Tuberculose - Panorama da informação

A tuberculose é uma doença que ocorre quando se infecta com microrganismos do gênero Mycobacteria, que compõem o complexo Mycobacterium tuberculosis. Este complexo inclui vários tipos de micobactérias: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis e Mycobacterium africanum (os dois primeiros tipos são os microrganismos mais patogênicos).

Um portador da bactéria pode infectar, em média, 10 pessoas por ano. A probabilidade de infecção aumenta nas seguintes situações:

• ao entrar em contato com paciente com tuberculose com excreção bacteriana maciça;
• em caso de contato prolongado com portador de bactéria (viver em família, estar em instituição fechada, contato profissional, etc.);
• em contato próximo com um portador de bactérias (estar no mesmo ambiente com uma pessoa doente, em um grupo fechado).

Após a infecção por micobactérias, pode ocorrer o desenvolvimento de doença clinicamente expressa. A probabilidade de desenvolver a doença em uma pessoa saudável infectada ao longo da vida é de cerca de 10%. O desenvolvimento da tuberculose depende principalmente do estado do sistema imunológico humano (fatores endógenos), bem como do contato repetido com a micobactéria da tuberculose (superinfecção exógena). A probabilidade de desenvolver a doença aumenta nas seguintes situações:

• nos primeiros anos após a infecção:
• durante a puberdade;
• em caso de reinfecção por Mycobacterium tuberculosis:
• na presença de infecção pelo HIV (a probabilidade aumenta para 8-10% ao ano);
• na presença de doenças concomitantes (diabetes mellitus, etc.):
• durante terapia com glicocorticoides e imunossupressores.

A tuberculose não é apenas um problema médico e biológico, mas também social. Conforto psicológico, estabilidade sociopolítica, padrão de vida material, conhecimento sobre saúde, cultura geral da população, condições de moradia, disponibilidade de assistência médica qualificada, etc., são de grande importância no desenvolvimento da doença.

O papel da infecção primária, reativação endógena e superinfecção exógena

A infecção primária por tuberculose ocorre quando uma pessoa é infectada pela primeira vez. Via de regra, isso causa imunidade específica adequada e não leva ao desenvolvimento da doença.

Em caso de superinfecção exógena, é possível a penetração repetida de micobactérias da tuberculose no corpo e sua reprodução.

Com o contato próximo e prolongado com um portador da bactéria, a Mycobacterium tuberculosis entra repetidamente e em grandes quantidades no corpo. Na ausência de imunidade específica, a superinfecção maciça precoce (ou reinfecção constante) frequentemente causa o desenvolvimento de tuberculose generalizada agudamente progressiva.

Mesmo na presença de imunidade específica desenvolvida após a infecção primária, a superinfecção tardia também pode contribuir para o desenvolvimento da doença. Além disso, a superinfecção exógena pode contribuir para a exacerbação e progressão do processo em um paciente com tuberculose.

A reativação endógena da tuberculose ocorre a partir de focos primários ou secundários em órgãos que permaneceram ativos ou se agravaram. As possíveis causas são a diminuição da imunidade devido a doenças concomitantes prévias ou agravadas, como infecções por HIV, situações estressantes, desnutrição, mudanças nas condições de vida, etc. A reativação endógena é possível nas seguintes categorias de pessoas:

• em uma pessoa infectada que nunca apresentou sinais de tuberculose ativa:
• em uma pessoa que teve tuberculose ativa e está clinicamente curada (uma vez infectada, a pessoa retém a micobactéria da tuberculose no corpo por toda a vida, ou seja, a cura biológica é impossível);
• em um paciente com processo de tuberculose em declínio.

A possibilidade de reativação endógena em indivíduos infectados permite que a tuberculose mantenha um reservatório de infecção mesmo com a cura clínica de todos os pacientes contagiosos e não contagiosos.

Tuberculose: epidemiologia

Segundo a OMS, a tuberculose afeta nove milhões de pessoas em todo o mundo todos os anos, e mais de dois milhões morrem em decorrência dela, sendo que 95% dos pacientes vivem em países em desenvolvimento. Nos países europeus desenvolvidos, a incidência de tuberculose aumentou de 20% a 40% na última década (devido à imigração), enquanto se registra uma diminuição na prevalência da doença entre a população nativa.

Na Rússia, no início do século XX, a taxa de mortalidade por tuberculose era aproximadamente a mesma que nos países europeus. Posteriormente, observou-se uma diminuição gradual da mortalidade. No entanto, durante o último século, foram observados quatro períodos, caracterizados por um aumento acentuado da mortalidade e um agravamento da situação epidêmica: a Primeira Guerra Mundial, a Guerra Civil, a industrialização (década de 1930) e a Grande Guerra Patriótica. O quarto período começou com o colapso da URSS e desenvolveu-se no contexto de uma crise econômica. De 1991 a 2000, a incidência de tuberculose aumentou de 34 para 85,2 casos por 100.000 pessoas (nos EUA esse número é de 7). Durante esse período, também foi registrado um aumento na taxa de mortalidade, de 7,4 para 20,1 casos por 100.000 pessoas. Uma das razões para a forte deterioração da situação epidêmica no país é considerada a migração da população das repúblicas da ex-URSS. A prevalência da tuberculose entre migrantes é de 6 a 20 vezes maior do que entre a população nativa. Atualmente, a taxa de mortalidade por tuberculose nos países europeus desenvolvidos é de 10 a 20 vezes menor do que na Rússia, 40 vezes menor na Alemanha e 50 vezes menor nos EUA.

Sintomas da tuberculose

Deve-se ter em mente que a maioria dos tisiologistas entende a terapia intensiva da tuberculose como regimes intensivos de quimioterapia para a doença, por exemplo, o tratamento com não três, mas cinco ou mais medicamentos antituberculosos simultaneamente. Atualmente, não há uma definição clara do conceito de terapia intensiva para tuberculose. De acordo com a opinião generalizada atual, um anestesiologista-ressuscitador deve, principalmente, realizar a correção e o tratamento de complicações da tuberculose, como insuficiência respiratória e cardíaca, hemorragia pulmonar, e também dominar os métodos de preparação pré-operatória intensiva e os métodos de monitoramento de um paciente com tuberculose durante o período pós-operatório imediato. Em nosso país, os medicamentos quimioterápicos são tradicionalmente prescritos por um tisiologista.

Formas clínicas da tuberculose pulmonar

Existem diversas formas de tuberculose, caracterizadas por diversas complicações, portanto, o médico da unidade de terapia intensiva deve ter conhecimento mínimo sobre a variedade de formas clínicas da doença. No entanto, tradicionalmente, o tratamento das complicações é realizado por anestesiologistas-ressuscitadores. Vale ressaltar que a descrição de algumas formas clínicas é resumida (devido à sua baixa relevância para o médico intensivista).

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Tuberculose pulmonar disseminada

Esta forma da doença é caracterizada pela formação de múltiplos focos tuberculosos de inflamação produtiva nos pulmões, resultantes da disseminação hematogênica, linfohematogênica ou linfogênica do Mycobacterium tuberculosis. Em caso de disseminação hematogênica, os focos são encontrados em ambos os pulmões. Se o tratamento for ineficaz (ou inadequado), a doença evolui para tuberculose pulmonar disseminada crônica, com subsequente desenvolvimento de esclerose, fibrose maciça e enfisema.

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Tuberculose pulmonar focal

A tuberculose pulmonar focal é caracterizada pelo aparecimento de alguns focos medindo 2 a 10 mm. Uma característica distintiva desta forma da doença é um pequeno número de sintomas clínicos. A tuberculose focal é considerada uma forma menor de tuberculose. Como resultado do tratamento, os focos desaparecem ou se transformam em cicatrizes. Quando focos antigos se agravam, observa-se sua calcificação.

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Tuberculose pulmonar infiltrativa

A formação de focos caseosos que se espalham para segmentos (ou lobos) do pulmão ocorre na tuberculose infiltrativa. Frequentemente, essa forma da doença é propensa a um curso agudo e progressivo. Com tratamento adequado, os infiltrados podem regredir com a restauração da estrutura do tecido pulmonar. Às vezes, apesar do tratamento adequado, formam-se compactações de tecido conjuntivo no local dos infiltrados.

Pneumonia caseosa

A pneumonia caseosa é considerada a forma mais grave de tuberculose. Esta doença caracteriza-se por um curso agudo e progressivo e alta mortalidade, chegando a 100% na ausência de tratamento. Nos pulmões, observam-se zonas de necrose caseosa com lesões lobares ou múltiplas lobulares. É feita uma distinção entre pneumonia caseosa lobar e lobular. Com tratamento eficaz, a tuberculose pulmonar fibrocavernosa desenvolve-se no local da pneumonia.

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Tuberculoma dos pulmões

O tuberculoma pulmonar é um foco caseoso capsulado com diâmetro superior a 1 cm. Esta forma da doença é caracterizada por um curso crônico assintomático (ou com poucos sintomas). Entre todos os pacientes com formações arredondadas detectadas nos pulmões, o tuberculoma é diagnosticado com uma frequência ligeiramente menor do que o câncer periférico. Esta forma da doença não é considerada a causa de morte de pacientes por tuberculose.

Tuberculose cavernosa

A tuberculose pulmonar cavernosa é detectada pela presença de uma cavidade de ar no pulmão, sem alterações inflamatórias ou fibrosas na parede. Os sintomas clínicos geralmente são leves.

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Tuberculose fibrocavernosa

A tuberculose fibrocavernosa é caracterizada pela presença de câmaras pulmonares com fibrose pronunciada não apenas da parede, mas também dos tecidos circundantes, bem como pela formação de numerosos focos de disseminação. A tuberculose fibrocavernosa é tipicamente caracterizada por um curso progressivo longo (com surtos ou contínuo). Esta forma clínica da doença (e complicações) é uma das principais causas de morte em pacientes com tuberculose pulmonar.

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Tuberculose pulmonar cirrótica

Na tuberculose pulmonar cirrótica, observa-se fibrose maciça dos pulmões e da pleura e a presença de focos tuberculosos ativos e cicatrizados. A cirrose é o resultado da esclerose deformante dos pulmões e da pleura. A cirrose pneumogênica, via de regra, ocorre como consequência da tuberculose fibrocavernosa. Pacientes que sofrem desta forma clínica da doença geralmente morrem de insuficiência cardíaca pulmonar, hemorragia pulmonar e amiloidose de órgãos internos.

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Pleurisia tuberculosa e empiema pleural

A pleurisia tuberculosa é uma inflamação da pleura com subsequente exsudação para a cavidade pleural. Pode ocorrer como complicação da tuberculose pulmonar ou de outros órgãos. A doença inclui três formas clínicas: pleurisia fibrinosa (seca), pleurisia exsudativa e empiema tuberculoso. Às vezes, a pleurisia tuberculosa ocorre como uma doença independente (sem sintomas de tuberculose de outros órgãos), sendo a pleurisia o primeiro sinal de infecção tuberculosa. Na tuberculose pleural, detecta-se derrame pleural seroso-fibrinoso ou hemorrágico. Nas formas destrutivas da tuberculose pulmonar, a cavidade perfura a cavidade pleural, onde o conteúdo da cavidade entra. Em seguida, a cavidade pleural infecciona e, como resultado, forma-se empiema. Pacientes com empiema pleural são frequentemente diagnosticados com insuficiência cardíaca pulmonar, insuficiência respiratória e amiloidose de órgãos internos.

Em países desenvolvidos, o empiema pleural tuberculoso é considerado uma forma casuística. Essa doença é mais frequentemente registrada em países em desenvolvimento. Assim, um estudo chinês dedicou-se à análise de derrames pleurais e empiema pleural em pacientes (foram considerados 175 casos) internados na unidade de terapia intensiva. Como resultado, apenas três pacientes (de 175) apresentaram Mycobacterium tuberculosis durante os testes microbiológicos.

As doenças listadas estão longe de ser uma lista completa das formas clínicas da tuberculose pulmonar. Às vezes, são diagnosticadas tuberculose dos brônquios, traqueia, laringe, linfadenite tuberculosa e outras condições que, com muito menos frequência, requerem intervenção profissional de um médico intensivista.

Tuberculose do sistema nervoso central

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Meningite tuberculosa

Casos de meningite tuberculosa são registrados muito raramente em países desenvolvidos. Por exemplo, nos EUA, não mais do que 300 a 400 casos são registrados por ano. Sem tratamento adequado, a maioria dos pacientes morre em 3 a 8 semanas. Com o tratamento, a taxa de mortalidade é de 7 a 65%. A meningite tuberculosa é diagnosticada tanto em crianças quanto em adultos. Via de regra, a doença ocorre em pacientes com tuberculose pulmonar ou tuberculose de outros órgãos. No entanto, há referências à meningite como a única manifestação clínica do processo tuberculoso. Frequentemente, o processo inflamatório se espalha das membranas não apenas para a substância cerebral (meningoencefalite), mas também para a substância da membrana da medula espinhal (meningite espinhal).

Temperatura subfebril e mal-estar geral são os primeiros sintomas da meningite tuberculosa. Em seguida, observam-se hipertermia (até 38-39 °C), aumento da intensidade das dores de cabeça (devido à formação de hidrocefalia) e vômitos. Alguns pacientes desenvolvem sintomas meníngeos. Às vezes, a doença começa de forma aguda, com febre alta e aparecimento de sintomas meníngeos. Esse quadro clínico geralmente é observado em crianças. Na ausência de tratamento adequado, ocorrem estupor e coma, após os quais os pacientes geralmente morrem.

Ao realizar um exame de sangue, observa-se leucocitose com desvio de bandas, às vezes o número de leucócitos corresponde ao normal. Linfopenia e aumento da VHS são característicos.

No diagnóstico da meningite tuberculosa, o exame do LCR é de grande importância. Detecta-se citose (aumento do conteúdo de elementos celulares) com predominância de linfócitos (100-500 células/μl) e aumento do conteúdo proteico para 6-10 g/l (devido a frações grosseiramente dispersas). Regista-se uma diminuição da quantidade de cloretos e glicose. Na meningite tuberculosa, observa-se a deposição de fibrina (na forma de malha ou espinha de peixe) no LCR removido em tubo de ensaio após 24 horas. Se uma punção raquidiana tiver sido realizada antes do início da terapia específica, micobactérias da tuberculose são por vezes detetadas no líquido (em menos de 20% dos casos). O ensaio imunoenzimático do LCR permite a deteção de anticorpos antituberculose (em 90% dos casos).

A meningite tuberculosa requer tratamento de longo prazo, de 9 a 12 meses. Além da terapia antituberculosa específica, são prescritos glicocorticoides. Acredita-se que o uso de glicocorticoides por um mês e a redução gradual da dose dos medicamentos podem reduzir a probabilidade de complicações neurológicas a longo prazo e seu número. Esses medicamentos têm um efeito particularmente positivo em crianças. Se forem detectados sinais de hidrocefalia, é prescrita terapia de desidratação e são realizadas punções lombares para remover 10 a 20 ml de LCR. Na hipertensão intracraniana grave, recomenda-se a descompressão cirúrgica. Complicações neurológicas ocorrem em 50% dos pacientes sobreviventes.

Tuberculoma cerebral

O tuberculose cerebral é mais frequentemente diagnosticado em crianças e pacientes jovens (até 20 anos). A doença se desenvolve em pacientes com tuberculose de vários órgãos ou dos linfonodos intratorácicos, mas em alguns pacientes, o tuberculose cerebral ocorre como a única forma clínica. A localização dos tuberculomas é variada – eles são encontrados em qualquer área do cérebro. Esta doença é caracterizada por um curso ondulatório com remissões. A tuberculose ocorre em um contexto de subfebril prolongado. Dor de cabeça, náuseas e vômitos são observados, e sintomas meníngeos são frequentemente identificados. A gravidade e a presença de sintomas neurológicos dependem da localização do tuberculoma.

Em radiografias convencionais, o tuberculoma é identificado principalmente pela deposição de sais de cálcio. Portanto, os principais métodos de diagnóstico são a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.

O tratamento é exclusivamente cirúrgico. A intervenção cirúrgica é realizada com medicamentos antituberculosos durante todo o período pré e pós-operatório.

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Tuberculose cardiovascular

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Pericardite tuberculosa

Em países com baixa incidência de tuberculose, essa forma clínica é considerada uma complicação grave, porém rara, ocorrendo com mais frequência em idosos e pacientes infectados pelo HIV. Na Rússia, a pericardite tuberculosa é registrada com bastante frequência, de acordo com estudos patológicos. O envolvimento do coração no processo patológico é encontrado em 1,1% a 15,8% dos pacientes que morreram de tuberculose pulmonar. Às vezes, a pericardite é o primeiro sinal clínico da tuberculose. No entanto, como regra, a pericardite é diagnosticada em combinação com tuberculose de outros órgãos. Frequentemente, observa-se dano à pleura e ao peritônio (poliserosite).

A doença tipicamente tem um início subagudo, mascarado por sintomas clínicos de tuberculose com febre, dispneia e perda de peso. Em alguns casos, a doença inicia-se de forma aguda e é acompanhada por dor torácica e atrito pericárdico. Derrame pericárdico é quase sempre detectado; em casos graves, desenvolve-se tamponamento cardíaco. Ao examinar o exsudato (principalmente de natureza hemorrágica), encontra-se um grande número de leucócitos e linfócitos e, em 30% dos casos, micobactérias da tuberculose. A biópsia permite o diagnóstico de pericardite tuberculosa em 60% dos casos.

Para estabelecer um diagnóstico preciso, os diagnósticos por raio X, tomografia computadorizada e ultrassom são de grande importância.

O principal método de tratamento é a quimioterapia, mas às vezes recorrem à cirurgia e à abertura do pericárdio.

Além do pericárdio, a tuberculose frequentemente envolve o miocárdio, o endocárdio, o epicárdio, a aorta e as artérias coronárias no processo patológico.

Tuberculose osteoarticular

A tuberculose óssea e articular é uma doença que afeta qualquer parte do esqueleto. As localizações mais comuns são a coluna vertebral, o quadril, o joelho, o cotovelo e as articulações do ombro, bem como os ossos das mãos e dos pés. Ela ocorre como resultado da disseminação linfohematogênica da infecção. O processo pode se espalhar para os ossos e tecidos moles circundantes, causando o desenvolvimento de abscessos e fístulas.

Os principais métodos de tratamento são quimioterapia específica e intervenções cirúrgicas que visam remover a fonte de infecção e restaurar a função dos ossos e articulações.

Tuberculose urológica

Como resultado da disseminação hematogênica ou linfohematogênica da infecção, os rins, os ureteres ou a bexiga são afetados. A tuberculose renal (frequentemente combinada com tuberculose de outros órgãos) é um sinal de infecção tuberculosa generalizada. Quando o tecido renal é destruído, forma-se uma cavidade que se abre para a pelve. Novas cavidades de decomposição surgem ao redor da cavidade, seguidas pela formação de tuberculose policavernosa. Posteriormente, o processo frequentemente se espalha para a pelve, os ureteres e a bexiga. O tratamento consiste em quimioterapia específica e intervenções cirúrgicas.

Tuberculose abdominal

Durante muitas décadas, a doença foi diagnosticada com relativa raridade, de modo que alguns especialistas classificam a tuberculose abdominal (juntamente com a pneumonia caseosa) como formas relíquias. No entanto, nos últimos 10 a 15 anos, observou-se um aumento acentuado na prevalência dessa patologia. Primeiramente, os linfonodos mesentéricos são afetados e a mesadenite tuberculosa se desenvolve. A disseminação do processo para outros grupos de linfonodos da cavidade abdominal, bem como para o peritônio, intestinos e órgãos pélvicos é frequentemente registrada. Nas formas crônicas, a calcificação dos linfonodos é frequentemente observada. Via de regra, a peritonite tuberculosa, às vezes ocorrendo como uma doença independente, é uma complicação da tuberculose generalizada ou tuberculose dos órgãos abdominais. A tuberculose intestinal também se desenvolve às vezes como uma doença independente, mas é detectada principalmente com a progressão da tuberculose dos linfonodos intra-abdominais ou de outros órgãos. Úlceras tuberculosas do intestino podem causar perfuração de sua parede.

A laparoscopia com biópsia de áreas suspeitas de tuberculose é de grande importância para o estabelecimento do diagnóstico.

O tratamento é feito com quimioterapia de longo prazo (até 12 meses). O tratamento cirúrgico geralmente é realizado quando surgem complicações da tuberculose abdominal, como obstrução intestinal e perfuração de úlceras tuberculosas.

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Outras formas clínicas de tuberculose

Outras formas clínicas da doença, como tuberculose dos genitais, pele e olhos, são de menor importância para o médico intensivista.

Classificação da tuberculose

• Tuberculose pulmonar
  • Tuberculose pulmonar disseminada
  • Tuberculose pulmonar focal
  • Tuberculose pulmonar infiltrativa
  • Pneumonia caseosa
  • Tuberculoma dos pulmões
  • Tuberculose cavernosa
  • Tuberculose fibrocavernosa
  • Tuberculose pulmonar cirrótica
  • Pleurisia tuberculosa e empiema pleural
  • Tuberculose dos brônquios
  • Tuberculose da traqueia
  • Tuberculose da laringe
  • Linfadenite tuberculosa
• Tuberculose do SNC
  • Meningite tuberculosa
    • Meningoencefalite tuberculosa
    • Forma espinhal da meningite tuberculosa
  • Tuberculoma cerebral
• Tuberculose cardiovascular
  • Pericardite tuberculosa
• Tuberculose dos ossos e articulações
• Tuberculose urológica
• Tuberculose abdominal
  • Outras formas clínicas de tuberculose
    • Tuberculose dos órgãos genitais
    • Lúpus
    • Tuberculose ocular

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Tratamento da tuberculose

O principal método de tratamento da tuberculose em diversas localizações é a quimioterapia. Seu efeito terapêutico se deve à ação antibacteriana e visa suprimir a reprodução de micobactérias ou destruí-las (efeito bacteriostático e bactericida). Rifampicina, estreptomicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol são os principais medicamentos antituberculosos.

Medicamentos de reserva são usados para tratar formas de tuberculose resistentes a medicamentos. Estes incluem canamicina, capreomicina, amicacina, cicloserina, fluoroquinolonas, etionamida, protionamida, rifabutina e ácido aminosalicílico (PAS). Alguns medicamentos (por exemplo, rifampicina, fluoroquinolonas, etambutol, cicloserina e protionamida) têm a mesma atividade contra Mycobacterium tuberculosis intracelular e extracelular. A capreomicina e os aminoglicosídeos têm um efeito menos pronunciado sobre micobactérias localizadas no interior das células. A pirazinamida tem uma atividade bacteriostática relativamente baixa. No entanto, o medicamento potencializa o efeito de muitos medicamentos, penetra bem nas células e produz um efeito significativo no ambiente ácido da caseose.

O regime de tratamento padrão consiste na administração combinada de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (ou estreptomicina). Em nosso país, com um serviço de tisiologia bem desenvolvido, o tisiologia tradicionalmente determina os regimes, métodos e duração da quimioterapia.

É interessante saber que o primeiro estudo randomizado do mundo foi realizado em tisiologia. Em 1944, a estreptomicina foi obtida nos Estados Unidos. Em 1947-1948, o primeiro estudo foi realizado na Grã-Bretanha envolvendo pacientes com tuberculose. O grupo controle consistiu de pacientes que permaneceram em repouso no leito, enquanto o grupo principal foi composto por pacientes que receberam estreptomicina adicionalmente. No entanto, o estudo utilizou uma quantidade insuficiente do medicamento e sua eficácia ainda não havia sido comprovada definitivamente. Devido à pequena quantidade de estreptomicina, o estudo foi considerado eticamente aceitável.

Estudos demonstraram que o uso de estreptomicina no tratamento da tuberculose pulmonar reduziu a mortalidade de 26,9% no grupo controle para 7,3% no grupo de pacientes que usaram estreptomicina. De fato, essa afirmação pode ser considerada o marco inicial não apenas da medicina baseada em evidências, mas também da quimioterapia moderna para tuberculose.