Aneurisma crónico

Um aneurisma crônico é uma protrusão localizada, de longa duração e desenvolvimento dinâmico, de uma zona de tecido afinado da parede cardíaca ou vascular. Via de regra, a patologia é caracterizada por sintomas intensos de insuficiência cardiovascular, às vezes desenvolvendo síndrome tromboembólica, derrames, gangrena das extremidades, ataques cardíacos e outras complicações, entre as quais a mais perigosa é considerada a ruptura de um aneurisma crônico. A doença não é passível de tratamento com métodos conservadores, portanto, quando surgem sintomas de insuficiência cardíaca ou outras complicações, os médicos levantam a questão da cirurgia. Em geral, o prognóstico da patologia não é otimista. [ 1 ]

Epidemiologia

Um aneurisma crônico se forma mais de dois meses após a exposição a um fator desencadeante, como trauma ou infarto do miocárdio. Muitas vezes, o problema é detectado acidentalmente, durante um exame de ultrassom ou raio-X. Se a patologia for detectada, medidas de tratamento urgentes podem ser prescritas, pois uma protuberância complicada pode representar uma ameaça à vida do paciente.

Em homens, os aneurismas crônicos ocorrem cerca de 6 vezes mais frequentemente do que em mulheres. Em pacientes com menos de 40 anos, a patologia é encontrada em 13% dos casos. Aneurismas cardíacos congênitos formados a partir de divertículos ventriculares, bem como aneurismas crônicos pós-traumáticos, são raros.

Os aneurismas da aorta ocorrem nas seguintes localizações:

• 37% dos casos envolvem o segmento abdominal;
• Em 23% dos casos o ramo ascendente é afetado;
• 19% dos casos envolvem o arco aórtico;
• 19% envolvem o segmento torácico.

Os aneurismas torácicos são, em muitos casos, combinados com outras malformações, como insuficiência aórtica ou coarctação.

Causas aneurisma crónico

Um aneurisma crônico é um alargamento (protuberância) da parede de um vaso arterial ou venoso ou do coração devido ao seu afinamento ou estiramento excessivo. Devido a processos patológicos, uma bursa aneurismática é formada, exercendo pressão sobre as estruturas próximas. Os aneurismas podem ser congênitos, embora em recém-nascidos essa patologia frequentemente passe despercebida e seja descoberta muitos anos depois. Aneurismas crônicos adquiridos se desenvolvem como resultado de outras condições e doenças que causam o afinamento dos vasos ou das paredes do coração. Isso pode ser devido a infecção, hipertensão, processos ateroscleróticos, trauma, etc.

O aneurisma crônico pode não causar incômodo por anos, e o paciente muitas vezes não percebe a existência do problema. Enquanto isso, o alargamento patológico aumenta, a condição piora e o risco de complicações aumenta.

Na grande maioria dos casos, a causa da formação de aneurismas cardíacos crônicos é o infarto do miocárdio transmural, que literalmente destrói a estrutura das fibras musculares. O descumprimento das regras do período pós-infarto (repouso rigoroso no leito, falta de exercícios), aumento da pressão arterial, taquicardia e aumento da angina de peito favorecem o desenvolvimento de complicações. Outras causas mais prováveis incluem traumatismos e processos infecciosos (sífilis, etc.).

A ocorrência de aneurismas congênitos da aorta está principalmente associada a doenças hereditárias, como as síndromes de Marfan, Erdheim ou Ehlers-Danlos, displasia fibrosa, deficiência de elastina, etc. A ocorrência de aneurismas congênitos da aorta pode ser pós-inflamatória (devido a micoses, sífilis, complicações infecciosas pós-operatórias, etc.). O aneurisma crônico da aorta adquirido pode ser pós-inflamatório (devido a micoses, sífilis, complicações infecciosas pós-operatórias), degenerativo (aterosclerótico, pós-operatório), traumático (devido a danos mecânicos ao vaso). Em casos raros, fala-se de origem idiopática do aneurisma crônico: tal doença ocorre como resultado de medionecrose da aorta.

Fatores de risco

São considerados fatores perigosos que provocam o desenvolvimento de aneurismas crônicos:

• Processos ateroscleróticos;
• Alterações relacionadas à idade;
• Fumar e outros maus hábitos, dependência de drogas;
• Predisposição hereditária;
• Doenças infecciosas e inflamatórias, mais frequentemente tuberculose, sífilis;
• Atividade física intensa regular;
• Lesões no peito, abdominais, lesões na cabeça (especialmente acidentes de trânsito).

Na grande maioria dos casos, o aneurisma cardíaco crônico é formado como resultado de um infarto transmural extenso do músculo cardíaco. Outros fatores incluem:

• Não adesão ao repouso no leito no período pós-infarto;
• Hipertensão arterial;
• Arritmias e palpitações prolongadas;
• Ataques cardíacos repetidos;
• Aumento da insuficiência cardíaca.

Uma causa comum de formação crônica de aneurisma é considerada a cardiosclerose pós-infarto, na qual, sob a influência da pressão do fluxo sanguíneo, ocorre uma expansão da parede cardíaca na área da cicatriz de tecido conjuntivo formada.

Patogênese

Além do defeito direto na parede vascular, fatores mecânicos e hemodinâmicos estão envolvidos na formação de aneurismas crônicos. Assim, protuberâncias patológicas surgem principalmente em áreas de estresse funcional, aumento de carga e alta velocidade do fluxo sanguíneo, além de exposição à flutuação do pulso. Trauma crônico e alta atividade de enzimas proteolíticas levam a alterações destrutivas na estrutura elástica e degeneração inespecífica da parede vascular.

A protuberância formada aumenta gradualmente de volume à medida que a tensão da parede aumenta, de acordo com a expansão do diâmetro interno. O fluxo sanguíneo dentro do lúmen do aneurisma diminui e ocorre turbulência. Menos da metade do sangue que preenche o saco aneurismático entra no fluxo arterial distal. Isso se deve a mecanismos turbulentos contidos e à presença de trombos multifocais no saco. Consequentemente, o fluxo sanguíneo piora e há risco de tromoembolia dos ramos arteriais distais.

Em aneurismas cardíacos crônicos, também se forma uma bursa fibrosa, composta por três camadas: endocárdica, intramural e epicárdica. Observam-se crescimentos fibrosos e hialinizados na camada endocárdica. A parede da seção afetada torna-se mais fina, podendo ocorrer a formação de trombos, que se fragmentam e aumentam significativamente o risco de complicações tromboembólicas.

Sintomas aneurisma crónico

O aneurisma cardíaco crônico se forma com mais frequência no período pós-infarto: os pacientes começam a sentir desconforto atrás do esterno, o coração parece "congelar" e são incomodados por "rubores" frequentes. Há fraqueza intensa, falta de ar e, às vezes, tontura. Uma pulsação paradoxal no peito se manifesta claramente, e há um "sintoma de cabeça", que consiste na não simultaneidade dos tremores cardíaco e apical na zona pré-cardíaca.

O aneurisma crônico do ventrículo esquerdo é acompanhado pela deposição na cavidade dilatada de até 30% do volume sanguíneo do choque. No estágio inicial, a insuficiência da atividade cardíaca é compensada por palpitações. Gradualmente, as paredes ventriculares se expandem e todas as dimensões cardíacas aumentam. Um pouco mais tarde, as complicações se manifestam, embora as rupturas em aneurismas cardíacos crônicos sejam relativamente raras.

O aneurisma dissecante crônico da aorta é acompanhado por sintomas de acordo com a localização da dilatação patológica. Muitas dessas patologias inicialmente progridem latentemente ou têm um quadro clínico escasso, mas com o desenvolvimento da dissecção, a condição piora acentuadamente, e os sintomas característicos de uma crise de angina são observados. Os primeiros sinais principais são dor aguda associada a danos e estiramento da parede aórtica e/ou compressão de outros órgãos. Quando o segmento abdominal é afetado, podem ocorrer distúrbios digestivos e, às vezes, aumento da pulsação na cavidade abdominal é palpável. Quando o segmento torácico é afetado, dor cardíaca ou torácica, dor de cabeça, inchaço da face e da metade superior do corpo são típicos. No aneurisma do arco aórtico, observam-se compressão do tubo esofágico, rouquidão e tosse seca.

O aneurisma pós-infarto crônico é formado por um aneurisma agudo de longa duração. O estado geral do paciente é insatisfatório, há estase sanguínea no átrio, a pressão arterial e pulmonar aumenta e a circulação pulmonar sofre. Dor cardíaca incômoda é típica, com intensificação durante a atividade física, não aliviada por analgésicos e nitroglicerina. Localização da dor: atrás do esterno, com disseminação para a superfície anterior do tórax. A pele fica pálida e acinzentada, há tosse e respiração ruidosa.

O aneurisma cardíaco crônico com trombo na parede se manifesta por fraqueza crescente, aumento da sudorese, palpitações frequentes e febre baixa. No sangue, há leucocitose neutrofílica e sedimentação acelerada. A trombose é perigosa devido ao provável desenvolvimento de embolia em órgãos internos (pulmões, baço, rins, estruturas cerebrais, etc.).

Estágios

A formação de um aneurisma arterial ocorre em etapas:

• Há um defeito na camada muscular;
• A membrana elástica interna está danificada;
• Inicia o processo de hiperplasia intimal;
• As fibras de colágeno do vaso arterial são danificadas;
• Aumenta a rigidez da parede vascular, tornando-a mais fina.

Formulários

Os aneurismas cardíacos crônicos são de vários tipos:

• Muscular;
• Fibroso;
• Musculofibrótico.

Na maioria das vezes, os aneurismas cardíacos são únicos, mas às vezes há duas ou mais dilatações.

A patologia pode ser verdadeira (envolvendo todas as três camadas), falsa (formada pela ruptura da parede miocárdica e limitada por fusões pericárdicas) e funcional (formada por uma área de tecido muscular viável com baixa contratilidade e protuberância na sístole ventricular).

Aneurismas crônicos podem ser difusos (achatados), em forma de saco ou em forma de cogumelo em termos de configuração e extensão da lesão. A lesão cardíaca pode ocorrer como um "aneurisma dentro de um aneurisma": são várias dilatações encerradas umas nas outras. O risco de ruptura dessa patologia é particularmente alto.

Os aneurismas crônicos da aorta são subdivididos de acordo com a localização:

• Aneurismas da aorta ascendente, descendente e abdominal;
• Aneurisma do seio de Valsalva, arco aórtico;
• Aneurisma combinado (toracoabdominal).

Uma variedade separada é o aneurisma dissecante crônico, no qual o sangue entra entre as camadas da parede arterial através de danos na bainha interna, dissecando gradualmente o vaso.

Classificação dos aneurismas cerebrais de acordo com o tamanho do aumento patológico:

• Aneurisma miliar (menor que 3 mm);
• Regular (4 a 15 mm);
• Grande (16 a 25 mm);
• Gigante (maior que 25 mm de tamanho).

Complicações e consequências

O aneurisma crônico da aorta pode ser complicado pela ruptura da dilatação patológica, com subsequente desenvolvimento de sangramento maciço, colapso, choque e infarto agudo do miocárdio. A ruptura se dirige para o sistema da veia cava superior, cavidades do pericárdio ou pleura, tubo esofágico e cavidade abdominal. A consequência é a ocorrência de síndrome da veia cava superior, tamponamento cardíaco, hemorragia interna grave, hemotórax ou hemopericárdio.

Com a separação do trombo da parede aneurismática, desenvolve-se oclusão aguda dos vasos periféricos. Os pés do paciente ficam roxos e com dor intensa. Se as artérias renais estiverem trombosadas, há um aumento acentuado da pressão arterial e são observados sinais de insuficiência renal. A lesão das artérias cerebrais se manifesta pelo quadro clínico de acidente vascular cerebral.

O aneurisma cardíaco crônico pode ser complicado por pericardite fibrinosa e desenvolvimento de aderências. Se houver formação de tromboembolia, observa-se oclusão vascular periférica aguda: o tronco braquial, as artérias cerebral e renal, os vasos pulmonares e intestinais são afetados. Existe a possibilidade de complicações como gangrena nas pernas, acidentes vasculares cerebrais, infartos renais, infartos do miocárdio recorrentes e embolia pulmonar.

A ruptura de um aneurisma cardíaco crônico é relativamente rara: essa complicação é mais comum em aneurismas agudos.

Diagnósticos aneurisma crónico

Após coletar queixas e informações anamnésicas, além de um exame completo, o médico pode presumir que o paciente tem um aneurisma crônico. No entanto, para confirmar o diagnóstico, um diagnóstico laboratorial e instrumental completo deve ser realizado.

Os exames incluem a determinação dos níveis de creatinina sanguínea com cálculo da depuração de creatinina e da CKF, hemoglobina total, hematócrito e contagem de plaquetas e hemácias. Baixas contagens de hemoglobina total, plaquetas e hemácias indicam risco hemorrágico aumentado, e contagens elevadas de plaquetas estão associadas ao risco de trombose. Além disso, recomenda-se avaliar a quantidade de eletrólitos no sangue (potássio, sódio, magnésio), corrigir os valores e repetir o exame.

O diagnóstico instrumental do aneurisma cardíaco crônico inclui principalmente o ECG: as manifestações do infarto do miocárdio são registradas. Durante o ECG, a cavidade do aneurisma é visualizada, sendo possível avaliar seu tamanho, formato e detectar a presença de coágulos sanguíneos. O ECG de estresse e a PET permitem avaliar a viabilidade do músculo cardíaco.

A radiografia de tórax ajuda a detectar congestão da circulação pulmonar e sinais de cardiomegalia. Além disso, é possível utilizar ventriculografia com contraste radiológico, ressonância magnética e tomografia computadorizada multiespiral. Se indicado, são prescritos sondagem da cavidade cardíaca, coronariografia e estudo eletrofisiológico.

O aneurisma vascular cerebral crônico é diagnosticado com:

• Angiografia - raio-X dos vasos sanguíneos usando um agente de contraste;
• Tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética.

Para diagnosticar patologias da aorta, a ultrassonografia e a ecocardiografia são mais frequentemente usadas para detectar até mesmo pequenos distúrbios morfológicos e funcionais da artéria principal e do coração.

Diagnóstico diferencial

O aneurisma cardíaco crônico é diferenciado com estas patologias:

• Cisto celômico pericárdico (elemento fluido de parede fina associado ao pericárdio);
• Defeito cardíaco mitral (estenose ou função insuficiente da válvula mitral);
• Processo tumoral mediastinal (tumores localizados na parte mediastinal do tórax).

O aneurisma aórtico crônico é caracterizado por:

• De ataque de angina, infarto do miocárdio (realizar ECG, ecocardiograma, exames de sangue);
• De um defeito cardíaco (fazer um eletrocardiograma, eco);
• De crises de dor musculoesquelética (marcar eletrocardiograma, ultrassom da aorta abdominal, consulta com cardiologista);
• Para pericardite (ECG, eco);
• Para pancreatite, cólica biliar (ultrassom abdominal, exames de sangue);
• Para embolia pulmonar (ECG, eco, exames de sangue).

Tratamento aneurisma crónico

Até o momento, os especialistas recomendam fortemente o tratamento cirúrgico de aneurismas crônicos. Essa abordagem permite otimizar o prognóstico e prevenir o desenvolvimento de complicações da doença.

Ao mesmo tempo, as táticas terapêuticas são determinadas após a realização de todo o complexo diagnóstico, determinando a extensão da dilatação patológica e a presença de complicações (insuficiência valvar, dissecção, compressão de órgãos próximos, etc.). O possível tratamento conservador pode consistir no controle dos índices pressóricos, na redução dos níveis de colesterol sanguíneo e no monitoramento dinâmico por cirurgiões vasculares. Recomenda-se a realização de exames de controle diagnóstico (TC, ultrassonografia) a cada 6 meses.

Se a dilatação patológica aumentar rapidamente, havendo risco de ruptura, o médico recomendará fortemente o tratamento cirúrgico, cuja essência é remover o segmento problemático da artéria e instalar um implante sintético. A intervenção tradicional ou endovascular é possível. A escolha do método cirúrgico permanece com o médico, após avaliação de todos os resultados diagnósticos.

Tratamento cirúrgico

Em relação aos aneurismas cardíacos, o uso de intervenção cirúrgica nessa situação é fortemente recomendado. Atualmente, não existe uma abordagem única sobre o tipo de cirurgia mais eficaz para patologias ventriculares. No pré-operatório, o cirurgião calcula a área admissível de desconexão da área dilatada. Durante a modelagem pré-operatória do ventrículo afetado, a área estimada de desconexão é determinada com base nos resultados da ecocardiografia. Entre os possíveis métodos cirúrgicos utilizados estão:

• Cirurgia paliativa (plastia do anel de suporte da válvula mitral de Carpentier).
• Operações radicais (ressecção de aneurisma, septoplastia para aneurisma do septo interventricular, ressecção com reconstrução segundo Jaten-Dohr para aneurisma grande, sutura de ruptura da parede ventricular danificada, bypass coronário).

Entre as complicações pós-operatórias mais prováveis estão:

• Arritmias;
• Síndrome de baixa ejeção;
• Falha da função respiratória;
• Sangramento;
• Distúrbios circulatórios agudos no cérebro, insuficiência vascular aguda.

A intervenção pode ser adiada em aneurismas crônicos assintomáticos, alto risco anestésico, incapacidade de restaurar a capacidade funcional do músculo cardíaco após a ressecção e em insuficiência mitral crescente.

O tratamento cirúrgico dos aneurismas crônicos da aorta pode ser apresentado:

• Aneurismectomia com aortoprótese bifemoral;
• Com bypass aorto-femoral;
• Bypass aorto-femoral de bifurcação.

Se for um aneurisma crônico detectado, mas potencialmente inofensivo, das artérias periféricas ou da aorta, o paciente recebe uma cirurgia planejada ou é estabelecido o monitoramento dinâmico do vaso problemático. Aneurismas cerebrais geralmente são uma indicação direta para cirurgia de emergência.

Prevenção

Os médicos oferecem algumas dicas que, em muitos casos, podem ajudar a evitar o aparecimento de um aneurisma crônico:

• As leituras da pressão arterial precisam ser monitoradas;
• Se o médico prescreveu medicamentos hipotensores, você não deve deixar de tomá-los;
• É imprescindível que você pare de fumar, elimine o álcool e as drogas da sua vida;
• É necessário seguir uma alimentação saudável, evitando carnes gordas, banha, produtos defumados e grandes quantidades de sal;
• É importante monitorar os níveis de colesterol e açúcar no sangue;
• A atividade física deve ser mantida, evitando-se tanto a hipodinâmica quanto a sobrecarga excessiva do corpo;
• É necessário evitar situações estressantes de todas as maneiras possíveis para desenvolver resistência ao estresse.

Além disso, se surgirem sintomas suspeitos de patologia, não tente se automedicar com remédios populares ou medicamentos de venda livre. É importante consultar um médico em tempo hábil, fazer um diagnóstico completo e, se indicado, seguir o tratamento prescrito por um especialista.

Previsão

O aneurisma crônico pode levar à morte súbita do paciente praticamente a qualquer momento. A patologia também é perigosa, pois frequentemente evolui sem sintomas clínicos pronunciados até o desenvolvimento de complicações. Os pacientes apenas ocasionalmente relatam queixas de dor, uma sensação de peso na área da expansão vascular patológica. Mas, na maioria das vezes, descobrem o problema acidentalmente, durante exames de rotina ou de rotina, como raio-X ou ultrassom.

Diferentes localizações da patologia crônica são possíveis – desde as artérias do cérebro e vasos periféricos até a aorta e o coração. No entanto, independentemente da localização, o risco à saúde e à vida do paciente é aproximadamente o mesmo.

O aneurisma crônico é uma doença com risco de vida. O diagnóstico precoce é uma chance de eliminar o problema e a possibilidade de levar uma vida normal, sem efeitos adversos e recorrências.