Hemorragia subaracnóide

Hemorragia subaracnóide - hemorragia súbita no espaço subaracnóideo. A causa mais comum de sangramento espontâneo é a ruptura do aneurisma. A hemorragia subaracnóide se manifesta por uma dor de cabeça aguda súbita, geralmente com perda ou comprometimento da consciência. Muitas vezes, o espasmo vascular secundário (causando isquemia cerebral focal), os fenômenos de meningismo e hidrocefalia (levando a cefaléia persistente e letargia) são frequentemente observados. O diagnóstico é feito com base nos resultados da TC e na análise do LCR. Assistência médica - intervenção neurocirúrgica e tratamento sintomático - é fornecida em centros especializados.

A hemorragia subaracnóide ocorre como resultado da liberação de sangue de um aneurisma roto no espaço entre a aracnóide e a pia-máter. A causa mais comum de hemorragia subaracnóide é uma lesão cerebral traumática, mas a hemorragia subaracnóidea traumática é considerada uma nosologia independente. A hemorragia subaracnóidea espontânea (primária) em aproximadamente 85% dos casos deve-se a uma ruptura de aneurismas intracranianos, na maioria das vezes congênita sacular ou ameaçadora. Sangramento pode parar espontaneamente. A ruptura do aneurisma pode ocorrer em qualquer idade, mas ocorre mais freqüentemente entre as idades de 40 a 65 anos. Causas menos comuns são aneurismas micóticos, malformações arteriovenosas e doenças com síndrome hemorrágica.

O sangue que entra no espaço subaracnoide causa irritação das membranas meníngeas, meningite asséptica e aumento da pressão intracraniana ao longo de vários dias ou semanas. O espasmo vascular secundário pode levar a isquemia cerebral focal; cerca de 25% dos pacientes desenvolvem sintomas de AIT ou acidente vascular cerebral isquêmico. O edema cerebral mais pronunciado e o risco de espasmo vascular com a subseqüente formação de locais de infarto (edema cerebral) são observados entre 72 horas e 10 dias após a hemorragia. Muitas vezes desenvolvem aguda secundária Hidrocefalia. Às vezes, há uma ruptura repetida do aneurisma e a recorrência do sangramento, na maioria das vezes durante a primeira semana da doença. 

Códigos ICD-10:

I60.0-I60.9. Hemorragia subaracnóide.

De acordo com os registros de AVC de diferentes países, a incidência de hemorragia subaracnóidea é de 14 a 20 por 100.000 habitantes por ano. A parcela da hemorragia subarakhnoidalny entre outros tipos do golpe não excede 5%. A hemorragia subaracnóide pode ocorrer em qualquer idade, mas na maioria das vezes ocorre em 40 a 60 anos.

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O que causa a hemorragia subaracnóide?

As causas da hemorragia subaracnóidea são diversas, mas na maioria das vezes é o resultado da ruptura de aneurismas cerebrais, representando 70-80% de todas as hemorragias subaracnóideas. As doenças para as quais a hemorragia subaracnóide é possível estão listadas abaixo.

• Doenças vasculares primárias do sistema nervoso central:
  • aneurisma arterial de vasos cerebrais;
  • malformações vasculares do sistema nervoso central (malformações arterio-venosas, cavernomas, fístulas arteriovenosas);
  • anormalidades do sistema vascular do cérebro (doença de Nisimoto, aneurisma cerebral exfoliante).
• Patologia vascular secundária do sistema nervoso central:
  • hipertensão arterial;
  • vasculite;
  • doenças do sangue;
  • violação do sistema de coagulação do sangue ao tomar anticoagulantes, agentes antiplaquetários, contraceptivos e outras drogas.

Quando não for possível estabelecer o fator etiológico da hemorragia subaracnóidea, usar o conceito de "hemorragia subaracnoidea de origem desconhecida". Tais hemorragias são responsáveis por cerca de 15%.

Sintomas de hemorragia subarakhnoidalny

Cefaléia intensa aguda atinge o pico em poucos segundos. No momento da ruptura do aneurisma ou imediatamente após, muitas vezes há uma perda de consciência a curto prazo; às vezes acontece depois de algumas horas. Os pacientes se comportam muito agitados, convulsões convulsivas são possíveis. Às vezes, sintomas neurológicos focais se juntam ao quadro da lesão, que pode se tornar irreversível em poucos minutos ou horas. Nas primeiras horas da doença, na ausência de edema pronunciado e síndrome de penetração da tonsila cerebelar, a rigidez dos músculos do pescoço não é pronunciada. Mas durante os primeiros dias com o desenvolvimento de meningite química e o aumento da irritação das meninges, aparecem sintomas moderados ou graves de meningismo, vômitos, reflexos plantares patológicos bilaterais, mudanças na frequência do pulso e da respiração. Febre, dores de cabeça prolongadas e confusão podem persistir por 5 a 10 dias. A hidrocefalia secundária pode causar dores de cabeça, atordoamento e distúrbios motores que persistem por várias semanas. O sangramento recorrente pode agravar os sintomas existentes e adicionar novos.

A hemorragia subarakhnoid desenvolve-se agudamente, sem qualquer precursor, e caracteriza-se pela ocorrência de uma dor de cabeça difusa intensa súbita do tipo "soco", "espalhando o líquido quente na cabeça", náusea, vomitando. A perda de consciência a curto prazo e o rápido desenvolvimento da síndrome meníngea na ausência de distúrbios neurológicos focais são típicos. Uma perda prolongada de consciência indica hemorragia grave, geralmente com um avanço do sangue para o sistema ventricular, e uma rápida aderência dos sintomas focais à hemorragia subaracnóideo-parenquimatosa.

Os sintomas meníngeos e a síndrome meníngea são os principais sinais diagnósticos diferenciais da hemorragia subaracnóidea. Dependendo da solidez da hemorragia subaracnóide, elas podem ser expressas em graus variados e persistir de vários dias a 3-4 semanas.

Juntamente com o desenvolvimento de sintomas neurológicos, a hemorragia subaracnóidea pode ser acompanhada por vários distúrbios viscero-vegetativos.

Na maioria das vezes no momento da hemorragia, um aumento na pressão arterial é registrado. Um aumento da pressão arterial é uma reação a uma situação estressora, ao mesmo tempo que tem um caráter compensatório, pois assegura a manutenção da pressão de perfusão cerebral sob condições de hipertensão intracraniana que ocorre no momento da hemorragia subaracnóidea. A hipertensão arterial no momento da hemorragia, especialmente em pacientes que sofrem de hipertensão arterial, pode causar uma interpretação errônea da condição aguda como uma crise hipertensiva.

Nos casos de hemorragia subaracnóidea grave, podem ocorrer distúrbios cardíacos e respiratórios.

Na fase aguda da hemorragia subaracnóidea, o aumento da temperatura corporal até o número de febris e o desenvolvimento de leucocitose são frequentemente observados. Esses sintomas podem ser mal interpretados como sinais de uma doença infecciosa.

A gravidade da condição do paciente no momento da hemorragia subaracnoidea e o curso adicional da doença dependem principalmente da solidez da hemorragia e sua etiologia. Hemorragias subaracnóideas são mais graves quando os aneurismas dos vasos cerebrais se rompem.

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Classificação de hemorragia subarakhnoidalny

Hemorragias subaracnóideas são classificadas de acordo com fator etiológico e prevalência. Este último só é possível com base em dados de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Isto leva em consideração tanto a massividade da hemorragia quanto sua combinação com outros componentes da hemorragia intracraniana - parênquima e ventricular. Dependendo desse fator, hemorragias subaracnóideas isoladas, hemorragias subaracnóideo-parenquimatosas, subaracnóideo-ventriculares e subaracnóideo-parenquimatosas-ventriculares são isoladas. Na prática mundial, classificação generalizada de hemorragia subaracnóidea, proposta por M. Fisher (1980). Caracteriza a prevalência de hemorragia subaracnoidea de acordo com os resultados da TC

Classificação de hemorragia por M. Fisher (1980)

Gradação	TC de Sangue
1	Sem sinais de sangue
2	Coágulos difusos ou verticais, de espessura inferior a 1 mm
3	Coágulo local ou camadas verticais com mais de 1 mm de espessura
4	Coágulo intracerebral ou intraventricular na presença ou ausência de hemorragia subaracnóidea difusa

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Diagnóstico de hemorragia subarakhnoidalny

O diagnóstico clínico de hemorragia subaracnóidea deve ser confirmado por estudos instrumentais. O método o mais fiável e disponível de diagnóstica da hemorragia subarakhnoidalny até agora permanece a punção lombar. O licor com hemorragia subaracnóide é intensamente corado com sangue. A mistura de sangue no líquido cefalorraquidiano, diminuindo gradualmente, persiste por 1-2 semanas desde o início da doença. No futuro, o líquido cefalorraquidiano obtém cor xantocromática.

Pacientes com punção lombar inconsciente devem ser realizados com grande cautela devido ao risco de luxação do cérebro.

O diagnóstico é feito com base em sintomas característicos e é confirmado pelos resultados da tomografia computadorizada realizada o mais rápido possível antes que o dano se torne irreversível. A sensibilidade da TC sem contraste na detecção de hemorragia subaracnóidea excede 90%. Resultados falso-negativos só são possíveis com uma pequena quantidade de sangue que tenha vazado. Se a tomografia computadorizada é negativa, ou é impossível realizá-la em um paciente com diagnóstico clínico de hemorragia subaracnoidea, a punção lombar é realizada. No entanto, a punção lombar é contraindicada em caso de suspeita de aumento da pressão intracraniana, uma vez que uma queda súbita na pressão do LCR pode nivelar o efeito do tampão de um coágulo de sangue em um aneurisma rompido, causando sangramento.

No caso de hemorragia subaracnóide, o líquido cefalorraquidiano vaza sob pressão aumentada, contém um grande número de glóbulos vermelhos ou tem uma mancha xantocromática. Os eritrócitos no líquido cefalorraquidiano podem se recuperar após a punção lombar traumática, como evidenciado pela diminuição gradual da intensidade da cor em cada tubo de ensaio subseqüente com o líquido cefalorraquidiano obtido no decorrer de uma punção lombar. Após 6 ou mais horas após a hemorragia, os eritrócitos são destruídos e, portanto, o líquido cefalorraquidiano adquire coloração xantocromática, e o exame microscópico do centrifugado do líquido cefalorraquidiano revela eritrócitos recortados. Se os resultados forem duvidosos, a punção lombar deve ser repetida após 8-12 horas, supondo que a hemorragia tenha ocorrido. Quando uma hemorragia subaracnoide é confirmada, uma angiografia cerebral imediata é indicada para avaliar todos os 4 principais vasos arteriais do cérebro, uma vez que múltiplos aneurismas são possíveis.

A hemorragia subaracnóidea pode levar a alterações no ECG (elevação ou depressão do segmento ST), imitando o infarto do miocárdio, o que é facilitado pelo desmaio do paciente. Outras opções para alterações no ECG neurogênico podem ser o alongamento dos intervalos QRS ou QT e a inversão simétrica de dentes T pontiagudos ou profundos .

Para o diagnóstico de angiospasmo - uma das complicações da hemorragia subaracnóide - aplicar o Doppler transcraniano. Este estudo permite identificar o angiospasmo nos vasos da base do cérebro, para determinar sua prevalência e gravidade.

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Tratamento de hemorragia subarakhnoidalny

Se possível, a hemorragia subaracnóidea deve ser tratada em um centro especializado. O paciente é prescrito repouso absoluto, tratamento sintomático de excitação e dor de cabeça. O aumento da pressão arterial é interrompido se o valor médio exceder 130 mm Hg; Uma quantidade suficiente de fluido é injetada ou injetada por via intravenosa para manter a euvolemia. A titulação da nicardipina é realizada como no acidente vascular cerebral isquêmico. A fim de evitar qualquer esforço físico e estresse, eles impedem a constipação. Contraindicado Prima nenie anticoagulantes e antiplaquetas tara preparações .

Para evitar o espasmo vascular e evitar danos isquêmicos, a nimodipina é administrada por via oral a 60 mg 6 vezes ao dia, durante o 21º dia, mantendo a pressão arterial no nível correto. Os sinais clínicos de hidrocefalia aguda são uma indicação para a drenagem ventricular.

A obliteração do aneurisma reduz o risco de recorrência do sangramento, portanto, se houver acesso ao aneurisma, a intervenção cirúrgica é recomendada. O método preferido é o corte do aneurisma, mas outros também são usados, como contornar o fluxo sanguíneo em pacientes com hidrocefalia aguda ou com hematomas que podem ser esvaziados. Se o paciente está consciente, a maioria dos neurocirurgiões prefere fazer uma cirurgia no primeiro dia para minimizar o risco de ressangramento, vasoespasmo pós-operatório, infarto cerebral e outras complicações secundárias. Se os primeiros dias são perdidos, a operação é realizada 10 dias depois e depois, o que reduz os riscos operacionais, mas aumenta o risco de ressangramento, que ocorre com mais frequência, o que acaba aumentando a taxa de mortalidade geral. Como uma intervenção alternativa, utiliza-se a embolização angvar intravascular do aneurisma com espirais, especialmente quando o aneurisma está localizado na poça da artéria cerebral anterior ou na poça vascular posterior.

Internação primária de pacientes com quadro clínico de hemorragia subaracnóidea realizada com urgência em um hospital neurológico. Com uma interpretação incorreta dos sintomas ou com um quadro clínico apagado ou atípico de hemorragia subaracnóidea, os pacientes às vezes são internados erroneamente em departamentos terapêuticos, infecciosos, neurotraumáticos, toxicológicos e psiquiátricos.

No hospital, é necessário realizar uma tomografia computadorizada (TC) do cérebro para verificar a hemorragia subaracnóidea e determinar a forma anatômica da hemorragia e, se possível, um estudo não invasivo único do sistema vascular do cérebro (tomografia computadorizada, angiografia por ressonância magnética). Na ausência de sinais de hemorragia na TC (ressonância magnética) ou se esses métodos não estiverem disponíveis, a punção lombar deve ser realizada.

Após a confirmação instrumental do diagnóstico de hemorragia subaracnóidea, é necessária uma consulta urgente com um neurocirurgião para resolver os seguintes problemas:

• a necessidade de um exame angiográfico para esclarecer a fonte de hemorragia;
• indicações de transferência para um hospital neurocirúrgico.

Táticas terapêuticas para hemorragia subaracnóidea

A tática terapêutica em pacientes com hemorragia subaracnóidea depende dos resultados do exame angiográfico.

Quando aneurismas cerebrais são detectados (a causa mais freqüente e perigosa de hemorragia subaracnoidea) ou outra patologia vascular que requer intervenção neurocirúrgica, o tempo e os métodos da operação são decididos individualmente dependendo do tipo de patologia, condição geral do paciente, idade, gravidade do déficit neurológico existente, prevalência de hemorragia, a gravidade da angiospasm hemorragia concomitante, equipamentos e experiência de especialistas em internação.

Na ausência de indicações para cirurgia, a terapia médica é executada. As principais tarefas são a estabilização da condição do paciente, manutenção da homeostase, prevenção da recorrência da hemorragia subaracnóidea, prevenção e tratamento do espasmo vascular e isquemia cerebral, terapia específica da doença que causou a hemorragia.

O escopo da terapia depende da gravidade da condição do paciente.

Recomendações

• Modo de proteção.
• Elevando a extremidade da cabeça da cama em 30 °.
• Analgesia e sedação durante a excitação e condução de todas as manipulações.
• Manter normotermia.
• Instalando a sonda gástrica em pacientes em estado de atordoamento ou coma, devido à ameaça de possível aspiração.
• Instalando um cateter urinário em pacientes que estão em estado de atordoamento ou coma.
• Nomeação de anticonvulsivantes em casos de crise epileptiforme no momento da hemorragia.

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Normalização da respiração e trocas gasosas

Os pacientes sem comprometimento da intubação com consciência e IVL auxiliar são realizados na presença de sinais clínicos de insuficiência respiratória: cianose, taquipneia acima de 40 por minuto, com p _a O ₂ menor que 70 mmHg. Pacientes com comprometimento da consciência (sopor, coma) devem ser intubados e transferidos para um respirador devido ao risco de hipóxia e aspiração. O nível recomendado de pressão arterial sistólica é de 120-150 mm Hg. Na hipertensão, são usados anti-hipertensivos orais e intravenosos. Se ocorrer hipotensão arterial, é necessário manter o estado normovolêmico ou moderadamente hipervolêmico (pressão venosa central de 6-12 cm de água), isto é obtido pela infusão de soluções coloidais e cristalóides.

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Terapia Cerebral Edema

Com sinais clínicos e tomográficos de aumento do edema cerebral que ameaçam o desenvolvimento da síndrome de luxação, juntamente com as medidas acima, o uso de osmodiuretiki (15% manitol) em combinação com saluréticos (furosemida) é recomendado. O tratamento deve ser realizado sob o controle da composição eletrolítica do sangue (pelo menos 2 vezes ao dia). O tratamento do edema cerebral, especialmente em pacientes graves, é desejável para realizar sob condições de monitorar a pressão intracraniana usando sensores ventriculares ou subdurais.

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Prevenção e terapia de angiospasmo cerebral e isquemia cerebral

Atualmente, não existem métodos comprovados para o tratamento de angiospasmo. Para profilaxia, recomenda-se a utilização de bloqueadores dos canais de cálcio (nimodipina) na forma de comprimidos, 60 mg a cada 4 horas por via oral. O tratamento deve começar antes do aparecimento de sinais instrumentais ou clínicos de angiospasmo, uma vez que a droga é ineficaz em um espasmo já desenvolvido. No tratamento do angiospasmo e seus efeitos, a manutenção da perfusão adequada do tecido cerebral é de grande importância. Isto pode ser conseguido usando o método da chamada terapia ZN (hipertensão arterial, hipervolemia, hemodiluição) ou seus elementos. Com o desenvolvimento de espasmo sintomático segmentar, um efeito positivo pode ser alcançado com a ajuda da angioplastia com balão em combinação com a administração intra-arterial de papaverina.

Indicações para a indicação de antioxidantes e neuroprotetores na prevenção e tratamento das complicações isquêmicas da hemorragia subaracnóidea são contraditórias, uma vez que o efeito clínico das drogas desses grupos não foi comprovado.

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Previsão

O prognóstico da doença em pacientes com hemorragia subaracnoidea depende de muitos fatores. Durante a primeira hemorragia do aneurisma, a taxa de mortalidade é de cerca de 35%, outros 15% dos pacientes morrem com uma ruptura repetida nas próximas semanas. Após 6 meses, a probabilidade de re-ruptura é de cerca de 3% ao ano. Em geral, o prognóstico para aneurismas cerebrais é muito grave, um pouco melhor para MAV e mais favorável nos casos em que a angiografia dos quatro vasos não revela a patologia, provavelmente porque a fonte do sangramento era pequena e era capaz de se fechar sozinha. Os pacientes residuais geralmente apresentam um defeito neurológico residual, mesmo após o tratamento ideal no período agudo.

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