Pericardectomia

As doenças do sistema cardiovascular ocupam um dos primeiros lugares na estrutura geral das patologias. Portanto, a cardiologia é considerada a principal direção da medicina em qualquer país do mundo. São conhecidas muitas doenças cardiológicas, às quais estão sujeitas pessoas de quase todas as idades, e uma dessas patologias é a pericardite, que afeta o saco pericárdico, ou a camada externa do coração. No caso de pericardite crônica ou forma purulenta da doença, uma das opções de tratamento pode ser a pericardectomia, uma correção cirúrgica, operação bastante complexa realizada por um cirurgião cardiovascular.[1]

O pericárdio é a bolsa que abriga o coração. O objetivo desta bolsa é proteger e garantir a função cardíaca normal. As violações nesta área afetam negativamente o suprimento sanguíneo do órgão, podem causar o desenvolvimento de complicações purulentas, a formação de aderências fibrosas. Para prevenir o desenvolvimento de condições de risco de vida, é prescrita a pericardectomia - intervenção cirúrgica, durante a qual o pericárdio é removido - parcial ou totalmente.[2]

Indicações para o procedimento

As partes afetadas do pericárdio são removidas apenas em casos extremos, quando há perigo e ameaça à vida do paciente. Se indicado, toda a bolsa pode ser removida - esta operação é chamada de pericardectomia subtotal. Quando a excisão apenas das partes afetadas da operação é realizada Rena-Delorme. Aliás, o primeiro tipo de cirurgia, que envolve a retirada completa do pericárdio, é praticado com mais frequência, pois permite prevenir novas alterações obstrutivas. Ambas as variantes de intervenção são bastante complexas, o paciente é cuidadosamente preparado para elas e, após a operação, é estabelecido um acompanhamento de longo prazo.

As indicações básicas para pericardectomia são as formas exsudativa e constritiva de pericardite. São condições patológicas acompanhadas de acúmulo de exsudato, sangue ou líquido no espaço pericárdico. Isso leva à violação do suprimento sanguíneo cardíaco, à formação de aderências, aumentando o risco de morte do paciente em decorrência de infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca. Os sinais de pericardite são os seguintes: alteração dos índices de pressão arterial em uma direção ou outra, falta de ar intensa, arritmia, dor e peso atrás do esterno.

Por sua vez, as causas da pericardite podem ser infecções virais ou outras, trauma torácico, distúrbios metabólicos, insuficiência renal, doenças do tecido conjuntivo, doença de Crohn, etc.[3]

Preparação

Como a operação de pericardectomia é muito complexa e envolve um grande número de riscos, são prescritas ao paciente uma série de medidas diagnósticas prévias. Ressalta-se que a pericardectomia deve ser sempre claramente condicionada, devendo o médico certificar-se de que o paciente não possui contraindicações.

Se houver acúmulo de líquido exsudativo na região pericárdica, o cirurgião poderá primeiro realizar uma punção. Isso é necessário para esclarecer a origem do fluido e drená-lo. Algum tempo antes da pericardectomia, o paciente recebe diuréticos e medicamentos para melhorar a função cardiovascular.

Ao ser admitido no serviço para tratamento cirúrgico, o paciente é submetido a uma série de exames. Geralmente são radiografia de tórax, eletrocardiografia, ecocardiografia (se necessário, é utilizado um transdutor esofágico) e alguns exames laboratoriais clínicos e bioquímicos.

Todas as mulheres a partir dos 45 anos e os homens a partir dos 40 anos são submetidos a cateterismo cardíaco, cineangiocoronariografia e, em alguns casos, aortografia e ventriculografia. Caso o diagnóstico revele lesão das artérias coronárias (estreitamento ou obstrução), o cirurgião fará ajustes no regime de tratamento cirúrgico e realizará bypass aortocoronário adicional com criação de vias circulatórias de bypass.

O paciente está proibido de ingerir bebidas alcoólicas uma semana antes da pericardectomia. É altamente recomendável eliminar o tabagismo ou, pelo menos, minimizar o número de cigarros fumados.

Uma etapa importante na preparação para a pericardectomia é a nutrição. Os médicos aconselham antes da operação não sobrecarregar o trato digestivo, evitar comer demais e alimentos pesados ​​(gordurosos, carne).

Na véspera da intervenção, o paciente não deve comer nem beber nada. Pela manhã, o paciente toma banho e raspa os pelos do peito (se necessário).[4]

Técnica Pericardectomias

A pericardiólise, ou Rena-Delorme, é uma variante da pericardiectomia parcial, que consiste na excisão parcial do pericárdio, com separação das junções coração-pericárdio. Nessa situação, o pericárdio é retirado apenas em determinadas áreas.

Na pericardectomia subtotal, quase todo o pericárdio é excisado. Esta intervenção é mais praticada: após a operação, resta apenas uma pequena parte do pericárdio, localizada na superfície cardíaca posterior.

A pericardectomia é realizada com anestesia geral e o paciente é preparado com antecedência. No dia da operação, o paciente toma banho, veste uma roupa íntima estéril e segue para a sala de pré-operatório, onde são realizados todos os procedimentos necessários.

O paciente é imerso em anestesia endotraqueal, conectado a um aparelho de ventilação pulmonar artificial, acoplado um aparelho para monitoramento da frequência cardíaca e indicadores de pressão arterial. Em seguida o cirurgião procede diretamente à operação de pericardectomia por acesso pelo esterno ou pleural percutâneo com cruzamento esternal transverso:

• faça uma pequena incisão (até 2 cm) acima do ventrículo esquerdo para abrir o epicárdio;
• O cirurgião encontra a camada que separa o pericárdio do epicárdio, a seguir agarra as bordas do pericárdio com um instrumento e separa, separando as duas camadas;
• se forem encontradas áreas calcificadas profundas no miocárdio, o médico contorna o perímetro e as deixa;
• o descolamento pericárdico é realizado do ventrículo esquerdo até o átrio esquerdo, tronco pulmonar e orifícios aórticos, ventrículo e átrio direitos e aberturas da veia cava;
• Após dissecção do pericárdio, as bordas residuais são suturadas aos músculos intercostais à esquerda e à borda esternal à direita;
• A área da ferida é suturada camada por camada e drenos são colocados por 2 dias para drenar o líquido.

Alguns grandes centros clínicos praticam a videotoracoscopia em vez da pericardectomia tradicional - acesso cavitário com abertura do esterno. Em tal situação, as aderências são separadas por meio de um laser.

Contra-indicações para o procedimento

A pericardectomia é uma operação complexa e em muitos aspectos arriscada que requer qualificações especiais do médico operador e diagnósticos preliminares cuidadosos. O médico precisa ter 100% de certeza de que o paciente não tem contraindicações para a cirurgia.

A cirurgia de pericardectomia não está indicada nestas situações:

• na fibrose miocárdica, que aumenta significativamente a probabilidade de complicações e até morte;
• em acumulações calcárias no espaço pericárdico, que se formam mais frequentemente no contexto de pericardite mucosa ou efusiva;
• para pericardite constritiva leve.

As contra-indicações relativas à pericardectomia incluem:

• insuficiência renal aguda, bem como forma crônica da doença;
• sangramento gastrointestinal existente;
• febre de origem desconhecida (possivelmente infecciosa);
• fase ativa do processo infeccioso-inflamatório;
• acidente vascular cerebral agudo;
• anemia grave;
• Hipertensão arterial maligna não controlada;
• distúrbios graves do metabolismo eletrolítico;
• comorbidades graves que podem causar complicações adicionais;
• intoxicação grave;
• insuficiência cardíaca congestiva em descompensação, edema pulmonar;
• coagulopatia complexa.

Deve-se levar em conta que as contraindicações relativas são geralmente temporárias ou reversíveis. Portanto, a pericardectomia é adiada até que os problemas subjacentes que podem levar a complicações sejam resolvidos.

Antes da intervenção cirúrgica, o médico avalia o estado do paciente e decide se a operação pode ser realizada. Se ainda existirem contra-indicações e a pericardectomia não puder ser realizada, os médicos procurarão outras opções para melhorar o quadro do paciente.[5]

Consequências após o procedimento

As consequências pós-operatórias precoces da pericardectomia podem incluir sangramento na cavidade pleural e aumento da insuficiência da função cardiovascular. Posteriormente, são possíveis processos purulentos na ferida cirúrgica e o desenvolvimento de mediastinite purulenta.[6]

Em geral, a pericardectomia tem prognóstico favorável. Na maioria dos casos, um mês após a intervenção, o bem-estar do paciente melhora significativamente e, dentro de 3-4 meses, a atividade cardíaca se estabiliza.

A pericardectomia subtotal é caracterizada por uma taxa de mortalidade de 6-7%.

A presença de fibrose miocárdica previamente não diagnosticada é considerada um fator importante na mortalidade durante a intervenção cirúrgica.

Os principais efeitos adversos podem ser:

• sangramento no espaço pleural;
• arritmias;
• purulenta na área da ferida cirúrgica;
• ataque cardíaco;
• mediastinite purulenta;
• AVC;
• síndrome de baixo débito cardíaco;
• pneumonia.

O aparecimento de certas consequências da pericardectomia pode ser notado dependendo da idade do paciente, do estado geral de saúde do corpo e da causa da formação da pericardite. Além disso, o desenvolvimento de complicações é influenciado pelas características anatômicas do coração, pela quantidade e estrutura do líquido na cavidade cardíaca.[7]

Complicações após o procedimento

Apesar da taxa de complicações relativamente baixa, a pericardectomia é um procedimento invasivo e sua realização está associada a certos riscos.[8]

As principais complicações que ocorrem durante a pericardectomia estão diretamente relacionadas ao sistema cardiovascular. Os fatores que aumentam o risco de complicações são idade, patologias concomitantes (diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca crônica) e lesões multifatoriais da circulação coronariana.

Muitos pacientes, durante vários dias ou semanas após a pericardectomia, queixam-se de sono insatisfatório, sonhos inquietos e até mesmo de pesadelo, comprometimento da memória, irritabilidade e choro e dificuldade de concentração. Os médicos afirmam que estas são reações pós-operatórias normais que desaparecem por si mesmas nas primeiras semanas.

Mesmo após uma pericardectomia, o paciente pode não sentir alívio imediato, mas a dor certamente desaparecerá após o término do período de reabilitação. A dor torácica pode ser consequência do processo de adaptação do coração às novas condições. O período de adaptação é diferente para cada paciente.

As chances de melhoria da saúde e da qualidade de vida após a cirurgia devem ser corrigidas com o auxílio de um complexo de fisioterapia, terapia medicamentosa, além do cumprimento da dieta prescrita e da normalização do trabalho e do descanso.[9]

Cuide após o procedimento

Após a pericardectomia, o paciente ficará internado por cerca de 7 dias. O paciente requer supervisão médica especial por 4-5 dias após a cirurgia. Nos primeiros 1-2 dias, observa-se repouso absoluto no leito, depois a atividade é ampliada, dependendo do bem-estar do paciente.[10]

O período de reabilitação ou recuperação envolve o cumprimento das seguintes recomendações dos médicos:

• Durante vários dias, o paciente deve observar repouso no leito para evitar o agravamento do quadro;
• dentro de 1,5 a 2 semanas após a pericardectomia, qualquer atividade física é contraindicada;
• Até o momento da cicatrização completa da ferida não é permitido tomar banho (só são permitidos chuveiros);
• Não conduza veículos nas primeiras 8 semanas após a intervenção;
• Após a alta, o paciente deve visitar regularmente o médico assistente, realizar diagnósticos de controle do sistema cardiovascular e do estado geral do corpo;
• É obrigatória a prática de fisioterapia por cerca de 30 minutos diários para estabilizar o coração;
• é importante tomar sistematicamente os medicamentos prescritos pelo médico, evitar o estresse e a tensão nervosa.

Além disso, um momento importante para a recuperação após a pericardectomia é a observância de princípios especiais de nutrição dietética. Tal dieta envolve limitação de gorduras animais, sal e açúcar, exclusão de bebidas alcoólicas, café, chocolate. A base da dieta deve ser alimentos de fácil digestão: frutas e vegetais, carnes magras, peixes e cereais. Das bebidas são mais úteis o chá verde, a infusão de roseira brava e os primeiros pratos - caldos de vegetais. É necessário comer cerca de seis vezes ao dia, em pequenas porções.[11]

Feedback do paciente e perguntas principais

• Qual é o principal perigo da pericardectomia?

A taxa média de mortalidade operatória de pacientes submetidos à pericardectomia varia entre 6-18%. Quanto maior a qualificação da clínica, mais reconfortantes são as estatísticas, que podem ser explicadas de forma objetiva. A principal causa de desfecho letal durante a pericardectomia é considerada a não detecção de fibrose miocárdica antes da operação - patologia na qual o tratamento cirúrgico é contra-indicado. Por isso é muito importante realizar diagnósticos qualificados, que permitam minimizar os riscos durante e após a operação.

• Quando é melhor renunciar à pericardectomia?

A pericardectomia é acompanhada por muitos riscos cirúrgicos, mas os médicos conseguem minimizar esses riscos na maioria dos casos. No entanto, a operação é indesejável em pacientes com variantes leves de constrição, fibrose miocárdica e calcificação pericárdica pronunciada. Fatores como idade do paciente e insuficiência renal aumentam os riscos cirúrgicos.

• Quanto tempo o paciente terá que permanecer no hospital após a pericardectomia?

O período de reabilitação varia de paciente para paciente. Na maioria das vezes, nas primeiras horas após a intervenção, o paciente fica na unidade de terapia intensiva e depois é transferido para a unidade de terapia intensiva. Se tudo correr bem, o paciente é internado em enfermaria clínica regular, onde permanece vários dias, até receber alta.

As revisões da pericardectomia na maioria dos casos são favoráveis. Os pacientes notam melhorias claras já um mês após a cirurgia. Em plena atividade cardíaca normaliza dentro de 3-4 meses. É importante ressaltar que a favorabilidade do prognóstico depende em grande parte da experiência e qualificação dos médicos e de todo o corpo médico da clínica selecionada.

Após a ressecção do pericárdio, o paciente deve consultar regularmente o médico para exames de rotina com o cardiologista do local de residência, bem como seguir rigorosamente as medidas preventivas recomendadas.

Em geral, a pericardectomia é uma operação cirúrgica eficaz que garante a função cardíaca normal em condições de irrigação sanguínea prejudicada. O principal é identificar a tempo o distúrbio e realizar o tratamento, o que eliminará o quadro de risco de vida do paciente.