Vipoma (síndrome de Werner-Morrison)

Vipoma é um tumor de células não biliares de células de ilhotas pancreáticas que secretam o péptido intestinal vasoativo (VIP), levando a uma síndrome de diarréia aquosa, hipocalemia e achloridria (síndrome de WDHA). O diagnóstico é estabelecido determinando o nível sérico do VIP, a localização do tumor é determinada pela TC e pelo ultra-som endoscópico. O tratamento do vipoma é ressecção cirúrgica.

O que causa Vipoma?

Destes tumores, 50-75% são malignos e alguns deles podem ser bastante grandes (7 cm). Aproximadamente 6% do vipoma se desenvolve como parte da neoplasia endocrina múltipla.

Vipoma é um tumor do sistema APUD que produz uma quantidade excessiva do polipéptido intestinal vasoativo. Em 90% dos casos, o tumor está localizado no pâncreas, em 10% - tem uma localização extra pancreática (na região do tronco simpático). Aproximadamente metade do tempo em que o tumor é maligno.

Em 1958, Werner e Morrison descreveram a síndrome da diarréia aquática em um paciente com tumor de células não pellululares do pâncreas. Antes desta doença era uma variante da síndrome de Zollinger-Ellison, sua forma ulcera atípica com hipocalemia. Outros estudos mostraram que a causa das manifestações clínicas nesses casos é a secreção de não gastrina, como em pacientes com síndrome ulcerogênica e o péptido intestinal vasoativo (VIP), daí o nome do tumor é Vipoma. Às vezes, esta doença é chamada de cólera pancreática ou de acordo com as letras iniciais das palavras em inglês: diarréia de água, hipocalemia, achloridria - síndrome de WDHA.

Mais de 70% das pessoas VIP são malignas, sendo que, no momento do diagnóstico, já apresentam metástases hepáticas. Em 20% dos pacientes, o complexo de sintomas pode ser o resultado de hiperplasia do aparelho de ilhotas.

A secreção excessiva de VIP estimula a excreção expressa do intestino delgado e do pâncreas de fluidos e eletrólitos, que não têm tempo para serem absorvidos no intestino grosso. Clinicamente, isso é expresso por diarréia profusa - pelo menos 700 ml / dia, muitas vezes excedendo 3-5 l, o que leva à desidratação. A perda de potássio, bicarbonatos e magnésio contribui para o desenvolvimento de acidose, fraqueza grave e convulsões tetanicas. Como resultado de desidratação e nefropatia hipocalêmica, ocorre azotemia. Aproximadamente metade dos pacientes apresenta hipo e acloridria. Entre outras manifestações da síndrome, deve notar-se hiperglicemia e hipercalcemia, não associadas a um nível elevado de hormônio paratireóide.

O vipoma ocorre com períodos de remissão e exacerbação. Os níveis de VIPs no sangue, que excedem 80 pmol / l, devem sempre ser alarmantes quanto à natureza tumoral da doença.

O VIPoma geralmente é grande, por isso são bem identificados pela angiografia ou pela tomografia computadorizada.

Sintomas de VIPoma

Os principais sintomas do vipoma incluem diarréia prolongada, profusa e aquosa (o volume de jejum das fezes é superior a 750-1000 ml / dia e ao comer mais de 3000 ml / dia) e sinais de hipocalemia, acidose e desidratação. Na metade dos casos, a diarréia é constante; em outros, a gravidade da diarréia muda durante um longo período de tempo. Em 33%, a diarréia durou menos de 1 ano antes do diagnóstico, mas em 25% dos casos durou mais de 5 anos antes do diagnóstico ter sido estabelecido. A letargia, fraqueza muscular, náuseas, vômitos e cólicas abdominais são comuns. A hiperemia do rosto como síndrome carcinoide ocorre em 20% dos pacientes durante ataques de diarréia.

Os principais sintomas característicos do vipoma são:

• diarréia aquosa maciça; A quantidade de água perdida por dia pode ser de cerca de 4-10 litros. Ao mesmo tempo, o sódio e o potássio são perdidos simultaneamente com a água. Descida intensa, perda de peso, hipocalemia desenvolve. A diarréia é causada por alta secreção de sódio e água no lúmen intestinal sob a influência do polipéptido intestinal vasoativo;
• dor no abdômen de uma natureza incerta e difusa;
• opressão da secreção gástrica;
• descargas de sangue e vermelhidão paroxística da face (devido ao efeito vasodilatador expresso do polipéptido intestinal vasoativo); um sintoma não permanente é observado em 25-30% dos pacientes;
• tendência a baixar a pressão sanguínea; possível hipotensão arterial grave;
• o alargamento da vesícula biliar e a formação de pedras nele (em conexão com o desenvolvimento da pronunciada atonia da vesícula biliar sob a influência do polipéptido intestinal vasoativo);
• síndrome convulsiva (devido à perda de uma grande quantidade de magnésio na diarréia);
• A violação da tolerância à glicose (um sintoma não permanente, é devido à maior desintegração do glicogênio e ao aumento da secreção de glucagon sob a influência do polipéptido intestinal vasoativo).

Solução de problemas ViPo

Para o diagnóstico, a presença de diarréia secretiva é necessária (a osmolaridade das fezes corresponde quase sempre à osmolaridade do plasma e a dupla soma de concentração de Na e K nas fezes determina a osmolaridade das fezes). Outras causas de diarréia secretiva e, em particular, o abuso de laxantes devem ser evitados. Em tais pacientes, os níveis séricos de VIP devem ser medidos (melhor durante a diarréia). Um aumento significativo no nível de VIPs sugere um diagnóstico, mas aumentos moderados podem ser observados na síndrome do intestino delgado e doenças inflamatórias. Pacientes com níveis elevados de VIP precisam realizar pesquisas (ultra-sonografia endoscópica e cintilografia com octreotida e arteriografia) para o diagnóstico de localização e metástases de tumores.

Os eletrólitos devem ser determinados e um exame geral de sangue realizado . A hiperglicemia e a diminuição da tolerância à glicose são observadas em menos de 50% dos pacientes. A hipercalcemia desenvolve-se na metade dos pacientes.

Critérios diagnósticos do vipoma

• duração da diarréia não inferior a 3 semanas;
• volume diário de fezes não inferior a 700 ml ou 700 g;
• o jejum por 3 dias não reduz o volume diário de fezes inferior a 0,5 litros (durante a fome, a perda de água e os eletrólitos devem ser suplementados com administração intravenosa de uma solução isotônica de sal e eletrólitos);
• hipo ou aclorhydria de suco gástrico;
• alto teor de polipéptido intestinal vasoativo no sangue;
• detecção de tumor pancreático com computador ou ressonância magnética (menos frequentemente, sonografia).

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O programa de exame para o vipome

1. Análise geral de sangue, urina.
2. Análise de fezes: coprocigrama, medições do volume de fezes por dia.
3. LHC: teor de sódio, potássio, cloro, cálcio, magnésio, glicose, proteína total e frações proteicas, aminotransferases.
4. Exame de secreção gástrica.
5. Amostra com jejum por 3 dias.
6. FLEXÍVEL
7. Ultrassom dos órgãos da cavidade abdominal.
8. Determinação do conteúdo do polipéptido intestinal vasoativo no sangue.
9. Computador ou ressonância magnética do pâncreas.

Tratamento do vipoma

Em primeiro lugar, é necessária a transfusão de líquidos e eletrólitos. É necessário reabastecer o bicarbonato em conexão com a perda de um banquinho para prevenir a acidose. Uma vez que há perdas significativas de água e eletrólitos com fezes, a reidratação com infusões intravenosas contínuas pode tornar-se difícil.

O octreotido geralmente controla a diarréia, mas pode ser necessário administrar grandes doses do medicamento. Os entrevistados observaram o efeito positivo do uso de ação prolongada de octreotida de 20-30 mg por via intramuscular, uma vez por mês. Os pacientes que tomam octreótido devem, adicionalmente, tomar enzimas pancreáticas, porque o octreótido suprime a secreção de enzimas pancreáticas.

A ressecção do tumor é eficaz em 50% dos pacientes com um processo localizado. Ao metastatizar o tumor, a ressecção de todo o tumor visível pode proporcionar uma diminuição temporária nos sintomas. A combinação de estreptozocina e doxorrubicina pode reduzir a diarréia e o volume tumoral se for observada uma melhoria objetiva (50-60%). A quimioterapia é ineficaz.

O tratamento medicamentoso e pré-operatório do vipoma é uma transfusão maciça de fluidos e eletrólitos, às vezes usando glicocorticóides. Quimioterapia para metástase maligna A OMPI é realizada com estreptozotocina. O último, em maior ou menor grau, causa remissão do processo em 50% dos pacientes.

O tratamento cirúrgico do vipoma é eficaz apenas com uma remoção radical do tecido de funcionamento completo, o que nem sempre é possível. Na ausência de um tumor com óbvias manifestações clínicas e laboratoriais da doença, recomenda-se a ressecção distal do pâncreas.