Morte do cérebro

A morte do cérebro pressupõe uma persistente falta de consciência, respiração espontânea constante e reflexos da haste; Os reflexos espinhais, incluindo reflexos tendinosos profundos, flexão plantar e reflexos de retirada dos membros (reflexos de flexão) podem persistir.

O conceito de morte cerebral surgiu com o advento da capacidade de manter a respiração e a circulação, apesar da perda completa da atividade cerebral. Portanto, a definição da morte de uma pessoa como uma cessação irreversível da atividade cerebral, especialmente as estruturas do tronco encefálico, é amplamente aceita na legislação e na sociedade.

Em todos os momentos, não havia mais problema emocionante e misterioso para a humanidade do que a vida, a morte e os estágios de transição entre esses conceitos interconectados e mutuamente exclusivos. Os estados que fazem fronteira com o ser e o não-ser causam grande interesse e causam estados: letargia, alguns estágios "como-like" incríveis de auto-sugestão de iogues indianos, etc. No entanto, no início, esses fenômenos atraíram a atenção de filósofos e escritores mais do que médicos. Parece óbvio para os médicos que poucos minutos depois de parar o coração e respirar a vida pára, a morte começa. De volta ao século VII. Demócrito escreveu que, na realidade, não há sinais convincentes de morte para os médicos. V. Montgomery em 1896 argumentou que casos de enterro errôneo são pelo menos 2% durante epidemias e batalhas em massa. E a famosa história de Edgar Poe "Curou enterrado" contemporâneos tão impressionados que um certo Karnice em 1897 patenteou em Berlim um dispositivo espirituoso para sinalizar aos outros sobre uma possível "revitalização do cadáver".

Desde 1927, após a criação dos "pulmões de ferro" de Paul Drinker, que lançaram as bases para os benefícios de ressuscitação, a era da manutenção ativa de funções vitais extintas chegou. Um progresso sem precedentes neste campo da medicina está associado ao enorme sucesso da tecnologia médica. O uso da respiração forçada sincronizado, desfibrilação e marcapasso, kardiopulsatsii, circulação extracorpórea, hipotermia controlada, diálise e outros métodos hemosorption fornecido parecia possibilidades ilimitadas para restaurar e manter os longos artigos artificiais básicos corpo humano.

Em 1959, pela primeira vez no mundo, o pesquisador francês Mollaret descreveu 8 pacientes que estavam na unidade de terapia intensiva para IVL, que faltava completamente todos os reflexos da haste, respostas aos estímulos de dor e respostas pupilares à luz. Em todos os pacientes, a parada cardíaca ocorreu dentro de 7 horas a partir do momento da fixação da condição descrita, e durante a autópsia, foram detectadas alterações necróticas pronunciadas de substância cerebral até a formação de detritos. O autor chamou esse estado de coma transcendental.

Em 1968, os critérios de Harvard para a morte de uma pessoa baseada em morte cerebral foram publicados. Eles postularam a possibilidade de diagnosticar a morte, com base na cessação da função cerebral, e o termo "morte cerebral" foi usado pela primeira vez.

Nas últimas décadas, o especialista para a restauração de funções prejudicadas em pacientes com lesões intracranianas urgentes (TCE grave, a ruptura do aneurisma intracerebral extenso, etc.) tem cada vez mais uma responsabilidade moral e jurídica muito séria - participar na autorização da cessação da ressuscitação e na tomada de órgãos do falecido para o transplante. Sucessos significativos de transplantologia na implantação artificial de não só o rim, mas também o coração, fígado e outros órgãos tornam extremamente urgente o problema de criar um "banco doador". Os pacientes graves do perfil neurológico e neurocirúrgico são pessoas relativamente jovens e somaticamente saudáveis, de acordo com a maioria dos pesquisadores, os melhores "candidatos para doadores".

Os resultados de estudos modernos indicam que a patogênese da morte e morte do cérebro é extremamente complicada e envolve estágios reversíveis e irreversíveis. Até recentemente, os sintomas clínicos de morte cerebral foi considerado falta de resposta a qualquer estimulação sensorial, falta de respiração espontânea e não há fenómenos motores espontâneos, a ocorrência de uma falta de resposta bilateral midríase pupilar à luz, uma queda rápida na pressão sanguínea na terminação de circulação extracorporal. No entanto, alguns pesquisadores acreditam que nenhum desses critérios clínicos pode ser considerado reflexão patognomônica da morte cerebral. Por um lado, os reflexos espinhais podem estar presentes por algum tempo após a morte cerebral documentada, por outro lado, todos os sinais considerados como sintomas indubitáveis de morte cerebral não podem ser considerados como tais: nem sempre refletem a morte biológica de uma pessoa.

Assim, a morte de uma pessoa do cargo de médico não é uma parada cardíaca (pode ser reiniciada e sustentada uma e outra vez, salvando a vida do paciente), sem parar a respiração (transferência rápida do paciente para ventilação forçada reabilita a troca de gás), mas interrompe a circulação sanguínea do cérebro. A esmagadora maioria dos pesquisadores de todo o mundo acredita que, se a morte de uma pessoa como indivíduo, e não como um organismo, está inextricavelmente associada à morte cerebral, então a morte do cérebro é quase equivalente à interrupção e à não retomada da perfusão cerebral.

Mecanismos fisiopatológicos de morte cerebral

O dano mecânico grave ao cérebro ocorre com mais freqüência como resultado de um trauma causado por uma aceleração acentuada com um vetor dirigido de forma oposta. Essas lesões geralmente ocorrem em acidentes de carro, cai de uma altitude alta, etc. A lesão craniocerebral nestes casos é devida a um agudo movimento anti-fase do cérebro na cavidade craniana, em que ocorre a destruição direta de áreas cerebrais. As lesões cerebrais graves não traumáticas ocorrem mais frequentemente como resultado da hemorragia, tanto para a substância cerebral quanto para as meninges. Formas tão graves de hemorragia, como parenquimatosas ou subaracnóides, acompanhadas pela descarga de grandes quantidades de sangue na cavidade craniana, desencadeiam mecanismos de danos cerebrais semelhantes aos da lesão cerebral. O dano cerebral fatal também é anoxia, resultante da cessação temporária da atividade cardíaca.

Mostra-se que, se o sangue deixa de entrar completamente na cavidade do crânio em 30 minutos, causa danos irreversíveis aos neurônios, cuja restauração se torna impossível. Esta situação ocorre em 2 casos: com aumento acentuado da pressão intracraniana ao nível da pressão arterial sistólica, com parada cardíaca e massagem cardíaca indireta inadequada durante o período de tempo especificado.

Mecanismos fisiopatológicos de morte cerebral

Critérios clínicos para morte cerebral

Para uma opinião médica sobre a morte cerebral, é necessário estabelecer a causa do dano cerebral orgânico ou metabólico, para excluir o uso, especialmente de drogas independentes, anestésicas e paralisantes. Deve ser ajustado hipotermia abaixo de 32 "C e excluir estado de mal epiléptico. São necessários estudos na dinâmica ao longo de um período de 6-24 horas. O ensaio deve incluir a determinação da resposta da pupila, e okulovestibulyarnogo reflexos okulotsefalicheskogo e reflexos da córnea testar apnoeticheskoy oxigenação. Para confirmar a falta de actividade do cérebro e quanto evidências adicionais para membros da família são possíveis, mas não necessariamente o uso de EEG.

Os casos de recuperação após um diagnóstico adequado de morte cerebral não são conhecidos. Mesmo em condições de ventilação mecânica, após alguns dias, geralmente há uma asistolia. A terminação da ventilação mecânica é acompanhada pelo desenvolvimento da arritmia terminal. Durante a apneia terminal, podem surgir reflexos motores espinhais: arqueamento das costas, giro do pescoço, tensão dos músculos das pernas e flexão dos membros superiores (o chamado sinal de Lázaro). Isso deve ser advertido pelos membros da família que optam por estar presentes no final do ventilador.

Recomendações para determinar a morte do cérebro em pessoas com mais de um ano

Para estabelecer a morte do cérebro, é necessário cumprir todos os 9 requisitos.

1. Possíveis tentativas de notificar parentes ou outras pessoas próximas
2. A causa do coma é conhecida e é bastante capaz de levar a uma cessação irreversível da função cerebral
3. Excluído: a possibilidade de relaxantes musculares e substâncias, deprimindo o sistema nervoso central, hipotermia (<32 ° C) e hipotensão arterial (PAS <55 mm Hg)
4. Todos os movimentos observados podem ser realizados devido à atividade da medula espinhal
5. Não há tosse e / ou reflexos faríngeos
6. Não há reflexo corneano e a reação das pupilas à luz
7. Não há reação na amostra calórica com irrigação da membrana timpânica pela água gelada através do meato auditivo externo
8. O teste de oxigenação apneética por um mínimo de 8 min não revela movimentos respiratórios no contexto do aumento comprovado em PaCO2> 20 mmHg. Acima do nível inicial de pré-teste

Procedimento: o teste é realizado desconectando o ventilador do tubo endotraqueal, onde o oxigênio é fornecido através da cânula a uma taxa de 6 l / min. O crescimento passivo da PaCO2 estimula a respiração, no entanto, os movimentos respiratórios espontâneos não aparecem durante 8 a 12 minutos de observação

Nota: Deve ser assegurado um risco mínimo de hipoxia e hipotensão arterial durante o teste. Se a pressão sanguínea cair significativamente durante o teste, o paciente é conectado de volta ao ventilador e a amostra de sangue arterial determina se o nível RAS excedeu 55 mm Hg. E se aumentou neste caso em relação ao nível de pré-teste por> 20 mm Hg. Esses indicadores confirmam o diagnóstico clínico de morte cerebral

9. Pelo menos um dos quatro critérios a seguir é cumprido.

A. Posições 2-8 foram confirmadas duas vezes em estudos com um intervalo de pelo menos 6 h

B. As posições 2-8 foram confirmadas e EEG também não possui atividade elétrica do córtex cerebral. O segundo estudo foi realizado pelo menos 2 horas após o primeiro, o que confirmou as posições 2-8

B. Posições confirmadas 2-8, E TAMBÉM em arteriografia, o fluxo sanguíneo intracraniano não é determinado. O segundo estudo foi realizado pelo menos 2 horas após o primeiro, o que confirmou as posições 2-8

D. Se a confirmação de qualquer posição 2-8 for impedida por lesão ou condição (por exemplo, lesões traumáticas extensas no rosto impedem a conduta da amostra calórica), aplicam-se os seguintes critérios. Confirmação de posições disponíveis para avaliação Sem sinais de fluxo sanguíneo intracraniano

O segundo estudo é realizado 6 horas após o primeiro, o que confirmou todas as posições disponíveis para avaliação

SBP - pressão arterial média; PaCO é a tensão parcial de CO no sangue arterial. Das Recomendações da American Neurological Academy (1995), com mudanças.

Morte do cérebro - critérios clínicos

Métodos instrumentais para confirmar a morte do cérebro

Existem muitos problemas no diagnóstico dos critérios clínicos para a morte encefálica. Muitas vezes, sua interpretação não é suficiente para diagnosticar esta condição com 100% de precisão. A este respeito, já nas primeiras descrições, a morte cerebral foi confirmada pela interrupção da atividade bioelétrica do cérebro com a ajuda de um EEG. Vários métodos para confirmar o diagnóstico de "morte cerebral" foram reconhecidos em todo o mundo. A necessidade de seu uso é reconhecida pela maioria dos pesquisadores e clínicos. As únicas objeções dizem respeito ao diagnóstico de "morte cerebral" apenas por resultados de estudos paraclínicos sem levar em consideração os dados do exame clínico. Na maioria dos países, eles são usados quando é difícil realizar o diagnóstico clínico e quando é necessário reduzir o tempo de observação em pacientes com quadro clínico de morte encefálica.

Morte do cérebro - Diagnóstico

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