Hérnia diafragmática

A hérnia da abertura esofágica do diafragma (hérnia diafragmática) é uma doença crônica recorrente do sistema digestivo associada ao deslocamento do esôfago abdominal, cárdia, estômago superior e, às vezes, alças intestinais através da abertura esofágica do diafragma para a cavidade torácica (mediastino posterior). Trata-se de uma protrusão do estômago através da abertura esofágica do diafragma. A maioria das hérnias é assintomática, mas a progressão do refluxo ácido pode causar sintomas da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). O diagnóstico é estabelecido por radiografia com exame de deglutição de bário. O tratamento é sintomático se houver sinais de DRGE.

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Epidemiologia

A hérnia da abertura esofágica do diafragma (hérnia diafragmática) é uma doença muito comum. Ocorre em 0,5% da população adulta e, em 50% dos pacientes, não apresenta manifestações clínicas e, portanto, não é diagnosticada.

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Causas hérnia diafragmática

A causa da hérnia diafragmática é desconhecida, mas acredita-se que uma hérnia de hiato possa ocorrer devido ao estiramento dos ligamentos fasciais entre o esôfago e o hiato diafragmático (a abertura no diafragma por onde passa o esôfago). Na hérnia de hiato por deslizamento, o tipo mais comum é aquele em que a junção gastroesofágica e parte do estômago saem acima do diafragma. Na hérnia de hiato paraesofágica, a junção gastroesofágica está em sua posição normal, mas parte do estômago está adjacente ao esôfago. As hérnias também podem sair por outros defeitos no diafragma.

A hérnia diafragmática deslizante é comum e diagnosticada incidentalmente em radiografias em mais de 40% da população. Portanto, a relação da hérnia com os sintomas não é clara. Embora a maioria dos pacientes com DRGE apresente alguma porcentagem de hérnias de hiato, menos de 50% dos pacientes com hérnia de hiato apresentam DRGE.

Patogênese

Como se sabe, o esôfago passa pela abertura esofágica do diafragma antes de entrar na porção cardíaca do estômago. A abertura esofágica do diafragma e o esôfago são conectados por uma membrana de tecido conjuntivo muito fina, que separa hermeticamente a cavidade abdominal do tórax. A pressão na cavidade abdominal é maior do que no tórax, portanto, sob certas condições adicionais, essa membrana se estica, e a parte abdominal do esôfago, juntamente com parte da porção cardíaca do estômago, pode se deslocar para a cavidade torácica, formando uma hérnia diafragmática.

No desenvolvimento de uma hérnia da abertura esofágica do diafragma (hérnia diafragmática), três grupos de fatores desempenham um papel decisivo:

• fraqueza das estruturas do tecido conjuntivo que fortalecem o esôfago na abertura do diafragma;
• aumento da pressão intra-abdominal;
• tração ascendente do esôfago em caso de discinesia do trato digestivo e doenças do esôfago.

Fraqueza das estruturas do tecido conjuntivo que fortalecem o esôfago na abertura do diafragma

A fraqueza do aparelho ligamentar e dos tecidos da abertura esofágica do diafragma se desenvolve com o aumento da idade devido a processos involutivos. Portanto, a hérnia da abertura esofágica do diafragma (hérnia diafragmática) é observada principalmente em pacientes com mais de 60 anos. Alterações distróficas ocorrem nas estruturas do tecido conjuntivo que fortalecem o esôfago na abertura do diafragma, que perdem elasticidade e atrofiam. A mesma situação pode ocorrer em pessoas astênicas e despreparadas, bem como em pessoas com fraqueza congênita das estruturas do tecido conjuntivo (por exemplo, pés chatos, síndrome de Marfan, etc.).

Como resultado de processos involutivos distróficos no aparelho ligamentar e nos tecidos da abertura esofágica do diafragma, ocorre sua expansão significativa e um “orifício herniário” é formado, através do qual a parte abdominal do esôfago ou a parte adjacente do estômago pode penetrar na cavidade torácica.

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Aumento da pressão intra-abdominal

O aumento da pressão intra-abdominal desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da hérnia diafragmática e pode ser considerado, em alguns casos, como causa direta da doença. A alta pressão intra-abdominal contribui para o enfraquecimento do aparelho ligamentar e dos tecidos da abertura esofágica do diafragma e para a penetração da parte abdominal do esôfago através do orifício herniário na cavidade torácica.

O aumento da pressão intra-abdominal é observado com flatulência intensa, gravidez, vômitos incontroláveis, tosse intensa e persistente (com doenças pulmonares crônicas inespecíficas), ascite, presença de grandes tumores na cavidade abdominal, com tensão súbita e prolongada dos músculos da parede abdominal anterior e obesidade grave.

Entre as causas acima, a tosse persistente desempenha um papel particularmente importante. Sabe-se que 50% dos pacientes com bronquite obstrutiva crônica apresentam hérnia na abertura esofágica do diafragma.

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Tração esofágica para cima em casos de discinesia gastrointestinal e doenças esofágicas

A discinesia do trato digestivo, em particular do esôfago, é comum na população. Na discinesia hipermotora do esôfago, suas contrações longitudinais causam tração (puxão) do esôfago para cima, podendo, portanto, contribuir para o desenvolvimento de uma hérnia da abertura esofágica do diafragma, especialmente na presença de fraqueza de seus tecidos. Doenças funcionais do esôfago (discinesia) são frequentemente observadas em úlceras gástricas e duodenais, colecistite crônica, pancreatite crônica e outras doenças do sistema digestivo. Talvez seja por isso que hérnias da abertura esofágica do diafragma são frequentemente observadas nas doenças mencionadas.

São conhecidas a tríade de Kasten (hérnia esofágica do diafragma, colecistite crônica, úlcera duodenal) e a tríade de Saint (hérnia esofágica do diafragma, colecistite crônica, divertículo do cólon).

O mecanismo de tração da formação de uma hérnia da abertura esofágica do diafragma é importante em doenças do esôfago, como úlceras químicas e térmicas do esôfago, úlcera esofágica péptica, esofagite de refluxo, etc. Nesse caso, o esôfago encurta como resultado do processo inflamatório cicatricial e é tracionado para cima (“puxado” para dentro da cavidade torácica).

No processo de desenvolvimento de uma hérnia do orifício esofágico do diafragma, observa-se uma sequência de penetração de várias seções do esôfago e do estômago na cavidade torácica – primeiro a seção abdominal do esôfago, depois a cárdia e, por fim, a parte superior do estômago. Nos estágios iniciais, a hérnia do orifício esofágico do diafragma é deslizante (temporária), ou seja, a transição da parte abdominal do esôfago para a cavidade torácica ocorre periodicamente, geralmente no momento de um aumento acentuado da pressão intra-abdominal. Via de regra, o deslocamento da parte abdominal do esôfago para a cavidade torácica contribui para o desenvolvimento de fraqueza do esfíncter esofágico inferior e, consequentemente, refluxo gastroesofágico e esofagite de refluxo.

Sintomas hérnia diafragmática

A maioria dos pacientes com hérnias hiatais deslizantes é assintomática, mas dor torácica e outros sinais de refluxo podem estar presentes. As hérnias hiatais paraesofágicas são geralmente assintomáticas, mas, diferentemente das hérnias hiatais deslizantes, podem ficar estranguladas e complicar-se por estrangulamento. Sangramento gastrointestinal oculto ou maciço pode complicar qualquer tipo de hérnia.

Em 50% dos casos, uma hérnia diafragmática pode evoluir latentemente ou apresentar sintomas muito leves, sendo simplesmente um achado acidental durante uma radiografia ou exame endoscópico do esôfago e do estômago. Frequentemente (em 30-35% dos pacientes), arritmias cardíacas (extrassístole, taquicardia paroxística) ou dor na região do coração (cardialgia não coronariana) vêm à tona no quadro clínico, o que causa erros de diagnóstico e tratamento ineficaz por parte do cardiologista.

Os sintomas clínicos mais característicos da hérnia diafragmática são os seguintes.

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Dor

Na maioria das vezes, a dor localiza-se na região epigástrica e espalha-se pelo esôfago; com menos frequência, irradia-se para as costas e a região interescapular. Às vezes, observa-se dor de cintura escapular, o que leva a um diagnóstico errôneo de pancreatite.

Em aproximadamente 15 a 20% dos pacientes, a dor é localizada na região do coração e pode ser confundida com angina ou até mesmo infarto do miocárdio. Deve-se considerar também a possibilidade de uma combinação de hérnia diafragmática e doença coronariana, especialmente porque as hérnias diafragmáticas costumam ocorrer na velhice, que também é caracterizada por doença coronariana.

É muito importante no diagnóstico diferencial da dor decorrente de uma hérnia diafragmática levar em consideração as seguintes circunstâncias:

• a dor aparece com mais frequência após comer, especialmente refeições grandes, durante esforço físico, levantamento de peso, tosse, flatulência, na posição horizontal;
• a dor desaparece ou diminui após arrotar, vomitar, respirar fundo, mudar para uma posição vertical e também após tomar álcalis e água;
• as dores raramente são extremamente intensas; na maioria das vezes são moderadas e maçantes
• a dor se intensifica ao se inclinar para frente.

A origem da dor na hérnia diafragmática se deve aos seguintes mecanismos principais:

• compressão das terminações nervosas e vasculares da cárdia e do fundo do estômago na área da abertura esofágica do diafragma quando penetram na cavidade torácica;
• agressão ácido-péptica do conteúdo gástrico e duodenal;
• estiramento das paredes esofágicas no refluxo gastroesofágico;
• discinesia hipermotora do esôfago, desenvolvimento de cardioespasmo;
• Em alguns casos, desenvolve-se piloroespasmo.

Em caso de complicações, a natureza da dor na hérnia diafragmática muda. Por exemplo, com o desenvolvimento da solarite, a dor no epigástrio torna-se persistente, intensa, adquire um caráter de queimação, intensifica-se com a pressão na área de projeção do plexo solar, enfraquece na posição joelho-cotovelo e ao inclinar-se para a frente. Após as refeições, não há mudança significativa na síndrome dolorosa. Com o desenvolvimento da periviscerite, a dor torna-se incômoda, incômoda e constante, localizando-se na parte alta do epigástrio e na região do apêndice xifoide do esterno.

Quando o saco herniário é estrangulado no orifício herniário, é característica uma dor intensa e constante atrás do esterno, às vezes de natureza lancinante, irradiando para a região interescapular.

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Insuficiência cardíaca, refluxo gastroesofágico, esofagite de refluxo

Com uma hérnia diafragmática, a doença do refluxo gastroesofágico se desenvolve naturalmente.

Os seguintes sintomas de hérnia diafragmática pertencem a este grupo:

• Eructações de conteúdo gástrico ácido, frequentemente misturado com bile, que criam um gosto amargo na boca. É possível arrotar ar. A eructações ocorrem logo após as refeições e costumam ser muito pronunciadas. Segundo V. Kh. Vasilenko e AL Grebenev (1978), a gravidade das eructações depende do tipo de hérnia diafragmática. Com uma hérnia cardiofundal fixa, as eructações são muito pronunciadas. Com uma hérnia diafragmática cardíaca não fixa ou fixa, as eructações são menos pronunciadas;
• Regurgitação (arrotos) - ocorre após as refeições, geralmente na posição horizontal, frequentemente à noite ("sintoma do travesseiro molhado"). Na maioria das vezes, a regurgitação ocorre com alimentos ingeridos recentemente ou com conteúdo gástrico ácido. Às vezes, o volume de massas regurgitadas é bastante grande e pode levar ao desenvolvimento de pneumonia aspirativa. A regurgitação é mais típica em hérnias cardiofundo-diafragmáticas e cardíacas. A regurgitação é causada pelas próprias contrações do esôfago e não é precedida por náuseas. Às vezes, o conteúdo regurgitado é mastigado e engolido novamente;
• Disfagia - dificuldade na passagem dos alimentos pelo esôfago. A disfagia não é um sintoma constante, podendo aparecer e desaparecer. Uma característica da hérnia diafragmática é que a disfagia é mais frequentemente observada ao consumir alimentos líquidos ou semilíquidos e é provocada pela ingestão de água muito quente ou muito fria, por comer muito rápido ou por fatores psicotraumáticos. Alimentos sólidos passam pelo esôfago um pouco melhor (disfagia paradoxal de Lichtenstern). Se a disfagia se tornar constante e perder seu caráter "paradoxal", deve-se realizar o diagnóstico diferencial com câncer de esôfago, e suspeitar de complicações da hérnia diafragmática (estrangulamento da hérnia, desenvolvimento de úlcera péptica do esôfago, estenose do esôfago);
• dor retroesternal ao engolir alimentos - aparece quando uma hérnia diafragmática é complicada por esofagite de refluxo; à medida que a esofagite diminui, a dor diminui;
• A azia é um dos sintomas mais comuns da hérnia diafragmática, especialmente das hérnias axiais. A azia é observada após as refeições, na posição horizontal e ocorre com frequência, principalmente à noite. Em muitos pacientes, a azia é muito pronunciada e pode se tornar o principal sintoma da hérnia diafragmática.
• Soluços - podem ocorrer em 3 a 4% dos pacientes com hérnia diafragmática, principalmente nas hérnias axiais. Uma característica dos soluços é sua duração (várias horas e, nos casos mais graves, até vários dias) e sua dependência da ingestão de alimentos. A origem dos soluços é explicada pela irritação do nervo frênico pelo saco herniário e inflamação do diafragma (diafragmatite);
• Queimação e dor na língua - um sintoma incomum de hérnia diafragmática, pode ser causado pelo refluxo do conteúdo gástrico ou duodenal para a cavidade oral e, às vezes, até para a laringe (uma espécie de "queimadura péptica" da língua e laringe). Esse fenômeno causa dor na língua e, frequentemente, rouquidão;
• Uma combinação frequente de hérnia diafragmática com patologia respiratória é a traqueobronquite, bronquite obstrutiva, crises de asma brônquica, pneumonia aspirativa (síndrome broncoesofágica). Dentre as manifestações acima, a aspiração de conteúdo gástrico para o trato respiratório é especialmente importante. Via de regra, isso ocorre à noite, durante o sono, se o paciente tiver jantado fartamente pouco antes de dormir. Ocorre uma crise de tosse persistente, frequentemente acompanhada de sufocamento e dor atrás do esterno.

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Exame objetivo do paciente

Quando a abóbada do estômago com a bolha de ar está localizada na cavidade torácica, um som timpânico pode ser detectado no espaço paravertebral à esquerda durante a percussão.

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Síndrome anêmica

É aconselhável destacar esta síndrome como a mais importante no quadro clínico, uma vez que frequentemente vem à tona e mascara outras manifestações da hérnia diafragmática. Via de regra, a anemia está associada a sangramentos ocultos repetidos do esôfago inferior e do estômago, causados por esofagite de refluxo, gastrite erosiva e, às vezes, úlceras pépticas do esôfago inferior. A anemia é uma deficiência de ferro e se manifesta com todos os sintomas característicos. Os sinais clínicos mais significativos da anemia ferropriva são: fraqueza, tontura, escurecimento dos olhos, palidez da pele e mucosas visíveis, síndrome de sideropenia (pele seca, alterações tróficas nas unhas, alteração do paladar e do olfato), baixo teor de ferro no sangue, hipocromia dos eritrócitos, anisocitose, poiquilocitose, diminuição da hemoglobina e dos eritrócitos, baixo índice de cor.

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Formulários

Não existe uma classificação única para as hérnias da abertura esofágica do diafragma (hérnia diafragmática). As mais relevantes são as seguintes:

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Classificação baseada em características anatômicas

Existem três opções diferentes:

1. Hérnia deslizante (axial). Caracteriza-se pelo fato de que a parte abdominal do esôfago, a cárdia e o fundo do estômago podem penetrar livremente na cavidade torácica através da abertura esofágica alargada do diafragma e retornar à cavidade abdominal (quando o paciente muda de posição).
2. Hérnia paraesofágica. Nesta variante, a parte terminal do esôfago e a cárdia permanecem sob o diafragma, mas parte do fundo do estômago penetra na cavidade torácica e se localiza próximo à parte torácica do esôfago (paraesofágica).
3. Variante mista da hérnia. Na variante mista da hérnia diafragmática, observa-se uma combinação de hérnias axiais e paraesofágicas.

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Classificação em função do volume de penetração do estômago na cavidade torácica

Esta classificação baseia-se nas manifestações radiológicas da doença. Existem três graus de hérnia diafragmática.

• Hérnia diafragmática de primeiro grau - a parte abdominal do esôfago está localizada na cavidade torácica (acima do diafragma), e a cárdia está no nível do diafragma, o estômago é elevado e diretamente adjacente ao diafragma.
• Hérnia diafragmática de segundo grau - a parte abdominal do esôfago está localizada na cavidade torácica e, diretamente na área da abertura esofágica do diafragma, já faz parte do estômago.
• Hérnia diafragmática grau III - a parte abdominal do esôfago, cárdia e parte do estômago (fundo e corpo e, em casos graves, até mesmo a parte antral) estão localizadas acima do diafragma.

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Classificação clínica

A. Tipo de hérnia

• fixo ou não fixo (para hérnias axiais e paraesofágicas);
• axial - esofágico, cardiofundal, subtotal e gástrico total;
• paraesofágico (fundal, antral);
• esôfago curto congênito com "estômago torácico" (anomalia do desenvolvimento);
• outros tipos de hérnias (intestino delgado, omental, etc.).

B. Complicações da hérnia diafragmática

1. Esofagite de refluxo
   1. características morfológicas - catarral, erosiva, ulcerativa
   2. úlcera péptica do esôfago
   3. estenose inflamatória-cicatricial e/ou encurtamento do esôfago (encurtamento adquirido do esôfago), o grau de sua gravidade
2. Sangramento esofágico (esofagogástrico) agudo ou crônico
3. Prolapso retrógrado da mucosa gástrica para o esôfago
4. Intussuscepção do esôfago na parte herniária
5. Perfuração esofágica
6. Angina reflexa
7. Hérnia encarcerada (em hérnias paraesofágicas)

B. Causa suspeita de hérnia diafragmática

Discinesia do trato digestivo, aumento da pressão intra-abdominal, enfraquecimento das estruturas do tecido conjuntivo relacionado à idade, etc. Mecanismo de ocorrência da hérnia: pulsão, tração, misto.

G. Doenças concomitantes

D. Gravidade da esofagite de refluxo

• Forma leve: sintomas fracos, às vezes ausência deles (neste caso, a presença de esofagite é confirmada com base em dados de raio-X do esôfago, esofagoscopia e biópsia direcionada).
• Gravidade moderada: os sintomas da doença são claramente expressos, há uma deterioração do bem-estar geral e uma diminuição da capacidade de trabalho.
• Grau grave: sintomas pronunciados de esofagite e adição de complicações - principalmente estruturas pépticas e encurtamento cicatricial do esôfago.

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Complicações e consequências

• Gastrite crônica e úlcera da parte herniária do estômago se desenvolvem com uma hérnia diafragmática de longa duração. Os sintomas dessas complicações, é claro, são mascarados pelas manifestações da própria hérnia. O diagnóstico é finalmente confirmado por gastroscopia e exame radiográfico do esôfago e do estômago. A síndrome de Kay é conhecida – hérnia da abertura esofágica do diafragma, gastrite e úlcera na parte do estômago que fica na cavidade torácica.
• Sangramento e anemia. Sangramento gástrico agudo grave é observado em 12-18% dos casos, e oculto em 22-23%. O sangramento é causado por úlceras pépticas, erosões do esôfago e estômago. A perda crônica de sangue oculta geralmente leva ao desenvolvimento de anemia ferropriva. Menos frequentemente, a anemia por deficiência de _{vitamina B12} se desenvolve devido à atrofia do fundo do estômago e à interrupção da produção de gastromucoproteínas.
• O encarceramento de uma hérnia do orifício esofágico do diafragma é a complicação mais grave. O quadro clínico do encarceramento de uma hérnia diafragmática apresenta os seguintes sintomas:
  • dor intensa em cólica no epigástrio e no hipocôndrio esquerdo (a dor alivia um pouco quando deitado sobre o lado esquerdo);
  • náuseas, vômitos com sangue;
  • falta de ar, cianose, taquicardia, queda da pressão arterial;
  • protuberância na parte inferior do peito, ficando para trás ao respirar;
  • um som de caixa ou timpanite e um enfraquecimento acentuado ou ausência de respiração nas partes inferiores dos pulmões no lado afetado; às vezes, o ruído do peristaltismo intestinal é determinado;
  • Radiologicamente, é possível detectar um desvio do mediastino para o lado sadio.

Quando uma hérnia paraesofágica é estrangulada, desenvolve-se a síndrome de Borri - um tom timpânico durante a percussão do espaço paravertebral à esquerda no nível das vértebras torácicas, falta de ar, disfagia e contraste retardado ao passar pelo esôfago.

• Esofagite de refluxo é uma complicação natural e comum da hérnia diafragmática.

Outras complicações da hérnia diafragmática - prolapso retrógrado da mucosa gástrica para o esôfago, intussuscepção do esôfago para a parte herniária são observadas raramente e são diagnosticadas por raio-X e endoscopia do esôfago e do estômago.

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Diagnósticos hérnia diafragmática

O diagnóstico é baseado na utilização de métodos instrumentais, métodos de exame clínico do paciente e diagnóstico diferencial desta doença.

Diagnóstico radiográfico da hérnia diafragmática

Uma grande hérnia diafragmática fixa apresenta as seguintes características radiográficas:

• Antes da coleta da massa de contraste, é determinado um acúmulo de gás no mediastino posterior, que é circundado por uma estreita faixa da parede do saco herniário;
• após tomar sulfato de bário, é determinado o enchimento da parte do estômago que caiu na cavidade torácica;
• A localização da abertura esofágica do diafragma forma “entalhes” nos contornos do estômago.

Uma pequena hérnia diafragmática axial é detectada principalmente quando o paciente está deitado horizontalmente de bruços. Seus principais sintomas são:

• alta localização do esfíncter esofágico superior (local onde a parte tubular do esôfago passa para sua ampola);
• a localização da cárdia acima da abertura esofágica do diafragma; a presença de várias pregas tortuosas da mucosa gástrica na formação supradiafragmática (as pregas esofágicas são mais estreitas e em menor número);
• preenchimento de hérnia axial com contraste do esôfago.

A hérnia diafragmática paraesofágica apresenta as seguintes características:

• o esôfago está bem preenchido com massa de contraste, então o contraste passa pela hérnia e chega ao cárdia, que está localizado ao nível da abertura esofágica ou abaixo dela;
• a suspensão de bário do estômago entra na hérnia (parte do estômago), ou seja, da cavidade abdominal para o tórax, isso é claramente visível na posição vertical e especialmente horizontal do paciente;
• Quando uma hérnia paraesofágica do fundo é estrangulada, a bolha de gás no mediastino aumenta acentuadamente, e um nível horizontal de conteúdo líquido da hérnia aparece contra seu fundo.

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FEGDS

A esofagoscopia revela insuficiência da cárdia, a cavidade herniária é claramente visível, um sinal de hérnia diafragmática também é uma diminuição na distância dos incisivos anteriores à cárdia (menos de 39-41 cm).

A mucosa do esôfago geralmente fica inflamada, podendo haver erosões e úlceras pépticas.

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Esofagomanometria

As hérnias diafragmáticas axiais são caracterizadas pela expansão da zona inferior de aumento de pressão acima do diafragma; a zona inferior de aumento de pressão é deslocada proximalmente à abertura esofágica do diafragma. A localização da abertura esofágica do diafragma é determinada pelo fenômeno de reversão das ondas respiratórias, ou seja, pela mudança na direção dos picos dos dentes respiratórios de positivo para negativo (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

As grandes hérnias cardiofundiárias e gástricas subtotais apresentam duas zonas de aumento de pressão: a primeira é quando o balão passa pela abertura esofágica do diafragma; a segunda corresponde à localização do esfíncter esofágico inferior, que está deslocado proximalmente.

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Diagnóstico diferencial

A hérnia diafragmática é diferenciada de todas as doenças dos órgãos digestivos, manifestando-se por dor no epigástrio e atrás do esterno, azia, eructações, vômitos e disfagia. Portanto, a hérnia diafragmática deve ser diferenciada de gastrite crônica, úlcera péptica, pancreatite crônica, doenças do intestino grosso e doenças inflamatórias do trato biliar. Nesse caso, é necessário analisar cuidadosamente os sintomas dessas doenças (descritos nos capítulos relevantes) e realizar a DGEF e a radiografia de estômago, que quase sempre permitem diagnosticar ou descartar com segurança a hérnia diafragmática.

Às vezes, uma hérnia diafragmática deve ser diferenciada do relaxamento ou paralisia do diafragma (doença de Petit). Quando o diafragma relaxa, sua resistência diminui e os órgãos abdominais se deslocam para a cavidade torácica, mas, ao contrário de uma hérnia diafragmática, eles não estão localizados acima, mas abaixo do diafragma.

O relaxamento do diafragma pode ser congênito ou adquirido, do lado direito ou esquerdo, parcial ou completo. Na hérnia diafragmática, geralmente é necessário diferenciar o relaxamento da cúpula diafragmática esquerda. Nesse caso, o estômago e o intestino grosso (ângulo esplênico, às vezes parte do cólon transverso) se movem para cima, e o estômago fica significativamente deformado, curvando-se, assemelhando-se a um estômago em cascata.

Os principais sintomas de relaxamento da cúpula esquerda do diafragma são os seguintes:

• sensação de peso no epigástrio após comer;
• disfagia;
• arrotos;
• náuseas, às vezes vômitos;
• azia;
• palpitações e falta de ar;
• tosse seca;
• O exame radiográfico revela um aumento persistente no nível da cúpula esquerda do diafragma. Durante a respiração, a cúpula esquerda do diafragma realiza movimentos normais (abaixa na inspiração, sobe na expiração) e movimentos paradoxais (sobe na inspiração, desce na expiração), porém, a amplitude de movimento é limitada;
• observa-se escurecimento do campo inferior do pulmão esquerdo e deslocamento da sombra do coração para a direita;
• A bolha de gás do estômago e a flexura esplênica do cólon, embora deslocadas para a cavidade torácica, estão localizadas sob o diafragma.

Muitas vezes, a hérnia diafragmática é diferenciada da cardiopatia isquêmica (na presença de dor no peito, arritmia cardíaca). As características distintivas da cardiopatia isquêmica (em contraste com a hérnia diafragmática) são a ocorrência de dor no auge do estresse físico ou psicoemocional, irradiação frequente da dor para o braço esquerdo, escápula esquerda e alterações isquêmicas no ECG. Para dor retroesternal causada por hérnia diafragmática, sua ocorrência na posição horizontal, alívio da dor na posição vertical e após a ingestão de álcalis, a presença de azia intensa após as refeições e a ausência de alterações isquêmicas no ECG são características. No entanto, não se deve esquecer que uma combinação de cardiopatia isquêmica e hérnia diafragmática é possível, e que a hérnia diafragmática pode causar uma exacerbação da cardiopatia isquêmica.

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Tratamento hérnia diafragmática

A hérnia deslizante assintomática do orifício esofágico do diafragma (hérnia diafragmática) não requer terapia específica. Pacientes com DRGE concomitante precisam de tratamento. A hérnia paraesofágica do esôfago requer tratamento cirúrgico devido ao risco de estrangulamento.