Aneurisma do ventrículo direito

Uma patologia extremamente rara, o aneurisma do ventrículo direito, é uma protrusão limitada da parede ventricular direita, afinada e não contrátil, constituída por tecido morto ou cicatricial. É mais frequentemente uma complicação de um infarto maciço ou consequência de cardiopatia congênita. [ 1 ]

Epidemiologia

Especialistas chamam de cardiopatia isquêmica, isquemia e infarto do miocárdio do ventrículo direito uma das principais causas da formação de aneurisma do ventrículo direito. O infarto do miocárdio limitado do ventrículo direito é raro, sendo diagnosticado em apenas 4% dos pacientes que morrem de ataque cardíaco. Muito mais comum é o infarto do ventrículo direito, que surge em decorrência de infarto transmural do ventrículo esquerdo com localização inferior e posterior do septo interventricular. Aproximadamente um em cada três pacientes com infarto inferior apresenta lesão do ventrículo direito.

Frequentemente, um infarto extenso leva ao desenvolvimento de um aneurisma do ventrículo direito. O problema pode ser detectado em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, bem como em sobreviventes de um infarto (cerca de um ano após o ataque).

O aneurisma do ventrículo direito se desenvolve com mais frequência em homens do que em mulheres (aproximadamente 6 vezes). A patologia é diagnosticada tanto em pacientes de meia-idade quanto em idosos. Aneurismas congênitos do ventrículo direito ocorrem em apenas alguns casos. [ 2 ]

Causas aneurismas do ventrículo direito

As causas do possível desenvolvimento de aneurisma do ventrículo direito incluem sobrecarga de volume, exposição à resistência excessiva, regurgitação tricúspide e pulmonar, cardiomiopatia, etc.

Em alguns defeitos cardíacos congênitos, há uma redução da cavidade ventricular direita, que é devido ao subdesenvolvimento dos compartimentos de entrada ou trabeculares, ou processos hipertróficos no músculo cardíaco no compartimento ventricular trabecular.

O aneurisma do ventrículo direito como patologia isolada é extremamente raro. O problema costuma estar associado a outras doenças, como estenose grave ou atresia da artéria pulmonar, tétrade de Fallot, atresia da valva tricúspide, entre outras.

Entre as possíveis causas de um aneurisma do ventrículo direito estão:

• Aumento da pressão arterial;
• Forma hipertrófica de cardiomiopatia;
• Amiloidose;
• Estágio final da estenose aórtica;
• Estenose mitral;
• Atresia ou estenose pulmonar;
• defeito cardíaco "azul" ( tétrade de Fallot ).

Todas essas condições patológicas podem ocorrer com atividade ventricular direita ou com redução hipocinética de suas capacidades funcionais e com o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. [ 3 ]

Fatores de risco

A função contrátil normal do coração está associada à ejeção com máxima eficiência, com gasto energético mínimo. Esse mecanismo de contratilidade do músculo cardíaco é denominado sinergia. O aneurisma do ventrículo direito, devido à substituição do tecido muscular por tecido cicatricial ou ao suprimento sanguíneo prejudicado, leva à violação dessa sinergia: ocorrem acinesia (não participação nas contrações de parte da parede ventricular) e discinesia (pulsação paradoxal). A qualidade da função contrátil depende diretamente do volume e da localização da protuberância patológica, bem como da funcionalidade preservada da porção saudável do músculo cardíaco.

O principal fator no desenvolvimento de um aneurisma do ventrículo direito é um infarto extenso acompanhado pela formação de uma cicatriz fina. Quanto maior a área da lesão, maior se torna a área com tecido cicatricial. Sob a influência da pressão dentro do ventrículo, a cicatriz começa a inchar e um aneurisma se forma. Outros fatores podem ser:

• Atividade física na fase aguda do infarto do miocárdio, não cumprimento do repouso rigoroso no leito no período pós-infarto;
• Pressão alta;
• Defeitos cardíacos congênitos.

O aneurisma do ventrículo direito pode se formar tanto na fase aguda do infarto quanto na fase tardia, vários meses ou um ano após o ataque. A ocorrência da protuberância no período agudo ocorre na fase da miomalácia e, na fase tardia, está associada à fragilidade da cicatriz fibrosa. [ 4 ]

É possível a formação de um aneurisma do ventrículo direito após uma cirurgia cardíaca. As possíveis causas incluem:

• Pericardectomia;
• Choque miocárdico focal;
• Danos com isquemia subsequente associada à proteção miocárdica inadequada do ventrículo direito durante a cirurgia;
• Trauma mecânico no tecido cardíaco.

Patogênese

O aneurisma crônico do ventrículo direito se desenvolve com mais frequência do que a forma aguda da patologia. Geralmente, seu desenvolvimento é causado por hipertensão pulmonar crônica.

O aneurisma é acompanhado por uma deterioração da contratilidade, característica de dano ao músculo cardíaco: isso é possível no infarto do miocárdio do ventrículo direito, na cardiomiopatia, bem como após cirurgia cardíaca.

Aneurismas do ventrículo esquerdo são muito mais comuns, com aumento da pressão no pequeno círculo de circulação e mecanismos interventriculares comuns capazes de causar um problema no lado do ventrículo direito.

O aneurisma do ventrículo direito pode se desenvolver em decorrência de sobrecarga de volume, regurgitação tricúspide ou pulmonar e cardiopatia congênita. As fontes de regurgitação tricúspide são:

• Patologias da valva tricúspide (reumatismo, defeitos congênitos do desenvolvimento, carcinoides, degenerações mixomatosas, displasia do tecido conjuntivo, etc.);
• Condições patológicas do ventrículo direito e pequeno círculo de circulação.

As causas da regurgitação pulmonar são predominantemente:

• Aumento da pressão da artéria pulmonar;
• Intervenções cirúrgicas para cardiopatia congênita (a longo prazo).

A macroscopia distingue estas variedades de aneurisma do ventrículo direito:

• Difusa - representada pela protuberância de uma área limitada de tecido cicatricial, com fluxo gradual para uma área de tecido muscular normal.
• Mesentérica - caracterizada pela presença de um "pescoço" com sua expansão gradual e formação de uma cavidade mesentérica de tamanho significativo.
• Um aneurisma dissecante é causado por ruptura endocárdica e se caracteriza pelo surgimento de uma cavidade no músculo abaixo do epicárdio. Quando esse aneurisma se rompe, o sangue escapa para a cavidade pericárdica limitada por aderências, resultando na formação de um falso aneurisma.

Em alguns pacientes, são diagnosticados múltiplos aneurismas cardíacos, bem como protuberâncias adicionais ("filhas") da parede aneurismática.

Cerca de um em cada dois pacientes apresenta trombose da cavidade aneurismática, mas a maioria dos casos são pequenos trombos de parede. [ 5 ]

Sintomas aneurismas do ventrículo direito

A sintomatologia do aneurisma do ventrículo direito é inespecífica e se manifesta por um distúrbio geral da atividade cardíaca. Em particular, o paciente pode estar atento aos seguintes sintomas:

• Dores cardíacas e no peito;
• Desconforto na área do coração após atividade física ou estressante;
• Dificuldade para respirar, taquicardia;
• Tonturas, apagões intermitentes;
• Inchaço das extremidades;
• Sensação de falta de ar (especialmente frequente na forma de ataques noturnos).

Os primeiros sinais de lesão ventricular direita podem estar diretamente relacionados ao distúrbio da função do grande círculo da circulação sanguínea. Inicialmente, a doença é assintomática, mas muitos pacientes a desenvolvem:

• Ascite;
• Aumento do fígado;
• Cianose da região do triângulo nasolabial;
• Palidez da pele;
• Dispepsia infundada na forma de fezes moles, náuseas, inchaço, etc.
• Instabilidade nas leituras da pressão arterial.

Frequentemente, o aneurisma do ventrículo direito se manifesta em decorrência da doença subjacente, o que acarreta uma combinação de sintomas. Nesse sentido, o diagnóstico correto só é possível após um diagnóstico completo e abrangente, com o envolvimento de especialistas médicos de diferentes áreas.

Aneurisma do tronco arterial pulmonar do ventrículo direito

Diz-se que um aneurisma da artéria pulmonar ocorre quando o paciente apresenta uma expansão dolorosa e limitada do tronco vascular que emerge do ventrículo direito. Na maioria dos casos, a patologia não é acompanhada de sintomas pronunciados; apenas alguns pacientes apresentam dor intratorácica, rouquidão, dispneia noturna e de esforço, e hemoptise. A doença é diagnosticada com base em parâmetros de estudos funcionais e radiológicos (radiografia de tórax, angiopulmonografia), imagens computadorizadas e ressonância magnética dos vasos pulmonares.

Este aneurisma é bastante raro: é encontrado principalmente em pacientes com mais de 50 anos, e na maioria das vezes de forma acidental, pois em cerca de 80% dos casos a doença não é acompanhada de nenhuma sintomatologia distinta e específica.

A causa presumida para o desenvolvimento do processo patológico é um defeito congênito de uma determinada zona da parede do tronco da artéria pulmonar. Com o aumento da pressão na circulação pulmonar, esse defeito se agrava e a parede vascular se distende e afina. Na cavidade do aneurisma, há turbulência do fluxo sanguíneo e os processos hemodinâmicos na rede distal de vasos são perturbados. Consequentemente, a pressão sobre os tecidos distendidos aumenta, os processos degenerativo-distróficos se intensificam e há risco de ruptura da parede do aneurisma. Em muitos casos, observa-se a deposição e calcificação de trombos no interior da cavidade.

O tratamento da patologia é cirúrgico: a dilatação é excisada, ou o segmento do vaso é ressecado com prótese adicional, ou a parede do aneurisma é reforçada com uma prótese de Lavsan. A tática de observação é apropriada apenas em relação a pequenos aneurismas assintomáticos.

Complicações e consequências

Com o tempo, pode ocorrer dilatação patológica com abaulamento da parede ventricular direita. O tecido danificado afina, perde elasticidade e densidade. O aneurisma se rompe ou estratifica, ocorrendo sangramento maciço ou hemorragia parenquimatosa. Pode ocorrer pneumonia por infarto.

Se as membranas do aneurisma se romperem, comunicando-se com o lúmen brônquico, ocorre sangramento intrapulmonar. Se a ruptura ocorrer na cavidade pericárdica, ocorre tamponamento cardíaco.

Quando elementos trombóticos são destacados e transportados com o sangue da cavidade do aneurisma, o risco de trombose vascular aumenta significativamente.

Especialistas apontam as seguintes variantes de efeitos adversos do aneurisma do ventrículo direito:

• Aumento e alteração da forma do ventrículo direito, com aumento da tensão intramuscular do miocárdio íntegro, aumento da demanda de oxigênio do músculo cardíaco e aumento do quadro de insuficiência cardíaca;
• Estase sanguínea na pequena circulação;
• Formação de coágulos, complicações tromboembólicas;
• Arritmias graves;
• Infarto do miocárdio (incluindo recorrente), fatal.

Diagnósticos aneurismas do ventrículo direito

Na maioria dos casos, quando há suspeita de aneurisma do ventrículo direito, as medidas diagnósticas envolvem não apenas um cardiologista, mas também um cirurgião vascular e um pneumologista. Durante o exame inicial, se possível, a patologia primária e de base é detectada, e a ausculta e a percussão são realizadas. Para o diagnóstico final, são indicados os seguintes métodos de diagnóstico instrumental:

• Medidas de cardiodiagnóstico: o eletrocardiograma permite revelar o quadro de sobrecarga do coração direito e a presença de ventrículo direito abaulado. Quando a ecocardiografia (ultrassom cardíaco) é realizada, são observados distúrbios hemodinâmicos, insuficiência valvar e dilatações arteriais e de parede.
• Radiografia: demonstra a presença de uma massa arredondada no ventrículo direito. Anormalidades vasculares periféricas são representadas por sombras arredondadas compactadas, múltiplas ou únicas. Para esclarecer os momentos individuais da patologia, é realizada uma angiopulmonografia.
• A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são utilizadas para esclarecer a localização do aneurisma do ventrículo direito, seu tamanho e espessura da parede. Os métodos tomográficos são considerados mais precisos do que procedimentos radiológicos semelhantes.

Os testes podem ajudar a diagnosticar a insuficiência cardíaca:

• Um exame de sangue geral (pode ser detectada anemia ferropriva);
• Urinálise geral (possível detecção de cilindrúria, proteinúria, indicando função renal prejudicada no contexto de insuficiência cardíaca crônica);
• Estudo bioquímico sanguíneo: AST, ALT, bilirrubina e proteínas totais, lactato desidrogenase com creatina fosfoquinase e frações MB, mioglobina e eletrólitos, colesterol e proteína C-reativa, coagulograma e BNP - nível de peptídeo natriurético cerebral.

Diagnóstico diferencial

O aneurisma do ventrículo direito deve ser diferenciado com estas patologias:

• Distúrbios do sistema valvar do coração;
• Miocardite, cardiomiopatias;
• Hipertrofia ventricular direita;
• Estenose arterial com hipertrofia ventricular direita;
• Hipertrofia devido à amiloidose;
• Doença cardíaca isquêmica com hipertrofia septal compensatória;
• Tumores cardíacos e pulmonares;
• Hérnia diafragmática;
• Cisto equinocócico, cisto pericárdico celômico;
• Lipoma abdominomediastinal.

Tratamento aneurismas do ventrículo direito

Métodos conservadores não conseguem eliminar o aneurisma do ventrículo direito, portanto, quando os primeiros sintomas de insuficiência cardíaca aparecem, o médico levanta a questão da intervenção cirúrgica. Portanto, o principal método de tratamento da patologia é a excisão cirúrgica da área afetada com subsequente sutura do defeito da parede. Alguns pacientes também reforçam a parede do aneurisma com o auxílio de implantes de polímero.

O período pré-operatório inclui preparação médica: se indicado, anticoagulantes, glicosídeos cardíacos, medicamentos hipotensores, oxigenoterapia, oxigenoterapia. Atividade motora estritamente limitada, excluindo a influência do estresse.

Um cardiologista pode prescrever os seguintes medicamentos como parte de um regime de tratamento recomendado:

• Magnicor, um medicamento antitrombótico, é administrado na dose de 75-150 mg por dia, a longo prazo. Em alguns casos, podem ocorrer distúrbios digestivos, dor abdominal, sangramento nasal e gengival e reações de hipersensibilidade durante a administração do medicamento.
• O clopidogrel (Platogrel, Plavix), um inibidor da agregação plaquetária, é tomado na dose de 75 mg por dia, independentemente das refeições. O medicamento é administrado somente mediante prescrição médica: a reação adversa mais comum ao tratamento é o sangramento (nasal, gastrointestinal, pós-injeção e hematomas).
• Verospiron (espironolactona) - diurético poupador de potássio - é prescrito na dosagem de 100-200 mg por dia para insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial sistêmica, ascite e edema. O uso do medicamento pode causar um aumento temporário do nitrogênio ureico no sangue. A espironolactona deve ser usada com cautela especial se a patologia subjacente puder provocar o desenvolvimento de hipercalemia ou acidose.
• Rosuvastatina (Crestor) - um medicamento hipolipemiante - é usado para reduzir os níveis de colesterol, 5-20 mg por via oral uma vez ao dia. Os efeitos colaterais associados ao uso do medicamento são raros e podem se manifestar em dores de cabeça ou tonturas, dor abdominal e astenia.
• Diovan (Valsartana) é um medicamento anti-hipertensivo, utilizado em dosagem selecionada individualmente, dependendo das características da patologia, de 20 a 160 mg duas vezes ao dia. O medicamento é contraindicado em pacientes com insuficiência hepática grave, colestase e cirrose biliar. Em altas doses, a Valsartana pode causar hipotensão grave, o que deve ser levado em consideração no cálculo das dosagens.
• A torasemida é um diurético altamente ativo usado no edema provocado por insuficiência cardíaca, bem como na hipertensão arterial. A dosagem é determinada individualmente, de 2,5 a 5-10 mg por dia. O medicamento não é prescrito para distúrbios sanguíneos (trombocitopenia, anemia), problemas urinários e alterações no equilíbrio hidroeletrolítico. A torasemida pode apresentar ototoxicidade.
• Infusão de Cordarone e glicosídeos cardíacos, Heparina (Clexane) sob controle do tempo de tromboplastina parcial ativada (via interna da coagulação sanguínea).

Tratamento cirúrgico

Após identificar, durante o diagnóstico, todas as características do aneurisma do ventrículo direito em um paciente específico, o médico pode recomendar a correção cirúrgica da área afetada. A excisão da protuberância é realizada, o diâmetro da artéria é reduzido ou a ressecção com prótese adicional é realizada. A próxima etapa da operação é a colocação de stent vascular. Se for impossível ressecar o aneurisma, é realizada uma intervenção paliativa, cuja essência é fortalecer a parede enfraquecida e distendida com um implante de lavsan.

Mais raramente, aneurismas do ventrículo direito relativamente pequenos e assintomáticos são tratados com uma abordagem expectante. O paciente é encaminhado para um cardiologista, que monitora o quadro dinâmico do aneurisma. Se houver tendência a aumentar a protuberância, o paciente é encaminhado para cirurgia.

As indicações obrigatórias para cirurgia são:

• Aumento da insuficiência da função cardíaca;
• Alterações patológicas nas válvulas cardíacas;
• Falta de efeito do tratamento conservador;
• Alto risco de complicações.

A intervenção cardíaca aberta é realizada sob circulação artificial por esternotomia mediana. Este método é conveniente para a eliminação de patologias cardíacas e a conexão do sistema circulatório artificial. O comprimento da incisão em tecido mole corresponde aproximadamente ao comprimento do esterno (até 20 cm).

Existem também intervenções minimamente invasivas nas quais o coração é acessado por meio de pequenas incisões. A grande vantagem das técnicas minimamente invasivas é que a ausência de incisão na região esternal proporciona maior estabilidade pós-operatória: a cicatrização e a recuperação são mais rápidas e o efeito cosmético é melhor.

Após a cirurgia de aneurisma do ventrículo direito, o paciente recebe um tratamento individualizado de reabilitação, que permite a recuperação máxima após a cirurgia.

Prevenção

As medidas preventivas básicas para prevenir o desenvolvimento de aneurismas do ventrículo direito incluem a correção cirúrgica precoce de defeitos cardíacos congênitos (malformações) e a eliminação das causas subjacentes mais prováveis do desenvolvimento do aneurisma. A prevenção de quaisquer distúrbios do sistema cardiovascular, incluindo aneurismas do ventrículo direito, deve ser realizada em qualquer idade, não antes dos primeiros "sinais" na forma de pressão alta ou sinais de insuficiência cardíaca.

• A atividade física diária e suficiente deve ser uma prioridade. Exercícios sistemáticos e dosados ajudam a fortalecer as paredes vasculares, o pericárdio e o músculo cardíaco, garantindo o ritmo normal do coração e, em particular, dos ventrículos. Além disso, o treinamento físico melhora a capacidade adaptativa dos órgãos e aumenta a resistência à insulina. Especialistas recomendam praticar ginástica até 200 minutos por semana. O ideal é dedicar de 25 a 30 minutos de exercícios diários. Priorize ciclismo, natação, corrida e caminhada.
• O monitoramento da pressão arterial é obrigatório para todos os adultos, independentemente da idade. Se os valores ultrapassarem 140/90, já existe uma violação da circulação sanguínea nos órgãos internos, o que pode provocar gradualmente o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Esses processos contribuem para a rápida deterioração do coração e, entre outras coisas, para o desenvolvimento de aneurismas.
• O controle de peso é especialmente necessário para aqueles com tendência a engordar. A obesidade multiplica o risco de doenças cardiovasculares. Qualquer grau de obesidade agrava as alterações intravasculares ateroscleróticas e aumenta o risco de trombose.
• Abandonar maus hábitos é um componente essencial de um estilo de vida saudável e da saúde cardiovascular. O tabagismo e o abuso de álcool aumentam o risco de ataque cardíaco fatal em uma média de 43%. Os alcatrões tóxicos contidos no tabaco inibem o reparo do miocárdio e limitam severamente o nível de oxigênio na corrente sanguínea.
• O controle do colesterol no sangue é uma necessidade para todas as pessoas com mais de 40 anos. É necessário realizar o teste anualmente. Vale lembrar também que fatores como uma alimentação adequada, com redução do consumo de doces e gorduras animais, e a presença suficiente de alimentos vegetais, nozes e feijões na dieta, contribuem para a normalização dos níveis de colesterol.
• Os níveis de açúcar no sangue são outro indicador que requer atenção especial. Os estados de pré-diabetes costumam ser assintomáticos: enquanto isso, a glicose elevada altera a composição do sangue e contribui para a destruição dos vasos sanguíneos e dos miócitos. Para evitar o surgimento de problemas, é necessário consultar um endocrinologista regularmente.
• O estresse é uma das causas mais frequentes de infarto do miocárdio. Para prevenir o desenvolvimento da doença, todos devem aprender a controlar seu estado psicoemocional e fortalecer o sistema nervoso por meio de comunicação positiva e esportes. Se necessário, consulte um médico que prescreverá sedativos adequados.
• Frutos do mar e óleo de peixe são excelentes fontes de ácidos graxos ômega-3, necessários para manter a elasticidade do miocárdio, proteger contra os efeitos negativos dos radicais livres e prevenir processos oxidativos. Nutricionistas recomendam o consumo de peixes marinhos de 2 a 3 vezes por semana, além de tomar suplementos de óleo de peixe periodicamente.

Patologias cardiovasculares, incluindo aneurisma do ventrículo direito, são doenças perigosas que exigem tratamento complexo. Somente com nutrição adequada, controle da glicemia e do colesterol e um estilo de vida ativo, a saúde cardíaca pode ser mantida por muitas décadas.

Previsão

As características e o grau do alargamento aneurismático refletem-se não apenas na sintomatologia clínica da patologia, mas também nas táticas de tratamento do paciente. Em muitos casos, o conhecimento e a experiência dos médicos permitem, predominantemente, diferenciar e influenciar qualitativamente a doença. O aneurisma do ventrículo direito, no estágio inicial de desenvolvimento, pode ser acompanhado por reações compensatórias do organismo, mas, mais cedo ou mais tarde, ocorre uma falha de adaptação.

Com intervenção cirúrgica oportuna, o prognóstico pode ser considerado favorável, mas a ocorrência de recidivas é considerada extremamente rara. Se o tratamento necessário não for seguido, o risco de ruptura da parede vascular aumenta significativamente, o que representa uma ameaça absoluta à vida do paciente. Sem correção cirúrgica adequada, o aneurisma do ventrículo direito frequentemente termina em morte devido à insuficiência ventricular direita aguda ou sangramento interno maciço.