Alveolite alérgica exógena

A alveolite alérgica exógena (pneumonite de hipersensibilidade) é uma lesão alérgica difusa dos alvéolos e do tecido intersticial dos pulmões, que se desenvolve sob a influência da inalação intensiva e prolongada de antígenos de poeira orgânica e inorgânica. O diagnóstico é feito pela análise da anamnese, exame físico, resultados de estudos radiológicos, lavado broncoalveolar e exame histológico de material de biópsia. É prescrito tratamento de curto prazo com glicocorticoides; posteriormente, o contato com o antígeno deve ser interrompido.

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Causas alveolite alérgica exógena

Mais de 300 antígenos foram identificados como causadores de pneumonite de hipersensibilidade, embora oito deles representem aproximadamente 75% dos casos. Os antígenos são geralmente classificados por tipo e ocupação; o pulmão do agricultor, causado pela inalação de pó de feno contendo actinomicetos termofílicos, é um exemplo clássico. Existem semelhanças significativas entre a pneumonite de hipersensibilidade e a bronquite crônica em agricultores, nos quais a bronquite crônica é muito mais comum, independe do tabagismo e está associada à excreção de actinomicetos termofílicos. As manifestações clínicas da doença e os achados diagnósticos são semelhantes aos da pneumonite de hipersensibilidade.

A alveolite alérgica exógena provavelmente representa uma reação de hipersensibilidade do tipo IV, na qual a exposição repetida ao antígeno em indivíduos com predisposição hereditária leva à alveolite neutrofílica e mononuclear aguda, acompanhada de infiltração intersticial de linfócitos e reação granulomatosa. Com a exposição prolongada, desenvolve-se fibrose com obliteração dos bronquíolos.

As precipitinas circulantes (anticorpos contra o antígeno) não parecem desempenhar um papel etiológico primário, e um histórico de doença alérgica (asma ou alergias sazonais) não é um fator predisponente. Fumar provavelmente retarda ou previne o desenvolvimento da doença, talvez por reduzir a resposta imune pulmonar aos antígenos inalados. No entanto, fumar pode exacerbar uma doença já existente.

A pneumonite de hipersensibilidade (alveolite alérgica exógena) deve ser diferenciada de condições clínicas semelhantes que têm patogênese diferente. A síndrome tóxica por poeira orgânica (micotoxicose pulmonar, febre dos grãos), por exemplo, é uma síndrome de febre, calafrios, mialgia e dispneia que não requer sensibilização prévia e acredita-se que seja causada pela inalação de micotoxinas ou outros contaminantes de poeira orgânica. A doença do empilhador de silos pode levar à insuficiência respiratória, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e bronquiolite obliterante ou bronquite, mas é causada pela inalação de óxidos de nitrogênio tóxicos liberados de milho recém-fermentado ou alfafa ensilada. A asma ocupacional causa o desenvolvimento de dispneia em indivíduos previamente sensibilizados a um antígeno inalado, mas outras manifestações, em particular a presença de obstrução das vias aéreas, sua infiltração eosinofílica e diferenças nos antígenos desencadeadores, permitem que ela seja diferenciada da pneumonite de hipersensibilidade.

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Sintomas alveolite alérgica exógena

Pneumonite de hipersensibilidade (alveolite alérgica exógena) é uma síndrome causada pela sensibilização e subsequente hipersensibilidade a um antígeno exógeno (geralmente profissional) e manifestada por tosse, falta de ar e mal-estar.

Os sintomas da alveolite alérgica exógena dependem se o início é agudo, subagudo ou crônico. Apenas uma pequena proporção de indivíduos expostos desenvolve os sintomas característicos da doença e, na maioria dos casos, isso ocorre apenas algumas semanas a alguns meses após o início da exposição e da sensibilização.

O início agudo da doença ocorre em indivíduos previamente sensibilizados com exposição aguda e intensa ao antígeno e é caracterizado por febre, calafrios, tosse, aperto no peito e dispneia, desenvolvendo-se dentro de 4 a 8 horas após a exposição ao alérgeno. Anorexia, náuseas e vômitos também podem estar presentes. O exame físico revela taquipneia, estertores inspiratórios difusos, com bolhas finas a médias, e, em quase todos os casos, ausência de respiração ruidosa.

A variante crônica ocorre em indivíduos com exposição crônica a baixos níveis de antígeno (p. ex., proprietários de aves) e apresenta dispneia aos esforços, tosse produtiva, mal-estar e perda de peso que progride ao longo de meses a anos. O exame físico não revela alterações significativas; espessamento das pontas dos dedos é incomum e febre está ausente. Em casos graves, a fibrose pulmonar leva a manifestações de insuficiência ventricular direita e/ou respiratória.

A variante subaguda da doença é intermediária entre as variantes aguda e crônica e se manifesta por tosse, falta de ar, mal-estar e anorexia, desenvolvendo-se ao longo de vários dias a várias semanas, ou por uma exacerbação dos sintomas crônicos.

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Formulários

Existem formas agudas, subagudas e crônicas; todas são caracterizadas por inflamação intersticial aguda e desenvolvimento de granulomas e fibrose com exposição prolongada.

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Diagnósticos alveolite alérgica exógena

O diagnóstico de alveolite alérgica exógena baseia-se na análise de dados de anamnese, exame físico, resultados de estudos radiológicos, testes de função pulmonar, microscopia do lavado broncoalveolar e material de biópsia. O espectro de diagnóstico diferencial inclui doenças pulmonares associadas a fatores ambientais, sarcoidose, bronquiolite obliterante, lesões pulmonares em doenças do tecido conjuntivo e outras doenças pulmonares relacionadas.

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Critérios diagnósticos para alveolite alérgica exógena

Exposição conhecida ao antígeno:

• Histórico de exposição.
• Confirmação da presença de antígeno no ambiente por meio de testes apropriados.
• Presença de uma concentração aumentada de IgG precipitante sérica específica.

Resultados do exame clínico, radiografia e testes de função pulmonar:

• Manifestações clínicas características (especialmente após detecção de antígeno).
• Alterações características na radiografia de tórax ou TCAR.
• Alterações patológicas na função pulmonar.

Linfocitose no fluido de lavagem broncoalveolar:

• Relação CD4+/CDB+ < 1
• Resultado positivo da reação de transformação de blastos de linfócitos.

Recorrência de manifestações clínicas e alterações na função pulmonar durante um teste provocativo com um antígeno detectado:

• Em condições ambientais
• Resposta controlada ao antígeno extraído.

Alterações histológicas:

• Granulomas não caseosos.
• Infiltrado de células mononucleares.

De fundamental importância na anamnese são pneumonias recorrentes atípicas que se desenvolvem em intervalos de tempo aproximadamente iguais; desenvolvimento de manifestações da doença após mudança de emprego ou mudança para um novo local de residência; contato prolongado com banho quente, sauna, piscina ou outras fontes de água parada em casa ou em outro lugar; presença de pássaros como animais de estimação; bem como exacerbação e desaparecimento dos sintomas com a criação e eliminação de certas condições, respectivamente.

O exame frequentemente não é diagnóstico, embora sons pulmonares anormais e baqueteamento digital possam estar presentes.
Estudos de imagem geralmente são reservados para pacientes com história e características clínicas características. A radiografia de tórax não é sensível nem específica para o diagnóstico e frequentemente é normal nas formas aguda e subaguda da doença. Marcas aumentadas ou opacidades focais podem ser vistas na presença de características clínicas. No estágio crônico da doença, marcas aumentadas ou opacidades focais nas partes superiores dos pulmões são mais prováveis de serem vistas, juntamente com volumes pulmonares diminuídos e faveolamento semelhante ao observado na fibrose pulmonar idiopática. Anormalidades são muito mais comuns na TC de alta resolução (TCAR), que é considerada o padrão para avaliar alterações parenquimatosas na pneumonite por hipersensibilidade. O achado mais comum na TCAR é a presença de múltiplos micronódulos centrolobulares mal definidos. Esses micronódulos podem estar presentes em pacientes com doença aguda, subaguda e crônica e, no contexto clínico apropriado, são altamente sugestivos de pneumonite por hipersensibilidade. Ocasionalmente, opacidades em vidro fosco são o achado predominante ou único. Essas opacidades geralmente são difusas, mas ocasionalmente poupam as porções periféricas dos lóbulos secundários. Áreas focais de intensidade aumentada, semelhantes às observadas na bronquiolite obliterante, podem ser o achado primário em alguns pacientes (p. ex., hiperdensidade em mosaico com aprisionamento de ar na TCAR expiratória). A pneumonite por hipersensibilidade crônica apresenta características de fibrose pulmonar (p. ex., volumes lobares diminuídos, opacidades lineares, aumento da marcação pulmonar ou faveolamento). Alguns pacientes não fumantes com pneumonite por hipersensibilidade crônica apresentam evidências de enfisema do lobo superior. A linfonodomegalia mediastinal é rara e ajuda a diferenciar a pneumonite por hipersensibilidade da sarcoidose.

Testes de função pulmonar devem ser realizados em todos os casos de suspeita de pneumonite por hipersensibilidade. A alveolite alérgica exógena pode causar alterações obstrutivas, restritivas ou mistas. A fase terminal da doença geralmente é acompanhada por alterações restritivas (volumes pulmonares reduzidos), diminuição da capacidade de difusão de monóxido de carbono (DI_CO) e hipoxemia. A obstrução das vias aéreas é incomum na doença aguda, mas pode se desenvolver na sua variante crônica.

Os achados do lavado broncoalveolar raramente são específicos para o diagnóstico, mas frequentemente fazem parte da investigação diagnóstica na presença de manifestações respiratórias crônicas e função pulmonar anormal. A presença de linfocitose no lavado (> 60%) com relação CD4+/CD8+ < 1,0 é característica da doença; em contraste, a linfocitose com predominância de CD4+ (relação > 1,0) é mais característica da sarcoidose. Outras alterações podem incluir a presença de mastócitos em quantidades superiores a 1% da contagem total de células (após um episódio agudo da doença) e um aumento de neutrófilos e eosinófilos.

A biópsia pulmonar é realizada quando os exames não invasivos são insuficientes para fornecer informações. A biópsia transbrônquica realizada durante a broncoscopia é suficiente quando múltiplas amostras podem ser obtidas de diferentes áreas da lesão, que são então examinadas histologicamente. As alterações detectadas podem variar, mas incluem alveolite linfocítica, granulomas não caseosos e granulomatose. Fibrose intersticial pode ser detectada, mas geralmente é leve e não há alterações na radiografia.

Testes adicionais são indicados quando mais informações são necessárias para estabelecer o diagnóstico ou para estabelecer outras causas de IBLAR. Precipitinas circulantes (anticorpos precipitantes específicos para o antígeno suspeito) são presumivelmente úteis, mas não são sensíveis nem específicos e, portanto, não têm valor diagnóstico. A identificação do antígeno precipitante específico pode exigir um estudo aerobiológico e/ou microbiológico detalhado por higienistas industriais, mas geralmente é guiada por fontes conhecidas do antígeno agressor (por exemplo, Bacillus subtilis na fabricação de detergentes). O teste cutâneo não tem valor e a eosinofilia está ausente. Testes de valor diagnóstico em outras doenças incluem testes sorológicos e microbiológicos (em ornitose e outras pneumonias) e testes de autoanticorpos (em doenças sistêmicas e vasculites). Um número aumentado de eosinófilos pode indicar pneumonia eosinofílica crônica, e um aumento de linfonodos nas raízes dos pulmões e linfonodos paratraqueais é mais característico de sarcoidose.

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Tratamento alveolite alérgica exógena

O tratamento da alveolite alérgica exógena é feito com glicocorticoides, geralmente prednisolona (60 mg uma vez ao dia por 1 a 2 semanas; depois, reduzida gradualmente para 20 mg uma vez ao dia pelas próximas 2 a 4 semanas; depois, reduzida em 2,5 mg por semana até a descontinuação completa do medicamento). Esse regime pode interromper as manifestações iniciais da doença, mas provavelmente não afeta os resultados a longo prazo.

O componente mais importante do tratamento a longo prazo é evitar a exposição ao antígeno. No entanto, mudanças completas no estilo de vida e no trabalho raramente são possíveis no campo, especialmente para agricultores e outros trabalhadores. Nesse caso, são utilizadas medidas de controle de poeira (por exemplo, pré-umedecer o composto antes do manuseio), filtros de ar e máscaras faciais. Fungicidas podem ser usados para prevenir a proliferação de organismos produtores de antígenos (por exemplo, no feno ou na beterraba), mas a segurança a longo prazo dessa abordagem não foi estabelecida. A limpeza completa dos sistemas de ventilação umidificadores, a remoção de carpetes úmidos e a manutenção de baixa umidade também são eficazes em alguns casos. Os pacientes devem ser avisados, no entanto, de que essas medidas podem não ser eficazes se a exposição ao antígeno continuar.

Previsão

As alterações patológicas são completamente reversíveis se a alveolite alérgica exógena for detectada precocemente e o antígeno for eliminado. A doença aguda resolve-se espontaneamente com a remoção do antígeno; os sintomas da alveolite alérgica exógena geralmente diminuem em poucas horas. A doença crônica tem um prognóstico menos favorável: o desenvolvimento de fibrose torna a alveolite alérgica exógena irreversível, embora se estabilize com a cessação do contato com o agente nocivo.

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