos de uso bem-sucedido de cetamina na dose de 1-2 mg/kg.

Tratamento da asma brônquica

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Prognóstico da asma brônquica em crianças

Em crianças com episódios recorrentes de sibilância devido a infecção viral aguda, sem sinais de atopia ou doenças atópicas no histórico familiar, os sintomas geralmente desaparecem na idade pré-escolar, e a asma brônquica não se desenvolve posteriormente, embora alterações mínimas na função pulmonar e hiper-reatividade brônquica possam persistir. Se a sibilância ocorrer em idade precoce (antes dos 2 anos), na ausência de outros sintomas de atopia familiar, a probabilidade de persistir na vida adulta é pequena.