Bronquiolite obliterante: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A bronquiolite obliterante é uma doença do grupo de "pequenas doenças do trato respiratório", em que os bronquíolos são afetados - tratos respiratórios com diâmetro inferior a 2-3 mm, que não possuem uma base cartilaginosa e glândulas mucosas.

Existem bronquiolos terminais e respiratórios. Os bronquíolos terminais (membranosos) pertencem às vias respiratórias respiratórias, sua parede contém células musculares lisas. Os bronquíolos terminais são divididos em bronquiolos respiratórios 1, 2, 3 de ordem.

Bronquiolos respiratórios do ramo da terceira ordem em cursos alveolares, que se ramificam de 1 a 4 vezes e terminam com sacos alveolares. Três gerações de bronquiolos respiratórios, cursos alveolares e sacos alveolares formam o departamento respiratório, no qual a troca gasosa ocorre entre o ar eo sangue.

A parede dos bronquíolos respiratórios contém células epiteliais ciliadas e alveolócitos e não possui células musculares lisas. O número de células ciliadas diminui com a ramificação dos bronquíolos respiratórios e o número de células cúbicas não esfoliadas aumenta.

Os bronquíolos respiratórios pertencem ao trato respiratório de transição, isto é, Participe na troca de ar e gás.

A área da seção de pequenas vias aéreas é de 53-186 cm ³, que é muitas vezes maior do que a área da traquéia (3-4 cm ³ ) e brônquios grandes (4-10 cm ³ ). A parcela do trato respiratório pequeno representa apenas 20% da resistência respiratória total. É por isso que o dano aos bronquíolos nos estágios iniciais da doença pode não ser acompanhado de uma sintomatologia marcada. Um quadro clínico brilhante aparece com uma derrota bem longe das pequenas vias aéreas.

Causas e patogênese da bronquiolite obliterante

As principais causas da doença são:

• transplante do complexo coração-pulmão, medula óssea;
• infecções virais (vírus respiratório sincitial, HIV, adenovírus, citomegalovírus, etc.);
• Infecção por micoplasma;
• inalação de substâncias tóxicas (dióxido de enxofre, nitrogênio, cloro, fosgênio, amônia, cloropicrina, etc.);
• doenças difusas do tecido conjuntivo (artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjogren);
• tomar certos medicamentos (D-penicilamina, preparações de ouro, sulfasalazina);
• doença inflamatória do intestino;
• terapia de radiação;
• IgA-nefropatia;
• Síndrome de Stephen-Johnson (uma forma de eritema exútico multiforme multiforme, caracterizada por um curso extremamente severo).

As formas que se desenvolveram após transplante pulmonar são mais bem estudadas. Na maioria dos casos, a causa da bronquiolite obliterante pode ser determinada. Se a causa é desconhecida, fale sobre a forma idiopática da doença.

Com bronquiolite obliterante nos bronquíolos, desenvolve-se inflamação e subseqüentemente fibrose grave.

Os principais fatores patogenéticos são:

• excesso de produção de citoquinas, dentre as quais um papel importante é desempenhado pelo interferão gama e interleucina 1-0; com bronquiolite obliterante, a expressão gênica dessas citocinas é aumentada. A interleucina 1-beta regula o crescimento de linfócitos, sua diferenciação e citotoxicidade e o interferão gama induz a expressão de antígenos do sistema HLA de classe II em células epiteliais de bronquíolos e regula a produção de imunoglobulinas;
• aumento da expressão de antígenos do sistema HLA de classe II em células epiteliais bronquiolares (este mecanismo é importante principalmente para formas auto-imunes de pós-transplante de doença);
• ativação de linfócitos T citotóxicos;
• alta atividade do fator de crescimento derivado de plaquetas, que estimula a proliferação de fibroblastos;
• aumento da secreção de células epiteliais de bronquíolos de fibronectina, que é um quimioterápico para fibroblastos;
• um aumento significativo na atividade das integrinas que desempenham a função de adesão de fibroblastos, células endoteliais à fibronectina, fibrinogênio. A adesão celular à fibronectina ocorre com a ajuda da alfa-5-beta-1-integrina, ao fibrinogênio - com a ajuda da alfa-5-beta-3-integrina. Estes processos estimulam a fibrose em bronquíolos.

As principais manifestações patomorfológicas da doença são:

• Infiltrado inflamatório bronquiolar ou peribronioolar de densidade variável;
• desenvolvimento de bronquioloectasias com estase de secreção, acumulação de macrófagos, tampas mucosas;
• obliteração parcial ou completa de bronquíolos com tecido conjuntivo cicatricial áspero;

Com bronquiolite obliterante, os bronquíolos terminais são geralmente afetados. Bronquiolos respiratórios, cursos alveolares, sacos alveolares e alvéolos não estão envolvidos no processo inflamatório. Além das pequenas vias aéreas, os bronquios grandes também estão envolvidos no processo inflamatório, eles geralmente exibem bronquioloectases cilíndricas, tampões mucosos, exsudato purulento, infiltração inflamatória crônica.

Na bronquiolite obliterante pós-transplante, as lesões vasculares pulmonares são características.

Sintomas de bronquiolite obliterante

As principais manifestações clínicas da bronquiolite obliterante são:

1. A dispneia progressiva é um sintoma cardinal da doença. No início, a falta de ar se preocupa principalmente com o esforço físico, mas no futuro ele cresce rapidamente e se torna constante.
2. A tosse de baixo rendimento é um sintoma comum da doença.
3. Com a auscultação dos pulmões em vários estágios da doença, são ouvidos sons sibilos secos, às vezes um "squeak" inspiratório característico, especialmente nas partes inferiores dos pulmões, no entanto, à medida que a doença progride, a respiração vesicular torna-se cada vez mais enfraquecida e a sibilância seca desaparece.
4. O processo patológico geralmente envolve grandes bronquios, nos quais pode ocorrer colonização da flora bacteriana (mais freqüentemente Pseudomonas aeruginosa), fúngica (Aspergillus fumigatus), com alta temperatura corporal, tosse produtiva e possível formação de bronquiectasias.
5. Nos estágios tardios da doença, desenvolve-se cianose quente difusa, "soprando" a respiração, uma tensão pronunciada dos músculos respiratórios auxiliares.

O início da bronquiolite obliterante pode ser agudo (após inalação de ácido clorídrico ou dióxido de enxofre, após infecções virais), atrasado, i.e. Após um intervalo de luz (após inalação de óxido nítrico) e gradual, quase invisível - em doenças difusas do tecido conjuntivo e após transplante pulmonar.

Diagnóstico de bronquiolite obliterante

Pesquisa instrumental

Radiografia dos pulmões

Quando o exame de raios-X, pode haver maior transparência dos pulmões (hiper-ar), menos frequentemente - uma disseminação fracamente expressa no tipo de malha focal. No entanto, essas alterações são observadas apenas em 50% dos pacientes.

Tomografia computadorizada de alta resolução

Bronquíolos normalmente não modificados em um tomograma computador não pode ser visto, uma vez que a espessura das suas paredes não são mais do que 0,2 mm, o que é mais pequeno do que o poder de resolução do método em bronquiolite obliterante bronquíolos tornar-se visível devido ao espessamento inflamatória e fibrótica das paredes.

Os sinais de diagnóstico típicos em tomogramas de computador são:

• pequenos apagamentos ramificados ou nódulos centrolobulares (devido ao espessamento peribronquial);
• bronquiectasia, revelada em exalação em 70% dos pacientes;
• caráter "irregular" de oligemia de mosaico devido a hipoventilação e "armadilha de ar" (a obliteração dos bronquiolos evita a evacuação completa do ar). A obliteração dos bronquíolos é acompanhada por uma vasoconstrição secundária contra um fundo de hipoxia local. A oligemia de mosaico é manifestada pelo fato de que a região do parênquima pulmonar correspondente aos bronquíolos inalterados torna-se mais densa na exalação e as áreas afetadas são super-transparentes.

Testes funcionais

O exame da função de respiração externa revela violações de acordo com o tipo obstrutivo:

• diminuição da ventilação máxima dos pulmões;
• redução na FVC e FEV1, bem como no índice Tiffno (FEV / ZHEL).

Um aumento na concentração de óxido nítrico no ar expirado também é considerado característico.

Investigação da composição do gás sanguíneo

Os mais característicos são hipoxemia e hipocapnia, menos frequentemente a hipercapnia é detectada.

Broncoscopia, biópsia pulmonar

A broncoscopia é pouco informativa, uma vez que o processo patológico é localizado distal aos brônquios, nos bronquíolos e raramente está disponível para inspeção. A biópsia pulmonar transbronquial ou aberta revela alterações inflamatórias e fibroplásticas características nos bronquíolos.

Classificação clínica

A Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão (1993) propõe-se a determinar o nível basal do VEF1 como a média das duas maiores medidas anteriores para determinar o grau de bronquiolite obliterante e depois comparar o valor presente do VEF1 com a linha de base.

• 0 grau: VEF1 mais de 80% do nível inicial.
• I grau: FEV1 - 66-79% do nível inicial.
• II grau: FEV1 - 51-65% do nível inicial.
• III grau: FEV1 menos de 50% da linha de base.

Além disso, é necessário avaliar o padrão histológico para revelar sinais de bronquiolite obliterante.

• Tipo A - não há sinais de bronquiolite obliterante (ou uma biópsia não foi realizada).
• Sintomas morfológicos tipo B de bronquiolite obliterante.

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