Esophagoscopia

Esofagoscopia permite inspeccionar directamente a superfície interna do esófago via esofagoscópio endoscópio rígido ou flexível. Por esofagoscópio pode detectar a presença de corpos estranhos e levá-los a remoção, para o diagnóstico de tumores, divertículos, cicatriz e estenose funcional, para transportar um número de diagnósticos (biopsia) e tratamentos (abertura de abcesso no periezofagite, a introdução da cápsula radioactivos em esophageal cancer estenose cicatricial dilatação por velas et al. ).

O início da criação de agentes esofagoscópicos modernos foi colocado em 1807 pelo médico italiano Philip Bozzini (Filip Vozzini), que projetou um dispositivo que levava a luz solar à faringe e suas partes inferiores. Em 1860, o médico italiano Voltolini adaptou o espelho de Garcia para examinar a laringe em um tubo especial, que ele injetou no esôfago para exame. Em 1865, para estudar as várias cavidades do corpo humano, o médico francês Desormaux construiu um tubo especial equipado com uma lâmpada de querosene. Ele primeiro chamou este instrumento de "endoscópio". O excelente terapeuta alemão A. Kussmaul (1822-1902) apoiou e popularizou ativamente o método de desenvolvimento da esofagoscopia. No entanto, todo o desenvolvimento da endoscopia e, em particular, da esofagoscopia, decorreu da falta de iluminação suficientemente eficaz, na qual um raio de luz poderia penetrar nas seções profundas do endoscópio. A criação de tal fonte de luz foi realizada em 1887 por um grande cirurgião alemão I. Mikulich, que legitimamente é considerado o fundador da esofagoscopia moderna, que projetou o primeiro esôfago com iluminação interna. Desde 1900, a esofagoscopia foi introduzida em prática em todos os lugares. Prestando homenagem à história do desenvolvimento da esofagoscopia, devemos mencionar os esofagoscópios dos autores franceses Moure e Guisez. Sua técnica consistiu na introdução de um esofagoscópio cegamente, para o qual o refletor frontal era usado como meio de iluminação, e nas extremidades do tubo havia um mandril metálico ou de borracha. Também deve ser mencionada a melhoria significativa do esofagoscópio por FSBokshtein, que permitiu girar o tubo na alça do esofagoscópio e, assim, produzir, sem dificuldades especiais, um exame circular de todas as paredes do esôfago. O modelo original de um broncoesfagocópio com iluminador proximal foi criado por MP Mezrin (1954). No século XX. Endoscópicos médicos armados e otorrinolaringológicas foram bronhoezofagoskopii autores modelo tais como Vrunings, C.Jackson, Kahler, Haslinger et al. Alguns intercalar esofagoscópio fornecido com tubos para uma broncoscopia, por exemplo bronhoezofagoskopii Bryuningsa, Haslinger, Mezrina. Bronchoesophagoscopes são equipados com uma série de ferramentas de manipulação inseridas no tubo, para biópsia, remoção de corpos estranhos de várias formas, esfregando as paredes do esôfago, sugando muco, etc.

Esophagoscopy refere-se a uma operação muito importante e requer o médico boas habilidades práticas, conhecimento de anatomia e topografia do esôfago. Esta responsabilidade é muito aumentada sob certas condições patológicas da parede do esófago (queimadura, tumor, encravado corpos estranhos, veias varicosas e m. P) à qual a sua resistência e ductilidade violado o que cria um risco de dano iatrogénica para o esófago até a sua perfuração seguida de complicações inflamatórias e hemorrágicas graves no mediastino.

Esofagoscopia é dividida em urgente e planejada. O primeiro é realizado no fornecimento de cuidados de emergência (órgãos estranhos, obstrução alimentar) e, muitas vezes, sem um exame clínico detalhado preliminar do paciente. As indicações para a esofagoscopia urgente são baseadas em anamnese, requeições de pacientes, certos sinais externos da condição patológica e dados de exame radiológico. Rotina Oesophagoscopy realizada na ausência de leituras de emergência após especial completa relativa a uma doença específica, exame clínico geral do paciente e avaliar o estado dos órgãos vizinhos, após exames radiológicos de mama, laringe, traquéia, medula espinhal, aorta, gânglios linfáticos do mediastino.

A esofagoscopia é realizada em uma sala escura especialmente adaptada com uma mesa conveniente, uma bomba elétrica e meios para a introdução de fluidos de lavagem no esôfago. Na sala de endoscopia deve haver um conjunto de traqueotomia, meios apropriados para anestesia e ressuscitação de infiltração. Para a esofagoscopia, pessoas de diferentes idades precisam de diferentes tamanhos de tubos de intubação. Assim, para crianças menores de 3 anos, use um tubo de 5-6 mm de diâmetro, 35 cm de comprimento; para crianças de 4 a 6 anos, use um tubo com um diâmetro de 7-8 mm e um comprimento de 45 cm (8/45); crianças após 6 anos de idade e adultos com pescoço curto e dentes postiços (prognathia) - 10/45, com o tubo intercalar estendendo o esofagoscópio a 50 cm. Os adultos geralmente usam tubos de maior diâmetro (12-14 mm) e um comprimento de 53 cm.

Indicações esofagoscopia: oesophagoscopy (fibroezofagoskopiyu) é levada a cabo em todos os casos em que há evidência de doença esofágica e deve, ou estabelecer a sua natureza, ou realizar a manipulação médica correspondente, tal como extracção de corpos estranhos, o esvaziamento divertículo preenchido massas alimentícias, a remoção de uma obstrução de alimentos e outras indicações. A esofagoscopia é a necessidade de uma biópsia.

Contra-indicações para a endoscopia gastrintestinal superior com situações urgentes praticamente inexistente, exceto nos casos em que o procedimento em si pode ser perigoso para as suas complicações graves, tais como a introdução de corpo estranho, mediastinite, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, cerebral. Se for necessário realizar esofagoscopia e presença de contra-indicações relativas, é realizada uma preparação pré-operatória apropriada ou, de acordo com um anestesiologista-ressuscitador, este procedimento é realizado sob anestesia geral. As contra-indicações para esofagoscopia reveladas durante um exame planejado de um paciente são divididas em geral, regional e local.

As contra-indicações gerais são muitas vezes decorrentes da presença de descompensação do sistema cardiovascular, estado asmático, crise hipertensiva, aterosclerose geral e cerebral marcada, comprometimento agudo da circulação cerebral. A esofagoscopia é absolutamente contra-indicada ao arrotar com sangue escarlate ou marrom escuro. A fonte de sangue vermelho são geralmente veias varicosas e uzurirovannye mucosa esofágica, sangue castanho escuro - Do mesmo modo em contacto com o sangue no estômago para formar cloridrato de hematina tendo uma cor castanha escura, do estômago ou dos vasos sanguíneos. No entanto, com o uso de fibro-esofagoscopia, o procedimento é permitido para parar o sangramento esofágico.

Contra-regionais de doenças devido aos corpos adjacentes esófago (aneurisma da aorta, e a compressão e deformação da traqueia, doenças inflamatórias banais e específicas da faringe e da traqueia, da laringe paralisia bilateral constritiva, mediastinite adenopatia maciça periezofagealnaya et al.). Em alguns casos esofagoscopia difícil quando baixa mobilidade ou deformidade da coluna vertebral da coluna cervical ou torácica, com um pescoço curto, anquilose ou contração de uma ou ambas as articulações temporomandibulares, trismo, e outros.

As contra-indicações locais são causadas por esofagite aguda ou específica aguda. Com queimaduras químicas do esôfago, a esofagoscopia é permitida apenas no dia 8 ao 12, dependendo da profundidade da parede do esôfago e da síndrome geral de intoxicação.

Técnica de esofagoscopia. A preparação do paciente para esofagoscopia começa no dia anterior: prescreva sedativos, às vezes tranquilizantes, à noite - pílulas para dormir. Limite a beber, exclua o jantar. Esophagoscopia planejada é conveniente para gastar na primeira metade do dia. No dia do procedimento, a ingestão de alimentos e líquidos é excluída. 30 minutos antes do procedimento, a morfina é administrada por via subcutânea a uma dose correspondente à idade do paciente (crianças menores de 3 anos não são prescritas, 3-7 anos - uma dose de 0,001-0,002 g, 7-15 anos é 0,004-0,006 g, adultos - 0,01 g ). Ao mesmo tempo, uma solução de cloridrato de atropina é injetada subcutaneamente: crianças de 6 semanas prescrevem uma dose de 0,05-015 mg, adultos - 2 mg.

Anestesia. Para a realização fibroezofagoskopii Esofagoscopia e, especialmente, na maioria dos casos a anestesia local, e uma suficiente puliverizatsiya lubrificação ou da faringe, hipofaringe mucosa e entrada para a solução de cloridrato de cocaína 5-10% esófago para 3-5 vezes a intervalos de 3-5 minutos. Para reduzir a absorção de cocaína e potencializar seu efeito anestésico, uma solução de adrenalina é geralmente adicionada às suas soluções (5% da solução de cocaína com 3-5 gotas de solução a 0,1% de cloridrato de adrenalina). Ao usar cocaína, deve-se ter em mente sua alta toxicidade, que pode se manifestar em crises vasoespásticas, até anafilaxia. Pode ser substituído por anestesia local moderna, como anilocaína, benzocaína, bumecaina, lidocaína, etc. Em meados do século 20, alguns autores têm recomendado o uso do chamado subnarkoznuyu oesophagoscopy usando relaxantes, outros autores sugeriram que este procedimento é preferencialmente realizado sem anestesia local, como há com a faringe (gag) reflex facilita o instrumento para o esôfago. No entanto, esta opinião não encontrou aplicação prática.

A posição do paciente. Para a introdução do tubo esofagoscópico no esôfago, é necessário que as curvas anatômicas da coluna vertebral e o ângulo cervico-facial sejam endireitados. Para isso, existem várias posições do paciente. VIVoyachek (1962) escreve que a esofagoscopia é realizada na posição sentada, deitada ou do joelho-cotovelo, enquanto ele preferia o método de deitar no estômago com uma perna levemente levantada da mesa de operação. Nesta posição, é mais fácil eliminar a saliva que flui no trato respiratório e o acúmulo de suco gástrico no tubo do esofagoscópio. Além disso, a orientação é mais fácil quando o tubo é inserido no esôfago.

Gh.Popovici (1964) descreve um esofagoscópio método em decúbito dorsal no qual o cinto de ombro prolonga-se ligeiramente sobre o bordo da mesa (para o nível das lâminas), a região occipital do crânio deve ser localizado acima da superfície da mesa - para adultos é de 15 cm para crianças e adolescentes de 8 cm. Esta posição ajuda a endireitar a coluna vertebral e a eliminação do ângulo cervico-facial é alcançada pela extensão máxima da cabeça na coluna cervical por rotação de volta à articulação atlanto-occipital. A cabeça do paciente é mantida em posição pelo assistente, que está à direita do paciente sentado em uma cadeira. Para que o paciente não coma o tubo de esofagoscópio, é utilizado um expansor de rotor. Às vezes, há uma necessidade de mais um assistente segurando os ombros do paciente. O terceiro assistente fornece ferramentas, inclui sucção, etc.

O endoscópio é injetado sob controle de visão constante. O sucesso da esofagoscopia depende da capacidade de encontrar a boca superior do esôfago, que está no nível da parede posterior da laringe na forma de uma lacuna fechada e dificilmente discernível. Para entrar no final do instrumento, é necessário direcioná-lo exatamente ao longo da linha média da cavidade oral, para isso são guiados ao longo da linha do fechamento das pregas vocais. Com um grande valor dos incisivos dianteiros ou com um pescoço curto, o tubo é inserido primeiro a partir do ângulo da boca e depois é transferido para o plano mediano.

Depois disso, o tubo é lentamente avançado ao longo da raiz da língua e é guiado um pouco posteriormente em relação ao espaço entre as cabeças, levantando ligeiramente a laringe, evitando a pressão pelo final do tubo na parte da garganta da faringe e mantendo a linha média da laringe constantemente sob controle visual. Isto é conseguido através da pressão para baixo do identificador do esofagoscópio, ao tentar não danificar os incisivos superiores. Se, durante o movimento do tubo, a extremidade repousa contra o plissado formado da mucosa, então deve ser "selada" pelo bico e passar, avançando ainda mais. O avanço do tubo não causa dificuldades antes de entrar no esôfago, ao nível do qual surge a resistência ao seu progresso. Esta resistência é familiar para todos os endoscopistas, mas pode ser falso se o tubo for pressionado contra os incisivos superiores. É durante a passagem da polpa esofágica superior que é necessário que o tubo não entre em contato com os dentes. A penetração na abertura superior do esôfago é realizada por esforço leve. Redução involuntária (reflex) m. Cricopharyngeus pode dificultar dramaticamente a passagem do tubo para o esôfago, e forçado a empurrar o seu fim através da área espasmódica muitas vezes causa danos graves a esta área, caracterizada por uma redução da resistência dos tecidos.

Deve ter em mente que os esofagoscopistas devem ter em mente que manter o tubo na linha do meio não é uma tarefa fácil, pois sua extremidade desliza todo o tempo devido à convexidade dos corpos vertebrais para os quais o esôfago é devido. O endireitamento do tubo é realizado, constantemente orientando-o paralelamente ao eixo da garganta e ao corte do esterno. A entrada ao esôfago, como já foi observado acima, é determinada pela sua forma, que parece uma fenda horizontal. Se houver dificuldades na determinação dessa lacuna, o paciente é oferecido para fazer um movimento de deglutição, e a entrada do esôfago é revelada.

Depois de passar o primeiro estreitamento do esôfago, o tubo facilmente desliza ao longo dele, e deve ser assegurado que sua extremidade não fique em uma direção por muito tempo, empurrando apenas uma das paredes do esôfago. Nisto reside o perigo de seus danos. Na região do segundo estreitamento, o lúmen do esôfago tem a forma de pulpa pulsante, à qual a pulsação da aorta é transmitida. A extremidade do tubo, passando por esse estreitamento, é direcionada para a esquerda em direção ao ariíaco anterior anterior, enquanto o assistente segurando a cabeça do paciente cai abaixo do plano da mesa em que o paciente se encontra. A parte não-diafragmática do esôfago é representada por uma multiplicidade de dobras da membrana mucosa localizadas em torno da abertura central, e na região da cardia estas dobras estão localizadas em torno da abertura de fenda-oval.

O nível da extremidade do tubo esofagoscópico pode ser determinado não apenas pela imagem visual descrita acima, mas também pela profundidade do tubo: em adultos, a distância dos incisivos superiores ao esôfago faríngeo é de 14 a 15 cm, e ao cardia - de 40 a 45 cm.

O método de esofagoscopia na posição sentada com a ajuda do esofagôte Chevalier-Jackson. O médico na posição de pé em frente ao paciente sentado mantém a extremidade distal do tubo I e II com os dedos da mão e a extremidade proximal - como um lápis. O assistente fica na parte de trás do paciente e fixa sua cabeça na posição inflexível, tendo como guia um dedo colocado no punho apontando para cima. O tubo do esôfagoscópio é direcionado verticalmente para baixo, pressionando-o para os incisivos superiores e aderindo ao plano mediano. Assim que a parede traseira da faringe aparece à vista, a extremidade do tubo é direcionada para a cartilagem do aritenoide direito e busca o seio da pera direita. Entrando no seno, a extremidade do tubo é dirigida para o plano do meio, com o médico orientando-o na direção do corte do punho do esterno. Após a direção geral do esofagoscópio é fixo, ele é avançado ao longo do esôfago de acordo com o método descrito acima e com as mesmas precauções. A inspeção do esôfago é realizada tanto com a introdução do tubo como com a extração; no final, é especialmente bom examinar a área do primeiro estreitamento do esôfago. Muitas vezes, quando o tubo está se movendo na direção do cardia, não é possível considerar o que pode ser visto quando ele é removido, e esta situação se refere, em primeiro lugar, a pequenos corpos estranhos, como os ossos de peixe.

Aspectos endoscópicos da esofagoscopia. Uma avaliação qualificada da imagem endoscópica do esôfago requer certa experiência e habilidades manuais. Existem modelos especiais nos quais são treinados na técnica de esofagoscopia e adquirem conhecimento no campo do diagnóstico de várias doenças do esôfago. Abaixo está uma breve descrição da imagem endoscópica normal do esôfago, que aparece no olho do examinado à medida que o tubo se move em direção ao cardia.

A mucosa normal do esôfago apresenta coloração rosa, úmida, os vasos sanguíneos não aparecem através dele. O dobramento da mucosa do esôfago varia dependendo do nível: na entrada do esôfago, como já mencionado acima, há duas dobras transversais que cobrem a entrada de fenda ao esôfago; enquanto você desce, o número de dobras aumenta; assim, na parte torácica destas dobras 4-5, e na região da abertura diafragmática já existem 8-10, com o lúmen do esôfago aqui fechado pela polpa do diafragma. Em condições patológicas, a cor da mucosa muda: na inflamação, torna-se vermelho brilhante, com fenômenos estagnados no sistema da veia porta - cianóticos. Podem sofrer erosão e ulceração, edema, raids fibrinosos, divertículos, pólipos, distúrbios de movimentos intestinais, até sua ruptura completa, lúmen das mudanças esôfago, decorrentes ou resultantes de cicatrizes stenotic ou por compressão formações vnepischevodnymi volumosos. Muitos sinais de outras doenças do esôfago e do órgão do esôfago, que serão discutidos abaixo, também são revelados nas seções correspondentes.

Em certas circunstâncias e dependendo da natureza do processo patológico, há necessidade de técnicas esofagoscópicas especiais. Assim, a esofagoscopia cervical é realizada com um corpo estranho fortemente encravado, que não pode ser removido da maneira usual. Neste caso, a esofagologia cervical é produzida, e o esôfago é examinado através do orifício feito na sua parede. Se um corpo estranho localizada no pescoço no esófago, ela foi removida com uma pinça, se isso for mais baixo, foi removido usando esofagoscópio, em que se mas o seu volume excede a maior esofagoscópio tubo de diâmetro, o corpo estranho é capturado fórceps ezofagoskopicheskimi e removido juntamente com o tubo . A esofagoscopia retrógrada é realizada através do estômago após a gastrostomia, e é utilizada para expandir o lúmen do esôfago pelo método do bougie com consideráveis estenoses cicatriciais. Este procedimento começa a ser realizado 10-15 dias após a gastrostomia, proporcionou a passabilidade livre da cardia. O tubo de esofagoscópio é injetado através da gastrostomia e cardia no esôfago até o nível da estenose, cuja expansão é feita por buquês especiais ou pelo método de "rosca sem fim".

Biópsia esôfago aplicada nos casos em que fibroezofagogastroskopnn esofagoscopia ou detectado na luz esofágica para sinais externos de malignidade do tumor (sem cobertura de sua mucosa normal), e condição geral do paciente, sua dieta e algumas queixas específicas podem indicar a presença de câncer. Quando a biópsia, além do treinamento e anestesia convencional, utilizada na esofagoscopia convencional (fibroscopia), anestesia e sujeita a biópsia, lubrificando-os com solução de cocaína a 10% com adrenalina. Então, o final do tubo esofagoscópico é fixado na parte correspondente do tumor e sua parte é mordida no lugar mais "suspeito" por pinças especiais em forma de copo com bordas afiadas. Ao mesmo tempo, o instrumento cortante é direcionado frontal ao objeto de biópsia, evitando a remoção tangencial da biópsia. O material é obtido tanto do "corpo" do próprio tumor, como na sua borda com um tecido saudável. A biópsia, em regra, é ineficaz se for feita de forma superficial ou da zona de inflamação. No último caso, há resistência considerável à ressecção da biópsia e sua tração.

Também é possível usar o método de biópsia por aspiração, no qual um secreto aspirado a partir do lúmen do esôfago é submetido a exame citológico. Um estudo bioquímico do muco obtido na biópsia por aspiração também é conduzido para determinar o seu pH, substâncias orgânicas e inorgânicas que são formadas em processos inflamatórios ou malignos.

O estudo bacteriológico é realizado para vários tipos de inflamações microbianas inespecíficas, infecções fúngicas, doenças específicas do esôfago.

Dificuldades e complicações da esofagoscopia. À medida que VI Voyachek observa (1964), as condições anatômicas podem favorecer ou, inversamente, criar certas dificuldades na esofagoscopia. As dificuldades surgem em idosos, devido à perda de flexibilidade da coluna, com um pescoço curto, curvatura dos defeitos da coluna vertebral, de nascimento ou de nascimento na área da coluna cervical (torcicolo), com incisivos superiores fortemente proeminentes, entre outros. As crianças oesophagoscopy gerenciar melhor do que isso adultos, mas muitas vezes a resistência e ansiedade de crianças requerem o uso de anestesia geral.

Devido ao fato de que a parede do esôfago é caracterizada por uma certa fraqueza, com inserção descuidada do tubo, abrasões da mucosa e podem ocorrer danos mais profundos, o que causa um grau diferente de sangramento, o que na maioria dos casos é inevitável. No entanto, com varizes e aneurismas causados pelo congestionamento no sistema de veia porta portal, a esofagoscopia pode causar hemorragia profusa, portanto, para esta condição patológica, este procedimento está quase contra-indicado. Com tumores do esôfago, corpos estranhos encravados, queimaduras químicas profundas, esofagoscopia esconde o perigo de perfuração da parede esofágica com posterior ocorrência de perezofagite e mediastinite.

Com esofagoscopia profunda, tocar o instrumento na área do cardia pode causar choque, devido à rica dor e inervação vegetativa desta área. Com a esofagoscopia planejada, V.Voyachek recomenda a pré-saneamento dos dentes, a cavidade oral, as amígdalas palatinas na presença de focos de infecção para evitar o risco de infecção secundária do esôfago.

O uso de fibras ópticas flexíveis simplificou bastante o procedimento de endoscopia do esôfago e tornou-se muito mais seguro e mais informativo. No entanto, a remoção de corpo estranho, muitas vezes não fazer sem o uso de endoscópios rígidos, como para remoção segura do corpo estranho, particularmente acutângulo ou afiada, eles devem primeiro entrar no tubo esophagoscope protege a parede do esôfago de danos por estes organismos, e extrato, juntamente com o último.

O esôfago - continuação anatômica e funcional da faringe, muitas vezes é propenso às mesmas doenças que as últimas, e muitas vezes combinadas com elas. No entanto, devido ao fato de que continua no estômago, as doenças deste último são peculiares dele. Mas também há doenças do esôfago propriamente dito, relacionadas tanto ao inflamatório quanto ao traumático, e ao funcional, displásico e tumoral. Em geral, trata-se de uma vasta classe de doenças, abrangendo formas numerosas e diversas delas, de estritamente locais, caracterizadas por mudanças morfológicas em suas estruturas, deformidades vasculares, genéticas e processos oncológicos.

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