Duplex scan dos vasos da cabeça e do pescoço

Onde fazer uma ultrassonografia da cabeça e por que a ecoencefalografia é necessária? Vamos considerar estas questões. A ultrassonografia da cabeça é um método diagnóstico que pode ser usado para identificar patologias cerebrais. O estudo se baseia na radiação ultrassônica inofensiva que penetra nos tecidos e ossos do crânio e atinge a substância cerebral.

A varredura duplex (ecografia em escala de cinza com codificação Doppler colorida e análise Doppler espectral, aplicada à parte intracraniana do sistema vascular cerebral - varredura duplex transcraniana) é atualmente o principal método para o diagnóstico de vários tipos de patologias do sistema vascular cerebral. A varredura duplex combina a capacidade de visualizar o lúmen do vaso e os tecidos circundantes no modo B (modo de ecografia bidimensional em escala de cinza) e a análise simultânea do estado hemodinâmico usando tecnologias Doppler. Com base nos resultados do exame em modo B, é possível obter dados sobre o estado de rigidez e elasticidade da parede vascular (características elástico-elásticas), o estado funcional do endotélio (sua atividade vasomotora), a presença, natureza e prevalência de alterações na estrutura e espessura da parede vascular, ruptura da integridade da parede vascular (dissecção), a presença de formações intraluminais, sua localização, comprimento, ecogenicidade (característica de densidade indireta), o grau de ruptura da permeabilidade do lúmen do vaso, alterações no diâmetro do vaso, geometria vascular (presença de deformações, desvios do curso do vaso da trajetória anatômica usual), anomalias da origem, curso e ramificação dos vasos. As informações sobre os fluxos intraluminais (como resultado do processamento do sinal Doppler refletido usando o método da transformada rápida de Fourier) durante a varredura duplex convencional e transcraniana podem ser apresentadas na forma de cartogramas coloridos (modo Doppler colorido) e/ou espectros Doppler (modo Doppler espectral). Com base nos dados do estudo no modo Doppler colorido, são obtidas informações qualitativas sobre o fluxo sanguíneo [presença, natureza (laminar, turbulenta), defeitos no preenchimento dos cartogramas, etc.]. O modo Doppler espectral permite uma caracterização quantitativa dos fluxos intraluminais, ou seja, objetivar a presença ou ausência de distúrbios hemodinâmicos, bem como determinar o grau de sua gravidade. As informações diagnósticas obtidas neste caso baseiam-se na análise de indicadores de velocidade e de diversos índices calculados que caracterizam indiretamente o nível de resistência periférica e o tônus da parede vascular.

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Indicações para exame de secções extracranianas de vasos

• sinais clínicos de insuficiência cerebrovascular aguda ou crônica, incluindo síndrome de cefaleia;
• fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cerebrovasculares (tabagismo, hiperlipidemia, obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus);
• sinais de danos a outras bacias arteriais no caso de processos vasculares sistêmicos;
• planejamento de intervenções cirúrgicas para vários tipos de patologia cardíaca, principalmente doença cardíaca isquêmica (enxerto de revascularização da artéria coronária, colocação de stent na artéria coronária);
• patologia de órgãos e tecidos circundantes com potenciais efeitos extravasais;
• sinais clínicos de patologia da veia jugular (geralmente trombose).

A alta resolução do duplex scan ultrassonográfico, aliada à sua natureza não invasiva e à possibilidade de múltiplos exames repetidos, torna o método uma ferramenta indispensável não apenas na neurologia clínica, mas também na implementação de um rastreio preventivo completo na população assintomática. Ao contrário da ultrassonografia Doppler, este método pode detectar estenoses pequenas e médias das artérias carótidas, expandindo significativamente as possibilidades de diagnóstico diferencial. Nesse sentido, pode-se afirmar que o duplex scan é o principal método de rastreio em indivíduos sem sintomas clínicos de doenças cerebrovasculares.

Indicações para a digitalização duplex transcraniana

• detecção de patologia estenótica/oclusiva nas secções extracranianas das artérias braquiocefálicas usando digitalização duplex (ou Dopplerografia ultrassonográfica) - uma fonte potencial de distúrbios do fluxo sanguíneo cerebral;
• a presença de sinais indiretos de danos às artérias intracranianas;
• sinais de isquemia cerebral aguda ou crônica sem causas específicas estabelecidas para seu desenvolvimento;
• síndrome de dor de cabeça;
• A doença vascular sistêmica é uma fonte potencial de desenvolvimento de distúrbios cerebrovasculares (hipertensão arterial, diabetes mellitus, vasculite sistêmica, etc.).
• patologia da substância cerebral (detectada por outras técnicas de imagem - tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia, etc.), acompanhada de alterações em sua estrutura e circulação vascular cerebral, sinais clínicos de hipertensão intracraniana;
• a necessidade de monitoramento dinâmico dos parâmetros do fluxo sanguíneo cerebral para avaliar a eficácia da terapia no período agudo do acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico e na insuficiência cerebrovascular crônica, bem como para determinar o estado dos vasos sanguíneos em vários estágios da revascularização cirúrgica, independentemente do tipo desta última.

Os objetivos do exame ultrassonográfico dos sistemas arterial e venoso do cérebro nos níveis extra e intracraniano:

• diagnóstico de patologia estenótica/oclusiva nos sistemas arterial e venoso do cérebro, avaliação de seu significado patogênico e hemodinâmico;
• identificação de um complexo de distúrbios associados a doenças vasculares sistêmicas;
• detecção de anomalias do desenvolvimento vascular, aneurismas arteriais e venosos, malformações arteriovenosas, fístulas, vasoespasmo cerebral, distúrbios da circulação venosa;
• identificação de sinais precoces (pré-clínicos) de patologia vascular sistêmica;
• monitorar a eficácia do tratamento;
• determinação das funções dos mecanismos locais e centrais de regulação do tônus vascular;
• avaliação da capacidade de reserva do sistema circulatório cerebral;
• estabelecer o possível papel etiológico do processo patológico ou complexo de sintomas identificado na gênese da(s) síndrome(s) clínica(s) presente(s) em um paciente específico.

O escopo obrigatório do estudo ao realizar o duplex scan dos cortes extracranianos das artérias braquiocefálicas inclui a seção distal do tronco braquiocefálico, as artérias carótidas comuns em toda a sua extensão, as artérias carótidas internas antes de entrarem na cavidade craniana através do canal carótico, as artérias carótidas externas nas seções proximais e as artérias vertebrais nos segmentos V1 e V2. Se forem detectados sinais indiretos de dano ao segmento V3, a ecolocalização também pode ser realizada nesta seção da artéria vertebral.

Quando são detectados sinais de patologia que potencialmente ameaçam o desenvolvimento de distúrbios hemodinâmicos sistêmicos (intracranianos), as características Doppler do fluxo sanguíneo na artéria supratroclear (oftálmica) são necessariamente examinadas.

Nas artérias carótidas, no nível extracraniano, vários estágios de processos patológicos podem ser identificados com uma análise estrutural completa da patologia intraluminal. Devido às características anatômicas de sua localização, as artérias vertebrais são visualizadas fragmentariamente e são acessíveis apenas à varredura monoplanar. Isso limita as capacidades do método no diagnóstico de vários processos patológicos. Em particular, com alta confiabilidade em condições de visualização de baixa qualidade, é possível identificar apenas lesões estenóticas com estreitamento do lúmen do vaso em mais de 40-50% do diâmetro, localizadas em áreas acessíveis à localização. A análise ecoestrutural de formações intraluminais na artéria vertebral geralmente não é realizada devido às capacidades extremamente limitadas de visualização das paredes dos vasos. O teste de carga é realizado para determinar alterações funcionais nos diâmetros dos vasos. Não há sinais ultrassonográficos objetivos específicos de compressão extravasal da artéria vertebral no canal dos processos transversos das vértebras cervicais e na área da articulação craniovertebral. Os critérios diagnósticos Doppler utilizados para esses fins na prática diária são de natureza indireta e requerem confirmação obrigatória por métodos que permitam a visualização da área de impacto extravasal (técnicas angiográficas em segundo plano ou com testes de estresse funcional).

O estudo das veias jugulares (internas e externas), bem como das veias do plexo venoso vertebral, é realizado em caso de suspeita de trombose desses vasos. O valor diagnóstico dos índices de fluxo sanguíneo Doppler obtidos no modo Doppler espectral a partir dos lúmens dos coletores venosos mencionados, e sua significância na determinação de alterações patológicas na hemodinâmica venosa cerebral em todos os outros casos, é questionável, dada a variabilidade do fluxo venoso da cavidade craniana com as mudanças na posição do corpo, bem como a inconsistência da estrutura das próprias veias, a sincronização do fluxo sanguíneo nelas com a respiração e a leve compressibilidade dos lúmens.

O estudo do sistema vascular cerebral por duplex scan transcraniano apresenta diversas características. Dada a presença de um obstáculo no trajeto dos feixes de ultrassom na forma de ossos cranianos, utiliza-se uma baixa frequência de radiação (em média 2-2,5 MHz) para aumentar a capacidade de penetração. Nessas frequências, a visualização da parede vascular e a determinação do estado dos lúmens das artérias e veias intracranianas são fundamentalmente impossíveis. As informações obtidas são indiretas e baseiam-se nos resultados da análise de cartogramas coloridos dos fluxos das artérias e veias intracranianas, bem como dos espectros Doppler correspondentes. Portanto, com o duplex scan transcraniano, bem como com a Dopplerografia transcraniana, a avaliação de alterações vasculares e o diagnóstico de processos que não sejam acompanhados pela formação de distúrbios hemodinâmicos locais (e sistêmicos) são impossíveis. Devido à diferente espessura dos ossos do crânio, que determina sua diferente permeabilidade à radiação ultrassonográfica, a ecolocalização é realizada em certas zonas chamadas "janelas" ultrassonográficas, que não são diferentes daquelas da Dopplerografia Transcraniana. O volume e a qualidade das informações obtidas durante a varredura duplex transcraniana dependem da presença e da gravidade das "janelas" ultrassonográficas. As principais limitações neste caso devem-se a uma redução significativa na qualidade da imagem ultrassonográfica com a diminuição da "transparência" acústica dos ossos do crânio.

Ao realizar a varredura duplex transcraniana, o protocolo de pesquisa obrigatório inclui o estudo de mapas de fluxo coloridos, o espectro Doppler e suas características nas artérias cerebrais médias (segmentos M1 e M2), artérias cerebrais anteriores (segmento A1), artérias cerebrais posteriores (segmentos P1 e P2), o sifão da artéria carótida interna e sua porção intracerebral, as artérias vertebrais no segmento V4, a artéria basilar e uma série de troncos venosos (veias de Rosenthal, veia de Galeno, seio reto). Para determinar a capacidade funcional das artérias de conexão do círculo de Willis (em casos de equilíbrio hemodinâmico), são realizados testes de compressão (curto prazo, por 3-5 s, compressão do lúmen da artéria carótida comum acima do orifício). Tal manipulação leva a alterações características no fluxo sanguíneo no segmento A1 da artéria cerebral anterior (com a competência funcional da artéria comunicante anterior) e no segmento P1 da artéria cerebral posterior (com a competência funcional da artéria comunicante posterior). A competência funcional de outras macroanastomoses (pericalosas, extracranianas) na ausência de sinais de colateralização do fluxo sanguíneo em repouso não está determinada. Atualmente, questões relacionadas ao uso de métodos de ultrassom de visualização na clínica de angioneurologia de urgência estão sendo ativamente desenvolvidas. Com base nas capacidades do duplex scanning, os objetivos do estudo em acidentes cerebrovasculares agudos do tipo isquêmico são os seguintes.

• Determinação de possíveis causas de acidente vascular cerebral isquêmico.
• Estudo e avaliação dos parâmetros de fluxo sanguíneo de fundo em artérias e veias extra e intracranianas e do estado de reatividade do leito circulatório cerebral.
• Estabelecer fontes de redistribuição colateral de fluxos, sua viabilidade e suficiência.
• Monitoramento do nível de fluxo sanguíneo em um ou mais vasos para confirmar a eficácia da terapia patogênica e sintomática.

A varredura duplex nos permite determinar presuntivamente possíveis causas de acidente vascular cerebral isquêmico.

Ao examinar os cortes extracranianos das artérias braquiocefálicas, é possível identificar sinais diferenciais característicos de aterosclerose estenosante, trombose, macroembolia, angiopatias e vasculites. A varredura duplex transcraniana permite verificar lesões estenosantes/oclusivas, determinando o grau de sua gravidade sem especificar equivalentes morfológicos, bem como identificar fenômenos específicos característicos de uma interrupção na autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, angioespasmo cerebral, etc. Ao detectar lesões ateroscleróticas estenosantes das artérias carótidas, é feita uma análise da ecoestrutura da placa aterosclerótica e do grau de obstrução do lúmen de cada vaso afetado. De acordo com a classificação existente de placas ateroscleróticas por ecoestrutura e ecogenicidade, é feita uma distinção entre homogênea (baixa, moderada, ecogenicidade aumentada) e heterogênea (com predomínio de componentes hipoecoicos e hiperecoicos, com presença de sombra acústica). Placas complicadas incluem placas ateroscleróticas com ulceração, hemorragia e aterotrombose. Estas últimas lesões são classificadas como instáveis; são as mais perigosas em termos de desenvolvimento de embolia cerebral e trombose. Se houver suspeita de natureza embólica de acidente vascular cerebral isquêmico, é necessário, em primeiro lugar, prestar atenção às placas ateroscleróticas dos tipos acima. O grau de estreitamento do vaso pode não desempenhar um papel significativo, uma vez que placas complicadas são frequentemente aquelas acompanhadas apenas por alterações hemodinâmicas locais devido a uma redução insignificante (até 40-50%) no lúmen arterial. Na ausência de causas óbvias de embolia arterioarterial, e em alguns casos mesmo se estiverem presentes, um exame ecocardiográfico é necessário para excluir a gênese cardioarterial do acidente vascular cerebral.

A segunda causa possível de isquemia aguda é a oclusão (ou trombose não oclusiva) das artérias cerebrais em nível extra e/ou intracraniano. Na trombose das seções extracranianas das artérias carótidas e/ou vertebrais, um quadro ultrassonográfico típico é determinado, incluindo formações intraluminais de ecogenicidade e comprimento variáveis, levando à reestruturação da hemodinâmica local e sistêmica, determinada no modo Doppler espectral. Em alguns casos, ao analisar a ecogenicidade, geometria, grau de mobilidade e prevalência da formação intraluminal, é possível diferenciar um trombo mural primário (associado a dano à parede vascular) de um êmbolo. Argumentos adicionais em favor deste último são a detecção de uma obstrução de localização atípica (por exemplo, bifurcação da artéria carótida comum com lúmens livres das artérias carótidas interna e externa), parede vascular inalterada ou levemente alterada na área da formação e espasmo arterial concomitante. Quando a estenose e a oclusão estão localizadas em artérias intracranianas, alterações pronunciadas no fluxo sanguíneo são determinadas na forma de estreitamento (desaparecimento) do mapa de fluxo colorido na área de estenose (oclusão) da artéria, diminuição dos indicadores de velocidade do fluxo sanguíneo em combinação com alterações nas características espectrais do fluxo sanguíneo proximal e (possivelmente) na área da lesão. Paralelamente a isso, via de regra, é possível registrar sinais de colateralização do fluxo sanguíneo através do sistema de anastomoses naturais (desde que estejam disponíveis e sejam competentes).

O quadro ecográfico apresenta-se diferente em casos de tromboses não oclusivas de artérias intracranianas. A principal diferença, neste caso, será a ausência de diferença hemodinâmica local na área do obstáculo, provavelmente devido à configuração complexa do canal estenótico. Essa circunstância frequentemente se torna uma fonte de erros diagnósticos em exames duplex transcranianos e discrepâncias com os dados obtidos durante a angiografia.

No período agudo do AVC isquêmico, é essencial estudar os índices de fluxo sanguíneo cerebral em repouso, tanto nos vasos que irrigam as áreas de lesões focais em desenvolvimento do tecido cerebral quanto em outras bacias acessíveis para exame. O desenvolvimento do AVC isquêmico pode ser consequência de uma ruptura dos mecanismos de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral; em outros casos, é acompanhado por tal ruptura. Nesse sentido, alterações patológicas no fluxo sanguíneo cerebral em uma ou mais bacias vasculares podem ser registradas na maioria dos pacientes. Quando a autorregulação é interrompida em seu limite inferior (com uma queda crítica na pressão intraluminal), observa-se uma diminuição acentuada nos índices de velocidade do fluxo sanguíneo, e a hiperperfusão se desenvolve no limite superior, acompanhada por um aumento nas velocidades dos fluxos intraluminais. As causas da hipoperfusão cerebral são, na maioria das vezes, lesões estenóticas/oclusivas ou situações com queda aguda da pressão arterial sistêmica. A hiperperfusão cerebral geralmente se baseia em um aumento patológico da pressão arterial sistêmica. Ao mesmo tempo, em caso de falha local de autorregulação em indivíduos com hipertensão (geralmente em áreas de suprimento sanguíneo adjacente) com a formação de infartos lacunares, os índices de fluxo sanguíneo de fundo nas principais artérias aferentes podem não diferir significativamente dos índices normativos médios. Ao mesmo tempo, o teste de carga visando ativar mecanismos de autorregulação permite registrar distúrbios locais e/ou generalizados da reatividade cerebrovascular. É igualmente importante estudar a presença, consistência e grau de atividade funcional do sistema de anastomoses naturais. A objetivação da redistribuição compensatória adequada do fluxo sanguíneo através delas em caso de lesões estenóticas/oclusivas dos vasos braquiocefálicos é um sinal prognóstico favorável. Nos casos em que a colateralização do fluxo sanguíneo não é observada em repouso, testes de compressão devem ser usados para determinar suas fontes potenciais. Este último requer cautela em caso de lesões ateroscleróticas disseminadas das artérias carótidas.

Em caso de acidente vascular cerebral isquêmico aterotrombótico e cardioembólico, o tratamento patogênico pode ser realizado – terapia trombolítica. A varredura duplex permite monitorar o fluxo sanguíneo e determinar as reações vasculares na área afetada, tanto na trombólise sistêmica quanto na seletiva. A normalização do fluxo no vaso afetado ou o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo em seu lúmen, a diminuição da intensidade ou o desaparecimento da colateralização são sinais objetivos da eficácia da terapia. A ausência de dinâmica positiva do quadro ecográfico pode ser considerada um critério para sua ineficácia. Frequentemente, pode haver discrepâncias entre o sucesso da revascularização e o efeito clínico.

O principal objetivo dos métodos de imagem ultrassonográfica (assim como USDG e TCDG) no acidente vascular cerebral hemorrágico é monitorar o fluxo sanguíneo arterial e venoso em artérias e veias intracranianas para determinar a presença e a gravidade do vasoespasmo cerebral e da hipertensão intracraniana. O diagnóstico ultrassonográfico do angioespasmo cerebral baseia-se no registro de aumentos patológicos nos índices de velocidade do fluxo sanguíneo linear em artérias espasmódicas (velocidade sistólica de pico, velocidade máxima do fluxo sanguíneo média no tempo) e nos resultados da determinação do índice de Lindegard (a razão entre a velocidade sistólica de pico na artéria cerebral média e o mesmo índice na artéria carótida interna). Uma alteração na resposta aos testes de carga funcional metabólica pode ser usada como um sinal adicional de angioespasmo. Ao monitorar os parâmetros Doppler do fluxo sanguíneo cerebral, é possível a correção medicamentosa oportuna e adequada das reações vasoespásticas.

Vários tipos de acidentes vasculares cerebrais, bem como outras condições patológicas, podem causar distúrbios críticos da perfusão cerebral com subsequente desenvolvimento de morte encefálica. A varredura duplex é um dos métodos básicos que fornece informações valiosas nessa condição. A base para a conclusão sobre a presença de sinais de cessação da circulação cerebral são os resultados da avaliação de indicadores lineares e volumétricos do fluxo sanguíneo nas seções extracranianas das artérias braquiocefálicas, bem como indicadores lineares do fluxo sanguíneo nos vasos intracranianos. Nas seções extracranianas das artérias carótidas internas e artérias vertebrais, podem ser detectados sinais de reverberação do fluxo sanguíneo. O valor do fluxo sanguíneo cerebral hemisférico está abaixo dos valores críticos de 15-20 ml/100 g/min. Com a varredura duplex transcraniana, os sinais de fluxo sanguíneo arterial nas artérias intracranianas estão ausentes.

Em distúrbios crônicos da circulação cerebral de diversas origens (ateroscleróticas, causadas por hipertensão, angiopatias diabéticas, involução relacionada à idade, vasculites, cardiopatias graves acompanhadas de insuficiência circulatória, etc.), a varredura duplex dos cortes extracranianos das artérias braquiocefálicas pode revelar sinais de vários processos patológicos que nem sempre estão diretamente relacionados ao desenvolvimento de distúrbios do fluxo sanguíneo cerebral. Diferentemente da catástrofe cerebral aguda, em distúrbios crônicos da circulação cerebral com lesões ateroscleróticas dos ramos do arco aórtico, o grau de estenose das artérias braquiocefálicas e a prevalência do processo são mais importantes, dado o papel desses fatores na gênese da isquemia cerebral crônica e a limitação das possibilidades de compensação colateral adequada.

A varredura duplex, como qualquer outra técnica de ultrassom, depende do operador e, até certo ponto, é subjetiva. O sucesso do uso de um conjunto de métodos de ultrassom de visualização em neurologia clínica, além da experiência e das habilidades do operador, depende em grande parte das características técnicas do equipamento utilizado. Nesse sentido, em todos os casos diagnósticos controversos, bem como no planejamento do tratamento cirúrgico dos vasos cerebrais, o método de referência em relação ao ultrassom é a angiografia com contraste de raios X e suas variedades, reconhecidas como o "padrão ouro" em angiologia.

A ultrassonografia é uma excelente alternativa aos caros exames de ressonância magnética ou tomografia computadorizada. O diagnóstico não requer preparo especial e é aprovado para pacientes de todas as idades, tanto gestantes quanto recém-nascidos. O procedimento dura de 20 a 25 minutos, é indolor e seguro para o corpo.