Aneurisma crônico

Um aneurisma crônico é uma protrusão localizada de longa duração e desenvolvimento dinâmico de uma zona de afinamento do tecido da parede cardíaca ou vascular. Via de regra, a patologia é caracterizada por sintomas intensos de insuficiência cardiovascular, às vezes desenvolvendo síndrome tromboembólica, acidentes vasculares cerebrais, gangrena de extremidades, ataques cardíacos e outras complicações, entre as quais a mais perigosa é considerada a ruptura de um aneurisma crônico. A doença não é passível de tratamento com métodos conservadores, por isso, quando aparecem sintomas de insuficiência cardíaca ou outras complicações, os médicos levantam a questão da cirurgia. Em geral, o prognóstico da patologia não é otimista.[1]

Epidemiologia

Um aneurisma crônico se forma mais de dois meses após a exposição a um fator desencadeante, como trauma ou infarto do miocárdio. Freqüentemente, o problema é detectado acidentalmente, durante um exame de ultrassom ou raio-X. Caso a patologia seja detectada, podem ser prescritas medidas de tratamento urgentes, pois uma protuberância complicada pode representar uma ameaça à vida do paciente.

Nos homens, os aneurismas crônicos ocorrem cerca de 6 vezes mais frequentemente do que nas mulheres. Em pacientes com menos de 40 anos, a patologia é encontrada em 13% dos casos. Aneurismas cardíacos congênitos formados a partir de divertículos ventriculares, bem como aneurismas crônicos pós-traumáticos são raros.

Os aneurismas da aorta ocorrem nas seguintes localizações:

• 37% dos casos envolvem o segmento abdominal;
• em 23% dos casos o ramo ascendente é afetado;
• 19% dos casos envolvem o arco aórtico;
• 19% envolvem o segmento torácico.

Os aneurismas torácicos estão, em muitos casos, combinados com outras malformações, como insuficiência aórtica ou coarctação.

Causas Aneurisma crônico

Um aneurisma crônico é um alargamento (protuberância) da parede de um vaso arterial ou venoso ou do coração devido ao seu adelgaçamento ou alongamento excessivo. Devido a processos patológicos, forma-se uma bolsa aneurismática, exercendo pressão sobre estruturas próximas. Os aneurismas podem ser congênitos, embora em recém-nascidos essa patologia muitas vezes passe despercebida e seja descoberta muitos anos depois. Os aneurismas crônicos adquiridos se desenvolvem como resultado de outras condições e doenças que causam adelgaçamento dos vasos ou das paredes do coração. Pode ser infecção, hipertensão, processos ateroscleróticos, trauma, etc.

O aneurisma crônico pode não incomodar por anos, muitas vezes o paciente não percebe a existência do problema. Entretanto, o aumento patológico aumenta, a condição piora e o risco de complicações aumenta.

Na grande maioria dos casos, a causa da formação de aneurismas cardíacos crônicos é o infarto do miocárdio transmural, que literalmente destrói a estrutura das fibras musculares. Favorece o desenvolvimento de complicações não cumprimento das regras do período pós-infarto (repouso rigoroso, falta de exercícios), aumento da pressão arterial, taquicardia, aumento da angina de peito. Outras causas mais prováveis ​​incluem traumas, processos infecciosos (sífilis, etc.).

A ocorrência de aneurismas congênitos da aorta está associada principalmente a doenças hereditárias, como síndromes de Marfan, Erdheim ou Ehlers-Danlos, displasia fibrosa, deficiência de elastina, etc. Sífilis, complicações infecciosas pós-operatórias, etc.). O aneurisma da aorta crônico adquirido pode ser pós-inflamatório (devido a micoses, sífilis, complicações infecciosas pós-operatórias), degenerativo (aterosclerótico, pós-operatório), traumático (devido a dano mecânico ao vaso). Em casos raros, fala-se de origem idiopática do aneurisma crônico: tal doença ocorre em decorrência da medionecrose da aorta.

Fatores de risco

São considerados fatores perigosos que provocam o desenvolvimento de aneurismas crônicos:

• processos ateroscleróticos;
• mudanças relacionadas à idade;
• fumar e outros maus hábitos, dependência de drogas;
• predisposição hereditária;
• doenças infecciosas e inflamatórias, mais frequentemente tuberculose, sífilis;
• atividade física intensa regular;
• tórax, lesões abdominais, lesões na cabeça (especialmente acidentes de trânsito).

O aneurisma cardíaco crônico, na grande maioria dos casos, é formado como resultado de um extenso infarto transmural do músculo cardíaco. Fatores adicionais incluem:

• Não adesão ao repouso no leito no período pós-infarto;
• hipertensão arterial ;
• arritmias e palpitações prolongadas;
• repetir ataques cardíacos ;
• aumentando a insuficiência cardíaca.

Uma causa comum de formação de aneurisma crônico é a cardiosclerose pós-infarto, na qual, sob a influência da pressão do fluxo sanguíneo, ocorre uma expansão da parede do coração na área da cicatriz formada do tecido conjuntivo.

Patogênese

Além do defeito direto na parede vascular, fatores mecânicos e hemodinâmicos estão envolvidos na formação dos aneurismas crônicos. Assim, as protuberâncias patológicas aparecem principalmente em áreas de estresse funcional, aumento de carga e alta velocidade do fluxo sanguíneo, exposição à flutuação do pulso. Trauma crônico, alta atividade de enzimas proteolíticas levam a alterações destrutivas na estrutura elástica e degeneração inespecífica da parede vascular.

A protuberância formada aumenta gradualmente de volume à medida que a tensão da parede nela cresce de acordo com a expansão do diâmetro interno. O fluxo sanguíneo dentro do lúmen do aneurisma diminui e ocorre turbulência. Menos da metade do sangue que preenche o saco aneurismático entra no fluxo arterial distal. Isto se deve a mecanismos turbulentos contidos e à presença de trombos multifocais no saco. Posteriormente, o fluxo sanguíneo piora e há risco de tromoembolismo dos ramos arteriais distais.

Nos aneurismas cardíacos crônicos, também se forma uma bursa fibrosa, incluindo três camadas: endocárdica, intramural e epicárdica. Supercrescimentos fibrosos e hialinizados são observados na camada endocárdica. A parede da área afetada fica mais fina, é possível a formação de trombos na parede, que se fragmentam e aumentam significativamente o risco de complicações tromboembólicas.

Sintomas Aneurisma crônico

O aneurisma cardíaco crônico é mais frequentemente formado no período pós-infarto: os pacientes começam a sentir desconforto atrás do esterno, o coração parece “congelar”, “rubores” regularmente os incomodam. Há fraqueza severa, falta de ar, às vezes tontura. Manifesta-se claramente uma pulsação paradoxal no tórax, há um “sintoma de cabeça”, que consiste na não simultaneidade do tremor cardíaco e apical na zona pré-cardíaca.

O aneurisma crônico do ventrículo esquerdo é acompanhado pela deposição na cavidade dilatada de até 30% do volume de sangue do choque. Na fase inicial, a insuficiência da atividade cardíaca é compensada por palpitações. Gradualmente, as paredes ventriculares se expandem, todas as dimensões cardíacas aumentam. Um pouco mais tarde, as complicações se manifestam, embora as rupturas nos aneurismas cardíacos crônicos sejam relativamente raras.

O aneurisma dissecante da aorta crônico é acompanhado de sintomas de acordo com a localização da dilatação patológica. Muitas dessas patologias inicialmente prosseguem de forma latente ou apresentam um quadro clínico escasso, mas com o desenvolvimento da dissecção, o quadro piora acentuadamente e são observados sintomas característicos de um ataque de angina. Os primeiros sinais principais são dor aguda associada a danos e estiramento da parede aórtica e/ou compressão de outros órgãos. Quando o segmento abdominal é afetado, podem ocorrer distúrbios digestivos e, às vezes, é palpável um aumento da pulsação na cavidade abdominal. Quando o segmento torácico é afetado, são típicos dores cardíacas ou torácicas, dores de cabeça, inchaço da face e metade superior do corpo. No aneurisma do arco aórtico, observa-se compressão do tubo esofágico, rouquidão e tosse seca.

O aneurisma pós-infarto crônico é formado por um aneurisma agudo de longa duração. O estado geral do paciente é insatisfatório, há estase sanguínea nos átrios, a pressão pulmonar e arterial aumenta, o pequeno círculo de circulação sanguínea sofre. A dor cardíaca surda é típica, com intensificação durante a atividade física, não eliminada por analgésicos e nitroglicerina. Localização da dor: atrás do esterno, com propagação para a superfície anterior do tórax. A pele é pálida acinzentada, há tosse e respiração ruidosa.

O aneurisma cardíaco crônico com trombo na parede se manifesta por fraqueza crescente, aumento da sudorese, palpitações frequentes e subfebril. No sangue há leucocitose neutrofílica e sedimentação acelerada. A trombose é perigosa devido ao provável desenvolvimento de embolia em órgãos internos (pulmões, baço, rins, estruturas cerebrais, etc.).

Estágios

A formação de um aneurisma arterial ocorre em etapas:

• há um defeito na camada muscular;
• a membrana elástica interna está danificada;
• inicia o processo de hiperplasia íntima;
• as fibras de colágeno do vaso arterial estão danificadas;
• aumenta a rigidez da parede vascular, ela fica mais fina.

Formulários

Os aneurismas cardíacos crônicos vêm em vários tipos:

• muscular;
• fibroso;
• muscular-fibrótico.

Na maioria das vezes, os aneurismas cardíacos são únicos, mas às vezes há 2 ou mais dilatações.

A patologia pode ser verdadeira (envolvendo as três camadas), falsa (formada por ruptura da parede miocárdica e limitada por fusões pericárdicas) e funcional (formada por área de tecido muscular viável, com baixa contratilidade e abaulamento na sístole ventricular).

Os aneurismas crônicos podem ser difusos (achatados), em forma de saco ou em forma de cogumelo em termos de configuração e extensão da lesão. A lesão cardíaca pode ocorrer como um “aneurisma dentro de um aneurisma”: existem várias dilatações que estão encerradas umas nas outras. O risco de ruptura desta patologia é particularmente elevado.

Os aneurismas crônicos da aorta são subdivididos de acordo com a localização:

• aneurismas da aorta abdominal ascendente e descendente;
• aneurisma do seio de Valsalva, arco aórtico;
• aneurisma combinado (toracoabdominal).

Uma variedade separada é um aneurisma dissecante crônico, no qual o sangue entra entre as camadas da parede arterial através de danos à bainha interna, dissecando gradualmente o vaso.

Classificação dos aneurismas cerebrais de acordo com o tamanho do aumento patológico:

• Aneurisma miliar (menos de 3 mm);
• regular (4 a 15 mm);
• grande (16 a 25 mm);
• Gigante (tamanho superior a 25 mm).

Complicações e consequências

O aneurisma crônico da aorta pode ser complicado pela ruptura da dilatação patológica com subsequente desenvolvimento de sangramento maciço, colapso, choque, ataque cardíaco agudo. A ruptura é direcionada para o sistema da veia cava superior, as cavidades do pericárdio ou pleura, o tubo esofágico, a cavidade abdominal. A consequência é a ocorrência de síndrome da veia cava superior, , tamponamento cardíaco , hemorragia interna grave, hemotórax ou hemopericárdio .

Com a separação do trombo da parede aneurismática, desenvolve-se oclusão aguda dos vasos periféricos. Os pés do paciente ficam azuis e doloridos. Se as artérias renais estiverem trombosadas, ocorre um aumento acentuado da pressão arterial e são observados sinais de insuficiência renal. A lesão das artérias cerebrais manifesta-se pelo quadro clínico acidente vascular cerebral .

O aneurisma cardíaco crônico pode ser complicado por pericardite fibrinosa , desenvolvimento de aderências. Se houver formação de tromboembolismo, observa-se oclusão vascular periférica aguda: o tronco braquial, as artérias cerebrais e renais, os vasos pulmonares e intestinais são afetados. Existe a possibilidade de complicações como gangrena nas pernas , acidentes vasculares cerebrais, infartos renais, infartos do miocárdio recorrentes, embolia pulmonar .

A ruptura de um aneurisma cardíaco crônico é relativamente rara: tal complicação é mais comum em aneurismas agudos.

Diagnósticos Aneurisma crônico

Após a coleta de queixas e informações anamnésicas, além de um exame minucioso, o médico pode presumir que o paciente possui um aneurisma crônico. Porém, para confirmar o diagnóstico, deve ser realizado um diagnóstico laboratorial e instrumental completo.

Os exames incluem determinação dos níveis de creatinina no sangue com cálculo de depuração de creatinina e IRC, hemoglobina total, hematócrito e contagem de plaquetas e glóbulos vermelhos. Contagens baixas de hemoglobina total, plaquetas e glóbulos vermelhos indicam aumento do risco hemorrágico, e contagens elevadas de plaquetas estão associadas a risco de trombose. Além disso, recomenda-se avaliar a quantidade de eletrólitos no sangue (potássio, sódio, magnésio), corrigir os valores e repetir o estudo.

O diagnóstico instrumental no aneurisma cardíaco crônico inclui principalmente ECG : são registradas manifestações de infarto do miocárdio. Durante o EchoCG visualiza a cavidade do aneurisma, é possível avaliar seu tamanho, formato, detectar a presença de coágulos sanguíneos. O Stress EchoCG e o PET permitem avaliar a viabilidade do músculo cardíaco.

A radiografia de tórax ajuda a detectar congestão do pequeno círculo de circulação sanguínea, sinais de cardiomegalia. Além disso, é possível utilizar ventriculografia com contraste de raios X, ressonância magnética e tomografia computadorizada multiespiral. Se indicado, são prescritos sondagem da cavidade cardíaca, coronarografia e estudo eletrofisiológico.

O aneurisma vascular cerebral crônico é diagnosticado com:

• angiografia - radiografia dos vasos sanguíneos utilizando um agente de contraste;
• tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética.

Para diagnosticar patologias da aorta, a ultrassonografia e a ecocardiografia são mais frequentemente utilizadas para detectar até mesmo pequenos distúrbios morfológicos e funcionais da artéria principal e do coração.

Diagnóstico diferencial

O aneurisma cardíaco crônico é diferenciado com estas patologias:

• Cisto celômico pericárdico (um elemento fluido de parede fina associado ao pericárdio);
• Defeito cardíaco mitral (estenose ou função insuficiente da válvula mitral);
• processo tumoral mediastinal (tumores localizados na parte mediastinal do tórax).

O aneurisma da aorta crônico é diferenciado por:

• de ataque de angina, infarto do miocárdio (realizar ECG, ecocardiograma, exames de sangue);
• de um defeito cardíaco (faça um eletrocardiograma, eco);
• de crises de dores musculoesqueléticas (marcar eletrocardiografia, ultrassonografia da aorta abdominal, consulta com cardiologista);
• para pericardite (ECG, eco);
• para pancreatite, cólica biliar (ultrassom abdominal, exames de sangue);
• para embolia pulmonar (ECG, eco, exames de sangue).

Tratamento Aneurisma crônico

Até o momento, os especialistas recomendam fortemente o tratamento cirúrgico dos aneurismas crônicos. Esta abordagem permite otimizar o prognóstico e prevenir o desenvolvimento de complicações da doença.

Ao mesmo tempo, as táticas terapêuticas são determinadas após a realização de todo o complexo diagnóstico, determinando o tamanho da dilatação patológica e a presença de complicações (insuficiência valvar, dissecção, compressão de órgãos próximos, etc.). Possível tratamento conservador pode consistir no controle dos índices de pressão arterial, redução dos níveis de colesterol no sangue, acompanhamento em dinâmica por cirurgiões vasculares. Recomenda-se a realização de estudos de controle diagnóstico (TC, ultrassonografia) a cada 6 meses.

Se a dilatação patológica aumentar rapidamente, há risco de ruptura, o médico recomendará fortemente o tratamento cirúrgico, cuja essência é remover o segmento problemático da artéria e instalar um implante sintético. A intervenção tradicional ou endovascular é possível. O direito de escolha do método cirúrgico permanece com o médico, após avaliação de todos os resultados diagnósticos.

Tratamento cirúrgico

No que diz respeito aos aneurismas cardíacos, a utilização de intervenção cirúrgica nesta situação é fortemente recomendada. Atualmente, não existe uma abordagem única do tipo de cirurgia mais eficaz para patologia ventricular. Na fase pré-operatória, o cirurgião calcula a área permitida de desconexão da área dilatada. Durante a modelagem pré-operatória do ventrículo afetado, a área estimada de desconexão é determinada com base nos resultados da ecocardiografia. Entre os possíveis métodos cirúrgicos utilizados estão:

• Cirurgia paliativa (plastia do anel de suporte da válvula mitral de Carpentier).
• Operações radicais (ressecção de aneurisma, septoplastia para aneurisma do septo interventricular, ressecção com reconstrução segundo Jaten-Dohr para grande aneurisma, sutura de ruptura da parede ventricular lesada, bypass coronário).

Entre as complicações pós-operatórias mais prováveis ​​estão:

• arritmias;
• síndrome de baixa ejeção;
• insuficiência da função respiratória;
• sangramento;
• distúrbios circulatórios agudos no cérebro, insuficiência vascular aguda.

A intervenção pode ser adiada em aneurismas crônicos assintomáticos, alto risco anestésico, incapacidade de restaurar a capacidade funcional do músculo cardíaco após a ressecção e no aumento da insuficiência mitral.

O tratamento cirúrgico dos aneurismas crônicos da aorta pode ser apresentado:

• aneurismectomia com aortoprótese bifemoral;
• com bypass aorto-femoral;
• bifurcação aorto-femoral.

Se for um aneurisma crônico detectado, mas potencialmente não perigoso, das artérias periféricas ou da aorta, é oferecida ao paciente uma operação planejada ou é estabelecido o monitoramento dinâmico do vaso problemático. Os aneurismas cerebrais geralmente são uma indicação direta para cirurgia de emergência.

Prevenção

Os médicos oferecem algumas dicas que em muitos casos podem ajudar a evitar o aparecimento de um aneurisma crônico:

• as leituras da pressão arterial precisam ser monitoradas;
• Se o médico prescreveu medicamentos hipotensores, você não deve deixar de tomá-los;
• É imprescindível que você pare de fumar, elimine o álcool e as drogas da sua vida;
• É necessário seguir uma alimentação saudável, evitando carnes gordurosas, banha, produtos defumados e grandes quantidades de sal;
• É importante monitorar os níveis de colesterol e açúcar no sangue;
• a atividade física deve ser mantida, evitando-se tanto a hipodinamia quanto a sobrecarga excessiva do corpo;
• É necessário evitar situações estressantes de todas as formas possíveis, para desenvolver resistência ao estresse.

Além disso, se houver sintomas suspeitos de patologia, não tente se autotratar com remédios populares ou medicamentos de venda livre. É importante consultar o médico em tempo hábil, fazer um diagnóstico completo e, se indicado, realizar o tratamento prescrito por um médico especialista.

Previsão

O aneurisma crônico pode levar à morte súbita do paciente quase a qualquer momento. A patologia também é perigosa porque muitas vezes prossegue sem sintomas clínicos pronunciados até o desenvolvimento de complicações. Os pacientes apenas às vezes expressam queixas de dor, sensação de peso na área de expansão vascular patológica. Mas na maioria das vezes eles aprendem sobre o problema acidentalmente, durante o exame de rotina ou de fundo de raios-X ou ultrassom.

São possíveis diferentes localizações de patologia crônica - desde as artérias do cérebro e vasos periféricos até a aorta e o coração. Porém, independentemente da localização, o perigo para a saúde e a vida do paciente é aproximadamente o mesmo.

O aneurisma crônico é uma doença potencialmente fatal. Seu diagnóstico oportuno é uma chance de eliminar o problema e a possibilidade de levar uma vida normal, sem efeitos adversos e recorrências.