Síndrome do Desconforto Respiratório Adulto

A Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto (SDRA) é uma insuficiência respiratória aguda que ocorre com lesões pulmonares agudas de diversas etiologias e é caracterizada por edema pulmonar não cardiogênico, distúrbios respiratórios e hipóxia.

A síndrome é descrita por Esbach em 1967 e é nomeada por analogia com a síndrome do desconforto do recém-nascido, que é causada por uma deficiência congênita de surfactante. Na síndrome do desconforto respiratório do adulto, a deficiência de surfactante é secundária. A literatura freqüentemente usa sinônimos de síndrome do desconforto respiratório do adulto: pulmão de choque, edema pulmonar não cardiogênico.

De acordo com Marini (1993), 150.000 casos de síndrome do desconforto respiratório do adulto são registrados anualmente nos Estados Unidos, ou 0,6 por 1.000 habitantes.

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A causa da síndrome do desconforto respiratório do adulto

As causas mais comuns da síndrome do desconforto respiratório do adulto são:

• pneumonia (bacteriana, viral, fúngica e outras etiologias);
• sepse;
• choque (séptico, anafilático, etc.), duradouro e pronunciado;
• síndrome de coagulação intravascular disseminada (aguda e subaguda);
• aspiração de vômito, água (quando se afoga);
• lesões torácicas e síndrome do esmagamento;
• inalação de substâncias irritantes e tóxicas: cloro, óxidos de nitrogênio, fosgênio, amônia, oxigênio puro (intoxicação por oxigênio);
• embolia pulmonar (gordurosos, ar, líquido amniótico);
• transfusões sanguíneas massivas, nas quais se desenvolve microtromboembolismo múltiplo no leito vascular dos pulmões. Isso se deve ao fato de que no sangue enlatado até 30% dos eritrócitos é na forma de microagregados de até 40 μm de diâmetro e os pulmões, sendo um tipo de filtro, retêm esses microagregados e os capilares pulmonares são bloqueados. Além disso, a serotonina é liberada dos glóbulos vermelhos do sangue, causando espasmo de arteriola pulmonar e capilares;
• sobrecarga de líquido venoso (soluções coloidais e salinas, plasma, substitutos de plasma, emulsões de gordura);
• uso da máquina cardiopulmonar (síndrome do desconforto respiratório pós-perfusão em adultos);
• distúrbios metabólicos graves (cetoacidose diabética, uremia);
• pancreatonecrose hemorrágica aguda. No desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório do adulto na pancreatite aguda, a intoxicação enzimática é de suma importância, causando um distúrbio na síntese do surfactante. Um papel especialmente grande é atribuído à enzima lecitinase A, que destrói intensamente o surfactante, o que leva ao desenvolvimento de atelectasia alveolar, alveolite obliterante, predispõe ao desenvolvimento de pneumonia;
• doenças autoimunes - lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Goodpasture, etc.;
• longa estadia em alta altitude.

Patogênese da síndrome do desconforto respiratório do adulto

Sob a influência de factores etiológicos nos capilares pulmonares, o tecido pulmonar intersticial acumula um grande número de leucócitos e plaquetas activados. Supõe-se que eles emitem grandes quantidades de substâncias biologicamente activas (proteinases prostaglavdinov, radicais de oxigénio tóxicos e leucotrienos al.), as quais danificam o epitélio alveolar e o endotélio vascular, alteram o tom do músculo bronquial, reactividade vascular, estimulam o desenvolvimento de fibrose.

Sob a influência das substâncias biológicas acima, o endotélio dos capilares pulmonares e do epitélio alveolar é danificado, a permeabilidade vascular aumenta acentuadamente, os capilares pulmonares se espasam e a pressão aumenta, há sudorese marcada do plasma e eritrócitos nos alvéolos e tecido pulmonar intersticial, edema pulmonar e atelectasia se desenvolvem. O desenvolvimento de atelectasia também contribui para a diminuição secundária da atividade do surfactante.

Como resultado desses processos, desenvolvem-se os principais mecanismos fisiopatológicos: hipoventilação alveolar, desvio de sangue venoso para o leito arterial, violação da correspondência entre ventilação e perfusão, perturbação da difusão de oxigênio e dióxido de carbono.

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Patromorfologia da síndrome do desconforto respiratório do adulto

A síndrome do desconforto respiratório do adulto desenvolve-se ao longo de um período de tempo de várias horas a três dias a partir do início da exposição ao fator etiológico. Existem três fases patológicas da síndrome do desconforto respiratório do adulto: aguda, subaguda e crônica.

A fase aguda da síndrome do desconforto respiratório em adultos dura de 2 a 5 dias e é caracterizada pelo desenvolvimento de edema pulmonar ingestivo e alveolar. O fluido edematoso contém proteínas, glóbulos vermelhos, leucócitos. Juntamente com o edema, uma lesão dos capilares pulmonares e pronunciados danos ao epitélio alveolar dos tipos I e II são detectados. Danos aos alveolócitos do tipo II levam à ruptura da síntese do surfactante, como resultado do desenvolvimento de microatelectases. Com um curso favorável de adultos com síndrome do desconforto respiratório após alguns dias, os fenômenos agudos desaparecem, o líquido edematoso se dissolve. No entanto, esse curso favorável da síndrome do desconforto respiratório do adulto nem sempre é observado. Em alguns pacientes, a síndrome do desconforto respiratório do adulto entra em fase subaguda e crônica.

A fase subaguda é caracterizada por inflamação intersticial e bronco-alveolar.

A fase crônica da síndrome do desconforto respiratório do adulto é a fase de desenvolvimento da alveolite fibrosante. No tecido conjuntivo da membrana basal alvéolo-capilar cresce, a membrana espessa dramaticamente, achata-se. Há uma pronunciada proliferação de fibroblastos e uma síntese aumentada de colágeno (sua quantidade aumenta em 2-3 vezes). Fibrose intersticial grave pode formar dentro de 2-3 semanas. Na fase crônica, há também alterações no leito vascular dos pulmões - a desolação dos vasos sanguíneos, o desenvolvimento de microtrombose. Finalmente, a hipertensão pulmonar crônica e a insuficiência respiratória crônica se desenvolvem.

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Sintomas da síndrome do desconforto respiratório do adulto

No quadro clínico da síndrome do desconforto respiratório do adulto, costuma-se distinguir quatro períodos. Período - o latente ou o período do fator etiológico. Dura cerca de 24 horas após a exposição ao fator etiológico. Nesse período, ocorrem alterações patogenéticas e fisiopatológicas, mas não apresentam manifestações clínicas e radiológicas. No entanto, a taquipneia é frequentemente observada (o número de respirações é superior a 20 por minuto).

O período II - as modificações iniciais, desenvolve-se durante 1-2 dias do começo do fator etiologichesky. Os principais sintomas clínicos deste período são moderadamente graves falta de ar, taquicardia. Com a auscultação dos pulmões, pode-se determinar respiração vesicular dura e estertores secos dispersos.

Nas radiografias dos pulmões há um aumento no padrão vascular, principalmente nas regiões periféricas. Essas alterações indicam o início do edema pulmonar intersticial.

O exame da composição do gás no sangue não se desvia da norma ou revela uma diminuição moderada da PaO2.

O III período - o desenvolvido ou o período das manifestações clínicas expressas, caracteriza-se pela sintomatologia expressa da insuficiência respiratória aguda. Dispnéia grave aparece, músculos auxiliares estão envolvidos na respiração, inchaço das asas do nariz e os espaços intercostais são claramente visíveis, observando-se cianose difusa pronunciada. Com a ausculta do coração, a taquicardia e a surdez dos batimentos cardíacos atraem a atenção, a pressão sanguínea é significativamente reduzida.

Quando a percussão dos pulmões é determinada pelo entorpecimento do som de percussão, mais nas áreas lombares, respiração auscultatória - difícil, estertores secos podem ser ouvidos. O aparecimento de estertores úmidos e crepitações indica o aparecimento de líquido nos alvéolos (edema pulmonar alveolar de gravidade variável).

Na radiografia dos pulmões é determinado por edema pulmonar intersticial pronunciado, bem como sombras infiltrativas bilaterais de forma irregular em forma de nuvem, fundindo-se com as raízes dos pulmões e entre si. Muitas vezes, sombras focais aparecem nas regiões marginais dos lobos médio e inferior, no contexto de um padrão vascular aumentado.

Característica deste período é uma queda significativa na PaO2 (menor que 50 mmHg, apesar da inalação de oxigênio).

O período IV é terminal, é caracterizado por uma progressão pronunciada de insuficiência respiratória, o desenvolvimento de hipoxemia arterial grave e hipercapnia, acidose metabólica, a formação de coração pulmonar agudo devido ao aumento da hipertensão pulmonar.

Os principais sintomas clínicos deste período são:

• dispnéia grave e cianose;
• sudorese profusa;
• taquicardia, surdez de tons de coração, muitas vezes uma variedade de arritmias;
• uma queda acentuada na pressão sanguínea até o colapso;
• tosse com expectoração rosa;
• um grande número de estertores úmidos de diferentes tamanhos nos pulmões, crepitação abundante (sinais de edema alveolar dos pulmões);
• desenvolvimento de sinais de hipertensão pulmonar crescente e síndrome cardíaca pulmonar aguda (cisão e acento II da artéria pulmonar; sinais de ECG - dentes pontiagudos P nas derivações II, III, avF, V1-2, desvio acentuado do eixo elétrico do coração à direita; sinais radiográficos de aumento pressão na artéria pulmonar, abaulando seu cone);
• desenvolvimento de falência múltipla de órgãos (função renal comprometida, manifestada por oligoanúria, proteinúria, cilindrúria, microhematúria, aumento dos níveis sanguíneos de uréia, creatinina; função hepática prejudicada na forma de icterícia leve, aumento significativo dos níveis sangüíneos de alanina aminotransferase, frutose-1-fosfato-dolase, lactato desidrogenase; disfunção do cérebro na forma de letargia, dores de cabeça, tontura, pode haver sinais clínicos de circulação cerebral prejudicada).

O estudo da composição do gás no sangue revela hipoxemia arterial profunda, hipercapnia, o estudo do equilíbrio ácido-base - acidose metabólica.

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Diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório do adulto

Em 1990, Fisher e Foex propuseram os seguintes critérios diagnósticos para a síndrome do desconforto respiratório do adulto:

• insuficiência respiratória (falta de ar grave);
• muito trabalho de respiração, aumentando a rigidez do peito;
• quadro clínico de aumento do edema pulmonar;
• radiografia típica (aumento do padrão pulmonar, edema pulmonar intersticial);
• hipoxemia arterial (geralmente a PaO2 é menor que 50 mmHg) e hipercapnia;
• hipertensão na circulação pulmonar (a pressão na artéria pulmonar é maior que 30/15 mm Hg);
• pressão de cunha da artéria pulmonar normal (<15mmHg). A definição deste critério é importante para a diferenciação da síndrome do desconforto respiratório do adulto do edema pulmonar cardiogênico, que é caracterizado por um aumento na pressão de cunhamento da artéria pulmonar;
• o pH arterial é inferior a 7,3.

Programa de Triagem para Síndrome do Desconforto Respiratório Adulto

1. Análise geral de sangue, urina.
2. Eletrocardiograma.
3. Radiografia dos pulmões.
4. O estudo do equilíbrio ácido-base.
5. Estudo da composição do gás no sangue: determinação da PaO2, PaCO2.

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