Morte encefálica: diagnóstico

Métodos instrumentais para confirmar o diagnóstico de morte cerebral

Existem muitos problemas no diagnóstico dos critérios clínicos para a morte encefálica. Muitas vezes, sua interpretação não é suficiente para diagnosticar esta condição com 100% de precisão. A este respeito, já nas primeiras descrições, a morte cerebral foi confirmada pela interrupção da atividade bioelétrica do cérebro com a ajuda de um EEG. Vários métodos para confirmar o diagnóstico de "morte cerebral" foram reconhecidos em todo o mundo. A necessidade de seu uso é reconhecida pela maioria dos pesquisadores e clínicos. As únicas objeções dizem respeito ao diagnóstico de "morte cerebral" apenas por resultados de estudos paraclínicos sem levar em consideração os dados do exame clínico. Na maioria dos países, eles são usados quando é difícil realizar o diagnóstico clínico e quando é necessário reduzir o tempo de observação em pacientes com quadro clínico de morte encefálica.

É óbvio que os métodos pelos quais confirmam morte cerebral, deve atender a certos requisitos: ser realizada à beira do leito, não tome muito tempo, ser seguro e inspecionado, e para o potencial receptor de doadores de órgãos, bem como para a realização de suas pessoal médico ser tão sensível quanto possível, específico e protegido de fatores externos. Os métodos instrumentais propostos que permitem diagnosticar a morte cerebral podem ser divididos em 3 tipos.

• Métodos diretos que confirmam o término da atividade biológica dos neurônios: EEG, estudo de potenciais evocados multimodais.
• Os métodos indirectos de que confirma cessação do fluxo de sangue e likvoropulsatsii intracraniana: panangiografiya cerebral, TCD, EhoES, cintilografia cerebral com pertecnetato de sódio marcado com ^99m Tc, intravenosa angiografia de subtracção, angiografia por ressonância magnética (MP-angiografia), CT espiral.
• Métodos indiretos que permitem detectar uma violação do metabolismo do cérebro falido: a determinação da tensão do oxigênio no bulbo da veia jugular, oximetria cerebral infravermelha. Eles também incluem teletermografia, uma vez que a temperatura de várias partes do corpo reflete o nível de metabolismo dos órgãos e tecidos a serem tratados. Tentativas de usar métodos modernos para determinar o nível de metabolismo da energia cerebral, como PET, difusão e perfusão ponderada MRI programas, também são descritos.

Eletroencefalografia

O EEG foi o primeiro método utilizado para confirmar o diagnóstico de "morte cerebral". O fenômeno do silêncio bioelétrico do cérebro foi considerado inequivocamente como um sinal da morte de todos os neurônios do cérebro. Muitas pesquisas foram realizadas para determinar a sensibilidade e especificidade do método. Uma revisão geral realizada em 1990 mostrou que tanto a sensibilidade quanto a especificidade do método estão dentro de 85%. Tais indicadores relativamente baixos são devidos a baixa imunidade ao ruído do EEG, o que é especialmente evidente na unidade de terapia intensiva onde o paciente está literalmente enredado com fios do equipamento de medição. A especificidade do EEG reduz o fenômeno da inibição da atividade bioelétrica do cérebro em resposta à intoxicação e hipotermia. Apesar disso, o EEG continua a ser um dos principais testes de confirmação, é amplamente utilizado em muitos países. Uma vez que foram descritas muitas maneiras diferentes de corrigir a atividade bioelétrica do cérebro, a equipe da Sociedade Americana de Eletroencefalográfica desenvolveu recomendações que incluem padrões técnicos mínimos para gravação de EEG, necessários para confirmar o silêncio bioelétrico do cérebro. Esses parâmetros são legalmente prescritos em muitos países e incluem as seguintes formulações.

• A ausência de atividade elétrica do cérebro é estabelecida de acordo com as disposições internacionais de estudos EEG em condições de morte cerebral.
• Para o silêncio elétrico do cérebro, é realizado um registro de EEG em que a amplitude de atividade do pico ao pico não exceda 2 μV, quando a gravação de eletrodos de couro cabeludo com uma distância entre eles não inferior a 10 cm e a uma resistência de até 10 kOhm, mas não inferior a 100 Ω. Use eletrodos de agulha, não menos de 8, localizados no sistema "10-20" e dois eletrodos de ouvido.
• É necessário determinar a segurança das comutações e a ausência de artefatos de eletrodos não intencionais ou intencionais.
• A gravação é realizada nos canais do encefalógrafo com uma constante de tempo de pelo menos 0,3 s com uma sensibilidade não superior a 2 μV / mm (limite superior da banda passante de freqüências não inferior a 30 Hz). Use dispositivos com pelo menos 8 canais. EEG é gravado com cabos bi e unipolares. O silêncio elétrico do córtex cerebral nessas condições deve ser mantido por pelo menos 30 minutos de gravação contínua.
• Se houver dúvidas no silêncio elétrico do cérebro, é necessário voltar a registrar o EEG e avaliar a reatividade do EEG em som leve e alto e dor: o tempo total de estimulação por flashes leves, estímulos sonoros e estímulos de dor não é inferior a 10 min. A fonte de flashes, alimentada a uma frequência de 1 a 30 Hz, deve estar a uma distância de 20 cm dos olhos. A intensidade dos estímulos de som (cliques) é de 100 dB. O locutor está localizado perto da orelha do paciente. Os estímulos de intensidade máxima são gerados por fotovoltaicos e fotoestimuladores padrão. Para estimulações dolorosas, são utilizadas pinças fortes para agulhas.
• EEG, gravado por telefone, não pode ser usado para determinar o silêncio elétrico do cérebro.

Assim, o uso amplo do EEG é facilitado pela alta prevalência de ambos os instrumentos para gravá-lo e por especialistas que conhecem a técnica. Também deve notar-se a padronização relativa do EEG. Mas tais deficiências como a baixa sensibilidade à intoxicação por drogas e pouca imunidade a interferências, estimulam o uso adicional de técnicas mais convenientes e sensíveis.

Estudo de potenciais evocados multimodais

Vários componentes da curva na haste acústico registo dos potenciais evocados gerado departamentos correspondentes via auditiva. Onda I é gerado onda analisador auditivo periférico II - VIII no nervo craniano proximal, na região de transição N. Acusticus do meato auditivo interno no espaço subaracnóide, componentes III-V são gerados por pores de haste e da via auditiva cortical. Numerosos estudos têm mostrado que, para a confirmação da morte cerebral requer registo obrigatório de perda de ondas III a V. De acordo com diferentes autores, os componentes III também estão ausentes durante o registo inicial em 26-50% dos pacientes cuja condição cumpre os critérios de morte cerebral. No entanto, o resto dos componentes são detectados, apesar da cessação do fluxo de sangue intracraniana dentro de várias horas. Sugeridas várias explicações para este fenómeno, a mais convincente de que está representada uma tal suposição de que uma vez que a pressão no interior do labirinto um pouco menor intracraniana mantida perfusão residual após a morte cerebral na artéria labirinto. Isto é confirmado pelo facto de que o fluxo venoso a partir da cóclea é protegido contra o aumento da pressão intracraniana circundante estruturas ósseas. Assim, para o diagnóstico de morte cerebral é necessário para registar a ausência de ondas de curva III-V. Ao mesmo tempo eu preciso para registrar ou 1ª onda como prova da integridade do analisador auditivo periférico, especialmente se a lesão cerebral traumática paciente.

O registro da SSEP permite avaliar o estado funcional tanto do tronco quanto do hemisfério cerebral. Atualmente, o SSEP é registrado em resposta à estimulação do nervo mediano. As respostas evocadas podem ser registradas em todas as áreas de afferentação ascendente. Na morte do cérebro, os componentes corticais da curva não serão registrados, enquanto os que são registrados acima do processo espinhoso da vértebra C _{II da} onda N13a e P13 / 14 são observados na maioria dos casos. Com a propagação da derrota caudal para a última onda registrada será N13a acima da vértebra C _VII. A interpretação ambígua dos resultados do registro SSVP pode causar danos mecânicos em dois lados ao hemisfério ou ao tronco cerebral. Nesse caso, o padrão de resposta cortical é idêntico ao da morte cerebral. De grande interesse é o trabalho de autores japoneses que identificaram a onda N18, gravada usando um eletrodo nasogástrico. De acordo com seus dados, o desaparecimento deste componente da SSVP atesta a morte da medula oblonga. No futuro, após a realização dos grandes estudos prospectivos relevantes, é esta versão do registro SSEP que pode substituir o teste de oxigenação apneética.

A via visual não passa pelo tronco encefálico, portanto os VZPs refletem apenas a patologia dos grandes hemisférios. Na morte do cérebro, o VEP atesta a ausência de resposta cortical com a possível preservação do componente negativo inicial N50, que corresponde ao eletroretinograma preservado. Conseqüentemente, o método VIZ não possui um valor de diagnóstico independente e, de acordo com o espectro da aplicação, corresponde grosso modo ao EEG usual, a única diferença é que é mais laboriosa e complexa de interpretação.

Assim, cada um dos tipos de potenciais evocados tem informatividade diferente no diagnóstico da morte cerebral. O método mais sensível e específico de potenciais evocados de haste acústico. O próximo local é o SSVP, e a classificação do VIZ está fechada. Alguns autores sugerem o uso de um complexo composto de haste acústico, somatossensorial e ZVP para melhorar a informatividade, use o termo "potenciais evocados multimodais" para designar este complexo. Apesar do fato de que até agora não foram realizados estudos multicêntricos em grande escala que determinassem a informatividade dos potenciais evocados multimodais, tais estudos são incluídos como testes confirmatórios na legislação de muitos países europeus.

Além disso, vale a pena notar as tentativas de usar para confirmar a morte do exame cerebral do estado do reflexo intermitente por meio da eletroestimulação. O reflexo intermitente é idêntico ao reflexo corneano, tradicionalmente utilizado no diagnóstico do nível e da profundidade da lesão do tronco encefálico. Seu arco é fechado pelo fundo do ventrículo IV, respectivamente, com a morte dos neurônios do tronco, o reflexo piscando desaparece junto com outros reflexos da haste. O aparelho que fornece um impulso elétrico para obter um reflexo intermitente está incluído na composição padrão do dispositivo para gravação de potenciais evocados multimodais, portanto, o registro isolado do reflexo intermitente não foi amplamente difundido.

Além disso, a estimulação vestibular galvânica é de particular interesse. Consiste em estimulação bilateral da região do processo mastóide com uma corrente contínua de 1 a 3 mA e uma duração de até 30 s. A corrente direta irrita a parte periférica do analisador vestibular, causando nistagmo, semelhante em seu mecanismo de desenvolvimento ao calórico. Assim, o método de estimulação vestibular galvânica pode ser uma alternativa à realização de um teste calórico com traumas do canal auditivo externo.

Métodos indiretos para diagnosticar a morte cerebral

O estágio principal dessa biogênese da morte cerebral é a cessação do fluxo sanguíneo cerebral. Conseqüentemente, os dados do estudo instrumental, confirmando sua ausência por mais de 30 minutos, podem ser evidências absolutamente precisas de morte cerebral.

Um dos primeiros métodos propostos para a detecção de paragens do fluxo sanguíneo intracranianos, tinha angiografia cerebral. De acordo com as recomendações, o contraste tem de ser introduzido em cada recipiente sob pressão dupla. Cessação dos sintomas de circulação - falta de recepção de contraste na cavidade craniana, ou "parar-fenómeno" observado na artéria carótida interna acima da bifurcação da artéria carótida comum, pelo menos, - na entrada para a pirâmide osso temporal ou no sifão e nos segmentos de V ₂ ou V ₃ vertebrado artérias. Este fenómeno deve ser observado em todos os 4 vasos que alimentam o cérebro: a carótida interna e artérias vertebrais. Estudos multicêntricos padronizados especiais, o que certamente teria sido determinada a sensibilidade e especificidade de panangiografii cerebral não feito até à data. Apesar disso, o panangiografiya cerebral incluída como um dos testes de confirmação na maioria das orientações clínicos principalmente como uma alternativa a um longo período de observação. No nosso ponto de vista, o método agressivo e sangrenta de panangiografii cerebral não indiferente mesmo para um "planeado" o paciente, na situação de pacientes graves com coma III é inaceitável para as seguintes razões.

• É difícil obter o consentimento do neurorradiologista para a implementação da panangiografia cerebral a um paciente tão grave.
• É extremamente difícil mover um paciente em condições críticas para uma sala angiográfica. Para fazer isso, é necessária a participação de pelo menos 3 funcionários: o ressuscitador que fornece ventilação manual manual; um paramédico que supervisiona um conta-gotas com medicamentos; um ordenado que move a cama do paciente.
• Um dos momentos mais cruciais é mudar o paciente para a tabela angiográfica: em 3 de 9 observações, ocorreu uma parada cardíaca que causou a necessidade de desfibrilação.
• Os perigos da irradiação são experimentados não apenas pelos pacientes, mas também por especialistas em cuidados intensivos que são forçados a realizar ventilação artificial manualmente.
• A necessidade de injecção de contraste sob pressão demasiado elevada devido ao edema cerebral-tamponamento pronunciada em pacientes com cerebrais coma III-IV de graus aumenta espasmogénios desse modo podem desenvolver chamado psevdookklyuziya carótida falso.
• Uma desvantagem significativa da panangiografia cerebral em comparação com métodos de ultra-som, teletermografia e EEG é que este é um estudo em estágio em que um angiologista recebe informações sobre a circulação de sangue dentro do crânio em poucos segundos. Ao mesmo tempo, sabe-se como é diferente e variável o fluxo sanguíneo cerebral de um paciente moribundo. Portanto, o monitoramento de ultra-som, em vez de uma visão de curto prazo da passagem ou parada de contraste, é o método mais informativo para diagnosticar a morte cerebral.
• Os custos econômicos são significativamente maiores para a panangiografia cerebral.
• Realizar um paciente moribundo e agressivo a panagiografia cerebral contradiz o princípio básico da cura "Noli nosere!"
• São descritos casos de resultados falso-negativos em pacientes trepanados.

Assim, a panangiografia cerebral, apesar da alta precisão, não pode ser considerada um método ideal para confirmar a morte do cérebro.

Os métodos de diagnóstico de radionuclídeos, em particular a cintilografia com ^99m Tc ou CT de emissão de fotón único com o mesmo isótopo, são utilizados em muitos países como um teste que confirma o diagnóstico de "morte cerebral". A não ocorrência de um isótopo com fluxo sanguíneo para a cavidade craniana, denominada fenômeno do "crânio vazio", está quase completamente correlacionada com o "fenômeno de parada" observado na panangiografia cerebral. Separadamente, vale a pena notar um sintoma importante da morte cerebral - um sintoma do "nariz quente" , que decorre da descarga de sangue do sistema interno da artéria carótida nos ramos externos que alimentam a parte facial do crânio. Esta característica patognomônica para morte cerebral, descrita pela primeira vez em 1970, foi posteriormente confirmada repetidamente em inúmeros relatórios. Para a cintilografia, geralmente é usada uma câmera de gama móvel, que permite que este estudo seja realizado no leito do paciente.

Assim, a cintilografia com ^99m Tc e suas modificações são métodos de diagnóstico rápido altamente seguros, rápidos e viáveis e relativamente seguros. No entanto, eles têm uma desvantagem significativa - a incapacidade de avaliar realmente o fluxo sanguíneo no sistema vertebrobasilar, o que é muito importante na presença de apenas danos supratentoriais. Na Europa e nos EUA, a cintilografia está incluída nas diretrizes clínicas, juntamente com métodos que confirmam a interrupção do fluxo sanguíneo intracraniano, como a panangiografia cerebral eo TCD (ver Capítulo 11, "Doppler ultra-sônico e digitalização duplex").

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