Febre reumática

A febre reumática (FR) é uma complicação pós-infecciosa da amigdalite ou faringite por estreptococos do grupo A em indivíduos predispostos com desenvolvimento de resposta autoimune a epítopos de estreptococos do grupo A e reatividade cruzada com epítopos semelhantes de tecidos humanos (coração, articulações, SNC).

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Epidemiologia da febre reumática

A epidemiologia da febre reumática está intimamente relacionada à epidemiologia das infecções do trato respiratório superior causadas por estreptococos do grupo A. A alta incidência de febre reumática começou a diminuir antes mesmo do uso de antibióticos na prática clínica, e o uso de antibióticos desde 1950 acelerou rapidamente esse processo. Assim, em países desenvolvidos, a incidência de febre reumática diminuiu de 100-250 para 0,23-1,88 por 100.000 habitantes. No entanto, cerca de 12 milhões de pessoas no mundo sofrem atualmente de febre reumática e doença cardíaca reumática. A maioria delas vive em países em desenvolvimento, onde a incidência de febre reumática varia de 1,0 por 100.000 habitantes na Costa Rica, 72,2 por 100.000 na Polinésia Francesa, 100 por 100.000 no Sudão e 150 por 100.000 na China. Em algumas áreas, como Havana (Cuba), Costa Rica, Cairo (Egito), Martinica e Guadalupe, onde programas preventivos foram introduzidos, observou-se uma redução acentuada na mortalidade, prevalência e gravidade da febre reumática e da DCR. Indicadores socioeconômicos e fatores ambientais desempenham um papel indireto, mas importante, na prevalência e gravidade da febre reumática e da DCR. Fatores como falta de recursos para garantir assistência médica de qualidade, baixo nível de conscientização sobre a doença na comunidade e populações superlotadas podem afetar significativamente a incidência da doença na população. Ao mesmo tempo, a febre reumática não é um problema apenas para populações social e economicamente desfavorecidas. Isso foi demonstrado por surtos locais de febre reumática registrados nas décadas de 80 e 90 do século XX em algumas áreas dos EUA, Japão e vários outros países desenvolvidos.

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Causas da Febre Reumática Aguda

A relação etiológica entre infecções por GABHS e o subsequente desenvolvimento de febre reumática aguda (FRA) está bem estabelecida. Embora não haja evidências de envolvimento direto de estreptococos do grupo A em danos teciduais em pacientes com febre reumática aguda, há evidências imunológicas epidemiológicas consideráveis de envolvimento indireto de GABHS no início da doença:

• surtos de febre reumática seguem de perto cada epidemia de dor de garganta ou escarlatina;
• O tratamento adequado da faringite estreptocócica documentada reduz significativamente a incidência de ataques subsequentes de febre reumática;
• A profilaxia antimicrobiana adequada previne recidivas da doença em pacientes que tiveram IRA;
• a presença na maioria dos pacientes com IRA de títulos elevados de pelo menos um dos anticorpos antiestreptocócicos.

Febre reumática e cardiopatia reumática são observadas apenas após infecções do trato respiratório superior causadas por estreptococos do grupo A. Embora estreptococos beta-hemolíticos dos sorogrupos B, C, O e P possam causar faringite e desencadear a resposta imune do hospedeiro, eles não estão associados à etiologia da RL.

A faringite/amigdalite estreptocócica é a única infecção associada à FRA. Por exemplo, há muitas descrições de surtos de infecções cutâneas estreptocócicas (impetigo, erisipela) que foram a causa de glomerulonefrite pós-estreptocócica, mas nunca a causa de febre reumática.

As cepas de estreptococos do grupo A que colonizam a pele diferem daquelas que causam febre reumática. Fatores genéticos bacterianos podem ser um determinante importante do local de início da infecção por estreptococos do grupo A. A estrutura do antígeno que codifica as proteínas de superfície dos estreptococos M e semelhantes a M é reconhecida e rotulada de A a E. As cepas faríngeas têm a estrutura AC, enquanto todas as cepas cutâneas têm as estruturas D e E.

Outro fator que influencia a localização faríngea pode ser o receptor CD44, uma proteína associada ao ácido hialurônico que atua como receptor faríngeo para estreptococos do grupo A. Em um experimento, foi demonstrado que estreptococos do grupo A colonizaram a orofaringe de camundongos normais após administração intranasal, mas não em camundongos transgênicos que não expressam CD44.

Muitas teorias foram propostas para explicar por que a febre reumática aguda está associada apenas à faringite estreptocócica, mas uma explicação definitiva ainda não foi encontrada. Os estreptococos do grupo A são divididos em duas classes principais, com base nas diferenças nas sequências C da proteína M. Uma classe está associada à infecção faríngea estreptocócica, a outra (com algumas exceções) às cepas que mais comumente causam impetigo. Assim, as características das cepas estreptocócicas podem ser decisivas no início da doença. A infecção faríngea, com seu envolvimento de grandes quantidades de tecido linfoide, pode ser importante no início de uma resposta humoral anormal a antígenos microbianos, com reatividade cruzada aos tecidos do hospedeiro. Cepas cutâneas podem colonizar a faringe, mas são incapazes de provocar uma resposta imunológica tão forte à proteína M quanto as cepas faríngeas.

A febre reumática resulta de uma resposta imunológica anormal à faringite causada por estreptococos do grupo A. As manifestações clínicas dessa resposta e sua gravidade em um indivíduo específico dependem da virulência do micróbio, da suscetibilidade genética do hospedeiro e das condições ambientais "apropriadas".

Um dos determinantes bem estudados da virulência bacteriana é a proteína M. A proteína M estreptocócica está localizada na superfície da célula estreptocócica e apresenta homologia estrutural com a miosina dos cardiomiócitos, bem como com outras moléculas: tropomiosina, queratina e laminina. Supõe-se que essa homologia seja responsável pelas alterações histológicas na cardite reumática aguda. Por exemplo, a laminina, uma proteína da matriz extracelular secretada pelas células endoteliais que revestem as válvulas cardíacas, é um componente essencial da estrutura valvar. Ela também serve como alvo para anticorpos polirreativos que "reconhecem" a proteína M, a miosina e a laminina.

Dos mais de 130 tipos de proteína M identificados, os tipos M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 e 24 estão associados à febre reumática. Acredita-se que esses tipos M de estreptococos do grupo A tenham potencial reumatogênico. Esses sorotipos geralmente são mal encapsulados e formam grandes colônias mucoides ricas em proteína M. Essas características aumentam a adesão tecidual e a resistência à fagocitose do hospedeiro.

Outro fator de virulência são os superantígenos estreptocócicos. Trata-se de um grupo único de glicoproteínas que podem se ligar a moléculas de classe II do complexo principal de histocompatibilidade aos receptores V dos linfócitos T, simulando a ligação a antígenos. Assim, as células T tornam-se suscetíveis à estimulação autorreativa e não específica para antígenos. Na patogênese da febre reumática, alguns fragmentos da proteína M e da exotoxina eritrogênica estreptocócica são considerados superantígenos. A toxina eritrogênica estreptocócica também pode atuar como um superantígeno para células B, levando à produção de anticorpos autorreativos.

A predisposição genética do macrorganismo também é necessária para o desenvolvimento da febre reumática. Esta é atualmente a única explicação para o fato de a febre reumática ocorrer em apenas 0,3-3% dos indivíduos com faringite aguda por estreptococos A. O conceito de predisposição genética para FR tem intrigado pesquisadores por mais de 100 anos. Durante todo esse tempo, acreditou-se que o gene da doença tinha uma via de transmissão autossômica dominante, uma autossômica recessiva com penetrância limitada, ou a transmissão era realizada por um gene associado ao estado secretor do grupo sanguíneo. O interesse na genética da FRA aumentou novamente com a descoberta do complexo de histocompatibilidade em humanos. Resultados de pesquisas sugerem que a resposta imune é controlada geneticamente, com alta reatividade ao antígeno da parede celular estreptocócica expressa por meio de um gene recessivo separado e baixa reatividade expressa por meio de um gene dominante separado. Dados atuais confirmam que o controle genético da baixa resposta ao antígeno estreptocócico está intimamente relacionado aos antígenos de histocompatibilidade de classe II. No entanto, a relação entre a suscetibilidade à febre reumática e os antígenos HLA de classe II varia muito, dependendo de fatores étnicos. Por exemplo, DR4 está mais frequentemente presente em pacientes caucasianos com RL; DR2 em pacientes negroides; DR1 e DRw6 em pacientes sul-africanos; DR3 é mais frequentemente encontrado em pacientes indianos com RL (que também apresentam baixa frequência de DR2); DR7 e DW53 em pacientes brasileiros; DQW2 em pacientes asiáticos. Muito provavelmente, esses genes estão localizados próximos ao gene de suscetibilidade à febre reumática, possivelmente no mesmo locus, mas não são idênticos a ele.

Um pouco mais tarde, aloantígenos de superfície de linfócitos B foram identificados em pacientes com febre reumática; eles foram chamados de aloantígenos D8/17 em homenagem ao clone de anticorpos monoclonais com o qual foram isolados. De acordo com dados mundiais, o aloantígeno D8/17 de linfócitos B é identificado em 80-100% dos pacientes com IRA e apenas em 6-17% dos indivíduos saudáveis. O envolvimento do aloantígeno de linfócitos B de pacientes na patogênese da febre reumática continua a ser estudado. É mais provável que a predisposição à IRA seja poligênica, e o antígeno D8/17 pode estar associado a um dos genes responsáveis pela predisposição; o outro pode ser o complexo de histocompatibilidade que codifica antígenos DR. Embora não haja uma explicação exata, um número aumentado de células B positivas para D8/17 é um sinal de um risco especial de desenvolver febre reumática aguda.

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Patogênese da febre reumática

A infecção estreptocócica começa com a ligação de ligantes da superfície bacteriana a receptores específicos nas células hospedeiras e o subsequente início de processos específicos de adesão, colonização e invasão. A ligação de ligantes da superfície bacteriana aos receptores da superfície do hospedeiro é um evento-chave na colonização do hospedeiro e é iniciada pela fibronectina e pelas proteínas de ligação à fibronectina estreptocócica. O ácido lipoteicóico e a proteína M estreptocócicos também desempenham um papel importante na adesão bacteriana. O hospedeiro responde à infecção estreptocócica por opsonização e fagocitose. A infecção estreptocócica em um organismo geneticamente suscetível sob condições ambientais apropriadas leva à ativação de linfócitos T e B por antígenos e superantígenos estreptocócicos, o que, por sua vez, promove a produção de citocinas e anticorpos direcionados contra a N-acetil-beta-D-glicose (carboidrato) e a miosina estreptocócicas.

Acredita-se que o dano ao endotélio valvar por anticorpos anticarboidratos resulte no aumento da produção de moléculas de adesão e no influxo de células T CD4+ e CD8+ ativadas. A ruptura da integridade do endotélio valvar resulta na exposição de estruturas subendoteliais (vimentina, laminina e células intersticiais valvares), o que contribui para o desenvolvimento de uma "reação em cadeia" de destruição valvar. Após o envolvimento dos folhetos valvares no processo inflamatório, microvasos recém-formados infiltram o endotélio valvar com células T, mantendo o processo de destruição valvar. A presença de infiltração de células T, mesmo em lesões mineralizadas antigas, é um indicador da persistência da doença e da progressão do dano valvar. Sob a influência de citocinas pró-inflamatórias, as células intersticiais valvares e outros componentes valvares levam à "restauração anormal" da valva.

O mecanismo patogênico descrito acima é o mais provável, mas até o momento não há evidências diretas e convincentes do papel patogênico dos anticorpos de reação cruzada in vivo e não há modelo animal adequado para estudar a febre reumática.

Em 2000-2002, a Sociedade Europeia de Cardiologia publicou dados sobre o possível papel desencadeador de vírus e proteínas de estresse térmico na formação de recidivas de febre reumática e cardite reumática, mas essa teoria ainda requer mais estudos.

Assim, a base dos conceitos modernos de febre reumática é o reconhecimento do papel etiológico da GABHS e da predisposição hereditária à doença, que se concretiza por uma anomalia da resposta imune do organismo.

Sintomas de febre reumática

A febre reumática ocorre em crises. Em 70% dos pacientes, a crise reumática desaparece, de acordo com dados clínicos e laboratoriais, em 8 a 12 semanas, em 90 a 95%, em 12 a 16 semanas, e em apenas 5% dos pacientes a crise persiste por mais de 6 meses, ou seja, tem um curso prolongado ou crônico. Em outras palavras, na maioria dos casos, o processo reumático tem um curso cíclico, e a crise termina em média em 16 semanas.

Em mais da metade dos casos, os pacientes queixam-se de falta de ar, batimentos cardíacos irregulares e palpitações, que ocorrem em conjunto com os sintomas gerais da febre reumática: fadiga rápida, letargia, sudorese e febre. Adultos podem sentir dor na região do coração de natureza indeterminada.

Doença cardíaca reumática, artrite reumatoide, coreia, eritema anular e nódulos subcutâneos são as principais características diagnósticas da febre reumática aguda.

Nódulos subcutâneos e eritema anular

Nódulos subcutâneos e eritema anular são manifestações raras de febre reumática, ocorrendo em menos de 10% dos casos.

Os nódulos subcutâneos são formações arredondadas, densas, facilmente deslocáveis e indolores, medindo de 0,5 a 2 cm, mais frequentemente localizados nas superfícies extensoras do cotovelo, joelho e outras articulações, na região occipital e ao longo das bainhas dos tendões. São extremamente raros durante o primeiro ataque de febre reumática. O número de nódulos varia de um a várias dezenas, mas geralmente são de 3 a 4. Acredita-se que sejam mais fáceis de palpar do que de ver. Persistem de vários dias a 1 a 2 semanas, com menos frequência, mais de um mês. Os nódulos subcutâneos estão quase sempre associados a envolvimento cardíaco e são encontrados com mais frequência em pacientes com cardite grave.

O eritema anular é uma mácula anular transitória com centro pálido, geralmente ocorrendo no tronco, pescoço e extremidades proximais. O eritema anular nunca se localiza na face. Devido à natureza fugaz das alterações e à ausência de sintomas associados, o eritema anular pode passar despercebido, a menos que seja especificamente investigado, especialmente em pacientes de pele escura. Lesões individuais podem aparecer e desaparecer em minutos ou horas, às vezes mudando de forma diante dos olhos do examinador, fundindo-se com lesões adjacentes para formar estruturas complexas (por isso, são descritas em algumas fontes como "anéis de fumaça de cigarro"). O eritema anular geralmente surge no início da febre reumática, mas pode persistir ou recorrer por meses ou até anos, persistindo após o desaparecimento de outras manifestações da doença; não é afetado pelo tratamento anti-inflamatório. Esse fenômeno cutâneo está associado à cardite, mas, ao contrário dos nódulos subcutâneos, não é necessariamente grave. Nódulos e eritema anular frequentemente estão associados.

O eritema anular não é exclusivo da febre reumática e também foi descrito em sepse, alergias a medicamentos, glomerulonefrite e em crianças sem doença conhecida. Deve ser diferenciado do eritema tóxico em pacientes febris e da erupção cutânea da artrite idiopática juvenil. O eritema anular da doença de Lyme (eritema crônico migratório) também pode assemelhar-se ao eritema anular da febre reumática.

Critérios clínicos menores para febre reumática

Artralgia e febre são designadas como manifestações clínicas "menores" da febre reumática nos critérios diagnósticos de T. Jones, não por serem menos comuns do que os cinco critérios principais, mas por apresentarem menor especificidade diagnóstica. A febre é observada no início de quase todas as crises reumáticas e geralmente varia de 38,4 a 40 °C. Em geral, há flutuações ao longo do dia, mas não há uma curva característica de temperatura. Crianças com cardite leve, sem artrite, podem apresentar febre subfebril, e pacientes com coreia "pura" apresentam febre afebril. A febre raramente persiste por mais de algumas semanas. Artralgia sem alterações objetivas é frequentemente encontrada na febre reumática. A dor geralmente ocorre em grandes articulações e pode ser insignificante ou muito intensa (até a impossibilidade de movimento), podendo persistir por vários dias a semanas, variando de intensidade.

Embora dor abdominal e sangramento nasal sejam observados em aproximadamente 5% dos pacientes com CL, eles não são considerados parte dos critérios de T. Jones devido à falta de especificidade desses sintomas. No entanto, podem ser clinicamente significativos, visto que surgem várias horas ou dias antes do desenvolvimento das principais manifestações da CL. A dor abdominal geralmente se localiza no epigástrio ou na região periumbilical, pode ser acompanhada por sintomas de defesa muscular e frequentemente simula diversas doenças agudas dos órgãos abdominais.

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Observação clínica

A paciente S., 43 anos, foi consultada no Centro de Reumatologia da Cidade de Moscou em 20 de janeiro de 2008, de onde foi encaminhada pela clínica da cidade para esclarecer o diagnóstico.

Durante o exame, ela se queixou de fraqueza generalizada, sudorese, fadiga rápida e falta de ar aos esforços físicos. Em dezembro de 2007, ela sofreu de faringite aguda, para a qual não recebeu tratamento antibacteriano. Após 3 a 4 semanas, surgiram falta de ar e palpitações aos esforços físicos leves, dor na região precordial de natureza diversa, aumento da temperatura corporal para 37,2 °C e aumento da VHS para 30 mm/h.

A anamnese também revela que, desde a infância, ele esteve sob supervisão de um cardiologista para prolapso primário da valva mitral; um clique mesodiastólico e um sopro sistólico tardio sobre o ápice eram constantemente auscultados durante a ausculta cardíaca. No último mês, o cardiologista notou um aumento do sopro sistólico com a aquisição de um som pan-sistólico, o que se tornou a base para a suspeita de IRA e o encaminhou para consulta no centro de reumatologia.

Objetivamente: a pele apresenta coloração normal, a nutrição é normal. Não há edema periférico. As amígdalas estão hipertrofiadas e frouxas. Respiração vesicular nos pulmões, sem sibilância. Os limites de relativo embotamento cardíaco não estão expandidos. Ausência de enfraquecimento da primeira bulha cardíaca acima do ápice, sopro pansistólico irradiando para a região axilar esquerda e região interescapular de 5º grau, bem como sopro sistólico acima da valva tricúspide e da valva da artéria pulmonar de 3º grau. Extrassístole. A frequência cardíaca é de 92 batimentos por minuto, a pressão arterial é de 130/70 mm Hg. O abdome é flácido e indolor à palpação. A percussão revela que o fígado e o baço não estão aumentados.

Exame de sangue clínico de 16/01/08: Hb ~ 118 g/l, leucócitos - 9,4x10 ⁹ /l, VHS - 30 mm/h

Análise geral de urina de 16/01/08 sem alterações patológicas. No exame imunológico de sangue de 16/01/08: proteína C reativa - 24 mg/l, antiestreptolisina-O - 600 U.

O ECG mostra uma posição normal do eixo elétrico do coração, ritmo sinusal, frequência cardíaca - 70 por minuto, extrassístoles atriais isoladas, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Ecocardiografia Doppler de 20/01/2008 mostrou prolapso de ambos os folhetos da valva mitral para o átrio esquerdo, espessamento marginal do folheto anterior, com movimentos em antifase. Anel fibroso - 30 mm, orifício 39x27 mm, gradiente de pico - 5,8 mmHg, regurgitação mitral grau 3. Átrio esquerdo 44 mm, dilatação ventricular esquerda: dimensão diastólica final (DDF) - 59 mm, dimensão sistólica final (DSF) - 38 mm, volume diastólico final (VDF) - 173 ml, volume sistólico final (VSF) - 62 ml, volume sistólico final - 11 ml, fração de ejeção (FE) - 64%. Aorta 28 mm, inalterada. A valva aórtica é tricúspide, com ligeiro espessamento marginal das cúspides, o anel fibroso é de 24 mm e o gradiente de pressão de pico é de 4 mm Hg. O átrio direito é de 48 mm, o ventrículo direito está ligeiramente dilatado (igual ao esquerdo em volume), a pressão calculada é de 22 mm Hg. A artéria pulmonar está moderadamente dilatada, a valva pulmonar não é alterada, o anel fibroso é de 29 mm, o gradiente de pressão sistólica na valva da artéria pulmonar é de 3 mm Hg, não há regurgitação. A valva tricúspide está prolapsada, o anel fibroso é de 30 mm e o 1º grau de regurgitação. Conclusão: prolapso de ambas as cúspides da valva mitral, espessamento marginal das cúspides da valva mitral e aórtica, regurgitação mitral grau 3, regurgitação tricúspide grau 1 e dilatação das cavidades cardíacas.

Levando em consideração a conexão entre a deterioração do estado do paciente e faringite aguda prévia e evidências de infecção prévia por estreptococos A (detecção de um título elevado de antiestreptolisina-O), um aumento no sopro sistólico existente acima do ápice do coração, bem como cardiomegalia detectada pela ecocardiografia, um aumento no nível de proteína C-reativa e um aumento na VHS, o seguinte diagnóstico foi feito: "Febre reumática aguda: cardite moderada (valvulite mitral e aórtica). Regurgitação mitral grau 3. Regurgitação tricúspide grau 1. Extrassístole supraventricular. IC estágio 1, CF II."

A paciente foi hospitalizada no Hospital Clínico Municipal nº 52, onde foi tratada para infecção estreptocócica com amoxicilina na dose de 1500 mg/dia por 10 dias, diclofenaco na dose de 100 mg/dia por 14 dias, e repouso absoluto no leito foi observado por 2 semanas com subsequente expansão do regime de exercícios. A condição da paciente melhorou, o tamanho do coração diminuiu. No momento da alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial, a paciente não apresentava queixas. Os exames de sangue mostraram VHS de 7 mm/h, proteína C reativa de 5 mg/l e antiestreptolisina-O inferior a 250 U. A profilaxia secundária da febre reumática foi iniciada com benzilpenicilina benzatina na dose de 2,4 milhões de U por via intramuscular uma vez a cada 4 semanas, o que foi recomendado para ser realizado pelos próximos 10 anos.

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Classificação da febre reumática

Atualmente, a Federação Russa adotou uma classificação nacional de febre reumática.

Classificação da febre reumática (APR, 2003)

Variantes clínicas	Sintomas clínicos		Êxodo	Estágios da insuficiência circulatória (FC)
	Principal	Adicional		ROE*	NYHA**
Febre reumática aguda Febre reumática recorrente	Cardite Artrite Coréia Eritema anular	Febre Artralgia Síndrome abdominal Serosite	Recuperação Doença cardíaca reumática sem defeito cardíaco*** defeito cardíaco****	0	0
				EU	EU
				IIA	II
				IIB	III
				III	4

• * De acordo com a classificação de N. D. Strazhesko e V. K. Vasilenko.
• ** Classe funcional da insuficiência cardíaca segundo a classificação de Nova York.
• *** É possível haver fibrose marginal pós-inflamatória dos folhetos valvares sem regurgitação, o que é esclarecido pela ecocardiografia.
• **** Na presença de um “primeiro defeito cardíaco detectado”, é necessário, se possível, excluir outras causas de sua formação (endocardite infecciosa, síndrome antifosfolípide primária, calcificação de válvulas de gênese degenerativa, etc.).

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Diagnóstico de febre reumática

Na anamnese de pacientes com suspeita de cardite reumática, é necessário descrever detalhadamente a história familiar e sexual para a presença de febre reumática em parentes próximos e a confirmação documentada desse diagnóstico, bem como estabelecer a presença ou ausência de amigdalofaringite, escarlatina, otite, rinite e linfadenite dos linfonodos cervicais anteriores documentadas nas últimas 2 a 3 semanas. A presença de fatores de risco também deve ser considerada:

• predisposição hereditária (detecção do antígeno específico de linfócitos B D8/17, bem como alta prevalência de antígenos de classe II do sistema HLA);
• idade "vulnerável";
• superlotação;
• condições de habitação e de vida sanitárias e higiénicas insatisfatórias (espaço de vida pequeno, famílias numerosas);
• baixo nível de assistência médica,

Atualmente, de acordo com as recomendações da OMS, os critérios diagnósticos para febre reumática de T. Jones, revisados em 2004, são utilizados como critérios internacionais.

Critérios diagnósticos para febre reumática

Grandes critérios		Critérios menores				Evidência de infecção prévia por estreptococo A
Cardite Poliartrite migratória Coreia de Sydenham (coreia menor) Eritema anular Nódulos reumáticos subcutâneos		Clínico: artralgia, febre Laboratório: aumento dos níveis de reagentes de fase aguda - VHS, proteína C reativa Prolongamento do intervalo PQ no ECG				Cultura de garganta positiva para estreptococos do tipo A ou teste rápido positivo para antígeno estreptocócico do tipo A. Títulos de anticorpos estreptocócicos elevados ou em ascensão.

A confirmação de um ataque primário da doença requer os critérios maiores e menores de febre reumática, anormalidades laboratoriais e evidência de infecção estreptocócica prévia, de acordo com as recomendações da OMS de 2004. No contexto de uma infecção estreptocócica prévia, dois critérios maiores ou a combinação de um critério maior e dois menores são suficientes para diagnosticar FRA. O diagnóstico de febre reumática recorrente em um paciente com DCR estabelecida pode ser feito com base nos critérios menores em combinação com a evidência de uma infecção estreptocócica recente.

Critérios diagnósticos para febre reumática e doença cardíaca reumática (OMS, 2004, com base nos critérios revisados de T. Jones)

Categorias de diagnóstico

Critérios

0RL (a) Ataques recorrentes de febre reumática em pacientes sem DCR estabelecida (i) Ataques recorrentes de febre reumática em pacientes com DCR estabelecida Coreia reumática; cardite reumática latente (i)

Dois critérios principais ou um principal e dois menores + evidência de infecção anterior por estreptococos do grupo A Dois critérios principais ou um principal e dois menores + evidência de infecção anterior por estreptococos do grupo A Dois critérios menores + evidência de infecção anterior por estreptococos do grupo A (c) Nenhum outro critério principal ou evidência de infecção por estreptococos do grupo A é necessário

(a) - Os pacientes podem apresentar poliartrite (ou apenas poliartralgia ou monoartrite) e várias (3 ou mais) outras manifestações menores, bem como evidências de infecção recente por GABHS. Alguns desses casos podem evoluir posteriormente para CL. Podem ser considerados casos de "possível CL" (se outros diagnósticos forem excluídos). Nesses casos, recomenda-se profilaxia secundária regular. Esses pacientes devem ser observados e submetidos a exames cardíacos regulares. Essa abordagem cautelosa é especialmente importante em pacientes em idade "vulnerável".

(b) - Endocardite infecciosa deve ser excluída.

(c) - Alguns pacientes com crises recorrentes podem não atender totalmente a esses critérios.

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Diagnóstico laboratorial da febre reumática

Na presença de febre reumática na fase ativa, um exame de sangue revela um aumento de “indicadores de fase aguda” não específicos, que incluem:

• leucocitose neutrofílica (não mais que 12.000-15.000);
• disproteinemia com níveis aumentados de α-2 e gamaglobulinas;
• aumento da VHS (já nos primeiros dias da doença);
• aumento dos níveis de proteína C-reativa (desde os primeiros dias da doença).

O exame bacteriológico de um cotonete de garganta permite a detecção de GABHS, mas não diferencia entre infecção ativa e portador de estreptococos.

A evidência de uma infecção estreptocócica recente é um aumento nos títulos de anticorpos estreptocócicos determinados em soros pareados, que é observado durante o primeiro mês do início da doença, geralmente persiste por 3 meses e se normaliza após 4 a 6 meses.

Níveis normais, limítrofes e altos de anticorpos estreptocócicos

Anticorpos	Títulos, U/ml
	Normal	Fronteira	Alto
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330-500	>625
PERGUNTAR	<200	300-500	>600
ADNK-8	<600	800-1200	>1200

Diagnóstico instrumental da febre reumática

Um exame de ECG pode revelar distúrbios de ritmo e condução: bloqueio atrioventricular transitório (prolongamento do PQ) de 1º grau, menos frequentemente de 2º grau, extrassístole, alterações na onda T na forma de diminuição de sua amplitude até o aparecimento de ondas negativas. As alterações de ECG acima são caracterizadas por instabilidade e desaparecem rapidamente durante o tratamento.

O exame fonocardiográfico auxilia na clarificação dos dados da ausculta cardíaca e pode ser utilizado para objetivar alterações de tons e ruídos durante a observação dinâmica.

A radiografia de tórax é realizada para determinar cardiomegalia e sinais de congestão na circulação pulmonar.

Os critérios do ecocardiograma para endocardite da valva mitral são:

• espessamento marginal em forma de clava da valva mitral;
• hipocinesia da valva mitral posterior;
• regurgitação mitral;
• abaulamento transitório do folheto mitral anterior durante a flexão diastólica.

A endocardite reumática da valva aórtica é caracterizada por:

• espessamento marginal dos folhetos valvares;
• prolapso valvar transitório;
• regurgitação aórtica.

Deve-se lembrar que dano valvar aórtico isolado sem ruído de regurgitação mitral não é característico de cardite reumática aguda, mas não exclui sua presença.

Exemplo de formulação de diagnóstico

• Febre reumática aguda: cardite moderada (valvulite mitral), RM grau I, poliartrite migratória. NC 0, 0 FC.
• Febre reumática aguda: cardite leve, coreia. NC 0, 0 FC.
• Febre reumática recorrente: cardite, DCR grave: cardiopatia mitral combinada: insuficiência valvar mitral leve, estenose atrioventricular esquerda leve. NC IIA, FC II.

Tratamento da febre reumática

O principal objetivo do tratamento da febre reumática é a erradicação do estreptococo beta-hemolítico da nasofaringe, bem como a supressão da atividade do processo reumático e a prevenção de complicações incapacitantes graves da febre reumática (RHD com doença cardíaca).

Todos os pacientes com suspeita de febre reumática aguda devem ser hospitalizados para diagnóstico e tratamento.

Tratamento medicamentoso da febre reumática

A partir do momento em que a febre reumática se estabelece, o tratamento com penicilinas é prescrito para garantir a remoção da BGS da nasofaringe. Dentre as penicilinas, a benzilpenicilina benzatina ou a fenoximetilpenicilina são as mais utilizadas. As doses diárias recomendadas de benzilpenicilina benzatina são: para crianças - 400.000-600.000 UI, para adultos - 1,2-2,4 milhões de UI por via intramuscular uma vez. A fenoximetilpenicilina é recomendada para adultos na dose de 500 mg por via oral, 3 vezes ao dia, durante 10 dias.

Algoritmo de tratamento para faringite estreptocócica:

• Fenoximetilpenicilina (Ospen 750) 1,5 g/dia, 10 dias: 500 mg (comprimidos) 3 vezes ao dia por via oral ou 750.000 UI/5 ml (xarope) 2 vezes ao dia.
• Amoxicilina 1,5 g/dia, 10 dias: - 500 mil (comprimidos) 2-3 vezes ao dia por via oral, independentemente da ingestão de alimentos.
• Benzilpenicilina benzatina, 1,2-2,4 milhões de unidades, por via intramuscular, uma vez. Recomenda-se a prescrição para:
  • adesão questionável do paciente em relação à ingestão de antibióticos orais;
  • a presença de febre reumática no histórico médico do paciente ou de parentes próximos;
  • condições sociais e de vida desfavoráveis;
  • surtos de infecção por estreptococo A em instituições pré-escolares, escolas, internatos, faculdades, unidades militares, etc.
• Cefalexina - 10 dias: - 500 mg 2 vezes ao dia por via oral.
• Em caso de intolerância aos antibióticos ß-lactâmicos - macrolídeos - 10 dias (incluindo azitromicina - 5 dias).
• Em caso de intolerância a antibióticos ß-lactâmicos e macrolídeos - clindamicina 300 mg 2 vezes ao dia por via oral, com bastante água, durante 10 dias.

As penicilinas devem ser sempre consideradas os medicamentos de escolha no tratamento da IRA, exceto em casos de intolerância individual, quando macrolídeos ou lincosamidas são prescritos. Dentre os macrolídeos, a eritromicina é a mais frequentemente utilizada, na dose de 250 mg por via oral, 4 vezes ao dia.

Pacientes com intolerância tanto aos ß-lactâmicos quanto aos macrolídeos recebem prescrição de lincosanidas, em particular lipcomicina 0,5 g por via oral 3 vezes ao dia (10 dias).

Ao estudar o prognóstico de longo prazo da febre reumática e analisar a frequência de defeitos cardíacos durante o ano após o ataque, de acordo com a revisão Cochrane, nenhum efeito confiável do tratamento anti-inflamatório foi encontrado. No entanto, a conclusão sobre a ineficácia desse efeito não é suficientemente fundamentada, visto que na meta-análise de oito estudos citados pelos autores, a maioria deles era da década de 50-60. XX o. Esses trabalhos careciam dos princípios mais importantes da prática clínica de alta qualidade, como o princípio da randomização. Nesse sentido, os autores da meta-análise consideram necessário conduzir estudos multicêntricos randomizados e controlados por placebo para estudar a eficácia dos efeitos anti-inflamatórios na cardite reumática.

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Prevenção da febre reumática

O objetivo da prevenção é evitar a recaída da febre reumática. As recaídas são mais comuns dentro de 5 anos após o primeiro ataque. Embora o número de recaídas diminua com o aumento da idade do paciente, elas podem se desenvolver a qualquer momento.

A prevenção primária da febre reumática inclui uma série de aspectos estratégicos:

• diagnóstico de infecção estreptocócica;
• tratamento de infecção estreptocócica;
• imunização estreptocócica;
• atividades socioeconômicas;
• desenvolvimento de métodos para prever a doença.

A prevenção secundária é um conjunto de medidas que visam prevenir a infecção respiratória aguda estreptocócica em pacientes que sofreram uma crise reumática.

A prevenção da recidiva da febre reumática deve ser prescrita imediatamente no hospital após a conclusão de 10 dias de tratamento com penicilinas (macrolídeos, lincosamidas). O regime parenteral clássico é benzilpenicilina benzatina 1,2-2,4 milhões de unidades por via intramuscular, uma vez a cada 3-4 semanas. Em caso de alergia a penicilinas, pode-se usar eritromicina 250 mg duas vezes ao dia.

Prevenção secundária da febre reumática

Preparação		Dosagem
Benzagina benzilpenicillium		1,2-2,4 milhões de UI a cada 3-4 semanas por via intramuscular
Para alergias a penicilinas - eritromicina		250 mg 2 vezes ao dia

Pacientes submetidos a cirurgia cardíaca para doença cardíaca reumática passam por prevenção secundária por toda a vida.

Duração da prevenção secundária da febre reumática

Categoria de pacientes	Duração
RL com cardite e doença valvar	Pelo menos 10 anos após o último episódio e pelo menos até os 40 anos. Às vezes, profilaxia vitalícia
RL com cardite, mas sem lesões valvares	10 anos ou até 21 anos
RL sem cardite	5 anos ou até 21 anos

A prevenção da endocardite infecciosa é indicada para todos os pacientes que apresentaram febre reumática com formação de cardiopatia, nas seguintes situações:

• procedimentos odontológicos que causam sangramento;
• operações em órgãos otorrinolaringológicos (amigdalectomia, adenoidectomia);
• procedimentos no trato respiratório (broncoscopia, biópsia de mucosa);
• intervenções cirúrgicas na cavidade abdominal, trato geniturinário, esfera ginecológica.

Prognóstico da febre reumática

As recidivas de febre reumática são mais comuns na infância, adolescência e início da idade adulta e ocorrem principalmente em indivíduos que tiveram cardite moderada a grave, especialmente em casos de desenvolvimento de doença cardíaca reumática.

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Febre reumática - história do problema

A febre reumática é uma das doenças humanas mais antigas: é mencionada na literatura antiga da China, Índia e Egito. O Livro das Doenças de Hipócrates (460-377 a.C.) descreveu pela primeira vez a artrite reumática típica: inflamação intermitente de muitas articulações, com inchaço e vermelhidão, dor intensa, sem risco de vida para os pacientes e observada principalmente em jovens. O primeiro uso do termo "reumatismo" para descrever a artrite é atribuído ao médico romano Galeno, do século II. O termo "reumatismo" vem da palavra grega "rheumatismos" e significa "disseminação" (por todo o corpo). Sendo um representante ativo do conceito humoral da origem de várias doenças, incluindo a artrite, Galeno considerava essas doenças uma espécie de catarro. A grande autoridade de Galeno e o lento progresso do conhecimento nessa área contribuíram para que sua compreensão da essência do quadro clínico da doença perdurasse até o século XVII, quando surgiu a obra de Baillou (Bayou), que se autodenominava Ballonius. O estudo "Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal" foi publicado postumamente por seu sobrinho apenas em 1642. Continha uma descrição da doença. "O reumatismo se manifesta por todo o corpo e é acompanhado de dor, tensão, calor, suor... na artrite, as dores se repetem em intervalos e períodos específicos."

O notável médico do século XVII, Sydenham, um pouco mais tarde que Baililou, descreveu claramente a artrite reumática: “Na maioria das vezes, a doença ocorre no outono e afeta pessoas jovens e de meia-idade - no auge da vida... os pacientes sentem dores intensas nas articulações; essa dor se move de um lugar para outro, alternadamente em todas as articulações e, finalmente, afeta uma articulação com vermelhidão e inchaço”. Sydenham é creditado com a primeira descrição e reconhecimento da coreia como uma doença reumática.

Os primeiros relatos de danos cardíacos em doenças reumáticas articulares surgiram no final do século XVIII, mas esses fatos eram considerados uma combinação comum de duas doenças diferentes, e não uma doença única.

O médico inglês Pitcairn (1788) foi um dos primeiros a reconhecer a conexão entre febre reumática e doenças cardíacas. Pitcairn foi o primeiro a notar a frequência de doenças cardíacas no reumatismo. Ele presumiu uma causa comum para doenças cardíacas e articulares e introduziu o termo "reumatismo do coração".

NI. Sokolsky e J. Bouillaud, simultaneamente, mas independentemente um do outro, estabeleceram uma conexão orgânica direta entre a poliartrite reumática e a cardite reumática. A maioria dos cientistas da época atribuía importância primordial ao desenvolvimento da endocardite e da pericardite no reumatismo. O professor da Universidade de Moscou, G.I. Sokolsky, em sua obra "Sobre o Reumatismo do Tecido Muscular do Coração" (1836), identificou as formas clínicas e anatômicas da cardiopatia reumática - miocardite, endocardite e pericardite, dedicando atenção especial à miocardite reumática. ßouillaud em seu “Guia clínico para doenças cardíacas” (Paris, 1835) e “Guia clínico para reumatismo articular e a lei da coincidência da inflamação cardíaca com esta doença” (Paris, 1840) observou a alta prevalência de doença cardíaca reumática na forma de valvulite e pericardite e formulou sua famosa lei da coincidência de poliartrite reumática e doença cardíaca.

Os trabalhos de Bouillaud e G. I. Sokolsky, na história do desenvolvimento da teoria da febre reumática, tiveram a importância de um feito científico e representaram um ponto de virada na compreensão desta doença. Do ponto de vista histórico e científico, a definição da febre reumática como doença de Sokolsky-Buillot é inteiramente justificada.

Em 1894, Romberg encontrou infiltrados significativos no local de inserção da válvula em dois pacientes falecidos e numerosos pequenos calos de tecido conjuntivo no miocárdio, confirmando dano miocárdico reumático. Isso foi posteriormente comprovado nos trabalhos clássicos de Aschoff, que descreveu granulomas reumáticos no miocárdio em 1904. V. T. Talalaev (1929) merece crédito excepcional por estudar os estágios de desenvolvimento do processo reumático. "A importância dos critérios morfológicos da cardite reumática desenvolvidos por Aschoff e V. T. Talalaev", escreveu A. I. Nesterov, "é tão grande que os granulomas reumáticos são corretamente chamados de granulomas de Aschoff-Talalaev".

Muitos clínicos destacados do século XX dedicaram-se ao estudo dos problemas da febre reumática e da cardiopatia reumática (CR) (Botkin, S.P., Davydovsky, I.V., Nesterov, A.I., Strukov, A.I., etc.). Os estudos de M.A. Skvortsov são de grande importância para as características clínicas e anatômicas da cardite reumática em crianças. Em 1944, T. Jones apresentou a primeira classificação de RL, que é usada de forma aprimorada até hoje. No entanto, ao estudar a literatura nacional, foi possível estabelecer que, 5 anos antes do surgimento do trabalho de T. Jones, o destacado pediatra soviético A.A. Kisel descreveu os 5 principais critérios de T. Jones, chamando-os de "sinais absolutos de reumatismo". Ele afirmou que "para o reumatismo, os sinais absolutos são nódulos reumáticos, eritema circular, coreia e uma forma especial de artrite que passa rapidamente de uma articulação para outra. A presença de apenas um desses sinais resolve definitivamente a questão da presença de reumatismo em uma criança. Talvez os sinais absolutos também devam incluir uma lesão cardíaca completamente única no reumatismo, visto que não observamos um quadro clínico semelhante em crianças com lesão cardíaca de outras causas. A lesão cardíaca de origem reumática é caracterizada pela progressão constante do defeito cardíaco, e frequentemente o paciente não se queixa de nada. Essa característica quase nunca ocorre com lesão cardíaca de outras origens."

A descoberta do principal sistema de histocompatibilidade pelo cientista francês J. Dass em 1958 e o desenvolvimento clínico do tema "Associação do HLA com diversas doenças", iniciado em 1967, tornaram-se pré-requisitos para o estudo da relação do HLA com a febre reumática. Em 1976, o acadêmico A.I. Nesterov escreveu que "os conceitos modernos de reumatismo carecem de algo muito importante, íntimo, provavelmente embutido nas características individuais da estrutura molecular dos linfócitos ou nas características do pool genético individual". Essa declaração do maior cientista russo, um reumatologista de renome mundial, revelou-se profética. Desde 1978, uma nova direção no estudo dos mecanismos de predisposição à febre reumática vem emergindo no exterior e em nosso país.

Graças ao trabalho do destacado cientista e nosso professor, o acadêmico A.I. Nesterov, foram desenvolvidos acréscimos aos critérios diagnósticos para febre reumática, aumentando sua importância diagnóstica diferencial. Um estudo aprofundado da etiologia, do quadro clínico e do diagnóstico da febre reumática permitiu a A.I. Nesterov apresentar o problema de um processo patológico ativo e desenvolver uma classificação dos graus de atividade do processo reumático, aprovada em um simpósio de países socialistas em 1964 e que serviu de base para a criação de classificações semelhantes para outras doenças reumáticas. Ele escreveu: "Cada nova classificação não é um sistema completo de conhecimento e experiência, mas apenas uma etapa fundamental no progresso científico, que, à medida que o conhecimento se acumula, será substituído por uma nova etapa que revelará e explicará novos fatos e novos horizontes científicos e práticos." Levando em consideração o papel etiológico do estreptococo no desenvolvimento da febre reumática, um método original de prevenção de recidivas da doença com bicilina-aspirina foi desenvolvido no Instituto de Reumatismo da Academia de Ciências Médicas da URSS (Instituição Estatal “Instituto de Reumatologia da Academia Russa de Ciências Médicas”), fundado pelo acadêmico AI Nesterov.

As ideias sobre a natureza da febre reumática e suas formas clínicas e anatômicas, desenvolvidas em diferentes países, deram origem a diversas designações históricas da doença: "febre reumática" (febre reumática) por autores anglo-saxões, "reumatismo articular agudo" (rhumatisme areiculaire aigu) ou, menos comumente, doença de Bouillaud (maladie de Bouillaud) por autores franceses, poliartrite reumática ou febre reumática aguda por autores alemães. Atualmente, é geralmente aceito chamar a doença de febre reumática.

Atualmente, a febre reumática aguda é uma das poucas doenças reumáticas cuja etiologia foi comprovada. Sem dúvida, essa doença é causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GABHS). Segundo a expressão figurada do acadêmico A.I. Nesterov, "sem estreptococo não há reumatismo nem suas recidivas".