Traumatismos e lesões dos ureteres

Devido à localização, tamanho e mobilidade dos ureteres, lesões e danos aos ureteres causados por forças externas são relativamente raros. Isso se deve, em particular, ao fato de este órgão ser elástico, facilmente deslocável e protegido por músculos, costelas e ossos ilíacos potentes. De particular interesse do ponto de vista prático são as lesões iatrogênicas do ureter que ocorrem durante procedimentos terapêuticos e diagnósticos (por exemplo, cateterização dos ureteres, ureterolitotripsia de contato), bem como durante cirurgias (geralmente nos órgãos pélvicos).

Código CID-10

S37.1. Traumatismo do ureter.

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O que causa lesões ureterais?

O ureter é o menos frequentemente danificado por trauma externo. Ferimentos isolados por arma de fogo nos ureteres são raros: de cada 100 ferimentos, há apenas 8 lesões isoladas. Via de regra, são combinados com lesões em outros órgãos (em lesões ureterais fechadas - até 33%, em abertas - até 95% de todos os casos). De acordo com vários dados, as lesões ureterais representam apenas 1 a 4% das lesões nos órgãos geniturinários.

Ferimentos por arma de fogo nos ureteres representam 3,3-3,5% de todos os ferimentos em combate no sistema geniturinário durante operações militares modernas. Predominam os ferimentos no terço inferior dos ureteres, associados ao uso de equipamentos de proteção individual.

Em conflitos militares locais modernos, lesões ureterais ocorrem em 5,8% dos feridos. Lesões ureterais durante a Grande Guerra Patriótica ocorreram em aproximadamente 10%, e durante o conflito local no Afeganistão, em 32% de todas as lesões nos órgãos geniturinários.

Lesões ureterais podem ser causadas por efeitos diretos (lesão da mucosa, compressão do ureter por sutura, dissecção parcial completa em Z, esmagamento, avulsão ou ruptura) e indiretos (desvascularização durante eletrocoagulação ou dissecção muito completa, necrose tardia do ureter após exposição à radiação, etc.). Lesões ureterais abertas quase sempre ocorrem com ferimentos por arma de fogo e, em todos os casos, são lesões combinadas.

O maior estudo estatístico sobre lesões ureterais foi realizado por Z. Dobrowolski et al. na Polônia, entre 1995 e 1999. De acordo com este estudo, 75% das lesões ureterais são iatrogênicas, 18% são decorrentes de trauma contuso e 7% são decorrentes de trauma penetrante. Por sua vez, lesões ureterais iatrogênicas ocorrem em 73% dos casos durante cirurgias ginecológicas e em 14% em cirurgias urológicas e gerais. Segundo Dobrowolski e Dorairajan, lesões ureterais durante cirurgias ginecológicas ocorrem em 0,12% a 0,16% dos casos.

Em cirurgias laparoscópicas (principalmente histerectomia transvaginal assistida por laparoscopia), a probabilidade de dano ureteral é inferior a 2%. Nesse caso, o fator prejudicial que leva ao dano ureteral é a eletrocoagulação.

Tecnologias endoscópicas para diagnóstico e tratamento de cálculos ureterais, obliterações e estenoses da uretra e tumores uroteliais podem ser complicadas por danos ureterais iatrogênicos (2-20% dos casos). Os danos ureterais durante a ureteroscopia afetam principalmente a membrana mucosa ou podem ser danos menores à sua parede. Complicações potenciais das cirurgias endoscópicas incluem perfuração, estenose ureteral, passagem falsa ureteral, ruptura ureteral, levando a sangramento de intensidade variável, complicações infecciosas e inflamatórias, até sepse.

Perfuração e passagem ureteral falsa podem ocorrer durante a colocação de um stent ureteral ou fio-guia, especialmente se estiverem obstruídos, como por um cálculo, ou se o trajeto ureteral for tortuoso.

Lesões ureterais iatrogênicas estão associadas principalmente à não observância de certas regras para a realização de manipulações endoscópicas. Se a resistência for intransponível durante a inserção do stent ou do fio-guia, a pielografia retrógrada deve ser realizada para esclarecer a anatomia ureteral. Ao utilizar ureteroscópios de pequeno calibre (menos de 10 Fr), ureteroscópios flexíveis e stents ureterais temporários, a perfuração ureteral ocorre em 1,7% dos casos e as estenoses em 0,7%.

A ruptura do balão dilatador durante a dilatação endoscópica da estenose ureteral, como resultado de um aumento acentuado da pressão no balão, também pode levar a danos iatrogênicos.

A ruptura ureteral é uma complicação rara (0,6%), porém a mais grave, da ureteroscopia. Geralmente ocorre no terço proximal do ureter durante a remoção de um cálculo volumoso com cesta, sem sua fragmentação prévia. Se houver ruptura ureteral, indica-se a drenagem do trato urinário (nefrostomia percutânea) com subsequente restauração da integridade do ureter.

As principais causas de lesão iatrogênica do terço médio do ureter, além das manipulações endoscópicas, são intervenções cirúrgicas nos vasos ilíacos externos, linfadenectomia e sutura da cúspide posterior do peritônio parietal.

Lesões penetrantes não iatrogênicas dos ureteres ocorrem principalmente em jovens (idade média de 28 anos), geralmente são unilaterais e sempre acompanhadas de danos a outros órgãos.

Em 95% dos casos, ocorrem como resultado de ferimentos por arma de fogo, são muito menos frequentemente causados por armas brancas e ocorrem mais raramente durante acidentes de carro. Quando os ureteres são danificados por força externa, o terço superior é o mais frequentemente danificado, enquanto a parte distal é muito menos frequente.

Em geral, o terço inferior do ureter é danificado em 74% dos casos, e os terços superior e médio, em 13% cada. Deve-se notar que tais danos ureterais também são frequentemente acompanhados por danos aos órgãos viscerais: intestino delgado - em 39-65%, intestino grosso - em 28-33%, rins - em 10-28%. Bexiga - em 5% dos casos. A mortalidade com essa combinação de danos é de até 33%.

Sintomas de lesão ureteral

Os sintomas de lesões e danos ureterais são extremamente raros e não há sintomas patognomônicos. O paciente pode apresentar dor localizada na região lombar, ilíaca ou hipocôndrio. Um sintoma importante que permite suspeitar de dano ureteral é a hematúria. De acordo com diversas fontes, a hematúria ocorre em apenas 53% a 70% dos casos de dano ureteral.

A gravidade do estado da vítima e a ausência de um quadro clínico característico levam ao fato de que, em 80% dos feridos, a lesão ureteral não é diagnosticada nos estágios iniciais do atendimento cirúrgico, sendo posteriormente detectada apenas na fase de complicações. Após lesão ureteral combinada e isolada, desenvolve-se uma fístula ureterocutânea. O vazamento de urina para o tecido periureteral leva ao desenvolvimento de infiltrado e supuração, o que, por fim, leva à formação de tecido fibroso cicatricial na parede do ureter e ao seu redor.

Em lesões combinadas graves acompanhadas de danos às fontes, o quadro clínico é dominado por sintomas de danos aos órgãos abdominais, rins, bem como sintomas de choque, sangramento interno; o urohematoma retroperitoneal crescente é acompanhado por sintomas de irritação peritoneal, paresia intestinal.

Sintomas de lesões ureterais fechadas

Lesões ureterais fechadas geralmente ocorrem com trauma iatrogênico durante intervenções instrumentais no ureter, bem como operações cirúrgicas e ginecológicas nos órgãos pélvicos e no espaço retroperitoneal (de acordo com fontes literárias, de 5 a 30% das intervenções cirúrgicas na área pélvica são acompanhadas de trauma nos ureteres); lesão ureteral fechada também inclui dano à parte intramural do ureter durante RTU da bexiga.

Danos ureterais com ruptura da parede ou sua interrupção completa fazem com que a urina penetre no tecido periureteral. Em pequenas rupturas da parede ureteral, a urina que entra no espaço retroperitoneal gradualmente e em pequenas quantidades encharca o tecido, contribuindo para o refluxo urinário e a infiltração urinária. O tecido adiposo retroperitoneal, impregnado com urina e sangue, frequentemente supura, o que leva ao desenvolvimento de focos purulentos isolados ou, com necrose significativa e derretimento do tecido adiposo, a flegmão urinário, peritonite secundária e, mais frequentemente, à urossepse.

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Sintomas de lesões abertas (feridas) dos ureteres

Na grande maioria dos casos, lesões ureterais ocorrem com traumas combinados graves nos órgãos do tórax, cavidade abdominal e pelve. O grau e a natureza da lesão são determinados pela energia cinética e pelo formato do projétil ferido, pela localização da lesão e pelo efeito hidrodinâmico. Em diversas observações, hematomas e rupturas de tecido ocorrem devido ao efeito lateral da onda de choque de um projétil voando nas proximidades.

O estado geral das vítimas é grave, a maioria em choque. Isso se deve tanto à lesão no ureter quanto aos danos combinados nos rins, órgãos abdominais, pélvis, tórax e coluna vertebral.

Ferimentos por arma de fogo e arma branca nos ureteres podem não se manifestar clinicamente inicialmente. Os principais sintomas de lesão ureteral são dor na ferida, hematoma retroperitoneal ou urohematoma e hematúria. O sintoma mais importante de lesão ureteral é a saída de urina pela ferida.

Hematúria moderada, observada apenas uma vez em caso de ruptura completa do ureter, é observada em aproximadamente metade dos feridos. O vazamento de urina pelo canal da ferida (fístula urinária) geralmente não ocorre nos primeiros dias, mas geralmente começa do 4º ao 12º dia após a lesão dos ureteres. Em caso de lesão tangencial do ureter, a fístula urinária é intermitente, o que se explica pela restauração temporária da permeabilidade do ureter. Se o peritônio for danificado, a urina entra na cavidade abdominal e as principais manifestações clínicas nesse caso são sintomas de irritação peritoneal; desenvolve-se peritonite. Se o fluxo de urina for obstruído e não entrar na cavidade abdominal, ela encharca o tecido adiposo, desenvolvendo-se urohematoma, vazamentos urinários, intoxicação urinária, flegmão urinário e urossepse.

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Classificação do trauma ureteral

As lesões mecânicas dos ureteres são divididas em dois grupos por tipo: lesões fechadas (subcutâneas) e abertas. Entre as abertas, destacam-se as feridas por bala, estilhaços, perfurantes, cortantes e outras. Dependendo da natureza da lesão, podem ser isoladas ou combinadas e, dependendo do número de lesões, podem ser únicas ou múltiplas.

O ureter é um órgão par, portanto, em caso de lesão, é necessário distinguir o lado do dano: lado esquerdo, lado direito e bilateral.

A classificação de lesões ureterais fechadas e abertas, usada na Rússia até hoje, as divide da seguinte forma:

Por localização (terço superior, médio ou inferior do ureter).

Por tipo de dano:

• ferida;
• ruptura incompleta do lado da mucosa;
• ruptura incompleta das camadas externas do ureter;
• ruptura completa (lesão) da parede do ureter;
• interrupção do ureter com divergência de suas bordas;
• ligadura acidental do ureter durante a cirurgia.

Lesões ureterais fechadas são raras. O pequeno diâmetro, a boa mobilidade, a elasticidade e a profundidade dos ureteres dificultam o acesso para esse tipo de lesão. Em casos raros, pode ocorrer destruição completa ou parcial da parede ureteral ou seu esmagamento, levando à necrose da parede e vazamentos urinários ou à formação de estenose ureteral.

As lesões fechadas dos ureteres são divididas em contusões, rupturas incompletas da parede do ureter (seu lúmen não se comunica com os tecidos circundantes), rupturas completas da parede do ureter (seu lúmen se comunica com os tecidos circundantes); interrupção ureteral (com divergência de suas extremidades).

Lesões abertas do ureter são divididas em contusões, lesões tangenciais dos ureteres sem danos a todas as camadas da parede do ureter; ruptura ureteral; lesão acidental ou ligadura do ureter durante exames instrumentais ou cirurgias laparoscópicas.

Atualmente, a Associação Americana de Urologia propôs um esquema de classificação para lesões ureterais, que ainda não é amplamente utilizado na literatura especializada nacional, mas acredita-se que sua utilização seja importante para a escolha do método de tratamento correto e para unificar os padrões de observação clínica.

Classificação de Lesões Ureterais da Associação Urológica Americana

Grau de dano	Características do trauma
EU	Hemorragia (hematoma) da parede do ureter
II	Ruptura da parede menor que 50% do perímetro ureteral
III	Ruptura da parede de mais de 50% do perímetro ureteral
4	Ruptura completa do ureter com desvascularização de sua parede menor que 2 cm
V	Ruptura completa do ureter com desvascularização de sua parede maior que 2 cm

Diagnóstico de trauma ureteral

O diagnóstico de lesões e traumas ureterais é baseado na análise das circunstâncias e do mecanismo da lesão, manifestações clínicas e dados de métodos especiais de pesquisa.

O diagnóstico do trauma ureteral inclui três etapas: clínica, radiológica e cirúrgica.

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Diagnóstico clínico de trauma ureteral

O diagnóstico clínico de lesões ureterais baseia-se na presença de suspeitas relevantes (p. ex., localização e direção do canal da ferida, avaliação da urina e da secreção da ferida). Tais suspeitas surgem principalmente em casos de feridas abdominais penetrantes, frequentemente por arma de fogo, se a projeção do canal da ferida corresponder à localização do ureter ou se dor lombar, secreção vaginal e outros sintomas relevantes surgirem após a histerectomia. Para esclarecer a localização e a natureza da lesão e escolher as táticas de tratamento, é de grande importância examinar a urina coletada durante a primeira micção após a lesão.

Embora o diagnóstico precoce de lesões ureterais seja considerado a base para a obtenção de bons resultados no tratamento, as estatísticas mostram que isso é uma exceção e não uma regra. Mesmo em lesões ureterais iatrogênicas, o diagnóstico é estabelecido intraoperatoriamente em apenas 20 a 30% dos casos.

Lesões ureterais iatrogênicas isoladas podem passar facilmente despercebidas. Após cirurgias ginecológicas que envolvem lesões ureterais, as pacientes apresentam dor lombar, perda de urina vaginal e quadros sépticos. Se houver suspeita de lesão ureteral durante a cirurgia, recomenda-se a administração intravenosa de solução de índigo carmim ou azul de metileno para detectar a área lesada do ureter, o que é especialmente importante para a detecção de lesões ureterais parciais. A cateterização ureteral também é proposta como método de prevenção e diagnóstico intraoperatório de lesões ureterais.

Em caso de lesão fechada, a ruptura da junção ureteral, mais típica em crianças, está sempre associada a um mecanismo de frenagem súbita. Tais lesões podem não ser reconhecidas, pois, mesmo durante operações realizadas por outras indicações, são quase impossíveis de detectar pela palpação transabdominal da região ureteral. Nesse sentido, em caso de lesões decorrentes de mecanismo de frenagem súbita, está indicada a urografia excretora de alto volume com disparo único (PIV de disparo único) e, em caso de parâmetros hemodinâmicos estáveis, a TC com administração em bolus de RVC. A ausência de contraste no ureter distal indica sua ruptura completa. Achados incomuns, como fratura dos processos transversos ou espinhosos das vértebras lombares, podem indicar provável dano aos ureteres devido ao impacto de uma força externa.

Com base nas queixas, anamnese e sinais clínicos da vítima, geralmente se estabelece a existência de lesão ureteral. Ao mesmo tempo, um exame instrumental mais aprofundado é necessário para determinar o tipo e a natureza da lesão ureteral. Dependendo das indicações e da capacidade específica da instituição médica, diferentes métodos de exame da vítima são utilizados em cada caso.

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Diagnóstico instrumental do trauma ureteral

O exame da vítima começa com ultrassonografia dos órgãos abdominais e do espaço peritoneal. Exames especiais geralmente começam com radiografias de levantamento dos rins e do trato urinário e urografia excretora. Se indicado, urografia de infusão com radiografias tardias (após 1, 3, 6 horas ou mais) e tomografia computadorizada. Cromocistoscopia e cateterização dos ureteres com ureterografia e pielografia retrógradas têm alto valor diagnóstico. Métodos instrumentais são mais frequentemente utilizados na fase final do diagnóstico e em lesões graves, imediatamente antes da cirurgia.

Se houver suspeita de dano ao ureter, incluindo os iatrogênicos que ocorrem durante manipulações instrumentais, a introdução de um agente de contraste através de um cateter ureteral, stent ou cateter de alça ajuda a determinar a localização da lesão e a prevalência de vazamentos, o que contribui para o diagnóstico oportuno de tais danos e a correta prestação de assistência adequada.

Os princípios gerais do exame de uma vítima com suspeita de lesão ureteral são os mesmos para lesões fechadas deste órgão.

É importante lembrar que a gravidade do estado do ferido não permite o uso de muitos métodos diagnósticos. Assim, a urografia intravenosa em todas as suas variantes, a cromocistoscopia e os métodos de radioisótopos são pouco informativos em feridos em choque. Qualquer diagnóstico transuretral é geralmente contraindicado para feridos nesse estado. Se o estado do ferido permitir, os resultados mais informativos são a ultrassonografia e a tomografia computadorizada.

A detecção de uma formação de fluido no tecido retroperitoneal (urohematoma) durante o exame de ultrassom permite suspeitar de danos no trato urinário.

O reconhecimento de lesões ureterais recentes (bala, facada) pode ser especialmente difícil. Lesões graves associadas geralmente atraem a atenção do cirurgião em primeiro lugar, o que faz com que a lesão ureteral seja frequentemente ignorada. A análise dessas observações mostra que a lesão ureteral quase sempre não é diagnosticada, mesmo durante o tratamento cirúrgico inicial da ferida, sendo detectada apenas alguns dias após o procedimento.

A urografia excretora pode ser utilizada com sucesso para diagnosticar lesões ureterais, que, com função renal adequada, demonstra a condição e o grau de permeabilidade ureteral, o nível de sua lesão e o vazamento de contraste para os tecidos circundantes. A cromocistoscopia, além de avaliar a condição da bexiga, fornece informações sobre a permeabilidade do ureter; índigo carmim administrado por via intravenosa também pode ser detectado na urina excretada pelo canal da ferida.

Se indicado, são realizados cateterismo ureteral e pieloureterografia retrógrada, complementados por fistulografia, se necessário.

O acima exposto também se aplica inteiramente ao diagnóstico de danos iatrogênicos (artificiais) aos ureteres.

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Capacidades diagnósticas dos métodos de diagnóstico de radiação

Na maioria das situações clínicas, uma radiografia simples de abdome e uma urografia excretora permitem avaliar a extensão do dano e planejar estratégias de tratamento. As indicações para urografia incluem hematúria e urohematoma. Em casos de choque ou sangramento com risco de vida, a urografia deve ser realizada após a estabilização do quadro ou durante a cirurgia.

Em situações pouco claras, realiza-se a ureteropielografia retrógrada ou a TC, que são os exames mais informativos. Se o quadro do paciente for instável, o exame é reduzido para urografia de infusão ou de alto volume, e o diagnóstico final é feito durante a cirurgia.

Danos ureterais podem se manifestar como obstrução do trato urinário superior, mas o sintoma radiográfico mais confiável de dano é o vazamento do ureter além de seus limites.

Para detectar isso, realiza-se urografia excretora com administração intravenosa de RCA na quantidade de 2 ml/kg. Atualmente, em vez da urografia excretora, realiza-se com mais frequência a TC com administração em bolus de RCA, o que permite a detecção de lesões concomitantes. Se esses exames não forem informativos, recomenda-se a realização de uma radiografia de rotina do sistema urinário 30 minutos após a administração de uma dose dupla de contraste. Se, mesmo após isso, for impossível excluir completamente a lesão ureteral e a suspeita persistir, realiza-se a ureteropielografia retrógrada, que nessas situações é considerada o "padrão ouro" do diagnóstico.

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Diagnóstico intraoperatório de trauma ureteral

O método mais eficaz para o diagnóstico de lesão ureteral é a visualização direta da área lesionada, visto que isso geralmente é possível em 20% dos casos, tanto em exames pré quanto intraoperatórios! Por isso, durante uma revisão abdominal, à menor suspeita de lesão ureteral, também deve ser realizada uma revisão do espaço retroperitoneal, especialmente se houver hematoma.

Existem indicações absolutas e relativas para revisão do espaço retroperitoneal.

• Indicações absolutas: sangramento contínuo ou hematoma perirrenal pulsante indicando dano significativo.
• Indicações relativas: extravasamento urinário e incapacidade de determinar a extensão do dano devido à necessidade de intervenção urgente para danos combinados dos órgãos abdominais (esta abordagem permite evitar revisão desnecessária do espaço retroperitoneal).

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Diagnóstico diferencial de trauma ureteral

Para fins de diagnóstico diferencial entre lesões do ureter e da bexiga, utiliza-se o método de enchimento da bexiga com um líquido colorido (azul de metileno, índigo carmim). Em caso de lesão da bexiga, o líquido colorido é liberado pela fístula urinária; em casos de lesão do ureter, a urina incolor ainda é liberada pela fístula.

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Tratamento de trauma ureteral

Indicações para hospitalização

Suspeita de lesão ureteral é indicação de internação de emergência do paciente.

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Tratamento do trauma ureteral: princípios gerais

A escolha do método de tratamento para lesão ureteral depende tanto da sua natureza quanto do momento do diagnóstico. No caso de diagnóstico tardio de lesão ureteral iatrogênica devido a cirurgias urológicas e não urológicas, a necessidade de intervenções adicionais é de 1,8 e 1,6, respectivamente, enquanto no caso de diagnóstico intraoperatório, esse número é de apenas 1,2 intervenções adicionais por paciente.

Os primeiros socorros em condições de campo militar para trauma ureteral incluem alívio da dor com trimeperidina (promedol) de uma seringa ou seu análogo, medidas antichoque simples, administração oral de antibióticos de amplo espectro, imobilização se houver suspeita de fratura da coluna ou da pelve e, em caso de ferimentos, aplicação de curativo asséptico e evacuação em maca em decúbito ventral.

Os primeiros socorros consistem no uso repetido de analgésicos, eliminação de deficiências na imobilização para transporte, administração de antibióticos e toxoide tetânico em caso de lesões abertas e cateterização vesical, conforme indicado. Em caso de lesões no ureter, o controle do curativo é realizado com bandagens e, se indicado, a cessação temporária ou definitiva do sangramento externo (aplicação de pinça, ligadura de um vaso em uma ferida) e medidas antichoque são tomadas.

Por indicações vitais, vítimas com feridas penetrantes em cavidades, bem como aquelas que apresentam sinais de sangramento interno contínuo, são submetidas à cirurgia.

O atendimento especializado é oferecido nos departamentos de urologia. Envolve a recuperação da vítima em estado de choque, o tratamento complementar de feridas de acordo com os princípios urológicos geralmente aceitos, a realização de tratamentos cirúrgicos repetidos ou intervenções cirúrgicas no ureter com elementos de cirurgia reconstrutiva. Inclui a realização de intervenções cirúrgicas tardias em caso de lesão do ureter, o tratamento de complicações (supuração, fístula, pielonefrite, estreitamento do trato urinário) e a realização de cirurgias de reconstrução e restauração com pedras.

Tratamento cirúrgico do trauma ureteral

Em caso de lesão ureteral leve (a mais grave é a ruptura parcial da parede), a nefrostomia ou a colocação de stent ureteral (este último é preferível) podem ser suficientes. A colocação de stent pode ser realizada tanto retrógrada quanto anterógrada, sob controle radiológico por televisão e ureteropielografia contrastada, utilizando um fio-guia flexível. Além da colocação de stent, também é realizada a cateterização vesical para prevenir refluxo. O stent é removido após, em média, 3 semanas. Para esclarecer a condutividade do ureter, realiza-se urografia excretora ou nefrocintilografia dinâmica após 3 a 6 meses.

O tratamento de lesões ureterais é principalmente cirúrgico. Qualquer intervenção cirúrgica para lesão ureteral deve ser complementada com drenagem do espaço retroperitoneal, colocação de uma nefrostomia ou drenagem do SPC por drenagem interna ou externa com cateteres do tipo stent.

Se ocorrer dano aos ureteres durante a cirurgia, o primeiro passo é restaurar a integridade do ureter usando um stent ureteral e drenagem externa inativa da área cirúrgica.

As abordagens cirúrgicas são determinadas pela natureza da lesão. Em caso de lesão isolada do ureter, é preferível realizar lombotomia, incisão extraperitoneal lombar no décimo primeiro espaço intercostal ou incisão pararretal, e em caso de lesão do terço inferior do ureter ou na presença de sinais de lesão combinada dos órgãos abdominais, laparotomia, geralmente mediana.

Em caso de ruptura completa do ureter, o único método de tratamento aceitável é a restauração cirúrgica de sua integridade.

Os princípios da reconstrução ureteral não diferem dos de outras intervenções reconstrutivas do trato urinário. Para alcançar o sucesso, é necessário garantir boa nutrição vascular, excisão completa dos tecidos afetados, ampla mobilização do ureter para garantir a imposição de uma anastomose hermética (estanque) sem tensão e boa drenagem da ferida. Também é desejável cobrir a anastomose com um omento sobre um pedículo nutriente.

Dependendo do nível de reconstrução ureteral, várias operações são realizadas.

• terço superior - ureteroureterostomia, transureteroureterostomia, ureterocalicostomia;
• ureteroureterostomia do terço médio, transureteroureterostomia, procedimento de Boari;
• terço inferior vários tipos de ureterocistoneostomia;
• ureter inteiro, substituição do ureter pelo íleo, autotransplante do rim.

Em caso de lesão do ureter acima do anel pélvico, é necessário ressecar economicamente suas bordas e suturar as extremidades no tubo de intubação, realizar uma nefrostomia e drenar o tecido retroperitoneal.

Em caso de defeito ureteral maior, o rim é deslocado e fixado abaixo de sua posição habitual. Em caso de lesão no terço inferior do ureter, este é ligado e uma nefrostomia é aplicada. Cirurgias reconstrutivas e restauradoras (cirurgias de Boari e Demel) são realizadas após o desaparecimento do processo inflamatório.

Há apenas uma situação em que a nefrectomia imediata é indicada: quando a lesão ureteral é acompanhada por um aneurisma aórtico ou lesões vasculares importantes que exigem substituição da prótese. Isso ajuda a evitar extravasamento de urina, formação de urinoma e infecção da prótese.

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Tratamento de lesões ureterais fechadas

O tratamento conservador para lesões ureterais durante manipulações instrumentais e trauma subcutâneo é permitido apenas em casos de contusões e rupturas da parede ureteral sem violar a integridade de todas as suas camadas. O tratamento consiste na prescrição de anti-inflamatórios, procedimentos térmicos, bougienage ureteral conforme as indicações e tratamento voltado para a prevenção do desenvolvimento de periureterite e estenoses.

A prática clínica nos convence de que, em caso de trauma ureteral fechado, o tratamento cirúrgico pode ser utilizado como medida de emergência. As principais indicações são sangramento interno crescente, aumento rápido do urohematoma periureteral, hematúria intensa e prolongada com piora do estado geral da vítima, bem como sinais de combinação de trauma ureteral com lesão de outros órgãos internos. Anestesia geral é preferível.

Danos iatrogênicos aos ureteres ocorrem não tanto por razões técnicas, mas como resultado de alterações topográficas e anatômicas no campo cirúrgico, anomalias no desenvolvimento dos órgãos urinários e o desejo dos urologistas pelo máximo radicalismo nas operações nos órgãos pélvicos.

Em caso de dano ureteral iatrogênico durante manipulações endoureterais (por exemplo, ureteroscopia, ureterolitotripsia, extração de cálculo, remoção de tumor endoureteral), quando todas as camadas estão danificadas e há vazamentos para o tecido periureteral, e também quando há suspeita de dano ao peritônio parietal, o tratamento cirúrgico é sempre indicado. A principal medida para prevenir possível dano ureteral iatrogênico durante intervenções cirúrgicas para várias doenças da cavidade abdominal e pelve é um exame do trato urinário superior no período pós-operatório. Um método bastante promissor para prevenir danos intraoperatórios é a visualização fluorescente dos ureteres durante a cirurgia, que é realizada com fluoresceína sódica intravenosa. Como resultado, ocorre brilho luminescente do ureter, o que permite o controle visual de sua posição sem esqueletização. Uma maneira eficaz de prevenir dano ureteral iatrogênico é o uso de cateteres luminosos convencionais ou especiais, permitindo o controle da posição dos ureteres durante a cirurgia.

O ureter danificado identificado durante a cirurgia é suturado usando um dos métodos geralmente aceitos após excisão econômica das bordas, tentando transformar a ruptura transversal em oblíqua. O ureter danificado é intubado com um stent ou tubo de drenagem.

Independentemente da natureza da intervenção cirúrgica no ureter, a ferida cirúrgica na região lombar é cuidadosamente verificada quanto à hemostasia e à presença de corpos estranhos, drenada e suturada. Se a intervenção cirúrgica no ureter lesado tiver sido realizada através da cavidade abdominal, é realizada uma contra-abertura na região lombar ou ilíaca, a cúspide posterior do peritônio na projeção do ureter lesado é suturada e a cavidade abdominal é firmemente suturada. No pós-operatório imediato, todo o conjunto de medidas conservadoras destinadas a prevenir complicações é mantido.

Tratamento de lesões ureterais abertas

Em caso de lesões abertas (feridas) dos ureteres, o tratamento cirúrgico é realizado predominantemente (até 95%).

O tratamento conservador do trauma ureteral é permitido apenas em casos isolados, com ferimentos isolados por arma branca, sem destruição tecidual significativa, com hematúria moderada e de curta duração e com condição satisfatória do ferido. O tratamento nesses casos é realizado de acordo com o mesmo plano para lesões ureterais fechadas.

Em lesões isoladas do ureter, um dos tipos de incisão lombar ou acesso pararretal é usado; em lesões combinadas, o acesso é determinado pela natureza do dano aos órgãos abdominais, torácicos e pélvicos, mas eles se esforçam para usar toraco, lombo e laparotomia típicos em várias combinações. A maioria dos urologistas prefere a laparotomia mediana para lesões combinadas dos ureteres e órgãos abdominais. Ao realizar intervenções em órgãos lesionados, é aconselhável seguir uma certa sequência: primeiro, todas as medidas são tomadas para estancar sangramentos graves, cuja fonte são mais frequentemente os órgãos parenquimatosos e os vasos mesentéricos; em seguida, as intervenções necessárias são realizadas em órgãos ocos (estômago, intestino delgado e grosso); por fim, feridas do trato urinário (ureter, bexiga) são tratadas. Se o ureter for destruído em uma grande área, uma nefrostomia é aplicada e o ureter é intubado.

Em caso de lesões ureterais, a sutura de suas extremidades após a excisão é permitida se a diástase não for maior que 5-6 cm; suas extremidades distal e proximal devem ser primeiro mobilizadas. As seguintes intervenções são possíveis para evitar o estreitamento subsequente no local da anastomose: ao ressecar a seção danificada do ureter, suas extremidades proximal e distal são cruzadas obliquamente e anastomosadas com suturas em forma de U: uma anastomose término-lateral é realizada após a ligadura da extremidade distal; uma anastomose látero-lateral é realizada após a ligadura das extremidades distal e proximal. Isso só é possível se o ureter for longo o suficiente. Após a sutura da ferida ureteral ou sua ressecção com anastomose subsequente, é realizada a ureteropielonefrostomia (se o ureter estiver danificado no terço superior) ou a ureterocistotomia (se o ureter estiver danificado no terço médio ou inferior).

Urologistas nacionais e estrangeiros deram uma grande contribuição ao desenvolvimento de cirurgias plásticas do trato urinário superior, visando avaliar a função renal. Dificuldades técnicas significativas surgem no diagnóstico de hidronefrose recorrente, lesões específicas do trato urinário superior, consequências de lesões traumáticas, incluindo iatrogênicas, e fístulas ureteral-cutâneas com estenoses extensas e complicadas do ureter proximal. Dentre as muitas soluções técnicas propostas na prática clínica, nesses casos, as cirurgias são utilizadas de acordo com os métodos de N. A. Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert, substituição dos ureteres por intestino e autotransplante renal. A ureteroplastia intestinal é indicada para ureterohidronefrose bilateral, hidronefrose de rim único, fístulas ureterais, estenoses ureterais longas e recorrentes, incluindo as de gênese pós-traumática e pós-operatória, e pode ser considerada uma alternativa à nefroureterectomia.

Essas intervenções cirúrgicas são classificadas como altamente complexas e nem sempre resultam em sucesso, e, portanto, frequentemente se opta pela drenagem por nefrostomia vitalícia ou pela nefrectomia. No caso de um único rim, tais táticas condenam o paciente a uma existência vitalícia com drenagem por nefrostomia. B. K. Komyakov e B. G. Guliyev (2003), no caso de defeitos extensos do ureter proximal, propuseram um método original de intervenção cirúrgica: o deslocamento para cima da secção pélvica do ureter, cortando um retalho da bexiga juntamente com a metade correspondente do triângulo de Lieto e o orifício.

Técnica de operação

Utilizando o acesso pararretal do arco costal ao púbis, o espaço retroperitoneal é amplamente aberto e a seção patologicamente alterada do ureter é ressecada. Em seguida, a extremidade periférica do ureter ressecado (até o orifício) e a parede lateral da bexiga são mobilizadas sem danificar o peritônio e os vasos vesicais superiores. Utilizando uma incisão oval que captura a metade correspondente do triângulo vesical, um retalho largo é recortado de sua parede lateral juntamente com o orifício, que é deslocado na direção cranial. A integridade do orifício e do ureter nessa área não é violada, preservando assim seu suprimento sanguíneo graças aos vasos da bexiga. A seção distal do ureter, assim deslocada, é suturada com sua seção peripélvica ou pelve.

Eles são suturados com sua seção peripélvica ou pélvis. O defeito resultante na bexiga urinária é suturado com uma sutura vicryl nodal, e um cateter de Foley é instalado ao longo da uretra. Uma nefrostomia é preservada ou confeccionada. Um intubador é inserido na seção proximal do ureter ou instalado através de uma nefrostomia e anastomose. Os espaços paranéfrico e paravesical são drenados com tubos de silicone e a ferida é suturada.

Em caso de defeitos extensos do ureter por arma de fogo, em caso de necrose ureteral em pacientes com rim transplantado, em caso de lesões iatrogênicas extensas do ureter, múltiplas fístulas ureterais, um dos métodos de tratamento é a drenagem do rim por nefrostomia percutânea ou autotransplante do rim. Se o ureter for longo o suficiente, é possível realizar uma operação para criar uma nova anastomose do ureter com a bexiga urinária. O tratamento de pacientes com defeito ureteral completo é um problema complexo. Na ausência de um ureter completo, o principal método de tratamento é a criação de uma anastomose entre um retalho da bexiga urinária (cirurgia do tipo Boari) em pacientes após transplante de rim autólogo ou de doador. D. V. Perlin et al. (2003). R. Kh. Galeev et al. (2003) comprovam a possibilidade de substituição completa do ureter por pielocistoanastomose por observação clínica.

Com base nos dados de um estudo abrangente, incluindo radiologia radiológica, é possível julgar os detalhes das alterações morfológicas na parede do ureter apenas provisoriamente. A revisão visual do ureter durante a cirurgia sofre de subjetividade. A identificação de alterações estruturais e sua extensão na parede do ureter durante a cirurgia não cria uma ideia clara. De acordo com a avaliação visual, os limites da parte contrátil do ureter são 10-20 mm menores do que de acordo com os indicadores de EMG realizados durante a cirurgia no ureter exposto. Somente a uma distância de 40-60 mm são revelados potenciais elétricos na parede do ureter próximos ao normal. Isso significa que a ureterocistoneostomia direta pode ser realizada com tecidos alterados. Como resultado, a patência do trato urinário não é suficientemente restaurada e a intervenção cirúrgica em si não pode ser classificada como radical.

Um elemento obrigatório da intervenção cirúrgica para ferimentos abertos (especialmente por arma de fogo) dos ureteres é o tratamento cirúrgico da(s) ferida(s), que inclui, além de estancar o sangramento, a excisão de tecido não viável, a dissecção do canal da ferida, a remoção de corpos estranhos, a limpeza da ferida para remover sujeira e a introdução de soluções antibióticas dentro e ao redor dela.

Após a intervenção no ureter danificado e o tratamento cirúrgico da(s) ferida(s), é garantida a drenagem confiável do espaço periureteral, inclusive pela aplicação de contra-aberturas.

Segundo Z. Dobrowolski et al., diferentes tipos de cirurgia para lesões ureterais são realizados com frequências variadas: ureteroneocistostomia - 47%, cirurgia de Boari - 25%, anastomose término-terminal - 20%, substituição ureteral com íleo - 7% e autotransplante renal - 1%. D. Medina et al. realizaram restauração ureteral com implante de stent em 12 de 17 pacientes com lesões ureterais diagnosticadas precocemente, sem implante de stent em um e por ureterocistoneostomia em quatro.

Quanto aos possíveis desfechos do diagnóstico tardio de lesões ureterais, diferentes autores relatam dados completamente contraditórios. Assim, DM McGinty et al., em 9 pacientes com diagnóstico tardio de lesões ureterais, observaram um desfecho predominantemente desfavorável, com alta taxa de nefrectomias, enquanto D. Medina et al., em 3 pacientes semelhantes, realizaram restauração com desfecho favorável.

Atualmente, há uma busca contínua por métodos alternativos de tratamento de lesões ureterais que possam reduzir a invasividade das intervenções e/ou melhorar a qualidade de vida. Entre essas intervenções está o método endoscópico de dissecção de estenoses do terço inferior do ureter em até 1 cm, utilizando a técnica "cut-to-the-light" e laser de fosfato de titanil alcalino, que leva a um resultado estável a longo prazo. Complicações

Existem complicações precoces e tardias de danos ureterais. As complicações precoces incluem vazamentos urinários, desenvolvimento de urohematoma e diversas complicações infecciosas e inflamatórias (pielonefrite, flegmão retroperitoneal, peritonite urinária, sepse). As complicações tardias incluem estenose e obliteração ureteral, ureterohidronefrose e fístulas urinárias.

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Prognóstico de lesão ureteral

O prognóstico para lesões ureterais abertas e fechadas depende do grau da lesão, da natureza e do tipo de dano a esse órgão, das complicações, dos danos a outros órgãos em caso de lesões combinadas e da pontualidade e do volume do atendimento prestado. Pacientes que sofreram lesão ureteral permanecem sob alto risco de desenvolver complicações tardias.

A experiência de muitos urologistas na realização de vários tipos de operações reconstrutivas no trato urinário, incluindo aquelas acompanhadas de trauma significativo no ureter, os obriga a adotar uma abordagem individual para restaurar a permeabilidade do ureter em cada caso específico.

Em conclusão, deve-se observar que todas as publicações sobre tratamento e táticas diagnósticas para lesões ureterais são retrospectivas. Isso significa que sua confiabilidade atinge apenas grau III ou inferior. Naturalmente, esse fato implica a necessidade de pesquisas sérias para obter resultados mais confiáveis, mas, mesmo assim, algumas teses já podem ser delineadas.

• A maioria das lesões ureterais é iatrogênica e causada por cirurgias ginecológicas. Tais lesões frequentemente afetam o terço inferior do ureter. Um método diagnóstico eficaz neste caso é o intraoperatório; o método de tratamento preferencial é o reimplante do ureter na bexiga.
• Em caso de lesões ureterais causadas por força externa, o terço superior dos ureteres é o mais afetado. Essas lesões são quase sempre acompanhadas de lesões concomitantes em outros órgãos. A principal causa são lesões penetrantes por arma de fogo nos ureteres. Em condições hemodinâmicas estáveis, o método diagnóstico preferencial é a TC com contraste. Em caso de ferimentos por arma de fogo, eles podem ocorrer devido à concussão reativa e à desvascularização da camada adventícia; portanto, durante o tratamento cirúrgico, é obrigatória a ampla renovação de suas bordas antes da restauração.
• Lesões ureterais fechadas são encontradas predominantemente em crianças, envolvem a junção ureteral e estão associadas a um mecanismo de frenagem repentina.

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