Morte cerebral - critérios clínicos

Critérios clínicos para morte cerebral

À primeira vista, o diagnóstico de morte encefálica não apresenta grandes dificuldades: é necessário demonstrar que o cérebro cessou suas funções e sua restauração é impossível. No entanto, a extraordinária importância de tal diagnóstico determina a necessidade de absoluta precisão na determinação final dessa condição, razão pela qual a maioria dos estudos sobre morte encefálica se dedica a questões diagnósticas. Convencionalmente, dois tipos de critérios diagnósticos podem ser distinguidos: sinais clínicos e interpretação de dados paraclínicos. Eles estão intimamente relacionados e só podem ser considerados em conjunto. Os critérios clínicos são geralmente reconhecidos e praticamente os mesmos em todo o mundo. Seu estudo baseou-se nos trabalhos dos autores que primeiro descreveram a morte encefálica. Naquela época, os sinais eram chamados de critérios neurológicos de morte humana:

• midríase bilateral persistente;
• ausência completa de resposta a qualquer estímulo (areatividade);
• ausência de respiração espontânea quando desconectado do ventilador por 5 minutos;
• uso obrigatório de vasopressores para manutenção da pressão arterial;
• ausência de atividade bioelétrica no cérebro por várias horas.

Pesquisas adicionais que melhorariam a precisão do diagnóstico estavam relacionadas principalmente à observação de casos de condições patológicas que simulavam morte cerebral e visavam eliminá-las. Em 1995, os padrões mais recentes para o diagnóstico de morte cerebral foram publicados nos Estados Unidos. Eles têm caráter meramente consultivo, e as ações dos médicos dependem das leis estaduais.

Assim, para estabelecer um diagnóstico de morte encefálica, atualmente são necessários os seguintes sinais clínicos.

• A razão para o desenvolvimento desta condição deve ser conhecida com precisão.
• Intoxicação, incluindo intoxicação medicamentosa, hipotermia primária, choque hipovolêmico, coma endócrino metabólico, bem como o uso de drogas narcóticas e relaxantes musculares, devem ser excluídos.
• Durante o exame clínico do paciente, a temperatura retal deve estar consistentemente acima de 32°C, a pressão arterial sistólica não deve ser inferior a 90 mm Hg (se a pressão estiver abaixo, deve ser aumentada pela administração intravenosa de vasopressores). Em caso de intoxicação comprovada por exame toxicológico, o diagnóstico de morte encefálica não é considerado até que seus sinais desapareçam.
• O seguinte complexo de sinais clínicos deve estar presente:
  • ausência completa e persistente de consciência (coma);
  • atonia de todos os músculos;
  • falta de resposta a estímulos de dor forte na área dos pontos trigêmeos e quaisquer outros reflexos que se fecham acima da medula espinhal cervical;
  • Ausência de reação pupilar à luz intensa direta. É importante ressaltar que não foram utilizados medicamentos que dilatam as pupilas. Os globos oculares estão imóveis;
  • ausência de reflexos corneanos;
  • Ausência de reflexos oculocefálicos. Esses reflexos não são examinados na presença de lesão traumática da coluna cervical ou na suspeita de lesão;
  • Ausência de reflexos oculovestibulares. Para estudar esses reflexos, é realizada uma prova calórica bilateral. Antes de realizá-la, é necessário garantir que não haja perfuração dos tímpanos;
  • ausência de reflexos faríngeos e traqueais, determinados pela movimentação do tubo endotraqueal na traqueia e no trato respiratório superior, bem como pela introdução de cateter nos brônquios para aspiração de secreções;
  • falta de respiração espontânea.

O último ponto deve ser discutido com mais detalhes. É inaceitável registrar a ausência de respiração simplesmente desconectando-se do ventilador, visto que a hipóxia que se desenvolve neste caso tem um efeito prejudicial ao corpo, principalmente ao cérebro e ao coração, por isso o teste de oxigenação apneica é utilizado. Ele é realizado após a obtenção dos resultados do exame clínico.

• Para monitorar a composição dos gases sanguíneos (pA _O2 e pA _CO2 ) _{, uma das artériasdo} membro deve ser canulada.
• _{Antes de desligar o ventilador,} é necessário realizar ventilação mecânica por 10-15 minutos em um modo que garanta normocapnia (p _a CO2 = 35-45 mm Hg) e hiperóxia (p _a O2 >200 mm Hg); FiO2 1,0 (ou seja, 100% de oxigênio), ventilação minuto dos pulmões adequadamente selecionada, pressão positiva ideal no final da expiração.
• Em seguida, o ventilador é desligado e oxigênio 100% umidificado é fornecido ao tubo endotraqueal ou de traqueostomia a uma taxa de 6 l/min. As etapas do monitoramento dos gases sanguíneos são as seguintes:
  • antes do início do teste em condições de ventilação mecânica;
  • 10-15 minutos após o início da ventilação mecânica com oxigênio a 100%;
  • imediatamente após a desconexão do ventilador e, a cada 10 minutos, até que o nível de CO2 _atinja 60 _mm Hg.
• Se, com esses ou valores mais altos de pCO2, os movimentos respiratórios _espontâneos não forem restaurados, o teste de oxigenação apneica indica que o centro respiratório do tronco encefálico não está funcionando. Quando movimentos respiratórios mínimos aparecem, a ventilação mecânica é imediatamente reiniciada _.

A atitude em relação ao teste de apneia permanece ambígua. Como se sabe, o teste de oxigenação apneica é realizado após a comprovação da perda das funções cerebrais. Não há nenhum caso registrado de sobrevivência ou transição para estado vegetativo de um paciente com perda completa das funções cerebrais comprovada, mas movimentos respiratórios que surgiram durante o teste de oxigenação apneica. Assim, o desfecho da condição já está predeterminado e não há necessidade de submeter um paciente em estado terminal a um procedimento complexo. Além disso, sabe-se que o teste de oxigenação apneica pode provocar o desenvolvimento de hipotensão arterial e hipoxemia. Nesse sentido, é possível que haja danos a órgãos adequados para transplante. Por fim, acredita-se que o teste de oxigenação apneica pode causar a morte de neurônios potencialmente viáveis. Segundo diversos autores, complicações do teste se desenvolvem em mais de 60% dos casos (hipotensão arterial aguda - 12%, acidose - 68%, hipoxemia - 23%, etc.). Por outro lado, o teste de apneia é a única maneira clínica de verificar o funcionamento da medula oblonga e, com a devida observância de todas as medidas de ressuscitação que precedem o teste, é bastante seguro.

Assim, a comunidade médica ainda não desenvolveu uma opinião clara sobre a necessidade e a segurança do teste de oxigenação apneica. A maioria dos pesquisadores tende a realizar o teste de oxigenação apneica após um exame neurológico, ao final do período de observação e após um conjunto de métodos paraclínicos que confirmem o diagnóstico de "morte encefálica". Nos EUA e em muitos países da Europa Ocidental, está legalmente estabelecido que, caso surjam complicações durante o teste de oxigenação apneica, este pode ser substituído por um dos testes diagnósticos que confirmem o diagnóstico de "morte encefálica".

Dificuldades em estabelecer o diagnóstico de "morte encefálica" podem, por vezes, estar associadas à interpretação incorreta da presença e da forma dos automatismos espinhais. Eles são percebidos de forma especialmente dramática por profissionais de saúde de nível médio e júnior que trabalham em unidades de terapia intensiva. Foi demonstrado que a presença não apenas de reflexos tendinosos, mas também de automatismos motores complexos, não exclui o diagnóstico de "morte encefálica". A prevalência desse fenômeno é de 25 a 39%, sendo o mais dramático o chamado sinal de Lázaro – flexão do corpo em 40 a 60°, simulando a postura ereta.

Automatismos e reflexos espinhais em pacientes com morte cerebral

Parte do corpo	Sinais comuns
Coluna cervical	Reflexos tônicos do pescoço: contratura espástica dos músculos do pescoço, flexão da articulação do quadril em resposta ao giro da cabeça, flexão da articulação do cotovelo em resposta ao giro da cabeça, abaixamento do ombro em resposta ao giro da cabeça, giro espontâneo da cabeça para o lado
Membros superiores	Extensão unilateral - pronação. Contração isolada dos dedos. Flexão e elevação do ombro. Descreve-se um caso com junção das mãos.
Torso	Posição corporal opistótona assimétrica. Flexão do tronco na cintura, imitando a posição sentada. Reflexos abdominais.
Membros inferiores	Flexão dos dedos em resposta à percussão. Fenômeno da tripla flexão. Sinal de Babinski.

Alguns autores acreditam que o fenômeno da tripla flexão pode ser considerado uma resposta complexa e indiferenciada à estimulação. Tal reação pode ser um sintoma de hérnia terminal contínua do tronco encefálico, excluindo o diagnóstico de "morte encefálica".

Condições clínicas que mimetizam a morte cerebral

Atualmente, foram descritas condições cujo quadro clínico pode simular morte encefálica. Estas incluem hipotermia grave (temperatura cardíaca abaixo de 28 °C), intoxicação aguda, incluindo intoxicação medicamentosa, bem como encefalopatias metabólicas agudas associadas à disfunção de qualquer órgão. As intoxicações medicamentosas são de grande interesse. O diagnóstico diferencial com elas é constantemente realizado no contexto do diagnóstico clínico de "morte encefálica".

Medicamentos que podem dificultar o diagnóstico de morte cerebral

Preparação	Meia-vida, h	Amplitude da ação terapêutica
Amitriptilina	10-24	75-200 ng/ml
Ácido valpróico	15-20	40-100 mmol/ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol/ml
Carbamazepina	10-60	2-10 mmol/ml
Cetamina	2-4	Nenhum dado
Clonazepam	20-30	10-50 ng/ml
Codeína	3	200-350 ng/ml
Cocaína	1	150-300 ng/ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol/ml
Midazolam	2-5	50-150 ng/ml
Morfina	2-3	70-450 mmol/ml
Álcool	10*	800-1500 mg/l
Tiopental sódico	10	6-35 mmol/ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol/ml
Fentanil	18-60	Nenhum dado

* A taxa de excreção é dada em mililitros por hora.

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