Morte cerebral - Diagnóstico

Métodos instrumentais que confirmam o diagnóstico de morte encefálica

Existem muitos problemas no diagnóstico de critérios clínicos para morte encefálica. Frequentemente, sua interpretação é insuficiente para diagnosticar essa condição com 100% de precisão. Nesse sentido, já nas primeiras descrições, a morte encefálica era confirmada pela cessação da atividade bioelétrica do cérebro por meio de EEG. Diversos métodos que permitem confirmar o diagnóstico de "morte encefálica" têm recebido reconhecimento em todo o mundo. A necessidade de seu uso é reconhecida pela maioria dos pesquisadores e clínicos. As únicas objeções dizem respeito ao diagnóstico de "morte encefálica" baseado apenas nos resultados de estudos paraclínicos, sem levar em consideração os dados de um exame clínico. Na maioria dos países, eles são utilizados quando é difícil realizar um diagnóstico clínico e quando é necessário reduzir o tempo de observação em pacientes com quadro clínico de morte encefálica.

É óbvio que os métodos utilizados para confirmar a morte encefálica devem atender a certos requisitos: devem ser realizados diretamente à beira do leito do paciente, não devem levar muito tempo, devem ser seguros tanto para o paciente quanto para o potencial receptor de órgãos doados, bem como para a equipe médica que os realiza, e devem ser o mais sensíveis, específicos e protegidos de fatores externos possível. Os métodos instrumentais propostos para o diagnóstico de morte encefálica podem ser divididos em 3 tipos.

• Métodos diretos que confirmam a cessação da atividade biológica dos neurônios: EEG, estudo de potenciais evocados multimodais.
• Os métodos indiretos usados para confirmar a cessação do fluxo sanguíneo intracraniano e da pulsação do líquido cefalorraquidiano incluem: panangiografia cerebral, dopplerografia transcraniana, ecos, cintilografia cerebral com pertecnetato de sódio marcado com ^99m Tc, angiografia intravenosa por subtração, angiografia por ressonância magnética (angiografia por RM) e TC espiral.
• Métodos indiretos que nos permitem detectar distúrbios metabólicos no cérebro morto incluem: determinação da tensão de oxigênio no bulbo da veia jugular e oximetria cerebral infravermelha. A teletermografia também pode ser atribuída a eles, uma vez que a temperatura de várias partes do corpo reflete o nível de metabolismo dos órgãos e tecidos subjacentes. Tentativas de utilizar métodos modernos para determinar o nível de metabolismo energético cerebral, como PET e programas de ressonância magnética ponderada por difusão e perfusão, também são descritas.

Eletroencefalografia

O EEG foi o primeiro método utilizado para confirmar o diagnóstico de "morte encefálica". O fenômeno do silêncio bioelétrico cerebral foi avaliado inequivocamente como um sinal da morte de todos os neurônios cerebrais. Muitos estudos foram realizados para determinar a sensibilidade e a especificidade do método. Uma análise de revisão geral realizada em 1990 mostrou que tanto a sensibilidade quanto a especificidade do método estavam dentro de 85%. Esses números relativamente baixos se devem à baixa imunidade ao ruído do EEG, que é especialmente evidente nas condições da unidade de terapia intensiva, onde o paciente fica literalmente preso nos fios do equipamento de medição. A especificidade do EEG reduz o fenômeno de supressão da atividade bioelétrica do cérebro em resposta à intoxicação e à hipotermia. Apesar disso, o EEG continua sendo um dos principais testes confirmatórios, sendo amplamente utilizado em muitos países. Como muitos métodos diferentes de registro da atividade bioelétrica do cérebro foram descritos, a equipe da Sociedade Eletroencefalográfica Americana desenvolveu recomendações que incluem os padrões técnicos mínimos para o registro do EEG necessários para confirmar o silêncio bioelétrico do cérebro. Esses parâmetros são prescritos por lei em muitos países e incluem as seguintes formulações.

• A ausência de atividade elétrica do cérebro é estabelecida de acordo com as diretrizes internacionais para pesquisa de EEG em condições de morte cerebral.
• O silêncio elétrico do cérebro é considerado um registro de EEG em que a amplitude de atividade de pico a pico não excede 2 μV, quando registrado a partir de eletrodos de couro cabeludo com uma distância entre eles de pelo menos 10 cm e com uma resistência de até 10 kOhm, mas não inferior a 100 Ohm. São utilizados eletrodos de agulha, no mínimo 8, dispostos de acordo com o sistema "10-20", e dois eletrodos auriculares.
• É necessário determinar a integridade das comutações e a ausência de artefatos de eletrodos intencionais ou não intencionais.
• O registro é realizado nos canais do encefalógrafo com uma constante de tempo de pelo menos 0,3 s e uma sensibilidade de no máximo 2 μV/mm (o limite superior da banda de frequência passante não é inferior a 30 Hz). São utilizados aparelhos com pelo menos 8 canais. O EEG é registrado com derivações bi e monopolares. O silêncio elétrico do córtex cerebral nessas condições deve ser mantido por pelo menos 30 minutos de registro contínuo.
• Em caso de dúvidas sobre o silêncio elétrico do cérebro, são necessários registros repetidos de EEG e avaliação da reatividade do EEG à luz, som intenso e dor: o tempo total de estimulação com flashes de luz, estímulos sonoros e estímulos de dor não deve ser inferior a 10 minutos. A fonte dos flashes, emitidos com uma frequência de 1 a 30 Hz, deve estar localizada a uma distância de 20 cm dos olhos. A intensidade dos estímulos sonoros (cliques) é de 100 dB. O alto-falante é colocado próximo ao ouvido do paciente. Estímulos de intensidade máxima são gerados por fotoestimuladores e fonoestimuladores convencionais. Picadas fortes na pele com uma agulha são utilizadas para estímulos de dor.
• Um EEG gravado por telefone não pode ser usado para determinar o silêncio elétrico do cérebro.

Assim, o uso generalizado do EEG é facilitado pela ampla disponibilidade tanto dos próprios dispositivos de gravação quanto de especialistas proficientes na técnica. Deve-se notar também que o EEG é relativamente padronizado. No entanto, desvantagens como baixa sensibilidade à intoxicação por drogas e baixa imunidade a ruídos incentivam o uso adicional de técnicas mais convenientes e sensíveis.

Estudo de potenciais evocados multimodais

Vários componentes da curva durante o registro dos potenciais evocados acústicos do tronco encefálico são gerados pelas partes correspondentes da via auditiva. A onda I é gerada pela parte periférica do analisador auditivo, a onda II - nas partes proximais do VIII nervo craniano, na área de transição do n.acusticus do canal auditivo interno para o espaço subaracnóideo, os componentes III-V são gerados pelo tronco encefálico e partes corticais da via auditiva. Os resultados de vários estudos indicam que o registro obrigatório da perda das ondas III a V é necessário para confirmar a morte encefálica. De acordo com vários autores, os componentes I-II também estão ausentes durante o registro inicial em 26-50% dos pacientes cuja condição preenche os critérios para morte encefálica. No entanto, no restante, esses componentes são detectados apesar da cessação do fluxo sanguíneo intracraniano por várias horas. Várias explicações para esse fenômeno foram propostas, a mais convincente das quais parece ser a seguinte suposição: como a pressão dentro do labirinto é um pouco menor que a pressão intracraniana, a perfusão residual é preservada na bacia da artéria labiríntica após o início da morte encefálica. Isso também é confirmado pelo fato de que o fluxo venoso da cóclea é protegido do aumento da pressão intracraniana pelas estruturas ósseas circundantes. Assim, para diagnosticar a morte encefálica, é necessário registrar a ausência das ondas III-V da curva. Ao mesmo tempo, é necessário registrar as ondas I ou I como evidência da integridade da seção periférica do analisador auditivo, especialmente se o paciente tiver uma lesão craniocerebral.

O registro do PESS permite avaliar o estado funcional tanto do tronco encefálico quanto dos hemisférios cerebrais. Atualmente, o PESS é registrado em resposta à estimulação do nervo mediano. As respostas evocadas podem ser registradas em todas as áreas de aferentação ascendente. Em caso de morte encefálica, os componentes corticais da curva não serão registrados, enquanto as ondas N13a e P13/14 registradas sobre o processo espinhoso da vértebra C _II são visíveis na maioria dos casos. Se a lesão se estender caudalmente, a última onda registrada será N13a sobre a vértebra C _VII. Danos mecânicos bilaterais extensos aos hemisférios ou tronco encefálico podem causar interpretação ambígua dos resultados do registro do PESS. Nesse caso, o padrão de perda da resposta cortical é idêntico ao da morte encefálica. De grande interesse é o trabalho de autores japoneses que isolaram a onda N18 registrada usando um eletrodo nasogástrico. De acordo com seus dados, o desaparecimento desse componente do PESS indica a morte da medula oblongata. No futuro, após a realização de grandes estudos prospectivos apropriados, esta versão específica do registro do SSEP pode substituir o teste de oxigenação apneica.

A via visual não passa pelo tronco encefálico, portanto, os PEV refletem apenas a patologia dos hemisférios cerebrais. Em caso de morte encefálica, os PEV indicam a ausência de resposta cortical com possível preservação do componente negativo inicial N50, que corresponde ao eletrorretinograma preservado. Portanto, o método PEV não tem valor diagnóstico independente e, em termos de escopo de aplicação, corresponde aproximadamente ao EEG convencional, com a única diferença de ser mais trabalhoso e de difícil interpretação.

Assim, cada tipo de potencial evocado possui um conteúdo informativo diferente no diagnóstico de morte encefálica. O método mais sensível e específico é o potencial evocado acústico do tronco encefálico. Em seguida, vêm os PESS, e a classificação é encerrada pelos PEV. Vários autores propõem o uso de um complexo composto por PESS acústicos do tronco encefálico, somatossensoriais e PEV para aprimorar o conteúdo informativo, utilizando o termo "potenciais evocados multimodais" para designar esse complexo. Apesar de, até o momento, não terem sido realizados grandes estudos multicêntricos para determinar o conteúdo informativo dos potenciais evocados multimodais, tais estudos são incluídos como testes confirmatórios na legislação de muitos países europeus.

Além disso, vale destacar as tentativas de utilizar o estudo do estado do reflexo de piscar por meio de estimulação elétrica para confirmar a morte encefálica. O reflexo de piscar é idêntico ao reflexo corneano, tradicionalmente utilizado no diagnóstico do nível e da profundidade de danos ao tronco encefálico. Seu arco se fecha na base do quarto ventrículo; portanto, quando os neurônios do tronco encefálico morrem, o reflexo de piscar desaparece juntamente com outros reflexos do tronco encefálico. O equipamento que fornece um impulso elétrico para obter o reflexo de piscar está incluído na composição padrão do dispositivo para registro de potenciais evocados multimodais, de modo que o registro isolado do reflexo de piscar não se tornou amplamente difundido.

Além disso, o método de estimulação vestibular galvânica é de particular interesse. Consiste na estimulação bilateral da área do processo mastoide com uma corrente contínua de 1 a 3 mA e duração de até 30 s. A corrente contínua irrita a porção periférica do analisador vestibular, causando nistagmo, semelhante em seu mecanismo de desenvolvimento ao calórico. Assim, o método de estimulação vestibular galvânica pode ser uma alternativa à realização de uma prova calórica para lesões do conduto auditivo externo.

Métodos indiretos para diagnóstico de morte cerebral

O principal estágio da tanatogênese da morte cerebral é a cessação do fluxo sanguíneo cerebral. Portanto, dados de pesquisa instrumental que confirmem sua ausência por mais de 30 minutos podem indicar morte cerebral com absoluta precisão.

Um dos primeiros métodos propostos para estabelecer a cessação do fluxo sanguíneo intracraniano foi a angiografia cerebral. De acordo com as recomendações, o contraste deve ser injetado em cada vaso examinado sob dupla pressão. O sinal de cessação da circulação sanguínea é a ausência de influxo de contraste na cavidade craniana, ou o "fenômeno de parada", observado na artéria carótida interna acima da bifurcação da artéria carótida comum, menos frequentemente na entrada da pirâmide do osso temporal ou na área do sifão e nos segmentos V2 _ou V3 _das artérias vertebrais. Esse fenômeno deve ser observado em todos os quatro vasos que irrigam o cérebro: as artérias carótida interna e vertebral. Estudos multicêntricos padronizados especiais que determinariam com precisão a sensibilidade e a especificidade da panangiografia cerebral não foram realizados até o momento. Apesar disso, a panangiografia cerebral é incluída como um dos testes confirmatórios na maioria das recomendações clínicas, principalmente como alternativa a um período de observação de longo prazo. Em nossa opinião, o método agressivo e sangrento da panangiografia cerebral, que não é indiferente nem mesmo para um paciente “planejado”, é inaceitável em uma situação com um paciente grave em coma III pelos seguintes motivos.

• É difícil obter o consentimento de um neurorradiologista para realizar uma panangiografia cerebral em um paciente tão gravemente doente.
• O procedimento de transferência de um paciente em estado crítico para a sala de angiografia é incrivelmente complexo. Isso requer a participação de pelo menos três funcionários: um reanimador, que fornece assistência manual com ventilação artificial; um paramédico, que controla a administração intravenosa de medicamentos; e um auxiliar de enfermagem, que move a cama do paciente.
• Um dos momentos mais críticos é a transferência do paciente para a mesa angiográfica: em 3 de 9 de nossas observações, ocorreu parada cardíaca, o que necessitou de desfibrilação.
• Não apenas os pacientes estão expostos ao perigo da radiação, mas também os ressuscitadores, que são forçados a realizar continuamente a ventilação mecânica manualmente.
• A necessidade de administrar contraste sob pressão excessivamente alta devido ao tamponamento de edema cerebral grave em pacientes com coma cerebral grau III-IV aumenta a espasmogenicidade, podendo resultar no desenvolvimento da chamada pseudo-oclusão carotídea falsa.
• Uma desvantagem significativa da panangiografia cerebral em comparação com os métodos de ultrassom, teletermografia e EEG é que se trata de um exame único, no qual o angiologista recebe informações sobre a circulação sanguínea dentro do crânio em poucos segundos. Ao mesmo tempo, sabe-se quão diferente e variável é o fluxo sanguíneo cerebral de um paciente moribundo. Portanto, é o monitoramento por ultrassom, e não uma avaliação a curto prazo da passagem ou interrupção do contraste, que é o método mais informativo para o diagnóstico de morte encefálica.
• Os custos econômicos são significativamente maiores com a panangiografia cerebral.
• Realizar uma panangiografia cerebral agressiva em um paciente moribundo contradiz o princípio básico da cura: “Noli nосеrе!”
• Foram descritos casos de resultados falso-negativos em pacientes trepanados.

Assim, a panangiografia cerebral, apesar de sua alta precisão, não pode ser considerada um método ideal para confirmação da morte cerebral.

Métodos de diagnóstico por radionuclídeos, em particular a cintilografia com ^99m Tc ou a tomografia computadorizada por emissão de fóton único com o mesmo isótopo, são utilizados em muitos países como teste que confirma o diagnóstico de "morte encefálica". A falha do isótopo em penetrar na cavidade craniana com o fluxo sanguíneo, denominado fenômeno do "crânio vazio", correlaciona-se quase completamente com o "fenômeno de parada" observado durante a panangiografia cerebral. Separadamente, vale destacar um sintoma importante da morte encefálica: o sinal do "nariz quente" , que ocorre devido à descarga de sangue do sistema da artéria carótida interna para os ramos externos que irrigam a parte facial do crânio. Esse sinal, patognomônico de morte encefálica, foi descrito pela primeira vez em 1970 e, posteriormente, foi repetidamente confirmado em inúmeros relatos. Uma gamacâmara móvel é geralmente utilizada para a cintilografia, permitindo que esse exame seja realizado à beira do leito do paciente.

Assim, a cintilografia ^{com 99m} Tc e suas modificações são métodos de diagnóstico rápido altamente precisos, rapidamente viáveis e relativamente seguros. No entanto, apresentam uma desvantagem significativa: a impossibilidade de avaliar efetivamente o fluxo sanguíneo no sistema vertebrobasilar, o que é muito importante na presença apenas de lesões supratentoriais. Na Europa e nos EUA, a cintilografia está incluída nas recomendações clínicas, juntamente com métodos que confirmam a interrupção do fluxo sanguíneo intracraniano, como a panangiografia cerebral e a TCDG (ver Capítulo 11 "Ultrassom Dopplerografia e Duplex Scanning").

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