Varizes do esôfago

As veias varicosas do esôfago são observadas no esôfago distal ou no estômago proximal, causadas pelo aumento da pressão no sistema venoso portal, que é característico da cirrose hepática. As varizes podem ser complicadas por sangramento maciço sem sintomas anteriores. O diagnóstico é feito por endoscopia, e o tratamento inclui, em primeiro lugar, o flash endoscópico e a administração intravenosa de octreatide. Às vezes, o desvio portossistêmico intra-hepático transjugular (portocaval) é necessário.

Causas de varizes esofágicas

O principal sintoma de qualquer doença vascular do esôfago é quase sempre um sintoma de sangramento esofágico. Esses sangramentos podem ocorrer quando o esôfago e um grande vaso que está próximo são feridos, por exemplo, quando um corpo estranho grande é fixado no esôfago com bordas afiadas e cortantes; durante a germinação do tumor do esôfago em qualquer grande vaso do mediastino e seu avanço, por exemplo, na parte descendente da aorta. Sangramento dos vasos do esôfago em si é mais freqüentemente observado quando sua parede é danificada por um esofagoscópio rígido, um corpo estranho agudo, arroses do vaso pelo processo de úlcera ou um tumor em decomposição; com varizes congênitas ou adquiridas do esôfago. As varizes adquiridas do esôfago são muito mais comuns do que as congênitas e, às vezes, atingem tamanhos significativos. O sangramento dessas massas venosas saciformes pode ocorrer espontaneamente e mesmo com fibrosophagoscopia muito cuidadosamente realizada.

A causa das varizes do esôfago na parte inferior do esôfago são congestão na veia porta do fígado, que ocorre durante cirrose hepática e trombose v. Portae. Na parte superior, varizes do esôfago ocorre em bócio maligno. Entre outras razões, deve observar-se angioma do esôfago e modificações vasculares na doença Randy - Osler.

Sangramento pode ocorrer espontaneamente, ao esforço, levantar pesos, elevar a pressão arterial, doenças gastrointestinais comuns, condições febris. Pode ocorrer, ocorrer sem quaisquer sintomas entre a "saúde plena" e, tornando-se abundante, levar à morte. Um precursor desse sangramento pode ser uma ligeira cócega na garganta, um gosto peculiar de sal e azedo na boca, e então há um súbito vômito de escarlate e, às vezes, sangue, assemelhando-se a grãos de café. Com perda significativa de sangue, ansiedade, fraqueza, escurecimento nos olhos com fotópsias, tontura e outros sinais de aumento da perda de sangue aparecem.

Varizes do esôfago em relação a outras causas de sangramento esofágico é muito comum, especialmente em pessoas que sofrem de cirrose do fígado.

A cirrose hepática é uma doença crônica caracterizada por uma violação da estrutura do fígado devido à proliferação do tecido conjuntivo e regeneração patológica do parênquima, manifestada por sinais graves de insuficiência de numerosas funções hepáticas e hipertensão portal. As causas mais comuns de cirrose em adultos são alcoolismo crônico e hepatite viral, principalmente hepatite B. O desenvolvimento de cirrose pode ser causado pela ingestão de certos medicamentos (metotrexato, isoniazida, etc.), exposição a vários medicamentos hepatotóxicos, menos frequentemente em algumas doenças hereditárias. - galactosemia, deficiência de beta1-antitripsina, distrofia hepatocerebral, hemocromatose, etc. É observada cirrose hepática causada por congestão venosa no fígado (cirrose hepática congestiva) I insuficiência cardíaca em muito tempo, uma doença das veias hepáticas e veia cava inferior. Cirrose do fígado em crianças pode ser observada já no período neonatal devido a danos no fígado no período pré-natal (hepatite fetal). O motivo pode ser infecções virais transmitidas pela mãe (hepatite, citomegalia, rubéola, infecção por herpes), nas quais o vírus é transmitido ao feto através da placenta.

A causa e a patogênese das varizes esofágicas são determinadas pela conexão anatômica das veias do esôfago com o sistema venoso da veia porta e as veias do baço, assim como outros órgãos abdominais, cujas doenças levam ao bloqueio de suas redes venosas e ao desenvolvimento de varizes esofágicas. O desenvolvimento dessas formações patológicas nas veias do esôfago pode ser causado pela compressão da veia porta também em doenças como tumores, peritonite, adenopatia, trombose da veia porta, seus angiomas, esplenomegalia, etc. Distúrbios circulatórios no sistema venoso do baço podem ser causados por tal doenças como a síndrome de Banti (complexo esplenogênico splenohepatomegalic secundário - anemia, trombocitopenia, leucopenia, esplenomegalia congestiva, cirrose hepática portal com sintomas de hipertensão portal nzii; muitas vezes ocorre em mulheres com menos de 35 anos, a doença, mas idéias modernas, é polietiologica; esta síndrome pode desenvolver como resultado de intoxicação e várias infecções, especialmente malária, sífilis, brucelose, leishmaniose, etc.), cirrose atrófica de Laennec, leucemia linfocítica crônica e outros, entre outras causas que podem causar varizes do esôfago, é necessário nomear algumas doenças do estômago e pâncreas, bem como distúrbios hemodinâmicos na veia cava superior. Para o desenvolvimento de varizes do esôfago, a idade não importa. Todo o processo é determinado por uma condição emergente que interfere com o fluxo sanguíneo normal no sistema da veia porta.

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Sintomas de varizes do esôfago

Os sintomas de varizes do esôfago e do curso clínico são determinados pela causa desta doença doenças do trato gastrointestinal. Na maioria das vezes, a evolução da doença é caracterizada pelo desenvolvimento progressivo. Na maioria das vezes, o período inicial de desenvolvimento da doença é assintomático, desde que não ocorra sangramento do esôfago. Sangramento pode ser de menor a profusa com um desfecho fatal. A perda sanguínea crônica, mesmo de pequenas quantidades de sangue, leva à anemia hipocrômica, enfraquecimento geral do corpo, fraqueza, falta de ar, palidez e emagrecimento. Melena é freqüentemente observada.

A evolução da doença pode prosseguir muito lentamente ou desenvolver-se muito rapidamente. Com o lento desenvolvimento das varizes do esôfago, os pacientes permanecem por muito tempo no escuro sobre o desenvolvimento de uma terrível doença neles, em outros casos, com o rápido desenvolvimento do processo varicoso no esôfago poucos dias antes da hemorragia, os pacientes experimentam uma sensação de constrição no peito. Às vezes, a sensação de peso e pressão no peito pode ser o precursor do sangramento fatal. Dados de alguns pesquisadores estrangeiros indicam um alto nível de legalidade de sangramento com varizes do esôfago, uma média de 4 mortes por 5 pacientes. Daí a importância do diagnóstico precoce desta doença.

Diagnóstico de varizes do esôfago

O diagnóstico das varizes do esôfago é feito por meio de fibrosofagoscopia, que estabelece as causas do sangramento, a presença ou ausência de fatores extra-esofágicos, determina o grau de dilatação das veias e a condição de suas paredes, predizem a ruptura de outro aneurisma. Com o sangramento atual, muitas vezes é difícil estabelecer sua causa devido à impossibilidade de realizar efetivamente a esofagoscopia. Muitas outras causas também podem estar implicadas no osso hióide, cujos detalhes são dados em seções subsequentes sobre doenças esofágicas. Certas informações sobre a natureza das varizes esofágicas podem ser obtidas pelo exame de raios X do esôfago com contraste.

Como as varizes geralmente estão associadas à doença hepática grave, uma avaliação de possível coagulopatia é importante. Os testes laboratoriais incluem hemograma completo com quantificação plaquetárias, protrombina Tempo de, APTT, testes funcionais de fígado Pacientes com sangramento precisam determinar o tipo sanguíneo, fator Rh e teste de compatibilidade cruzada para 6 doses de massa eritrocitária.

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Tratamento de varizes do esôfago

O tratamento das varizes do esôfago visa compensar a hipovolemia e o choque hemorrágico. Pacientes com coagulação prejudicada (por exemplo, um aumento na MHO) requerem transfusão intravenosa de 1-2 doses de plasma fresco congelado e 2,5-10 mg vitamina K por via intramuscular (ou por via intravenosa com sangramento intenso).

Como as varizes esofágicas são principalmente diagnosticadas com endoscopia, o tratamento primário envolve a hemostasia endoscópica. A veia endoscópica intermitente é preferível à escleroterapia por injeção. Ao mesmo tempo, octreotide (análogo de somatostatin sintético) deve ser administrado intravenosamente. O octreotide aumenta a resistência vascular visceral ao inibir a liberação de hormônios vascodilatantes viscerais (por exemplo, glucagon e peptídeo intestinal vasoativo). A dose usual é de 50 µg por via intravenosa, seguida por uma infusão de 50 µg / hora. O uso de octreotide é preferível ao uso de outros medicamentos, como vasopressina e terlipressina, uma vez que esse fármaco tem menos efeitos colaterais.

Se, apesar do tratamento, o sangramento continuar ou se repetir, o uso de métodos emergenciais de desvio (descarga) do sangue do sistema porta para a veia cava inferior pode reduzir a pressão portal e reduzir o sangramento. O desvio portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) é uma intervenção de emergência de escolha: o método é um procedimento endovascular invasivo sob controle radiológico, no qual o condutor metálico da veia cava penetra na corrente sanguínea portal. A fístula resultante se expande com um cateter balão e um stent de metal é inserido, criando uma derivação entre o fluxo sanguíneo portal e as veias hepáticas. O tamanho do stent é fundamentalmente importante: se for muito amplo, a encefalopatia hepática se desenvolve devido à alta liberação do sangue portal do fígado para a circulação sistêmica. Por outro lado, pequenos stents tendem a ser ocluídos. O shunt cirúrgico portocava, como a anastomose espleno-renal distal, tem um mecanismo similar, mas é mais arriscado e implica em maior taxa de mortalidade.

Para sangramento grave, sondas de sopro de borracha são usadas para parar o sangramento pressionando um vaso de sangramento, como a sonda Sengstaken-Blakemore. Atualmente, para isso existem sondas corrugadas, obturadores, que são usados para parar o sangramento das varizes do esôfago e quando a úlcera do estômago está sangrando.

Através da sonda, introduzida abaixo da bifurcação, você pode lavar o esôfago com água quente (40-45 ° C) do que às vezes torna-se possível sangrar. Sangramento repetido requer o uso de todas aquelas medidas para qualquer hemorragia prolongada (administração intravenosa de 10-20 ml de 10% solução de cloreto de cálcio, injeção intramuscular - Vikasol). Introduzir um meio de aumentar a pressão sanguínea, a uma parada completa da hemorragia não deve ser por causa do perigo de aumentar o último.

Com perda maciça de sangue, a administração intravenosa de sangue, plasma, fluidos de substituição de sangue, pituitrina, massa de plaquetas, etc., é realizada.

Quando o sangramento repetido pode exigir intervenção nos vasos da veia porta do fígado. Com o dano de vasos muito grandes, os pacientes morrem rapidamente.

Previsão

Em aproximadamente 80% dos pacientes, o sangramento das veias varicosas é interrompido espontaneamente. No entanto, varizes esofágicas têm uma alta taxa de mortalidade e, muitas vezes, mais de 50%. A mortalidade depende principalmente da gravidade da doença hepática das vias biliares e não da gravidade do sangramento; o sangramento geralmente é fatal em pacientes com insuficiência hepatocelular grave (por exemplo, cirrose progressiva do fígado), enquanto pacientes com boa função hepática geralmente se recuperam.

Em pacientes sobreviventes com alto risco de sangramento de varizes, geralmente em 50-75% dos casos há uma recaída de sangramento nos próximos 1-2 anos. Tratamento endoscópico contínuo e medicamentoso de varizes esofágicas reduz significativamente esse risco, mas em geral o efeito sobre a sobrevida a longo prazo permanece extremamente baixo, principalmente devido à doença hepática subjacente.

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