Síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos

A síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido é causada por uma deficiência de surfactante nos pulmões de bebês nascidos com menos de 37 semanas de gestação. O risco aumenta com o grau de prematuridade. Os sintomas da síndrome do desconforto respiratório incluem sibilância, uso dos músculos acessórios da respiração e batimento de asa nasal, com início logo após o nascimento. O diagnóstico é clínico; o risco pode ser avaliado pré-natalmente com testes de maturidade pulmonar. O tratamento inclui terapia com surfactante e cuidados de suporte.

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O que causa a síndrome do desconforto respiratório neonatal?

O surfactante é uma mistura de fosfolipídios e lipoproteínas secretadas pelos pneumócitos do tipo II; ele reduz a tensão superficial da película de água que reveste o interior dos alvéolos, reduzindo assim a tendência dos alvéolos colapsarem e o trabalho necessário para preenchê-los.

Com a deficiência de surfactante, desenvolve-se atelectasia difusa nos pulmões, o que provoca o desenvolvimento de inflamação e edema pulmonar. Como o sangue que passa pelas áreas do pulmão com atelectasia não é oxigenado (formando um shunt intrapulmonar direito-esquerdo), a criança desenvolve hipoxemia. A elasticidade dos pulmões diminui, aumentando o esforço respiratório. Em casos graves, desenvolvem-se fraqueza do diafragma e dos músculos intercostais, acúmulo de CO2 e acidose respiratória.

O surfactante não é produzido em quantidades adequadas até relativamente tarde na gravidez; portanto, o risco de síndrome do desconforto respiratório (SDR) aumenta com o grau de prematuridade. Outros fatores de risco incluem gestações múltiplas e diabetes mellitus materno. O risco é reduzido por fetos de pequeno tamanho, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, hipertensão materna, rotura tardia de membranas e uso materno de glicocorticoides. Causas raras incluem defeitos congênitos do surfactante causados por mutações nos genes da proteína surfactante (SVG e SVG) e no transportador A3 do cassete de ligação ao ATP. Meninos e brancos apresentam maior risco.

Sintomas da Síndrome do Desconforto Respiratório

Os sintomas clínicos da síndrome do desconforto respiratório incluem respiração rápida, sibilante e dispneia, com início imediato após o nascimento ou algumas horas após o parto, com retração das áreas flexíveis do tórax e dilatação da asa do nariz. À medida que a atelectasia e a insuficiência respiratória progridem, os sintomas se tornam mais graves, com cianose, letargia, respiração irregular e apneia.

Bebês com peso ao nascer inferior a 1000 g podem ter pulmões tão rígidos que não conseguem iniciar e/ou manter a respiração na sala de parto.

As complicações da síndrome do desconforto respiratório incluem hemorragia intraventricular, lesão da substância branca periventricular, pneumotórax hipertensivo, displasia broncopulmonar, sepse e morte neonatal. As complicações intracranianas incluem hipoxemia, hipercapnia, hipotensão, flutuações da pressão arterial e baixa perfusão cerebral.

Diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório

O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica, incluindo a identificação de fatores de risco; gasometria arterial mostrando hipoxemia e hipercapnia; e radiografia de tórax. A radiografia de tórax mostra atelectasia difusa, classicamente descrita como aparência em vidro fosco com broncogramas aéreos proeminentes; a aparência radiográfica está intimamente relacionada à gravidade.

O diagnóstico diferencial inclui pneumonia e sepse por estreptococos do grupo B, taquipneia transitória do recém-nascido, hipertensão pulmonar persistente, aspiração, edema pulmonar e anomalias cardiopulmonares congênitas. Os pacientes geralmente necessitam de hemoculturas, culturas de LCR e, possivelmente, de aspirado traqueal. O diagnóstico de pneumonia por estreptococos do grupo B é extremamente difícil de estabelecer clinicamente; portanto, a antibioticoterapia geralmente é iniciada enquanto se aguarda o resultado das culturas.

O risco de desenvolver síndrome do desconforto respiratório pode ser avaliado pré-natalmente por meio de testes de maturidade pulmonar que medem o surfactante obtido por amniocentese ou por via vaginal (se as membranas já tiverem se rompido). Esses testes ajudam a determinar o momento ideal para o parto. São indicados para partos selecionados antes de 39 semanas se os sons cardíacos fetais, os níveis de gonadotrofina coriônica humana e a ultrassonografia não puderem confirmar a idade gestacional, e para todos os partos entre 34 e 36 semanas. O risco de desenvolver síndrome do desconforto respiratório é menor se a relação lecitina/esfingomielina for maior que 2, o fosfatidil inositol estiver presente, o índice de estabilidade da espuma for 47 e/ou a relação surfactante/albumina (medida por polarização de fluorescência) for maior que 55 mg/g.

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Tratamento da síndrome do desconforto respiratório

A síndrome do desconforto respiratório tem um prognóstico favorável com tratamento; a mortalidade é inferior a 10%. Com suporte respiratório adequado, a produção de surfactante começa com o tempo, e a síndrome do desconforto respiratório se resolve em 4 a 5 dias, mas a hipoxemia grave pode levar à falência de múltiplos órgãos e à morte.

O tratamento específico consiste na administração intratraqueal de surfactante; a intubação traqueal é necessária, o que também pode ser necessário para obter ventilação e oxigenação adequadas. Bebês menos prematuros (> 1 kg) e bebês com menor necessidade de suplementação de oxigênio (fração de O [H] na mistura inspirada inferior a 40-50%) podem necessitar apenas de suporte de O2.

A terapia com surfactante acelera a recuperação e reduz o risco de pneumotórax, enfisema intersticial, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar e mortalidade hospitalar no período neonatal e em 1 ano. No entanto, bebês que receberam surfactante para síndrome do desconforto respiratório apresentam maior risco de desenvolver apneia da prematuridade. As opções de substituição de surfactante incluem beractante (extrato de gordura pulmonar bovina suplementado com proteínas B e C, palmitato de colfoscerila, ácido palmítico e tripalmitina) 100 mg/kg a cada 6 h, conforme necessário, por até 4 doses; poractante alfa (extrato de pulmão de porco moído modificado contendo fosfolipídios, lipídios neutros, ácidos graxos e proteínas B e C) 200 mg/kg, seguido de até 2 doses de 100 mg/kg, conforme necessário, após 12 horas; calfactante (extrato de pulmão de bezerro contendo fosfolipídios, lipídios neutros, ácidos graxos e proteínas B e C) 105 mg/kg após 12 horas, até 3 doses, conforme necessário. A complacência pulmonar pode melhorar rapidamente após a administração do surfactante; a pressão inspiratória de pico pode precisar ser reduzida rapidamente para reduzir o risco de síndrome de escape de ar pulmonar. Outros parâmetros do ventilador (taxa de FiO2) também podem precisar ser reduzidos.

Como prevenir a síndrome do desconforto respiratório?

Se o parto estiver previsto para ocorrer entre 24 e 34 semanas de gestação, administrar à mãe 2 doses de betametasona 12 mg com 24 horas de intervalo ou 4 doses de dexametasona 6 mg por via intravenosa ou intramuscular com 12 horas de intervalo pelo menos 48 horas antes do parto estimula a formação de surfactante no feto e reduz a incidência da síndrome do desconforto respiratório ou sua gravidade.