Pericardite fibrinosa

Diversas patologias do sistema cardiovascular podem ser complicadas por um distúrbio como a pericardite fibrinosa. Tal complicação requer exame e tratamento imediatos, necessários para prevenir o desenvolvimento de outras consequências graves. Se esse tratamento for oportuno e competente, a maioria dos pacientes apresenta um desfecho favorável da doença. [ 1 ]

Pericardite é uma reação inflamatória que envolve o pericárdio. A inflamação é mais frequentemente causada por patologia sistêmica primária ou alterações estruturais do pericárdio: danos, lesões infecciosas e não infecciosas.

A pericardite fibrinosa é definida como pericardite com deposição de filamentos fibrinosos na bursa pericárdica devido a uma reação inflamatória. A condição é caracterizada por dor torácica, que aumenta com a respiração profunda ou tosse, além de fraqueza intensa, febre e atrito pericárdico auscultatório. [ 2 ]

Epidemiologia

Na prática clínica, a pericardite fibrosa é diagnosticada relativamente raramente – em aproximadamente 0,1% dos pacientes. Dados post-mortem sobre a frequência variam de 3 a 6%. Nos homens, a patologia se desenvolve uma vez e meia mais frequentemente do que nas mulheres com idade entre 20 e 50 anos. [ 3 ]

As causas mais comuns de pericardite fibrosa são:

• vírus (até 50% dos casos);
• bactérias (até 10% dos casos);
• infarto agudo do miocárdio (até 20% dos casos);
• distúrbios metabólicos (insuficiência renal, uremia, mixedema – até 30% dos casos), bem como patologias autoimunes.

É impossível estabelecer a causa da pericardite fibrosa em 3% a 50% dos casos. A patologia raramente é diagnosticada durante a vida dos pacientes e é descoberta principalmente durante a autópsia.

Causas pericardite fibrinosa

A causa mais comum de pericardite fibrinosa é considerada doença viral: essa associação está presente em quase um em cada dois pacientes. Na maioria das vezes, estamos falando de enterovírus, citomegalovírus, vírus Coxsackie, bem como do agente causador da caxumba e do HIV.

A pericardite fibrinosa pode ser causada por:

• infarto agudo do miocárdio;
• lesão traumática (incluindo cirurgia);
• doença infecciosa;
• autointoxicação (uremia);
• patologias sistêmicas;
• processos neoplásicos.

Se considerarmos as causas oncológicas da pericardite fibrinosa, na maioria das vezes estamos falando de tumores pulmonares malignos e neoplasias das glândulas mamárias. Leucemia e linfoma são observados com menos frequência, assim como lesão infiltrativa do pericárdio por leucemia não linfocítica.

Em algumas situações, a origem exata da doença não pode ser determinada: nem as estruturas tumorais, nem os microrganismos bacterianos, nem os vírus são determinados histologicamente. Esses casos são chamados de pericardite fibrinosa idiopática.

Fatores de risco

Os fatores de risco etiológicos podem incluir:

• processos autoimunes – em particular, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, etc.;
• inflamação infecciosa-alérgica sistêmica do tecido conjuntivo (reumatismo);
• tuberculose;
• processos infecciosos e inflamatórios bacterianos;
• insuficiência renal crônica (estágio terminal);
• pneumonia;
• infarto do miocárdio;
• tumores malignos;
• condições sépticas;
• lesões traumáticas no peito, operações cirúrgicas na área do coração.

Os grupos de risco incluem:

• idosos (após 55 anos);
• pacientes com níveis elevados de lipídios no sangue (triglicerídeos e colesterol);
• pacientes que sofrem de hipertensão;
• fumantes pesados;
• pessoas com atividade física limitada ou nenhuma;
• pessoas que sofrem de obesidade e/ou diabetes.

Certos hábitos alimentares (abuso de alimentos salgados, gordurosos, alimentos processados e fast food), consumo de álcool e estresse frequente também são considerados fatores desfavoráveis.

Patogênese

Na pericardite fibrinosa, não são observados distúrbios hemodinâmicos, uma vez que o aumento gradual do volume de fluido é acompanhado por um estiramento lento do folheto pericárdico externo. Se a exsudação for rápida, a capacidade de suporte do pericárdio é ativada, o que consiste em limitar os limites da expansão diastólica das câmaras cardíacas. [ 4 ]

O tecido pericárdico é caracterizado por boa elasticidade, mas essa propriedade é perdida relativamente rápido com forte estiramento do pericárdio.

Distúrbios hemodinâmicos na forma de diminuição da pressão arterial e venostase aparecem quando a pressão dentro da bursa atinge 50-60 mm Hg. Os indicadores de pressão venosa aumentam e começam a exceder os indicadores intrapericárdicos em 20-30 mm Hg. Quando um volume exsudativo crítico é atingido, causando compressão grave do coração, desenvolve-se tamponamento cardíaco. A taxa de seu desenvolvimento depende da intensidade do acúmulo de fluido. [ 5 ]

A etiologia é frequentemente infecciosa, alérgica ou autoimune, decorrente do mecanismo desencadeador do desenvolvimento da patologia. Danos diretos às membranas cardíacas por agentes virais e outros não são descartados.

O padrão patogênico do desenvolvimento da doença pode ser descrito da seguinte forma: o pericárdio fica inflamado → a permeabilidade vascular aumenta → frações líquidas de sangue e fibrinogênio, que são depositadas como fibrina, vazam para o pericárdio → desenvolve-se pericardite catarral → desenvolve-se pericardite fibrinosa. [ 6 ]

Anatomia patológica

O aparecimento de pericardite fibrosa está associado ao aumento da exsudação de componentes sanguíneos para o saco pericárdico. O acúmulo de líquido é absorvido por zonas pericárdicas não inflamadas. Se a permeabilidade vascular estiver prejudicada, proteínas plasmáticas grosseiramente dispersas transpiram, o fibrinogênio precipita, um infiltrado inflamatório se forma e ocorre pericardite fibrosa limitada ou disseminada.

Acúmulos abundantes de líquido no saco indicam um processo de absorção anormal e a disseminação da reação inflamatória para o pericárdio. Se a pericardite for compressiva, os processos de cicatrização fibrosa e adesão dos folhetos levam à formação de uma membrana pericárdica densa. Com o curso prolongado da doença, o pericárdio se calcifica, formando uma cápsula sólida, que é chamada de coração "blindado". Em casos avançados, a camada muscular dos ventrículos é danificada, distúrbios patológicos locais são observados no contexto da fibrose miocárdica. O miocárdio torna-se mais fino, degenera em tecido adiposo e atrofia devido à diminuição da carga funcional dos ventrículos. [ 7 ]

Sintomas pericardite fibrinosa

Sintomaticamente, a pericardite fibrosa pode se manifestar com os seguintes sinais:

• Dor no coração: [ 8 ]
  • aumentando ao longo de várias horas;
  • de intensidade variável (de leve a grave);
  • dolorido, queimando, perfurando, arranhando ou apertando, apertando;
  • com localização na zona de projeção cardíaca, no epigástrio (geralmente não irradiando para o membro ou ombro, como na cardiopatia isquêmica, mas com possível irradiação para a área do pescoço e fígado);
  • intensificando-se durante a deglutição, respiração profunda, crises de tosse, flexão e rotação, sem qualquer conexão óbvia com atividade física;
  • desaparecendo à medida que o exsudato se acumula;
  • com relevo em posição do lado direito com os joelhos dobrados em direção ao peito;
  • desaparecendo após tomar analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais, mas não respondendo à ingestão de nitroglicerina.
• Fraqueza geral, aumento da sudorese, temperatura alta, dor de cabeça, bem como sinais de síndrome de intoxicação geral.
• Soluços persistentes, náuseas (às vezes com vômitos, sem alívio subsequente), taquipneia, aumento da frequência cardíaca, arritmia.

Primeiros sinais

Os sintomas iniciais da pericardite fibrosa geralmente se manifestam como um processo infeccioso, o que dificulta o diagnóstico da doença. Os pacientes apresentam fraqueza generalizada, aumento da sudorese, perda de apetite e febre baixa.

Os sintomas aumentam e pioram, e uma síndrome de dor pericárdica característica é adicionada:

• dor é sentida no epigástrio ou atrás do esterno;
• tem intensidade variável – desde um leve desconforto até uma dor aguda de “ataque cardíaco”;
• De acordo com as descrições dos pacientes, a dor é do tipo queimação, formigamento, coceira, corte ou puxão;
• aumenta com movimentos de tosse, posição do lado esquerdo;
• enfraquece na posição do lado direito, com flexão para frente, na posição joelho-cotovelo;
• não é eliminado pela ingestão de nitroglicerina.

Além da dor, podem ocorrer crises de tosse dolorosas que não trazem alívio, além de náuseas e dificuldade para engolir. Os movimentos respiratórios são superficiais e o paciente queixa-se de falta de ar. [ 9 ]

Estágios

Distinguem-se os seguintes estágios da pericardite:

1. Estágio agudo – se a doença persistir por até 1 a 2 meses a partir do início da patologia. É o curso agudo que caracteriza a pericardite exsudativa e fibrinosa.
2. Estágio subagudo – se a doença durar de dois a seis meses desde o início da patologia. Característica de pericardite exsudativa, adesiva e constritiva.
3. Estágio crônico – se a doença persistir por mais de seis meses desde o início da patologia. Característica para pericardite exsudativa, adesiva, constritiva, bem como para calcificação (coração blindado).

Formulários

A pericardite fibrinosa aguda é dividida em infecciosa e infeccioso-alérgica, de acordo com o fator etiológico. Os subtipos da doença são:

• tuberculoso;
• bacteriana específica (sifilítica, gonorreica, disentérica, etc.);
• bacterianas não específicas (estreptocócicas, pneumocócicas, meningocócicas, estafilocócicas, etc.);
• viral (adenovírus, influenza, Coxsackie, etc.);
• riquétsias (em pacientes com febre Q, tifo);
• clamídia (infecções urogenitais, ornitose);
• micoplasma (pneumônico, doença respiratória aguda);
• micótica (cândida, actinomicose, histoplasmose, etc.);
• causada por protozoários (amebianos, maláricos);
• alérgico;
• reumático;
• maligno;
• traumático, etc.

A pericardite fibrinosa seca pode ser idiopática, ou seja, não possui uma causa específica para a patologia.

A pericardite aguda pode ser seca (fibrinosa), exsudativa (serofibrina, fibrinopurulenta), com ou sem tamponamento cardíaco.

À medida que a pericardite fibrinosa progride, pode desenvolver-se pericardite exsudativa. Por exemplo, a pericardite seroso-fibrinosa é diagnosticada quando um volume significativo de derrame seroso-fibrinoso se acumula na cavidade pericárdica. Se houver formação de derrame purulento no saco pericárdico, o diagnóstico é de pericardite fibrinoso-purulenta.

Complicações e consequências

A pericardite fibrinosa, se não tratada, frequentemente é complicada pela adesão dos folhetos pericárdicos, bem como por distúrbios de condução miocárdica. Em processos patológicos avançados, os sintomas estão presentes e pioram ao longo do tempo. O ruído pericárdico persiste em muitos pacientes mesmo após o tratamento.

O tamponamento cardíaco ocorre quando a pressão no pericárdio é alta o suficiente para impedir o enchimento do lado direito do coração.[ 10 ]

Os pacientes podem se queixar de dor no peito e dificuldade para respirar após atividades físicas, causadas pelo aumento do volume do músculo cardíaco e pelo contato das cúspides pericárdicas densas. Na maioria das vezes, essa condição não é tratada, mas sim observada de forma dinâmica.

Mesmo após um desfecho favorável da pericardite fibrosa, os pacientes podem apresentar crises de arritmia. A reação inflamatória altera a suscetibilidade do miocárdio ao impulso, o que pode provocar o aparecimento de taquicardia paroxística, fibrilação atrial e ventricular e bloqueios. Com distúrbios regulares do ritmo cardíaco, pode ocorrer insuficiência cardíaca.

Diagnósticos pericardite fibrinosa

O diagnóstico de pericardite fibrinosa aguda pode ser feito se o paciente apresentar a tríade típica: [ 11 ], [ 12 ]

• dor no coração;
• atrito pericárdico;
• imagem característica do ECG.

O diagnóstico instrumental geralmente inclui ECG, ecocardiografia e radiografia de tórax para excluir a presença de exsudato.

O ECG mostra uma onda ST concordante, convexa para baixo, não mais que 7 mm, com transição para T alto sem depressão recíproca de ST em outras derivações. A pericardite fibrinosa por 1 a 2 dias é acompanhada por elevação do segmento, abrangendo todas as derivações padrão, com um limite na segunda derivação padrão. [ 13 ]

O principal sinal auscultatório da pericardite seca fibrinosa é o ruído de fricção dos folhetos pericárdicos. É sentido na região da borda inferior esquerda do esterno, na área de macicez cardíaca absoluta. O ruído é audível em sincronia com as contrações cardíacas, não tem relação com os movimentos respiratórios, mas é variável e tende a aumentar quando pressionado com um estetoscópio. Desaparece com o aparecimento de exsudato. A natureza do ruído é, às vezes, suave, mais frequentemente áspera, raspante, podendo ser sentida à palpação.

O atrito pericárdico na pericardite fibrinosa pode ser contínuo (sistólico-diastólico), bicomponente (sístole ventricular e enchimento rápido do ventrículo esquerdo) ou tricomponente (o chamado “ritmo locomotor”).

Durante o diagnóstico da pericardite fibrinosa, é necessária a obtenção de preparações micro e macroscópicas, o que só é possível por meio do exame histológico de parte do biomaterial retirado durante a biópsia pericárdica.

Microlâmina de pericardite fibrinosa:

• sob baixa ampliação microscópica, depósitos pronunciados de fibrina com coloração lilás-rosada característica são visualizados na superfície epicárdica;
• leucócitos são observados entre as fibras fibrinosas;
• os vasos epicárdicos estão dilatados e cheios de sangue.

Macrodroga da pericardite fibrinosa:

• espessamento do epicárdio (camada pericárdica visceral);
• coloração branco-acinzentada, película fibrosa grosseira;
• coração "peludo";
• dependendo do resultado da doença: quebra da fibrina e resolução do processo inflamatório, ou formação de aderências (coração “blindado”).

O termo pericardite fibrinosa é frequentemente associado ao conceito de "coração peludo", que é causado pela deposição de uma grande quantidade de proteínas e fios fibrinosos nas camadas pericárdicas, o que dá ao coração uma "pilosidade" peculiar.

Os exames laboratoriais (particularmente um hemograma completo) são de natureza geral e podem ajudar a determinar a origem da doença e avaliar a intensidade da inflamação.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da pericardite fibrinosa é realizado:

• com infarto do miocárdio;
• com aneurisma dissecante da aorta;
• com embolia pulmonar;
• com pneumotórax espontâneo;
• com angina de peito;
• com miopericardite;
• com pleurisia;
• com herpes zoster;
• com esofagite, espasmo esofágico;
• com gastrite aguda, úlcera estomacal.

Sinais diferenciais de ECG:

	Com pericardite fibrinosa	No infarto agudo do miocárdio
Segmento ST	As alterações são difusas, combinadas com uma onda T positiva. Um retorno à isolinha é observado ao longo de vários dias.	As alterações são locais, discordantes, em combinação com uma onda T negativa. Em pacientes com evolução sem complicações, o segmento ST retorna à isolinha em poucas horas.
Intervalo PQ ou PR	Observa-se depressão do intervalo.	Sem alterações.
Onda Q, complexo QS	Onda Q patológica atípica.	A onda Q patológica se desenvolve rapidamente.
Arritmias atriais e ventriculares	Não é típico.	Típico.

Diferença entre pericardite fibrinosa e síndrome coronariana aguda:

• Com o desenvolvimento da pericardite fibrinosa, as dores costumam surgir repentinamente, com localização retroesternal ou epigástrica. A natureza das dores é aguda, persistente, surda, dolorosa, às vezes compressiva, constante (aumentando-diminuindo). A nitroglicerina é ineficaz.
• Na síndrome coronariana aguda, a dor aumenta, irradiando-se para o ombro, antebraço, membro superior e costas. A dor é paroxística: as crises duram cerca de meia hora. A posição corporal do paciente não afeta a intensidade da síndrome dolorosa. Após o uso de nitroglicerina, os sintomas diminuem.

Tratamento pericardite fibrinosa

O paciente deve ficar em repouso absoluto por um período de até 7 a 14 dias (dependendo do curso da doença), conforme tabela de dieta nº 10 (10A).

Se for possível determinar a causa do desenvolvimento da pericardite fibrinosa, então, de acordo com as indicações, são prescritos antibióticos, antiparasitários, antifúngicos e outros medicamentos.

Os antibióticos são usados quando há um fator infeccioso óbvio - por exemplo, sepse, pneumonia, tuberculose, focos purulentos, etc.

Os medicamentos antivirais são prescritos quando a origem viral da doença é comprovada:

• citomegalovírus requer o uso de imunoglobulina uma vez ao dia 2-4 ml/quilograma de acordo com o esquema;
• O vírus Coxsackie requer a administração de interferon-A;
• Para adenovírus e parvovírus B19, a imunoglobulina 10 g é usada por via intravenosa.

O tratamento patogênico envolve o uso dos seguintes medicamentos:

• Anti-inflamatórios não esteroidais – apresentam efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e imunossupressores leves. É apropriado o uso de ácido acetilsalicílico, Voltaren (0,05 g três vezes ao dia), ibuprofeno (0,4 g três vezes ao dia) e meloxicam (0,015 g duas vezes ao dia). [ 14 ]
• Glicocorticosteroides – têm forte efeito anti-inflamatório, antichoque e imunossupressor. São prescritos quando os anti-inflamatórios não esteroides são ineficazes.

Na variante idiopática da pericardite fibrinosa e na ausência de focos ativos de inflamação, os antibióticos não são os medicamentos de escolha. O regime de tratamento inclui anti-inflamatórios não esteroidais (diclofenaco 150 mg/dia, meloxicam 15 mg/dia, ibuprofeno três vezes ao dia a 200 mg), além de colchicina (1 mg/dia) e corticosteroides (1 mg/quilograma). [ 15 ], [ 16 ]

O tratamento cirúrgico é apropriado se o paciente desenvolver pericardite constritiva, se a pericardite seroso-fibrinosa recorrer ou se a terapia medicamentosa for ineficaz. A pericardiocentese é o tratamento de escolha para tamponamento cardíaco. Se houver recorrência, uma janela pericárdica pode ser realizada. A pericardiectomia é o tratamento de escolha para pericardite constritiva. [ 17 ]

Prevenção

Não há prevenção específica para o desenvolvimento de pericardite fibrinosa. Os médicos sugerem seguir as seguintes recomendações para reduzir o risco de tais complicações:

• Pare de fumar e evite frequentar áreas de fumantes (inalação passiva de fumaça). Está comprovado que fumar até cinco cigarros por dia aumenta o risco de desenvolver doenças cardiovasculares em quase 50%.
• Mantenha uma dieta com baixo teor de colesterol, reduza o consumo de gorduras saturadas (carne gordurosa e banha devem ser substituídas por carne branca e frutos do mar), introduza cereais, vegetais, verduras, frutas e óleos vegetais na dieta.
• Reduza a ingestão de sal para 3-5 g por dia, o que reduzirá o risco de desenvolver doenças cardiovasculares em 25%.
• Introduza na sua dieta alimentos ricos em magnésio e potássio (algas marinhas, frutas secas, damascos, abóbora, trigo sarraceno, bananas).
• Monitore seu peso corporal e tenha uma dieta balanceada.
• Garanta atividade física adequada (caminhada, natação, ciclismo – pelo menos meia hora por dia ou cinco vezes por semana).
• Monitore regularmente os indicadores do metabolismo da gordura e visite um médico para diagnósticos preventivos.
• Limite ou elimine o consumo de álcool.
• Evite estresse profundo e prolongado.

Mesmo pequenas mudanças no seu estilo de vida podem retardar significativamente o desenvolvimento de patologias cardíacas e vasculares. É importante entender que nunca é tarde para começar a adotar um estilo de vida saudável. Se surgirem quaisquer sinais de doença cardíaca, você deve consultar um médico imediatamente, evitando que a doença progrida e os sintomas se agravem.

Previsão

É difícil avaliar o prognóstico da doença, visto que ela é relativamente rara durante a vida do paciente. Em geral, os seguintes critérios são considerados para um prognóstico desfavorável:

• um aumento significativo na temperatura (acima de 38 graus);
• início subagudo dos sintomas;
• exsudação intensa no saco pericárdico;
• desenvolvimento de tamponamento cardíaco;
• nenhuma resposta positiva ao ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não esteroidais após pelo menos 7 dias de tratamento.

Se a pericardite fibrinosa não for tratada, o risco de morte aumenta significativamente, principalmente devido ao desenvolvimento de complicações e intoxicação. [ 18 ] Pacientes que tiveram esta doença devem estar sob supervisão regular de um cardiologista.