Pericardite fibrinosa

Várias patologias do sistema cardiovascular podem ser complicadas por um distúrbio como a pericardite fibrinosa. Tal complicação requer exame e tratamento imediatos, o que é necessário para evitar o desenvolvimento de outras consequências graves. Se esse tratamento for oportuno e competente, a maioria dos pacientes terá um resultado favorável da doença. [1]

A pericardite é uma reação inflamatória envolvendo o pericárdio. A inflamação é mais frequentemente devido a patologia sistêmica primária ou alterações estruturais pericárdicas: lesões, lesões infecciosas e não infecciosas.

Dizem sobre a pericardite fibrinosa se um paciente desenvolve pericardite com a deposição de filamentos fibrinosos na cavidade da bolsa pericárdica, causada por uma reação inflamatória. A condição se manifesta por dores no peito, agravadas pela respiração profunda ou tosse, bem como fraqueza severa, febre e ruído auscultatório de fricção pericárdica. [2]

Epidemiologia

Na prática clínica, a pericardite fibrótica é diagnosticada relativamente raramente - em cerca de 0,1% dos pacientes. Os dados de autópsia post-mortem na faixa de frequência de 3 a 6%. Nos homens, a patologia se desenvolve uma vez e meia mais frequentemente do que nas mulheres de 20 a 50 anos. [3]

Os "culpados" do desenvolvimento de pericardite fibrosa geralmente se tornam:

• vírus (até 50% dos casos);
• bactérias (até 10% dos casos);
• infarto agudo do miocárdio (até 20% dos casos);
• distúrbios metabólicos (insuficiência da função renal, uremia, mixedema - até 30% dos casos), bem como patologias autoimunes.

É impossível determinar a causa da pericardite fibrosa em 3-50% dos casos. A patologia raramente é diagnosticada durante a vida dos pacientes, e principalmente se torna um achado durante a autópsia.

Causas pericardite fibrinosa

As doenças virais são consideradas a causa mais comum do desenvolvimento da pericardite fibrinosa: tal relação está presente em quase todos os segundos pacientes. Na maioria das vezes estamos falando de enterovírus, citomegalovírus, vírus Coxsackie, bem como o agente causador da epidparotite e do HIV.

A pericardite fibrinosa pode ser provocada por:

• infarto agudo do miocárdio;
• lesão traumática (incluindo cirurgia);
• doença infecciosa;
• autointoxicação (uremia);
• patologias sistêmicas;
• processos neoplásicos.

Se considerarmos as causas oncológicas do aparecimento da pericardite fibrinosa, na maioria das vezes estamos falando de tumores pulmonares malignos e neoplasias das glândulas mamárias. Menos comuns são a leucemia e o linfoma, bem como o dano infiltrativo do saco pericárdico com leucemia não linfocítica.

Em algumas situações, a origem exata da doença não pode ser estabelecida: nem as estruturas tumorais, nem os microrganismos bacterianos, nem os vírus são determinados histologicamente. Esses casos são chamados de pericardite fibrinosa idiopática.

Fatores de risco

Os fatores de risco etiológicos podem ser:

• processos autoimunes - em particular, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, etc.;
• inflamação infecciosa-alérgica sistêmica do tecido conjuntivo (reumatismo);
• tuberculose;
• processos infecciosos e inflamatórios bacterianos;
• insuficiência crônica da função renal (estágio terminal);
• pneumonia;
• infarto do miocárdio;
• Tumores malignos;
• condições sépticas;
• lesões traumáticas do tórax, operações cirúrgicas na região do coração.

Os grupos de risco incluem:

• os idosos (após 55 anos);
• pacientes com níveis elevados de lipídios no sangue (triglicerídeos e colesterol);
• pacientes que sofrem de hipertensão;
• fumantes pesados;
• pessoas com atividade física limitada, ou com sua ausência;
• indivíduos obesos e/ou diabéticos.

Certos hábitos alimentares (abuso de alimentos salgados, gordurosos, alimentos de conveniência e fast food), consumo de álcool e estresse frequente também são considerados fatores desfavoráveis.

Patogênese

Com a pericardite fibrinosa, os distúrbios hemodinâmicos não são observados, pois um aumento gradual do volume de líquido é acompanhado por um alongamento lento da folha pericárdica externa. Se a exsudação for rápida, ativa-se a capacidade de suporte da bolsa cardíaca, que consiste em limitar os limites da expansão diastólica das câmaras cardíacas. [4]

O tecido pericárdico é caracterizado por boa elasticidade, mas essa propriedade é perdida com relativa rapidez quando o saco cardíaco é fortemente esticado.

Distúrbios hemodinâmicos na forma de diminuição da pressão arterial, a venostase aparece quando a pressão dentro da bolsa atinge 50-60 mm. Dentro. Arte. Os indicadores de pressão venosa aumentam e começam a exceder os indicadores intrapericárdicos em 20-30 mm. Arte. Quando um volume exsudativo crítico é atingido, causando compressão severa do coração, desenvolve-se tamponamento cardíaco. A taxa de seu desenvolvimento depende da intensidade do acúmulo de líquido. [5]

A etiologia muitas vezes é infecciosa, alérgica ou autoimune, o que se deve ao mecanismo desencadeante para o desenvolvimento da patologia. Danos diretos às membranas cardíacas por agentes virais e outros não são excluídos.

O esquema patogenético do desenvolvimento da doença pode ser descrito da seguinte forma: o pericárdio fica inflamado → aumenta a permeabilidade vascular → frações sanguíneas líquidas, fibrinogênio, que é depositado na forma de fibrina, suor no saco pericárdico → desenvolve pericardite catarral → fibrinosa desenvolve pericardite. [6]

Patoanatomia

O aparecimento de pericardite fibrosa está associado ao aumento da exsudação de componentes sanguíneos para o saco pericárdico. A coleção líquida é reabsorvida por áreas pericárdicas não inflamadas. Se a permeabilidade vascular estiver prejudicada, proteínas plasmáticas grosseiras transpiram, fibrinogênio precipita, forma-se um infiltrado inflamatório e desenvolve-se pericardite fibrótica limitada ou disseminada.

Acumulações abundantes de líquido na bolsa indicam um processo de absorção incorreto e a disseminação de uma reação inflamatória para o pericárdio. Se a pericardite for compressiva, os processos de cicatrização fibrosa e adesão das folhas implicam a formação de uma membrana pericárdica densa. Com um curso prolongado da doença, o pericárdio é calcificado, uma cápsula contínua é formada, chamada de coração "concha". Em casos avançados, a camada muscular dos ventrículos é danificada, distúrbios patológicos locais são observados no contexto da miocardiofibrose. O miocárdio torna-se mais fino, degenera em tecido adiposo e atrofia devido à diminuição da carga funcional nos ventrículos. [7]

Sintomas pericardite fibrinosa

A pericardite fibrosa sintomática pode apresentar-se com:

• Dor no coração: [8]
  • crescendo ao longo de várias horas;
  • intensidade diferente (de pequena a forte);
  • doendo, queimando, esfaqueando, coçando ou apertando, apertando;
  • com localização na zona de projeção cardíaca, no epigástrio (geralmente não se estendendo ao membro ou ombro, como na doença coronariana, mas com possível irradiação para a região do pescoço e fígado);
  • agravada durante a deglutição, respiração profunda, choques ao tossir, ao dobrar e virar, sem uma conexão clara com a atividade física;
  • desaparecendo à medida que o exsudato se acumula;
  • aliviado na posição do lado direito com os joelhos trazidos ao peito;
  • desaparecendo após tomar analgésicos, anti-inflamatórios não esteróides, mas não respondendo à ingestão de nitroglicerina.
• Fraqueza geral, sudorese aumentada, febre alta, dor de cabeça, bem como sinais de uma síndrome de intoxicação geral.
• Soluços persistentes, náuseas (às vezes com vômitos, sem alívio subsequente), taquipneia, palpitações, arritmia.

Primeiros sinais

A sintomatologia inicial da pericardite fibrosa geralmente se manifesta como um processo infeccioso, o que dificulta o diagnóstico da doença. Os pacientes apresentam fraqueza geral, sudorese aumentada, perda de apetite, temperatura subfebril.

Os sintomas crescem e pioram, uma síndrome de dor pericárdica característica se junta:

• a dor incomoda no epigástrio ou atrás do esterno;
• tem uma intensidade diferente - de um leve desconforto a uma dor aguda de "ataque cardíaco";
• de acordo com a descrição dos pacientes, a dor é em queimação, formigamento, coçar, cortar ou puxar;
• agravado pela tosse, posição do lado esquerdo;
• enfraquece na posição do lado direito, com inclinação anterior, na posição joelho-cotovelo;
• não aliviado pela nitroglicerina.

Além da dor, ataques de tosse excruciantes que não causam alívio, bem como náuseas, tensão de deglutição, podem perturbar. Os movimentos respiratórios são superficiais, o paciente queixa-se de falta de ar. [9]

Estágios

Existem os seguintes estágios de pericardite:

1. Fase aguda - se a doença durar até 1-2 meses desde o início da patologia. É o curso agudo que é característico da pericardite exsudativa e fibrinosa.
2. Estágio subagudo - se a doença durar de dois a seis meses desde o início da patologia. Característica de pericardite exsudativa, adesiva e constritiva.
3. Estágio crônico - se a doença durar mais de seis meses desde o início da patologia. Característica de pericardite exsudativa, adesiva, constritiva, bem como de calcificação (coração blindado).

Formulários

A pericardite fibrinosa aguda de acordo com o fator etiológico é dividida em infecciosa e infecciosa-alérgica. Os subtipos da doença são:

• tuberculose;
• bacteriana específica (sífilis, gonorréia, disenteria, etc.);
• bacteriana inespecífica (estreptocócica, pneumocócica, meningocócica, estafilocócica, etc.);
• viral (adenoviral, gripe, Coxsackie, etc.);
• riquetsias (em pacientes com febre Q, tifo);
• clamídia (infecções geniturinárias, ornitose);
• micoplasma (pneumônico, infecções respiratórias agudas);
• micótica (candidíase, actinomicose, histoplasmose, etc.);
• devido a protozoários (amebico, malárico);
• alérgico;
• reumático;
• maligno;
• traumático, etc

A pericardite fibrinosa seca pode ser idiopática - isto é, sem uma causa específica de patologia.

A pericardite aguda pode ser seca (fibrinosa), exsudativa (sero-fibrinosa, fibrinosa-purulenta), com ou sem tamponamento cardíaco.

À medida que a pericardite fibrinosa progride, pode ocorrer pericardite exsudativa. Por exemplo, a pericardite serofibrinosa é diagnosticada quando uma quantidade significativa de derrame serofibrinoso se acumula na cavidade pericárdica. Se um derrame purulento se formar no saco pericárdico, é feito o diagnóstico de pericardite purulenta fibrinosa.

Complicações e consequências

A pericardite fibrinosa, se não tratada, é frequentemente complicada pela adesão das lâminas pericárdicas, bem como pela condução miocárdica prejudicada. Com um processo patológico em execução, os sintomas estão presentes e agravados por um longo tempo. O sopro pericárdico persiste em muitos pacientes mesmo após o tratamento.

O tamponamento cardíaco ocorre quando a pressão no pericárdio é alta o suficiente para impedir o enchimento do coração direito. [10]

Os pacientes podem se queixar de dor torácica e falta de ar após a atividade física, devido ao aumento do volume do músculo cardíaco e ao contato de lâminas densas de pericárdio. Na maioria das vezes, essa condição não é tratada, mas observada na dinâmica.

Mesmo após um resultado favorável da pericardite fibrótica em pacientes, o aparecimento de ataques de arritmia não é excluído. A reação inflamatória altera a suscetibilidade ao impulso do miocárdio, o que pode provocar o aparecimento de taquicardia paroxística, fibrilação atrial e ventricular, bloqueios. Com violações regulares do ritmo cardíaco, é possível o desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

Diagnósticos pericardite fibrinosa

O diagnóstico de pericardite fibrinosa aguda pode ser feito se o paciente tiver uma tríade típica  [11]:, [12]

• mágoa;
• ruído de atrito pericárdico;
• padrão típico de ECG.

O diagnóstico instrumental geralmente é representado por ECG, ecocardiograma e radiografia de tórax - para excluir a presença de exsudato.

O ECG mostra uma onda ST concordante convexa para baixo não mais que 7 mm, com uma transição para T alto sem acompanhar infradesnivelamento recíproco de ST em outras derivações. A pericardite fibrinosa por 1-2 dias é acompanhada por um aumento no segmento que cobre todas as derivações padrão com um limite na segunda derivação padrão. [13]

O principal sinal auscultatório da pericardite seca fibrinosa é a fricção das lâminas pericárdicas. É sentido na área da borda inferior esquerda do esterno, na área de embotamento cardíaco absoluto. O ruído é ouvido de forma síncrona com as contrações do coração, não tem ligação com os movimentos respiratórios, porém, apresenta variabilidade e tendência a aumentar no momento da pressão com o fondoscópio. Desaparece com o aparecimento de exsudato. A natureza do ruído - às vezes suave, mais frequentemente - áspero, raspando, pode ser sentida ao sondar.

O sopro de fricção pericárdico na pericardite fibrinosa pode ser contínuo (sistólico-diastólico), bicomponente (sístole ventricular e enchimento rápido do ventrículo esquerdo) ou tricomponente (o chamado "ritmo locomotor").

Durante o diagnóstico de pericardite fibrinosa, é necessário obter micro e macropreparos, o que só é possível quando se realiza um exame histológico de parte do biomaterial retirado durante uma biópsia pericárdica.

Micropreparação de pericardite fibrinosa:

• sob baixa ampliação microscópica, sobreposições pronunciadas de fibrina com uma cor lilás-rosada característica são visualizadas na superfície epicárdica;
• os leucócitos são observados entre as fibras fibrinosas;
• os vasos epicárdicos estão dilatados, pletóricos.

Macropreparação da pericardite fibrinosa:

• espessamento do epicárdio (folha pericárdica visceral);
• coloração cinza-esbranquiçada, filme fibroso crupe;
• coração "peludo";
• dependendo do resultado da doença: divisão da fibrina e resolução do processo inflamatório ou formação de aderências (coração "blindado").

O termo pericardite fibrinosa é frequentemente associado ao conceito de "coração peludo", que se deve à deposição de um grande número de proteínas e filamentos fibrinosos nas lâminas do pericárdio, o que confere ao coração uma espécie de "pilosidade".

Os exames laboratoriais (principalmente um hemograma completo) são de natureza geral e podem ajudar a determinar a origem da doença e avaliar a intensidade da inflamação.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da pericardite fibrinosa é realizado:

• com infarto do miocárdio;
• com aneurisma dissecante da aorta;
• com embolia pulmonar;
• com pneumotórax espontâneo;
• com angina;
• com miopericardite;
• com pleurisia;
• com herpes-zóster;
• com esofagite, espasmo do esôfago;
• com gastrite aguda, úlcera gástrica.

Sinais diferenciais de ECG:

	Com pericardite fibrinosa	Com infarto agudo do miocárdio
Segmento ST	As alterações são difusas, em combinação com uma onda T positiva. O retorno à isolinha é observado por vários dias.	As alterações são locais, descoordenadas, em combinação com uma onda T negativa. Em pacientes com curso não complicado, o segmento ST retorna à isolinha por várias horas.
PQ ou intervalo PR	A depressão de intervalo é observada.	Não há mudanças.
Onda Q, complexo QS	Onda Q atipicamente patológica.	A onda Q patológica desenvolve-se rapidamente.
Arritmias atriais e ventriculares	Não típico.	Típica.

A diferença entre pericardite fibrinosa e síndrome coronariana aguda:

• Com o desenvolvimento de pericardite fibrinosa, a dor geralmente aparece de forma aguda, com localização retroesternal ou epigástrica. A natureza da dor é aguda, constante, maçante, dolorida, às vezes apertando, constante (cada vez mais decrescente). A nitroglicerina é ineficaz.
• Na síndrome coronariana aguda, a dor é crescente, irradiando para o ombro, antebraço, membro superior, costas. Os ataques de dor são característicos: os ataques duram cerca de meia hora. A posição do corpo do paciente não afeta a gravidade da síndrome da dor. Depois de tomar nitroglicerina, os sintomas desaparecem.

Tratamento pericardite fibrinosa

O paciente é prescrito repouso absoluto por um período de até 7-14 dias (doravante - dependendo do curso da doença), tabela dietética nº 10 (10A).

Se foi possível determinar a causa do desenvolvimento de pericardite fibrinosa, de acordo com as indicações, são prescritos antibióticos, antiparasitários, antifúngicos e outros agentes.

Os antibióticos são usados para um fator infeccioso claro - por exemplo, com sepse, pneumonia, tuberculose, focos purulentos etc.

Medicamentos antivirais são prescritos com uma origem viral comprovada da doença:

• citomegalovírus requer o uso de imunoglobulina 1 vez por dia 2-4 ml / kg de acordo com o esquema;
• O vírus Coxsackie requer a nomeação de interferon-A;
• para adenovírus e parvovírus B19, é usada imunoglobulina 10 g por via intravenosa.

O tratamento patogenético consiste no uso dos seguintes medicamentos:

• Anti-inflamatórios não esteróides - têm efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e imunossupressores leves. É apropriado usar ácido acetilsalicílico, Voltaren (0,05 g três vezes ao dia), Ibuprofeno (0,4 g três vezes ao dia), Meloxicam (0,015 g duas vezes ao dia). [14]
• Glucocorticosteróides - têm um efeito anti-inflamatório, anti-choque e imunossupressor brilhante. Eles são prescritos para a ineficácia dos anti-inflamatórios não esteróides.

Na variante idiopática da pericardite fibrinosa e na ausência de focos ativos de inflamação, os antibióticos não se tornam as drogas de escolha. O esquema de tratamento inclui anti-inflamatórios não esteroidais (Diclofenaco 150 mg/dia, Meloxicam 15 mg/dia, Ibuprofeno 200 mg três vezes ao dia), além de Colchicina (1 mg/dia), corticóides (1 mg/dia). Kg). [15], [16]

O tratamento cirúrgico é apropriado se o paciente desenvolver pericardite compressiva, se a pericardite serofibrinosa se repetir ou se a terapia médica falhar. A pericardiocentese é o método de escolha para tamponamento cardíaco. Se isso ocorrer, uma janela pericárdica pode ser realizada. Na pericardite constritiva, a pericardiectomia é o tratamento de escolha. [17]

Prevenção

Não há prevenção específica do desenvolvimento de pericardite fibrinosa. Os médicos sugerem seguir as seguintes recomendações que reduzem o risco de tais complicações:

• Elimine o fumo, evite visitar quartos para fumantes (inalação de fumaça passiva). Está provado que fumar até cinco cigarros por dia aumenta o risco de desenvolver doenças cardiovasculares em quase 50%.
• Aderir a uma dieta com baixo teor de colesterol, reduzir a ingestão de gorduras saturadas (carne gordurosa, banha deve ser substituída por carne branca, frutos do mar), introduzir cereais, legumes, ervas, frutas, óleos vegetais na dieta.
• Reduza a ingestão de sal para 3-5 g por dia, o que reduzirá o risco de desenvolver doenças cardiovasculares em 25%.
• Introduzir na dieta alimentos ricos em magnésio e potássio (algas marinhas, frutos secos, damascos, abóbora, trigo sarraceno, bananas).
• Preste atenção ao seu peso corporal, faça uma dieta equilibrada.
• Garanta atividade física adequada (caminhada, natação, ciclismo - pelo menos meia hora por dia ou cinco vezes por semana).
• Monitore regularmente os indicadores do metabolismo da gordura, visite um médico para diagnóstico preventivo.
• Limitar ou eliminar o uso de bebidas alcoólicas.
• Evite estresse profundo e prolongado.

Mesmo fazer pequenas mudanças no estilo de vida pode retardar significativamente o desenvolvimento de patologias do coração e dos vasos sanguíneos. Ao mesmo tempo, você precisa entender que nunca é tarde demais para começar a aderir a um estilo de vida saudável. Se, no entanto, aparecer algum sinal de patologia cardíaca, você deve consultar imediatamente um médico, evitando a progressão da doença e o agravamento dos sintomas.

Previsão

É difícil avaliar o prognóstico da doença, uma vez que é relativamente raramente detectada durante a vida do paciente. Em geral, os critérios para um prognóstico desfavorável são:

• um aumento significativo da temperatura (acima de 38 graus);
• início subagudo dos sintomas;
• exsudação intensa para o saco pericárdico;
• desenvolvimento de tamponamento cardíaco;
• nenhuma resposta positiva ao ácido acetilsalicílico ou a outros anti-inflamatórios não esteroides após pelo menos 7 dias de tratamento.

Se a pericardite fibrinosa não for tratada, os riscos de morte aumentam significativamente - principalmente devido ao desenvolvimento de complicações e intoxicação. [18] Os pacientes que tiveram esta doença devem estar sob supervisão regular de um cardiologista.